Date post: | 24-Apr-2015 |
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Secuencia de Intubación Rápida (RSI)
Expositor: Rodrigo Núñez Méndez
Universidad Autónoma de Baja California
Facultad de Medicina
Campus Mexicali
Mexicali, B.C.
29 de abril del 2013
La RSI consiste en la administración simultaneo de un agente inductor (hipnótico) y un bloqueador neuromuscular (paralitico) para inducir rápidamente un estado de inconsciencia y flacidez con la finalidad de:
Facilitar la intubación endotraqueal Minimizar el riego de aspiración
Se requiere de preoxigenación para permitir un periodo de apnea prolongado sin desaturación de oxigeno clínicamente apreciable.
Se evita el uso de ventilación a través de mascara-reservorio dentro del intervalo entre la administración de los agentes y la colocación del tubo endotraqueal.
Definición:
1. Incapacidad de mantener tono de vía aérea (anafilaxis o infecciones, trauma)
2. Disminución del estado de consciencia y disminución del reflejo tusigeno (Incapacidad e protegerse de bronco aspiración)
3. Incapacidad de oxigenar (Edema pulmonar, Síndrome de Distress respiratorio, Neumonía, Embolismo pulmonar, Toxicidad por cianuro, monóxido de carbono, methemoglobinemia)
4. Curso clínico en deterioro anticipado (hemorragia intracraneal, herida pulsocortante a cuello, fractura de cervicales, choque séptico)
Indicaciones:
Absolutas Relativas
1. Vía aérea totalmente obstruida
2. Perdida Total de referencias anatómicas facial y
orofaringeas
1. Vía aérea difícil anticipada
2. Paciente inconsciente o apneico
Contraindicaciones
1. Preparation2. Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction5. Protection and positioning6. Placement with proof7. Postintubation management
The “Seven P´s” of RSI
Walls, RM. Rapid Sequence Intubation. American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, San Francisco, CA 1987.
Evaluar la presencia de vía aérea difícil y planes alternativos si falla la intubación.
Valoración de vía aérea difícil: LEMON
Look ExternallyEvaluate the 3-3-2 rule
MallampatiObstrucion of the airway
Neck mobility
1.- Preparación:
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
Tiempo: 0-10 min
Valorar:1. Incisivos superiores largos.2. Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores
durante la oclusión.3. Paciente no puede colocar incisivos inferiores por delante de los
superiores en protrusión.4. Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor a 3 cm5. Úvula no visible al abrir la boca (lengua grande)6. Paladar muy arqueado o estrecho7. Espacio mandibular rígido indurado8. Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9. Cuello corto10. Cuello Ancho11. El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede
extender el cuello.
L-Look Externally
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
Regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía aérea que facilita la visualización directa de la laringe:
3 dedos en la boca = adecuada apertura bucal.
3 dedos de distancia hioidomental = mandíbula suficiente grande para acomodar lengua de tamaño normal.
2 dedos de distancia tirohioidea = adecuado tamaño del cuello y posición laríngea.
SI NO SE CUMLEN ESTOS CRITERIOS HABRA DIFICULTAD PARA VISUALIZAR LA GLOTIS DURANTE LA
LARINGOSCOPIA
E-Evaluate the 3-3-2 rule
Murphy M, Walls RM. Identification of the difficult and failed airway. In: Manual of Emergency Airway Management, Walls RM, Murphy MF,
Luten RC. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. p.70.
Grado 1: Visibilidad del paladar blando, úvula, istmo de las fauces, pilares y pared posterior de la faringe.
Grado 2: Visibilidad del paladar blando, uvula, y pared posterior de faringe.
Grado 3: Visibilidad de paladar blando y base de úvula.
Grado 4: solo es visible el paladar duro.
M-MALLAMPATI
Intubación Fácil
Intubación moderada o
severa
Presencia de infecciones de vía aérea superior, epiglotitis, abscesos periamigdalinos y prevertebrales
Masas o tumores
Cuerpos extraños
Trauma directo de la vía aérea
O-Obstruction
1. Dificultad deglutiendo secreciones
2. Estridores3. Voz gangosa (patata-
caliente)
Apropiada movilización y alineamiento de la cabeza facilita la laringoscopia.
