Reunión Técnica Nacional“Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en
Establecimientos de Salud” 27-29OCT10DIGEMID
Mesa Redonda: Desarrollo de laMesa Redonda: Desarrollo de la Farmacia Clínica a nivel hospitalario.
Seguimiento Farmacoterapéutico
Q.F. Julio César Rodríguez ArizábalQ gFarmacéutico Clínico
Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz”Departamento de Farmacia
Estructura Orgánica
DIVISION DEAPOYO AL
DIAGNOSTICO Y
Estructura Orgánica
TRATAMIENTOHN “LNS” PNP
DEPARTAMENTODE FARMACIA
SERVICIOFARMACIA
SERVICIOFARMACIA
SERVICIOFARMACIA
SERVICIOFARMACIA SERVIICIO SERVICIO
FARMACIA
SERVICIOSOPORTEFARMACIA
CENTRALFARMACIAINTERNA
FARMACIAEMERGENCIA CENTRO
QUIRURGICOFARMACOTECNA FARMACIA
CLINICA NUTRICIONALARTIFICIAL
SECCIÓN DEATENCIÓN
FARMACÉUTICA
SECCIÓN DEINFORMACIÓN
MEDICAMENTOS
SECCIÓN DEFARMACOVIGILANCIA
SERVICIOFARMACIA
CLINICA
SECCION DEATENCION
FARMACEUTICA
SECCION DEINFORMACION DEMEDICAMENTOS
SECCION DEFARMACOVIGILANCIA
MISIONMISIONMISIONMISIONPromocionar el uso adecuado y seguro de los medicamentos y la prevención de problemasmedicamentos y la prevención de problemas
relacionados a la calidad, seguridad y eficacia de los mismos, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de los pacientes del HN LNScalidad de vida de los pacientes del HN LNS PNP.
Farmacia Clínica (definición resumida) Aquella área de la farmacia interesadaAquella área de la farmacia interesada
en la ciencia y la práctica deluso racional de medicamentos.
A i C ll f Cli i l Ph 2004A i C ll f Cli i l Ph 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004
Uso Racional de Medicamentos“los pacientes reciban los
medicamentos apropiados para susid d lí i l d inecesidades clínicas, en la dosis
individual requerida, por unperiodo de tiempo adecuado y al
mas bajo costo para ellosmas bajo costo para ellos ysu comunidad”
OMS 1985
FARMACIA CLÍNICAAmerican College of Clinical Pharmacy 2004American College of Clinical Pharmacy, 2004
Valores éticos Conocimientos Experiencia Juicios
Generación de nuevos conocimientos
Disciplina:Optimización de terapia, promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y comprende la filosofía de la atención farmacéutica
DefinicionesDefiniciones "Atención Farmacéutica es la provisión responsable deAtención Farmacéutica es la provisión responsable de farmacoterapia con el propósito de lograr resultados
definitivos que mejoren la calidad de vida de un paciente".paciente .
Hepler y Strand (1990)
"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente". FIP (1998)FIP (1998)
PRM "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que involucra a los pacientes, o se sospeche la participación de la farmacoterapia, y que real o potencialmente, interfiere con la p , y q p ,
evolución del paciente deseado". (Cipolle et al., 1998)
Proceso de Atención del
Paciente
Análisis ProfesionalPaciente
DF
Paciente
Plan deD
iagnóstiFarm
acocaci
ón
erie
ncia
Plan de cuidado
ico de laoterapiaM
edi
Expe
Seguimiento E l ió
a
Práctica de la Filosofía
Obligación SocialHoy en día
necesita y desea
Evaluación Responsabilidades
Modelo centrado en el Paciente
Responsabilidades
Relación TerapéuticaPaciente
Cuidador
Seguimiento FarmacoterapéuticoSeguimiento Farmacoterapéutico
Práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos
mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados
con los medicamentos (PRM)con los medicamentos (PRM), de forma continuada, sistematizada y
documentadadocumentada.
