SEDACION PARA NO
ANESTESIOLOGOS
Dra. R. Gabriela Muñoz M
Anestesióloga
2019
QUE ES LA SEDACION?Es una práctica frecuentemente usada para
poder realizar procedimientos médicos invasivos
y no invasivos, dolorosos o no; que pueden
requerir largos periodos de inamovilidad.
Es un balance entre el bienestar del paciente ,
los efectos de los medicamentos usados y la
seguridad.
QUE PRETENDEMOS?- Una atención de calidad
- Un adecuado entrenamiento para prevenir las
complicaciones
- Disminuir la variabilidad en la práctica ,
identificando y unificando procesos.
- Promover la seguridad de los pacientes
QUIENES SI: mayores de 14 años
QUIENES NO: -pac en estado crítico con
Ventilación mecánica. - pac que requieran sedación
como parte de su Tto para una enfermedad mental.
- Pac con complicaciones o antecedentes de complicaciones derivadas de la administración de sedación fuera de SOP.
Gestantes
Aparato Respiratorio
• Ápnea del sueño
• Asma
• Fibrosis pulmonar
Aparato Cardiovascular
• HTA
• Infarto
• marcapaso
• ICC
• arritmia
Varios
• diabetes
• Probl.Renales
• Tolera decúbito
• Obesidad
• Claustrofobia
• Ansiedad
• Dismorfias
• colagenopatías
EVALUACION PRE SEDACION
- Alergias
- Problemas hematológicos
- Medicación
- Experiencias adversas con la anestesia/ sedación
- Uso de drogas, tabaco, alcohol
- Exámenes auxiliares: HB/ Hcto, glucosa, creatinina, Tiempo de
protrombina, grupo y factor
- Estado neurológico
- Estado funcional
AYUNO
TIPO DE INGESTA HORAS
Líquidos claros 2
Leche materna 4
Fórmula infantil 6
Leche no
humana
6
Comida ligera 6
PARAMETROS ANATOMICOS PREDICTORES DE VIA
AEREA DIFICIL
- Historia previa de dificultad de intubación
- Radiación de cabeza y cuello
- Malformaciones congénitas
- Alteraciones espinales a nivel cervical
- Obesidad
- Síndrome de Obstrucción Apnea del sueño
- Circunferencia cervical mayor a 40 cm
- Distancia tiromentoniana menor a 6 cm
- Limitación en la apertura bucal
- Test de Mallampati 3 a 4
- Test de protrusión mandibular
CRITERIOS PARA UNA
INTUBACION DIFICIL
MALLAMPATI
Asma no controlada
Fibrosis pulmonar
Apnea del sueño
Infarto reciente (menos de 3 meses)
Hta no controlada
Obesidad
Ancianidad
Problemas siquiátricos
Predictores de intubación dificil
REQUERIMIENTOS DE EQUIPOS
- Suministro de Oxígeno y aspiración
- Salidas de electricidad e
iluminación adecuada
- Equipo de anestesia funcionando
apropiadamente.
- Coche de paro con drogas y
equipos
- Equipo de reanimaciónLos escenarios en los que se dministre la sedación, deben contar con unas instalaciones construidas, equipadas y operadas de acuerdo a lo que mandeMINSA
AMBIENTE DE SEDACION
EQUIPOS:
Oximetro
Monitor – desfibrilador
Capnografo
Laringoscopio
Tubos endotraqueales
Tubos de mayo
Personal calificado asistiendo en forma continua
Solucionar cambios agudos en el estado del paciente con atención oportuna
El monitoreo intermitente o remoto se justifica en casos de radiación (radioterapia)
Debe usarse el mejor juicio en el caso que una emergencia obligue a una ausencia temporal en la sala de procedimientos.
MONITORIZACION- La principal complicación descrita es la
sedación es la HIPOXIA
- El stress, drogas hipnóticas y sedantes
pueden alterar ritmo cardiaco, presión
arterial, y terminar en taquiarritmia,
bradicardia o paro cardiaco.
- Durante la sedación los signos vitales
deben registrarse en un documento y
consignarse en la Historia Clínica.