Pueden dificultar RSI: Inmovilización de la columna cervical, artritis degenerativa, espondilitis anquilosante.
N-Neck Mobility
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
S: Suction
T: Tools for intubation (laryngoscope blades, handle, other devices such as video laryngoscope)
O: Oxygen source for preoxygenation and ongoing ventilation
P: Positioning
M: Monitors, including ECG, pulse oximetry, blood pressure, end-tidal CO2, and esophageal detectors
A: Assistant; Ambu® bag with face mask; Airway devices (endotracheal tubes, syringe, stylets, LMA); Airway assessment
I: Intravenous access
D: Drugs, including induction agent, neuromuscular blocking agent, and desired adjuncts
Mnemonic for tracheal intubation preparation
Rotular debidamente
agente farmacológico a
utilizar.
1. Sistema de aspiración traqueobronquial
2. Sistema de ventilación artificial: bolsa autoinflable y respiradores
3. Mascarillas faciales y cánulas orofaringeas
4. Mascarillas laríngeas
5. Material de intubación
Material necesario:
Paciente Mascarilla facial
Prematuro/recien nacido 0
Lactante 1
Niño 2
Adolescente 3
Adulto 4
Mascarillas Faciales
Mascarillas Laringeas
NÚMERO 1 Neonatos y bebés hasta 6,5 kg.
NÚMERO 2 De 6,5 kg hasta 20 kg.
NÚMERO 2 ½ De 20 a 30 kg.
NÚMERO 3 De 30 a 60 Kg.
NÚMERO 4 Normal y adultos (> 60 kg.)
Elegir Cánula de Guedel
Laringoscopio Palas rectas (Miller) y curvas (Macintosh)
de varios tamaños
Material de Intubación:
Palas de Macintosh Palas de Miller
Material de intubación:
Tubos endotraqueales
Paciente Diámetro Interno
Prematuro 2.5
Recién nacido 3-4
4-5 años 5-5.5
8-10 años 6-6.5
14-16 años 7-7.5
Mujer adulta 7-8
Varón adulto 8-10
Material de intubacion
Fiadores Pinza de Magill
Jeringa de 10 ml
Esparadrapo Lubricante
Detector de CO2
Mascara con reservorio
Ventilar al paciente con oxigeno al 100% (sin utilizar presión positiva) a través de una mascara con reservorio durante 5 min.
Esto nos permite permanecer varios minutos con el paciente en apnea.
Debe de saturar por arriba del >90%.
Desaturación varia:
Paciente sano de 70 kg mantiene por 8 min.
Paciente obeso de 127 kg por 3 min. Niño sano de 10 kg por 4 min.
2.- Preoxigenación:Tiempo: 0-5 min
Nitrogen Washout
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
1. Flujo elevado de oxigeno a través de Mascara y reservorio al 100%.
2. Flujo elevado de oxigeno a través de BVM (Bolsa Válvula Mascarilla)
3. Flujo elevado de oxigeno a través de BVM (Bolsa Válvula Mascarilla) + Presión positiva
Regla: Utilizar la menor asistencia necesaria para obtener adecuada saturación de O2 y preoxigenación adecuada.