Fuente: Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. MSC. 2001
E ió d l T d id id dExpresión de las necesidades del
paciente
Traducido en necesidades relacionadas con el
medicamento
Entendimiento
paciente medicamento
IndicaciónEntendimiento
Expectativas
Indicación
f d dExpectativas
P ió
Efectividad
Preocupación Seguridad
Comportamiento Cumplimiento
Signos & SíntomasResu
ClínicoLab
Signos & Síntomas
Valores de laboratorio anormales
ultados
Efectividad
Clínico
Metas terapéuticas
s Positi
Indicación Medicamento Dosificación Resultados
vosRe
Seguridad
ClínicoLab
ToxicidadReacción adversa a
medicamentos
esultad
ClínicoLab dos Neggativoss
MétodosMétodos
Método de aproximación orientado aproblemas (MAOP)problemas (MAOP)
Análisis SOAPUsado y adaptado por el Servicio dey p pFarmacia Clínica HN.LNS.PNP
Método DáderUsado principalmente en España y enforma limitada en algunos países deforma limitada en algunos países delatinoamérica (Colombia, Brasil, etc.)
Selección
Entrevista(Obtención de datos)
SFT
(Obtención de datos)
Análisis Gestión de Casos Clínicos
Análisis, Evaluación e
Identificación PRMsIdentificación PRMs
Plan SFTPlan SFT
Ed ióEducación
SELECCION
V l bl f t d
SELECCION
Vulnerables a efectos adversos
Medicación múltiple ( Interacción M M M A )Medicación múltiple ( Interacción M-M M-A )
Tratados con medicamentos de toxicidadTratados con medicamentos de toxicidad potencial.( Anticoagulantes - Quimioterapicos - anticonvulsivantes)( g Q p )
Estado clínico de evaluación y manipulación stado c co de e a uac ó y a pu ac ócontinuas.( DM - IRC - HTA - Ins. Hepática – Respiratoria – ICC -Hipotiroidismo)
ENTREVISTA(OBTENCIÓN DE DATOS)
Obtiene los datos personales Antecedentes - Patológicos
- Alergias - RAMRAM
Funciones vitales Hábitos dietéticos - consumoHábitos dietéticos consumo Pruebas de laboratoriosDiagnosticoDiagnosticoElaboración de la historia terapéutica
Á Ó
Id tifi ió d PRM
ANÁLISIS - EVALUACIÓN
Identificación de PRM Suceso indeseableExistir asociación entre suceso indeseable yExistir asociación entre suceso indeseable y medicamento
Evaluación de PRM (según Clasificación de Minessota)
IndicaciónEfectividadS id dSeguridadCumplimiento
Elaboración de Plan Terapéutico
CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIÓN
Medicamento innecesario Necesita Medicamento AdicionalMedicamento innecesario__Sin indicación apropiada__Terapia duplicada
Indicación de terapia no farmacológica
Necesita Medicamento Adicional__Problema no tratado__Preventivo/profiláctico
Sinérgico/potenciar__Indicación de terapia no farmacológica__Tratamiento de una RAM evitable__Uso adictivo/recreacional
__Sinérgico/potenciar
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD
N it M di t Dif t D i B jNecesita un Medicamento Diferente__Medicamento más efectivo disponible__Problema refractario al medicamento
Dosis muy Baja__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada
__Forma farmacéutica inapropiada__No es efectiva para el problema médico
__Interacción medicamentosa__Duración inapropiada
CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Reacción Adversa al Medicamento Dosis muy AltaReacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable__Medicamento no seguro para el paciente
Interacción medicamentosa
Dosis muy Alta__Dosis incorrecta__Frecuencia inapropiada
Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica
Contraindicaciones
__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta
__ContraindicacionesPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/
ADHERENCIAI li i tIncumplimiento__No entendió las instrucciones__Paciente prefiere no tomar__Paciente olvida tomar__El paciente no puede costear el medicamento
N l d t / d i i t__No la puede tragar/administrar__Medicamento no disponible
POLICIA NACIONAL DEL PERUHOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICAFICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)
FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:PACIENTE: T F C C.I.P.:SERVICIO : CAMA: EDAD RAZA H.C.F. INGRESO: F. EVENTO: PESO TALLA T.P.S.1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA T E C I1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:SIGNOS Y SINTOMAS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FACTORES PREDISPONENTES
HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTRO
Instrumentos
HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTROEXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA TºIMPRESION DIAGNOSTICA:
ANAMNESIS FARMACOLOGICA: PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60 dias previos al evento( ) ( ) p
ALERGIAS:TIPO DE PRM
MEDICAMENTO (fármaco, conc, vía) P/A DOSIS Fecha Inicio Fecha Susp Fecha Reinicio INDICACION
PRIORIDADDESCRIPCION DE PRM
2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :FARMACOTERAPIA
A= NaCl 20% / 20 mLB= KCl 14,9 % / 10 mLC= NaHCO3 8,4% / 20 mLD= MgSO4 12,32% / 10 mLE= Gluco-Ca 10% / 10 mL
Adición de electrolitos mEqG
NO
S V
ITA
LES P.A.
