Marian Prieto Rodrigo

Médico Adjunto

SANGRADO MASIVO EN CIRUGÍA CARDÍACA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

CASO CLÍNICO

. Varón 81 años, 78 kg, 1.70 cm

. EPOC, carcinoma de próstata, HTA, IRC

• SVAo (mayo 2007) por estenosis aórtica severa

prótesis biológica• Tto. habitual: adiro ferrogradumet atrovent paroxetina omeprazol

- analítica: Hb 9, plaq 287, Cr 2.1

GOT 62, GPT 192, GGT 229

ECO: prótesis aórtica con dehiscencia amplia; engrosamiento del anillo de la prótesis sugestivo de material infeccioso. insuficiencia aórtica moderada imagen adyacente a prótesis compatible con absceso intramiocárdico placas de ateroma en aorta descendente y cayado

CASO CLÍNICO• 12/oct/2007: ingreso en H. Universitario de Getafe

- prótesis aórtica dehiscente

- endocarditis protésica

- bloqueo A-V nodal MCP transitorio

- FA paroxística

• Exp. Física: hemod. estable, AC: arrítmico y soplo sistodiastólico, 3er

tono PVY aumentada AP: hipovent. en base izq. y crep.

bibasales. Abd: hepatomegalia EEII: edema con fovea

CASO CLÍNICO

. 16/oct/2008: ingreso H. Universitario de la Princesa

• Rx torax: cardiomegalia, infiltrados bilaterales

CASO CLÍNICO

• Tratamiento: vancomicina

gentamicina rifampicina furosemida omeprazol heparina Na++ 0,17 mg/h

• Analítica: Hb 9.88 (VCM 94 fl) , Htc 32.2%, plaq. 182000, leucocitos 8.900(neut 79,85%)

TP 47.6%, INR 1.7, TTPA 24 s, Cr 2.2, enzimas hepáticos elevados

CASO CLÍNICO

. 17/oct/2008 QUIRÓFANO CIRUGÍA CARDIACA:

- SVAo + sustit. de aorta ascendente (disección yatrogénica)

- 9 CONC.HEMATÍES, 6 U.PLASMA FRESCO CONG., 1 POOL PLAQUETAS,

- PROTOPLEX 1200U,

- rFVIIa 4,8 mg

- AC. TRANEXÁMICO 1gr PRE-CPB y 2gr CPB

CASO CLÍNICO

- Tiempo CPB 119 minutos, CBP 2 CH

CASO CLÍNICO

- complicaciones post-operatorias FA paroxística, IRC agudizada, bacteriemia 1ª

psicosis orgánica transitoria TROMBOPENIA AISLADA (linezolid?)

Hb 7,1 g/dl

Htc 23%

plaq. 72.000

TP 59%

TTPA 38 seg.

fibrinóg. 166 g/L

• Evolución post-operatoria

- paso a UCI tras cirugía (de 17/oct a 26/oct)

- alta hospitalaria el 13 /diciembre

ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV

• Cambios asociados a volumen circulante hemodilución

(PLAQUETAS)

traumatismo directo

isquemia

. Circuito de circulación extracorpórea activación sist. coagulación. Cambio de función endotelial

. Sistemas de aspiración del campo quirúrgico

ANOMALIAS HEMOSTASICAS ADQUIRIDAS DURANTE CCV

• Drogas anticoagulantes: HEPARINA se une a antitrombina III y acelera su capacidad

para inactivar TROMBINA (IIa), Xa y IXa

monitorización: ACT

. Alteración de la función plaquetaria

. Aumento de la actividad fibrinolítica

. Hipotermia

CUANTITATIVA adherencia

CUALITATIVA

MORBILIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

• ¿Aumento capacidad transportadora de O2?

glóbulos rojos mediadores humorales

activación complemento (C3a, C5a)

TNF, IL-6, IL-9, bradikinina

linfocitos T donante depresión de la respuesta a infección

glóbulos rojos almacenados 30% lisis

. lesión pulmonar (TRALI)

. Transmisión de patógenos (NIVEL C)

. Respuesta inflamatoria

. Inmunomodulación

resto glicolisis anaerobia ↓2-3 DPG

MORTALIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

. Manejo multidisciplinario y multimodal en todo el período peri-operatorio

. Elevadas tasas de transfusiones en CCV

20% del total de transfusiones en USA

España: 15.000 intervenciones /año

. Transfusión = morbi-mortalidad

. Adopción estrategias ahorro sangre evitar hasta 75% tranfusiones innecesarias

TRANSFUSIÓN EN CCV

17-100%CH; 15-30% de unidades de plasma

1-10% de unidades de plaquetas

Shander A, et al. Sem Cardiothor Vasc Anesthesia 2005; 9:53-63

ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994La incidencia de transfusión de sangre fue del 48%

(CI95%:43-53%)

