SEMINARIOSEMIOLOGÍADOCENTE:DR.CARLOSFLORES.
RESIDENTE:DRA.MARCELAFIGUEROAJULIO2009
SD.MENÍNGEO Conjuntodesignosysíntomasquetraducenlaexistenciadeun proceso irritativo, generalmente inflamatorio, en lasleptomeningesylíquidocefalorraquídeo.
MENINGITIS Es una inflamación de las meninges que puede tenercompr. encefálico directo (encefalitis) o indirecto(vasculitis).
Continenterígido:↑RiesgoHTEeinfecciones Clínica: cefalea, fiebre, compr. conciencia y/oconvulsiones,signosmeníngeos
SIGNOSMENÍNGEOS
Rigidezdenuca
SignodeBrudzinski(larigidezseveradelcuelloproducequelasrodillasycaderadelpacienteseflexionencuandoseflexionaelcuello)
SignodeKerning(paravalorarlairritaciónmeníngea,elpacienteendecúbitosupinoconlascaderasflexionadasesincapazdeextenderlasrodillassindolor).
MENINGISMO(SíndromedeDupre;Pseudomeningi;s)
Condiciónquesecaracterizaporrigidezdenuca,cefalea,yotros síntomas que sugieren irritaciónmeníngea, pero sininflamación real de las meninges (meningitis). La presióndel líquido cefalorraquídeo puede elevarse pero elcitoquímicoesnormal(PL).
SD.PARAMENÍNGEO: En relación a las menínges, por contigüidad focosparameníngeos (abscesos, sinusitis, otitis, mastoiditis,empiema subdural, encefalitis) estigmas periféricos deendocarditisinfecciosaylesionesdepiel.
¿QUÉHACERFRENTEAUNPCTECONSOSPECHADEMENINGITIS?
ANAMNESIS: Edad Tiempodeevolución Factorespredisponentes:heridas(TEC),MAV,inmunodepresión(DM,VIH,drogas),Procedimientos(iatrogenia)
EXAMENFÍSICO: Rash(meningococo,virusherpes,gramnegativos). Evaluarsgfocalesneurológicosysginfecciosos(otitis,sinusitis)
LABORATORIOyPL: Generales:(hemograma,VHS,PCR,glicemia,HCT,RXtorax). LCR:Citoquímico,Citológico,GramyCultivo.
ESTUDIOLCR Citoquímico:BuscarpredominioPMNomononuclear Citológico:Paracarcinomatosismeníngea,linfoma,leucemia TincióndeGramycultivo(sirecibeantibióticossenegativiza)
Estudioscomplementarios(guardarmuestra) Testdelátex:Muchomássensibleyrápidoendetectarbacteriasqueel
cultivooelgram(poraglutinacióndeantígenosespecíficos),menornegativizaciónsiusaantibióticos.
ADA:SiexistesospechadeinfecciónporTBColinfoma. PCR:mássensibleyespecífico,útilenTBCypanelviral. Tincióncontintachina:Paracriptococo. VDRLypruebastreponémicas(adicional):sífilis. Cultivo:BacilodeKoch.
ESTUDIOLCRRealizarTACantesdePL NorealizarPLencasode:
Signosfocales Focoparameníngeo(otitis,sinusitis,mastoiditis). Rápidocompromisodeconciencia(deterioroGSG) Crisiscomiciales:tónicaoprolongada(esperar30min) Shockséptico(priorizar) SospechaHSA
Contraindicaciones: DatosdeHTEoherniaciónprogresivaolesionesconefectodemasa Fondodeojonoconcluyente,consospechaHTE(cataratas,asimetría). Alteracionesdelacoagulabilidad.
CLÍNICASEGÚNETIOLOGÍA Meningitisbacterianas:náuseas,vómitos,sudoraciónprofusa,debilidad
muscular,mialgias, fotofobia y signos deHTE, con coma, hipertensión,anisocoriaybradicardia.
Dosterciosdelospacientesconmeningitisbacterianasepresentancon la tríada clásica: fiebre, rigidez de nuca y alteración del estadomental,peroprácticamentetodostendríanunodeellos.
Meningococo:erupcionescutáneasdetipopetequial. Meningitistuberculosa:alteracióndelosparescraneanos (comprometemáslabasedelcerebro)meningitiscrónicas
Meningitis vírales: preguntar por cuadros infecciosos previos(respiratorio,abdominal),buscarsignosysíntomasdeinfecciónintestinal(náuseas,vómitos,dolorabdy/odiarrea),mialgias,anorexiayastenia.
SEGÚNGRUPOETÁREO Ancianosyniños:cuadrooligosintomáticooconmanifestaciones
inespecíficas(confusióneirritabilidad).