73 Tº20 F.C20 F.R
B.H4,6 Diuresis
F= Fosfato K 15%LABORATORIO MANEJO DE PRM
SI
(V.R.)
,Dieta
1. DATOS PERSONALES FECHAAPELLIDOS Y NOMBRES T F C
POLICIA NACIONAL DEL PERU
SERVICIO DE FARMACIA CLINICASERVICIO DE FARMACIA CLINICAHOSPITAL NACIONAL PNP
ANAMNESIS FARMACOLOGICO PACIENTE Fecha3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) AutomedicadoMEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Aceptación Adminis- Dificultades para tomarlo
Inicio Susp. Rein. Uso tración y/o tolerarlo
HOJA FARMACOTERAPEUTICA
DIRECCION PROCEDENCIAOCUPACION TPS EDAD SEXOM FPESO TALLA IMC2. HISTORIA DE SALUD2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOSIMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROSACV ENF.RENAL ULCERAICC OBESIDAD ENF TIROIDESICC OBESIDAD ENF.TIROIDES2.2 PROBLEMAS DE SALUD SNC 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefacción 42.Astenia2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS3.Sueño de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensión 34.Broncoespasmo4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia5.Visión borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema
d tó 21 Hi l t 29 B di di 37 N t i6.Pérdida de apetito de setómago 21.Hipercolesterone29.Bradicardia. 37.Neutropenia7.Dolor de cabeza 13.Náuseas y/o vómitos 22.Edema 30.Hipotensión ort. 38.ProteinuriaAP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia8.Debilidad muscular 15.Estreñimiento 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga2.3 FUNCIONES VITALESFC FR T PA2.4 HABITOS DE CONSUMOALCOHOL NO TABACO NO CAFÉ NO TE NO OTROS NOTipo Eventual Tipo EventualEventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia1 o + vasos/dia más de 1cajetilla/dia más de 3 tazas/dia más de 2 tazas/dia2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOSSAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME PastasHiposodica Carnes rojas HarinasNormosodica Pescado Dulces
PLAN TERAPEUTICO Normosodica Pescado DulcesHipersodica Verduras FriturasAdiciona a comidas Frutas2.6. EJERCICIOS FISICOSEventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia más de 60 min/día Nunca2.7 PRUEBAS DE LABORATORIOPrueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. FechaGlucosa HDL Albumina TGP
3.1 ALERGIASMedicamento Descripción Fecha
Hto LDL Creat.K TGL FANa Colest. TGO
Medicamento Descripción Fecha
Alimentos u otros
3.2 ANTECEDENTES DE RAMFECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA
2.8 DIAGNOSTICO
2.9 MEDICO/S TRATANTE/S
Q.F. Responsable
FECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA
Q.F. Responsable Fecha
FORMATO Nº : FECHA : INICIAL SEGUIMIENTOPACIENTE : EDAD : SEXO :
FORMATO DE EVOLUCION SOAP
PACIENTE : EDAD : SEXO :SERVICIO : CAMA : H.C. : PESO :DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………….IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS:1 - R P1. ________________________________________________________________ R P2.- ________________________________________________________________ R P3.- ________________________________________________________________ R P4.- ________________________________________________________________ R P5.- ________________________________________________________________ R PPROBLEMA : FECHA :O CS ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
O ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
A ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
P ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
EVALUADOR :
Evaluación del seguimientoEvaluación del seguimiento
E id i lí i d l b t i d lEvidencias clínicas y de laboratorio de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para la gestión de cada condición p gEvidencia de seguridad clínica y/o pruebas de laboratorio de cada régimen de
di tmedicamentos Evidencia de cumplimiento Evaluación de los resultadosEvaluación de los resultados Cambios necesarios en los tratamientos farmacológicosfarmacológicos Cita para una futura evaluación Resumen del caso