Aplicando Maniobra de
Sellick
Maniobra de Sellick
Efectos Fisiológicos causados por el laringoscopio y la Intubación:
3.-PretratamientoTiempo: 0-3 min
Activación del reflejo
nauseoso
Activación del reflejo
tusigeno
Bradicardia en infantes
principalmente
Taquicardia en adultos
Aumento de la presión arterial
Aumento de la presión
Intracraneal
Broncoespasmo severo
Nemotecnia: LOAD
Dosis IV: 1.5 mg/kg
Lidocaina
Activación del reflejo
nauseoso
Activación del reflejo
tusigeno
Bradicardia en infantes
principalmente
Taquicardia en adultos
Aumento de la presión arterial
Aumento de la presión
Intracraneal
Broncoespasmo severo
Indicado en:•Hemorragia Intracraneal
•Tumores intracraneales
•Aneurismas Aórticos
Dosis IV: Fentanilo 3 mcg/kg
Analgésicos Opioides
Activación del reflejo
nauseoso
Activación del reflejo
tusigeno
Bradicardia en infantes
principalmente
Taquicardia en adultos
Aumento de la presión arterial
Aumento de la presión
Intracraneal
Broncoespasmo severo
Indicado en:•Aneurismas aórticos•Disecciones aorticas
Dosis IV: 0.02 mg/kg
Atropina
Activación del reflejo
nauseoso
Activación del reflejo
tusigeno
Bradicardia en infantes
principalmente
Taquicardia en adultos
Aumento de la presión arterial
Aumento de la presión
Intracraneal
Broncoespasmo severo
Indicado en:•Niños menores de 10 años
•Niños menores de 1 año (mantenerse a un lado de los pacientes)
Relajantes no despolarizantes: Dosis IV: Vecuronio 0.1 mg/kg
Agentes desfaciculantes
Activación del reflejo
nauseoso
Activación del reflejo
tusigeno
Bradicardia en infantes
principalmente
Taquicardia en adultos
Aumento de la presión arterial
Aumento de la presión
Intracraneal
Broncoespasmo severo
Indicado en:
•Faciculaciones secundarias a la administración de succinilcolina
Sedantes Dosis EV Inicio
Efectos en
PA PIC
Midazolam 0.3 mg/kg IV 1-2 min Mínimo Mínimo
Etomidato 0.3 mg/kg IV <1 min Mínimo o ↑ ↓
Tiopental 2-k mg/kg IV <1 min ↓ ↓
Ketamina 1-2 mg/kg IV 1 min Mínimo o ↑ ↑
Propofol 2 mg/kg IV <1 min ↓ ↓
4.-Parálisis con Inducción:Tiempo: 0
Relajantes Musculares Dosis IV Inicio de
Efecto Recuperación
Vecuronio 0.1 mg/kg 1-2 min >20
Rocuronio 1-1.2 mg/kg <1 min >20
Rapacuronio 1.5-2 mg/kg <1 min 5-7
Succinilcolina 1-2 <1 min 3-10
4.-Parálisis con Inducción:
Cuidado en HIPERKALEMIA
Utilizar maniobra de Sellick
Evitar BVM
Si existe daño a nivel cervical
Evitar mover cuello y pedir asistencia
5.-Proteccion y posicionamiento
Tiempo: 0+20-30 sec
Colocar tubo endotraqueal una vez valorada inducción y parálisis
Revisar que este colocado a través del método de los 5 puntos.
Inflar globo con 10 ml
6.-Colocacion con evidencia (Placement)
Tiempo: 0+45 sec
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
Escala de Cormack y Lehane
Utilizar maniobra BURP para elevar un grado
completo de Cormack y Lehane
1. Asegurar tubo ET
2. Iniciar ventilación mecánica
3. Obtener Telerradiografía de Tórax
4. Valorar:-Bradicardia (considerar
intubación esofágica)-Hipertensión (inadecuada
sedación)-Hipotensión (neumotórax a
tensión o disminución del retorno venoso)
7.-Manejo PostintubacionTiempo: 0 + 60
sec
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
1. Intubación esofágica2. Inducción iatrogénica de una vía aérea
obstruida3. Intubación de bronquio principal derecho4. Neumotórax a tensión5. Trauma dental6. Neumonía Postintubacion7. Avulsión de cuerdas vocales8. Incapacidad de intubar9. Hipotensión10. Bronco aspiración
Complicaciones
Ejecución
Manuel S. moya, Pascual Piñera, Miguen Marine. Intubación, Tratado de Medicina de Urgencias Editorial Océano Ergon, Sección 4 (2): 177-82
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation. CHEST. Apr 2005; 127 (4): 1397-412
Referencias:
http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview
Bibliografía:
Gracias por su Atención