- Se recomienda el registro inicial de los
signos vitales basales y monitorización
continua hasta el alta
OXIGENACION
VENTILACION
CIRCULACION
TEMPERATURAAsegurar los parámetros básicos
cardio-respiratorios
Mide la oxigenación arterial en tiempo real
No brinda una lectura latido a latido
Su lectura se afecta por:
Luz ambiental
Colorantes intravenosos
El movimiento del paciente (escalofríos)
Disminución del flujo pulsátil (frío)
No detecta obstrucción de vía aérea ni ↑en la EtCO2
Útil cuando hay interferencia del EKG ( salas de RM)
Riesgo de quemadura con oxímetro estándar en RM
Monitores compatibles con RM (tecnología de fibra óptica)
Mide la concentración de CO2 exhalado
Ayuda a identificar:
El patrón de la ventilación
La posición correcta del TET y/o ML
Desconexión del circuito respiratorio
Fuga de gases respiratorios
Acodamiento u obstrucción del TET
Brusca interrupción del flujo sanguíneo pulmonar
( ↓ o ausencia del CO2 por EP /PC)
Se conecta capnógrafo a la cánula nasal
Grafica la ventilación espontánea del paciente
Muestra el patrón y la frecuencia respiratoria
Ayuda valiosa cuando la observación directa del paciente no es posible (radioterapia)
Los valores del CO2 son influenciados por aumentos del espacio muerto del circuito respiratorio
Inspección de los movimientos del tórax
Auscultar los ruidos respiratorios
Evaluar la eficacia de los movimientos
respiratorios
Tratar cualquier anormalidad
Con opioides pueden deprimir la
ventilación
Presión arterial no invasiva (oscilometría automatizada)
Disponer de manguitos de diferente tamaño
EKG continuo con sonido audible
Frecuencia cardiaca
Isquemia miocárdica
Arritmias cardiacas
Trastornos electrolíticos
Los electrodos del EKG pueden provocar quemaduras en RM
Pulsos periféricos (frecuencia y volumen)
Auscultación de los ruidos cardiacos
Color de la piel ( perfusión inadecuada)
Cambios en el estado mental ( hipotensión)
Monitoreo invasivo para pacientes críticos
El paciente debe ser estabilizado previamente
Proceso continuo
No siempre es fácil lograr un nivel
determinado de sedación
La variabilidad individual puede profundizar
el nivel de sedación deseado
Un paciente sometido a colonoscopía con
sedación moderada puede perder el control
de la vía aérea y requerir intervención para
mantener una adecuada función respiratoria
Estar preparado para intervenir si el paciente
se profundiza en su nivel de sedación
Sedación mínima o ansiolisis
Sedación moderada
(sedación consciente)
Sedación profunda
Anestesia general
DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANALGESIA
Mínima
sedación(ansiolisis)
Moderada
sedación/analgesia
Profunda
sedación/analgesia
Anestesia
general
Respuesta Respuesta normal a
la estimulación
verbal
Responde a la
estimulación verbal
o táctil
Responde después
de estimulación
repetida o dolorosa
No responde
aún a
estímulos
dolorosos
Vía aérea No afectada No se requiere
intervención
Puede requerirse
intervención
Requiere
intervención
Ventilación
espontánea
No afectada Adecuada Puede ser
inadecuada
Inadecuada
Función
cardiovascular
No afectada Usualmente se
mantiene
Usualmente se
mantiene
Puede estar
alterada
Agente único en dosis baja
Responde al estimulo verbal
Mantiene una vía aérea permeable
Mantiene la ventilación espontánea
No se altera la función cardiovascular autónoma
No requiere intervención del médico
Ligeros cambios en la función cognitiva o en la coordinación física
Dosis única de midazolam para bloquear el estrés de la colocación de una SNG
Responde intencionalmente a bajos niveles
de estimulación verbal o táctil
Se duerme entre periodos de no
estimulación