Proceso de Atención al PacienteProceso de Atención al Paciente
P 1 E l l id d dPaso 1: Evaluar las necesidades de farmacoterapia del paciente y determinar problemas actuales ydeterminar problemas actuales y potenciales de los medicamentos Paso 2: Elaborar un plan de atenciónPaso 2: Elaborar un plan de atención para resolver y/o prevenir los problemas relacionados aproblemas relacionados a medicamentos Paso 3: Implementar un plan dePaso 3: Implementar un plan de atención Paso 4: Evaluar y revisar el plan dePaso 4: Evaluar y revisar el plan de atención
GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA ENE-DIC 2009
543Nro total de medicamentos monitorizados
330Nro de Notif icación de RAM
5885
29
Nro de Atención Farmacéutica Ambulatoria
Nro de Interconsultas
336Nro de Información de medicamentos
597
313
Nro de problemas relacionados a medicamentos
Nro de RAM monitorizados
686
597
Nro de Seguimiento Farmacoterapéutico
Nro de problemas relacionados a medicamentos
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
POLICIA NACIONAL DEL PERUHOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICASERVICIO DE FARMACIA CLINICAFICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)
FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:PACIENTE: NN T F C C.I.P.:SERVICIO : CLIN. OF. CAMA: 117-1 EDAD 84 RAZA M H.C.
16-feb-08
F. INGRESO: F. EVENTO: PESO 55 Kg TALLA 1,54 m T.P.S.1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:SIGNOS Y SINTOMAS…………..…………………………………………………………............................…………………………………TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA,…………………………………ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX
UREA Y CREATININA ELEVADAS
08-feb-08
…………………………………UREA Y CREATININA ELEVADASANTEC.PATOL……………………… FACTORES PREDISPONENTES……………..………………………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………………………….. …………………………………………………………..………………………………………………………….. ……………………………………………………………HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTROEXAMEN FISICO…………………………………………………………………………………........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA TºIMPRESION DIAGNOSTICA:IMPRESION DIAGNOSTICA:.................................................. 1. ITU COMPLICADA 3. TRAST. ENCEFALOPATÌA METABOLICO.................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL D/C NAC
Caso clínicoCaso clínico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO
PCP varón, 84 años, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 días; C: Progresivo; I: Insidioso. Diagnósticos de Infección tracto urinario (ITU) complicada; Insuficiencia pre renal; Trastorno(ITU) complicada; Insuficiencia pre-renal; Trastorno encefalopatía metabólico.El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClínica de Ofi i l fi d d t ió d di tOficiales a fin de descartar reacción adversa a medicamentos (RAM): convulsiones. Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 – 1.3 mg/dL del 14/02/08
Su tratamiento farmacológico el 13/02/08 es:g1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)2.Imipenem 500mg (1-0-1)3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)3.Metamizol 1 g (PRN fiebre)4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)
Caso ClínicoCaso Clínico
Datos generales Antecedentes Mórbidos
Signos y Síntomas
Exámenes de Laboratorio
P i t RRM ITU l 08FEB08 Sodio 136 mEq/L (VR: 135Paciente: RRMEdad: 84 añosSexo: Masculino
ITU por lo que recibe
cotrimoxazol
08FEB08: trastorno del
sensorio, disnea
Sodio 136 mEq/L (VR: 135-148)Potasio 3.68 mEq/L (VR: 3.5-4.5)Sexo: Masculino
Peso: aprox. 66 kgTalla: 1.58 m
e hiporexia14FEB08:
convulsiones
Urea 166 mg/dL (VR. 10-50) Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7-1.3)Leucocitos 7210/mm3 (VR.convulsiones
tónico clónicasLeucocitos 7210/mm3 (VR. 4.8-10.8 x 1000) Hematíes 3’69/mm3 (VR. 4.7-6.1 x 106)H l bi 11 7 /dL (VRHemoglobina 11.7 g/dL (VR. 14-18) PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-4.0)