TRANSFUSIÓN EN CCVESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE

Factores de riesgo sangrado

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE SANGRE

TRANSFUSIÓN EN CCV

1. Identificación de los pacientes de alto riesgo

(nivel A)

ESTUDIO PROSPECTIVO – H.U. LA PRINCESA 1994

Factores de riesgo independientes de sangrado en CCV

sexo femenino, valor de hemoglobina el día de la cirugía tiempo de CPB, sangrado postoperatorio

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE

SANGRE2. Aumento de los niveles de Hb preoperatoria

. EPO (nivel A)

. donación autóloga

reduce incidencia tranfusiones perioperatorias

Helm et al. J Card surg 1993; 8: 579-606

Laupacis A, et al. Transfus Med 1998; 8: 309-317

4 – 7 días previo a cirugía

+ Fe++ y ácido fólico

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS DE AHORRO DE

SANGRE3. Suspensión del tratamiento antiplaquetario

tto.antiplaq. sangrado postoperatorio en mayor o menor magnitud

. interrumpir tto.antiplaquetario previo a cirugía

The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline

Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

tiempo de interrupción depende de potencial falta de reversibilidad

excepciones AAS (síndrome coronario agudo)

vida media del fármaco

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

1. Mantener alto umbral de transfusión

valores de Hb, Hto

morbilidades del paciente

escenario clínico

valorar

(transporte de O2 conservado)

tolerancia a la anemia normovolemia coloides

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

-aminocaproico

ac.traxenámico

aprotinina

efectivos en ↓ sangrado y nº transfusiones

Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813

The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline

Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

aprotinina

derivado de pulmón y páncreas bovino

- aprobada en EEUU en 1993

- más de 4 millones de intervenciones CCV

produce ↓ fibrinolisis, ↓ respuesta inflamatoria, ↓ formación trombina

inhibe las proteasas de serina (tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del plasminógeno, y kalicreína)

riesgo de mortalidad a largo plazo

Mangano DT et al. JAMA 2007; 297: 471-79

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

aprotinina

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

Mangano DT et al. New Engl J Med 2006; 354: 353-365

R fallo renal (diálisis), R IAM y fallo cardíaco, R ictus y encefalopatía

CABG surgery

Brown JR, et al. Circulation 2007; 115; 2801-2813

CCV

p

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: antifibrinolíticos

-aminocaproico

ac.traxenámico

derivados del a.a. lisina

ligeramente menos potentes que aprotinina (nivel A)

perfil de seguridad menos conocido ¿dosis?

menos coste que aprotinina

efectividad dósis única de 30 mg/kg antes CBP = perfusión continua Moret E, et al. TATM 2007; 9; 134-142

inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del plasminógeno a plasmina

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: rFVIIa

hemostasia 1ª: vasoconstricción y tapón plaquetario hemostasia 1ª: coágulo de fibrina fibrinólisis: lisis del coágulo 

no indicación oficial por FDA en prevención sangrado en CCV

mecanismo acción

R de complicaciones tromboembólicas graves 30% mortalidad

muy caroO’Conell KA, et al. JAMA 2006; 295; 293-298

necesarios estudios randomizados para establecer indicaciones

importante valorar en cada caso riesgo-beneficio

Diprose P ,et al.Br J Anaesth 2005; 95: 596-602

dosis utilizada: 30ug/kg (sangrado severo) 70 ug/kg (sangrado severo incontrolado)

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

2. Agentes farmacológicos: DDAVP

análogo de arginina-vasopresina (1-desamino-8-D-argininavasopresina )

precursor FVIII (enf. Von Willebrand)

para minimizar pérdida sangre y ↓ transfusiones en pacientes con disfunción

plaquetaria por CBP

no demostrado su efectividad en el uso de rutina en CBPThe Society of Cardiovascular Anesthesiologists Guideline

Ferraris VA, et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 27-86

TRANSFUSIÓN EN CCV ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS DE AHORRO

DE SANGRE

3. Otras

- OPCAB (salvo si se requiere reconversión urgente a CBP)

Husebekk A, et al. TATM 2006; 2: 77-78

- recuperadores de sangre excepto en infecciones y procesos tumorales

(nivel A)

- la transfusión de plaquetas y la plasmaféresis no admitida de rutina (nivel A)

transf.plaquetas: posibles efectos 2ºs muy graves (contaminación bacteriana)

no todos los pacientes se benefician

- técnica quirúrgica meticulosa correcta hemostasia

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS EN CIRUGÍA

CARDÍACA CONCLUSIONES

. Existe una tasa de transfusiones en CCV

. Transfusiones conllevan mayor morbimortalidad en estos pacientes

. La adopción de las medidas conservadoras de sangre disponibles puede hasta un 75% de transfusiones innecesarias

. Múltiples estrategias planteadas; sólo algunas han demostrado ser realmente efectivas o tener nivel de evidencia científica adecuado. Necesarios futuros estudios randomizados para validar otras estrategias, muchas de ellas utilizadas en práctica diaria

MUCHAS GRACIAS