No requiere intervención para mantener
una vía aérea adecuada
La ventilación espontánea es adecuada
En la gran mayoría no se afecta la función
CV
En la sala de endoscopia ( midazolam y
fentanilo para facilitar una colonoscopia)
No se despierta con facilidad
Responde intencionalmente después de un estimulo verbal repetido o a un estimulo doloroso
Comienza a perder la capacidad de mantener una vía aérea permeable
La ventilación es deficiente o inadecuada
Se debe intervenir para restaurar o mantener una vía aérea permeable y/o la función ventilatoria
La función CV puede estar o no alterada
Estado de inconciencia sin respuesta a estímulos dolorosos
No mantiene vía aérea permeable ni adecuada ventilación sin asistencia externa (tubo oro-faríngeo, ML , tubo endotraqueal y ventilación a presión positiva)
Se compromete la función autónoma CV
Campo del anestesiólogo
MANEJO DE LA VIA AEREA- Se debe conocer la anatomía y fisiología de
los sistemas respiratorio y cardiovascular
- para poder evaluar y poder prevenir
las complicaciones.- poder predecir una vía aérea difícil
- reconocer los cambios
hemodinámicos debido a las drogas
usadas
- Se debe proveer Oxígeno a
todos los pacientes que reciben
sedación fuera del quirófano
BENZODIAZEPINAS
MIDAZOLAM
OPIOIDES
MEPERIDINA
FENTANILO
PROPOFOL
DEXMEDETOMIDINA
SE DEBE PROVEER OXÍGENO
SUPLEMENTARIO A LOS PACIENTES QUE
RECIBEN SEDACION FUERA DEL
QUIROFANO
Ansiolisis y amnesia anterógrada
Sedación, hipnosis
Relajación muscular, efecto anticonvulsivante
Titulación (dosis bajas/monitorear efecto)
Reacciones paradójicas (hiperactividad/conducta agresiva)
Metabolismo hepático y metabolitos activos
Usar con precaución en obesos, apnea obstructiva del sueño, ancianos, alcohólicos
Depresión ventilatoria que puede llegar al apnea
Dosis recomendada en bolo IV 25-50 ug/kg peso
Máximo efecto: 5 minutos
A pH 7.40 → liposoluble presentacion:5ml,
Duración del efecto: 20- 80 minutos 0.1mg/m
Variabilidad individual
Antagonista selectivo: FLUMAZENIL
Dosis: 0.2 mg inicialmente y repetir 0.1 mg cada minuto
hasta el efecto deseado
(máximo 4 dosis)
Puede provocar arritmias cardiacas y convulsiones
Fármacos naturales y sintéticos , receptores opioides ( µ, ƙ, ð) en el SNC y el tracto GI
Analgesia y sedación, no amnesia
Receptores µ : tronco cerebral, tálamo medial y el tracto GI
Actividad del µ1: analgesia y efectos eufóricos
Actividad del µ2: depresión respiratoria, sedación y prurito
Receptores ƙ: sistema límbico, tronco cerebral y médula espinal
Activación del ƙ: analgesia espinal, sedación y depresión respiratoria
Receptor ð : cerebro. Efecto disfórico
Opioide sintético ( fenilpiperidina)
Menos potente que fentanilo y análogos
Periodo de latencia de 10-15 minutos
Vida media de eliminación 3-4 horas
Metabolismo hepático ( demetilación )→normeperidina
Metabolito activo eliminado por el riñón
↑[ normeperidina] estimulante SNC mioclonías y convulsiones
Tratamientos prolongados →toxicidad renal e IR
Hiperpirexia (asociado a inhibidores de MAO)
Taquicardia e hipotensión ortostática
Depresión respiratoria
Presentación : 50 ug/ml; 10 ml
Dosis: 0.5ug/kg a 3ug/kg
Metabolismo: hepático
Excreción: urinaria
Inicio de acción mas rápido que la morfina y menor tiempo de duración de efecto.
Depresión ventilatoria dosis dependiente
Puede llegar a producir rigidez del musculo esquelético llegando hasta tórax leñoso.
Reacciones adversas: hipotensión, hipertensión, bradicardia, depresión respiratoria, hasta el apnea; visión borrosa, vértigo, miosis , convulsiones.
FENTANIL
MIDAZOLAM
DEPRESION VENTILATORIA
- Hipnótico de acción corta con rápido comienzo
de acción (30 seg).