Anamnesis FarmacológicaAnamnesis Farmacológica
Medicamentos antes Medicamentos Actual
Furosemida 20 mg Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg Metamizol 1 gEspironolactona 25 mgEspironolactona 25 mg
Clasificación de PRM según MinnesotaClasificación de PRM según Minnesota
Indicación Medicamento Dosificación ResultadosIndicación Medicamento Dosificación ResultadosPrevención gastritis ITU complicada
Ranitidina 50 mg Imipenem 500mg
150 mg/día1000 mg/día
Efectivo/SeguroEfectivo/No es Seguro
Condicional fiebreInsuficiencia pre-renal
Metamizol 1 gEspironolactona 25 mg
1 g/día50mg/día
Efectivo/SeguroEfectivo/Seguro
g
D ll d l d SFTDesarrollo de un plan de SFT
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDADPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Dosis muy Alta__Dosis incorrecta
Frecuencia inapropiada
Reacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable
Medicamento no seguro para el paciente
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Dosis muy Alta__Dosis incorrecta
Frecuencia inapropiada
Reacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable
Medicamento no seguro para el paciente
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica
Contraindicaciones
__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica
Contraindicaciones
Tipo de PRM Descripción Prioridad
__Contraindicaciones__Contraindicaciones
Tipo de PRM Descripción PrioridadPRM Seguridad :Dosis muy alta
Convulsiones por Imipenem
Alta y
Dosis incorrecta
PRM SEGURIDAD: Dosis muy alta Convulsiones por imipenemDosis muy altaDosis incorrecta
Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica porA Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre renal, presenta alteración analítica por lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….
P
Calculo de la dosis según FR
EDAD 84 RAZA MPESO 55 Kg TALLA 1,54 msegún FR
Fó l d C k ft &
LABORATORIOCreatinina (0,7-1,3)
14-feb2,07
Fórmula de Cockroft & Gault
Dc = (140–Edad)x peso (kg) creatinina (mg/dL) x72creatinina (mg/dL) x72
Dc = (140–84) x 55 kg ( ) g2.07 mg/dL x72
Dc = 21 mL/min
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or moreBody Weight Reduced Dosage
AnálisisBody Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q6h60 250 q8h50 125 q6h40 125 q6h40 125 q6h30 125 q8hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q8hDosis Total de 1 g/día 70 kg or more 250 q8h60 125 q6h50 125 q6h40 125 q8h30 125 q8h
g
30 125 q8hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q12h60 250 12h60 250 q12h50 125 q8h40 125 q12h30 125 q12hCreatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20Body Weight Reduced Dosage70 kg or more 250 q12h60 125 q12h
DRUGDEX® EvaluationsIMIPENEM/CILASTATIN
50 125 q12h40 125 q12h30 125 q12h
60
70
80
Análisis
30
40
50
60
Dc
Análisis
10
20
30Factores de riesgo
INSUFICIENCIA RENAL
La alteración de la FR ↓ la eliminación de l fá0
40 50 60 70 80 90Del paciente.Fisiológicos:
los fármacos
Con riesgo ↑ de toxicidad
Generalmente se req ieren aj stes deFisiológicos:Edad
Patológicos
Generalmente se requieren ajustes de dosis cuando la depuración de creatinina es <50ml/min
PatológicosInsuficiencia Renal
Los adultos mayores son más propensos a la toxicidad por esta causaDESNUTRICION
En la desnutrición hay una disminución de RenalDesnutrición
la masa magra y de el tejido graso
Hay ↓ de las proteínas séricas
E t f t lt l l dEstos factores alteran el volumen de distribución de los fármacos
PRM 6: Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP
PRM 6: Convulsiones por imipenem
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por ac e te co d ag óst co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac ó a a t ca polo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológicoAsimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico presenta convulsiones.