Neonatos < 1 mes S. agalactiae. E. coli. L. monopytogenes
Niños 1 mes - 5 años N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae*
Edad 5 a 19 años N. meningitidis
Adultos hasta 65 años
Adultos > 65 años e inmunosuprimidos
S. pneumoniae N. meníngitidis
S. pneumoniae L. monocytogenes N. meningitidis
La frecuencia ha descendido tras el uso de la vacuna de polisacárido conjugado
TIPOSDELCR/MENINGITIS:BACTERIANA VIRAL CRÓNICA/QUIMICA PARAMENÍNGEA
LCRturbio LCRclaroAC‐PCR
LCRlevementeturbioCoagulosfibrina
LCRclaro
Células‐‐‐1000‐5000
Células‐10‐10000
Células‐‐100‐1000
Células10‐1000
PredominioNeutrófilos(Polimorfonucleares)
PredominioMononuclear
PredominioMononuclear
PredominioNeutrófilos(Polimorfonucleares)
Proteinas‐‐>200 Proteinas‐45‐200 Proteinas:100a300↑ Proteinas:45‐200
Glucosaˉˉ(<50%,diabéNcos<30%)
GlucosaN GlucosaNo↓ GlucosaN
Meningococoenjóvenesyenadultos,Haemophilusinfluenzaeen<5años,Neumococo>60,gramnegaNvosancianoseinmunodeprimidos
Virales:enterovirus(70%),paroNdiNs,HSV,HIV,LCM.EncefaliNsvirales,virusherpessimple(HSV)
TBC,criptococo,hongos(leptospira,espiroquet),carcinomatosis,linfomaQuimica:HSA,(lamasfrecuente),albúmina↑,craneofaringoma,metrotrexatointratecal
Abscesoencefálico,abscesoepidural,empiemasubdural.
CAUSASDESÍNDROMEMENÍNGEOAGUDO:Infecciosas: Meningitisbacteriana(Meningococo,Neomococo,H.influenzae, M.pneumoniae,etc). Meningitisvírica:enterovirus,herpesvirus,VIH. Meningitisporespiroquetas(T.pallidum,leptospiras). Meningitisparasitaria(amebas,Strongyloides). Focosinfecciososparameningeos(abscesocerebral,sinusitis,mastoiditis). Encefalitisvírica. Endocarditisbacterianaagudaconemboliacerebral.
Noinfecciosas. MeningitisdeMollaret,Meningitisporfármacos.Meningitisquímicas. Neoplasiasprimariasymetastásicas,Enf.deBehcet.Sarcoidosis.LES.
CAUSASDESÍNDROMEMENÍNGEOCRÓNICO:Infecciosas: Meningitistuberculosa.MeningitisBrucelar. MeningitisCriptocococica.Meningitissifilítica. EnfermedaddeLyme.MeningitisporLeptospiras. Meningitisporcándida. Toxoplasmosis.Actinomicosis.Cisticercosis.Triquinosis.
Noinfecciosas: Neoplasiasprimariasometastásicas. Sarcoidosis.EnfermedaddeBehcet. VasculitisdelSNC. Meningitislinfocíticacrónicabenigna.
MANEJO Controlsignosvitales,O2,posiciónFowler,hidrataciónparenteral Manejodelshock Mantenerperfusióncerebral(evitarhiperventilación) Anticonvulsivantessiaparecencrisisconvulsivas Manejohidroelectrolítico(peligrosd.SIADH‐hipovolemia) ManejodeEdemaCerebral:Manitol AislamientoytratamientodecontactossoloenmeningitispormeningocococonRifampicina,ciprofloxacinooceftriaxona(Emb).
Control:PLlíquidocefalorraquídeoen1semana.
USODECORTICOIDESYAISLAMIENTO
Recomendamos el uso deDexametasona (0,15mg/kg cada 6 h) por2‐4 días indicado antes o simultáneamente con la primera dosis deantibioticoterapiayaquedisminuyelamortalidadcuandoelagentecausalesNeumococo,oenpacientesconindicacionesdemalpronostico.
Aislamientopreventivo:24horasparaH.Influenzae,Meningococo.
Cor;costeroidesparalameningi;sbacterianaaguda.VandeBeekD,deGansJ,McIntyreP,PrasadK.TheCochraneLibrary,
2008Issue2.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.
El análisis de subgrupos para los Microorganismos causales demostró que loscorticosteroides redujeron la mortalidad en pacientes con meningitis debida aStreptococcuspneumoniae(RR0,59;ICdel95%:0,45a0,77)ylapérdidagravede la audiciónenniños conmeningitisdebidaaHaemophilus influenzae (RR0,37; IC del 95%: 0,20 a 0,68); el análisis de subgrupos para los pacientes conmeningitismeningocócicamostróunatendenciafavorablenosignificativaenlamortalidad(RR0,71;ICdel95%:0,31a1,62).
Conclusionesdelosautores Entérminosgenerales, loscorticosteroidesredujeronsignificativamente las tasas
de mortalidad, la pérdida grave de la audición y las secuelas neurológicas. Enadultosconmeningitisbacterianaadquiridaenlacomunidad,eltratamientoconcorticosteroides debe administrarse junto con la primera dosis del ATB. Engeneral, los corticoides no aumentaron de manera significativa los eventosadversos.
DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES
Lapresenciade: Convulsiones Signosdehipertensiónendocraneana Alt.estadodeconciencia(Glasgow<12) Inestabilidadhemodinámica
• Hipoglucemia.• Trastornoshidro‐electrolíticos.• Procesosexpansivos,otros.
CRITERIOSDEINGRESOAUCI