- Presentación: Solución al 1% en 20cc, en 50cc, al
2% en 50cc
- Inducción y mantenimiento de la anestesia general
en adultos y niños > de un mes
- Sedación para intervenciones quirúrgicas y
técnicas diagnósticas, solo o en combinación con
anestesia local o regional
- Sedación de pacientes > de 16 años sometidos a
ventilación asistida en la unidad de cuidados
intensivos.
- Monitorizar de forma continua para detectar los primeros
signos de hipotensión, obstrucción respiratoria y
desaturación de oxígeno.
- Durante la inducción de la anestesia, puede producirse
hipotensión y apnea transitoria dependiendo de la dosis y
del uso de premedicación y de otros agentes.
- Aunque propofol carece de de actividad vagolítica, se ha asociado con bradicardia (ocasionalmente profunda) y
asistolia. Epilepsia, riesgo de convulsiones.
- Tener cuidado en pacientes debilitados o hipovolémicos
ALTERNATIVAS DE USO- Oxido nitroso
- Midazolam
0.06 mg/kg EV o 2.5 mg EV
- Midazolam y propofol
- Midazolam y fentanil
- Midazolam más petidina
- Propofol mas fentanil
- Ketamina y midazolam
- Dexmedetomidina
- Propofol
- En bomba de infusión a 1.2 mg/kg/hora
En bolo inicial y minidosis posteriores
EL USO DE SEDANTES COMBINADOS CON ANALGESICOS OPIACEOS
TIENE RIESGO ELEVADO DE SEDACION PROFUNDA Y ANESTESIA
GENERAL, POR LO QUE DEBE SER ADMINISTRADA POR PERSONAL
ENTRENADO EN MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA
DEBE TRANSCURRIR UN TIEMPO ADECUADO ENTRE LA
ADMINISTRACION DE SEDANTES Y OPIOIDES ASÍ COMO
DISMINUCIÓN DE LA DOSIS
CONSENTIMIENTO INFORMADO- Informar al paciente del procedimiento
de la sedación.
- Informar riesgos, beneficios y
alternativas
- No olvidar de indicar el ayuno
- Informar de posibles efectos
secundarios.
- Que la información se oral y escrita
ALTA- Antes de definir el alta realizar una evaluación de :
- función respiratoria - función cardiovascular
- función neuromuscular - estado mental
- temperatura - dolor - náuseas y vómitos
- balance hídrico - diuresis .
- Se deben aplicar las escalas post sedación.
- Todos los pacientes deben tener una persona
responsable que los acompañe a casa.
- El médico que realizó la sedación debe explicar los
signos de alarma de la sedación: lipotimia,
hiperemesis, erupción cutánea, calor y rubor en el sitio
de punción.
- Se deben dar las recomendaciones oral y escrita.
- Indicar que no debe realizar actividad que requiera
atención
SIGNOS VITALES
Presión Arterial y Frecuencia del pulso en un 20% del valor preoperatorio 2
Presión Arterial y Frecuencia del pulso en un 20-40% del valor preoperatorio 1
Presión Arterial y Frecuencia del pulso >40% del valor preoperatorio 0
NIVEL DE ACTIVIDAD
marcha constante sin mareos 2
requiere ayuda 1
incapacidad para caminar 0
NAUSEAS Y VOMITOS
Mínimas, tratamiento adecuado con la medicación oral 2
Moderadas, tratamiento adecuado con la medicación intramuscular 1
Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido 0
HEMORRAGIA QUIRURGICA
Mínima 2
Moderada 1
Intensa 0
Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores
preoperatorios.
Los pacientes con 9 puntos pueden ser dados de alta.
ESCALA PADSS
ESCALA ALDRETE MODIFICADA
Actividad Mueve 4 extremidades voluntariamente
o ante órdenes
2
Mueve 2 extremidades voluntariamente
o ante órdenes
1
Incapaz de mover extremidades 0
Respiración Capaz de respirar profundamente y
toser libremente
2
Disnea o limitación a la respiración 1
Apnea 0
Circulación Presión Arterial < 20% del nivel
preanestésico
2
Presión arterial 20 al 40% del nivel
preanestésico
1
Presión Arterial > 50% del nivel
preanestésico
0
Conciencia Completamente despierto 2
Responde a la llamada 1
No responde 0
Saturación Arterial Mantiene Sat O2 > 92% con aire
ambiente
2