Teniendo los siguientes factores de riesgo:
Paciente geriátrico (edad): 7 5% convulsiones‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.
‐Disminución de peso corporal.
‐Disminución de la función renal: 21 mL/h
‐Desórdenes SNC o neoplasias
P
PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP 15FEB08
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)g/ ( ), g/ ( )
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 hSiendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico presenta convulsiones.
T i d l i i t f t d iTeniendo los siguientes factores de riesgo:
‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.
‐Disminución de peso corporal.
‐Disminución de la función renal: 21 mL/h
‐Desórdenes SNC o neoplasias
P Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horasP Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Monitorizar clínica (convulsiones) y analítica (urea y creatinina)
Realizar SFT y reportar RAM
Objetivos terapéuticos
Acciones propuestas Resultados Revisión del plan
Resolver PRM seguridad:
convulsiones
Reajustar dosis de Imipenem: 250 mg c/12 h
Positivo Problema resuelto
convulsiones h Evaluar función renal
(creatinina)
19FEB08: Paciente se
encuentra sin Administración de
Diazepam 10mg VOMonitorizar las
episodios de convulsiones
desde elMonitorizar las convulsiones
desde el 16FEB08.
Caso clínicoCaso clínico
ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVOESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO
PCP varón, 20 años, 54Kg, raza mestiza, con diagnóstico de TBp en tratamiento con esquema Idiagnóstico de TBp, en tratamiento con esquema I desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros superiores. Tiene examen de Acido Úrico: 10.9 mg/dL VN:2 5 5 6 mg/dL del 12/01/10VN:2.5 – 5.6 mg/dL del 12/01/10
Su tratamiento farmacológico el 13/01/10 es:1 Rif i i 300 (2 )1. Rifampicina 300 mg (2 cap)2. Isoniacida 100 mg (3 tab) 3 Etambutol 400mg (3 tab)3. Etambutol 400mg (3 tab)4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)
Caso Clínico
Datos generales Antecedentes Mórbidos
Signos y Síntomas
Exámenes de Laboratorio
Paciente PCP HC: 574353
TBC Dolor articular en miembros superiores
12/01/10 Acido Úrico: 10 9mg/dLEdad: 20 años
Sexo: MasculinoPeso: 52 Kg
superiores
Elevación del
10.9mg/dL
18/01/10Peso: 52 KgOcupación: SO 3ra PNP
nivel de Acido Ùrico
18/01/10 Acido Úrico: 4.34 mg/dL
Raza: Mestiza
Anamnesis Farmacológica
Medicamentos 02/01/10 Medicamentos Actual
C i ú h l 13/01/10Rifampicina 300 mg (2 cap)
Isoniacida 100 mg (3 tab)
Continúa hasta el 13/01/10
Isoniacida 100 mg (3 tab)
Etambutol 400mg (3 tab)
Pirazinamida 500 mg (3 tab)
Clasificación de PRM según Minnesota
Indicación Medicamento Dosificación ResultadosTuberculosisTuberculosisTuberculosis
Rifampicina 300 mgIsoniacida 100 mgEtambutol 400mg
600 mg c/24h300 mg c/24h1200 mg c/24h
Efectivo/SeguroEfectivo/SeguroEfectivo/SeguroTuberculosis
TuberculosisEtambutol 400mg
Pirazinamida500 mg1200 mg c/24h1500 mg c/24h
Efectivo/SeguroEfectivo/No es Seguro
(RAM)
D ll d l d i i t f t é tiDesarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDADPROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Dosis muy Alta__Dosis incorrecta
Frecuencia inapropiada
Reacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable
Medicamento no seguro para el paciente
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
Dosis muy Alta__Dosis incorrecta
Frecuencia inapropiada
Reacción Adversa al Medicamento__Efecto indeseable
Medicamento no seguro para el paciente
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD
__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica
Contraindicaciones
__Frecuencia inapropiada__Duración inapropiada__Interacción medicamentosa__Administración incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente__Interacción medicamentosa__Dosis administrada o cambio muy rápido__Reacción alérgica
Contraindicaciones__Contraindicaciones__Contraindicaciones
Tipo de PRM Descripción PrioridadPRM Seguridad :Reacción ad ersa
RAM: Artralgias por Pira inamida
Alta Reacción adversa
(efecto no deseable)Artralgias por Pirazinamida
Análisis SOAP 13/01/10PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Análisis SOAP 13/01/10
S Paciente refiere dolor articular en miembros superiores.
O 12/01/10 Acido Úrico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 – 5.6 mg/dL
A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control de acido úrico (12/01/10) este se encontró en 10.9mg/dL.( ) gSegún revisión bibliografica dentro de los medicamentos antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias 40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este40%, el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este medicamento inhibe la secreción tubular del Acido Úrico.
P Suspensión del tto antituberculoso.Dieta baja en purinas.Alopurinol 100 mg VO c/24 hDiclofenaco 50mg VO c/ dolorDiclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)
PRM Seguridad: Artralgias por PirazinamidaAnálisis SOAP 18/01/10
S Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a disminuido considerablemente.
O 18/01/10 Acido Úrico: 4 34 mg/dL VN:2 5 5 6 mg/dLO 18/01/10 Acido Úrico: 4.34 mg/dL VN:2.5 – 5.6 mg/dL
A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto I l 02/01/10 R H Z Eesquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.
Pte refiere que con la suspensión del tto antituberculoso el 13/01/10 el dolor articular en miembros superiores a disminuido; al realizar el pcontrol de acido úrico (18/01/10) este se encontró en 4.34mg/dL.
P Reiniciar tto antituberculoso.M it i l RAM ( Ni l d id ú i d l ti l )Monitorizar las RAM ( Nivel de acido úrico, dolor articular)
PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Objetivos Acciones Resultados Revisión terapéuticos propuestas del plan
Disminuir la Suspensión del tto Positivo Problema Hiperuricemia y con ello el dolor
articular
antituberculosoDieta baja en
purinasEl nivel de Acido úrico
resuelto
purinas.Alopurinol 100 mg
VO c/24 h
Acido úrico 4.34mg/ dL (Normal)
Diclofenaco 50mg VO c/ dolor Monitorizar las RAMMonitorizar las RAM
( Nivel de acido úrico, dolor articular)
REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE NOMBRE DEL PACIENTE PCP...................................................................................................................................................... EDAD 20 AÑOS SEXO: M X F ο PESO 52 Kg HISTORIA CLINICA 574353EDAD 20 AÑOS.......... SEXO: M X F ο PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353..............ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP “LUIS N. SAENZ”...................................... PERSONA QUE NOTIFICA MEDICO ο ODONTOLOGO ο OBSTETRIZ ο FARMACEUTICO X ENFERMERA ο OTROMEDICO ο ODONTOLOGO ο OBSTETRIZ ο FARMACEUTICO X ENFERMERA ο OTRO ..............................NOMBRE . JCOS......................................................................................................................................................................... DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n ............................................................................................... TELEFONO .. 4630011 anexo 397................................................. FECHA ... 20/01/10........................................ MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)
NOMBRE COMERCIAL O GENERICO
LABORATORIO LOTE DOSIS DIARIA
VIA DE ADMINISTR.
FECHA INICIO
FECHA FINAL
PIRAZINAMIDA 500 mg 1500 mg ORAL 02/01/10 13/01/10
iMOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis pulmonar REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS
REACCION ADVERSA FECHA INICIO
FECHA FINAL
EVOLUCION (mortal, Se recuperó, continúa)
ARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 S óARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 Se recuperó OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION
NOMBRE COMERCIAL O DOSIS VIA DE FECHA INICI FECHA FINA INDICACIONNOMBRE COMERCIAL OGENERICO
DOSISDIARIA
VIA DE ADMINISTR..
FECHA INICI FECHA FINA INDICACIONTERAPEUTICA
Rifampicina 300 mg 600 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar Isoniacida 100 mg 300 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar Etambutol 400mg 1200 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES: ......................................................... ..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................ .... Acido Úrico VN:2.5 – 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................
Evaluación de la causalidad de la RAM: Artralgias por Pirazinamida t a g as po a a da
Secuencia temporal (compatible) +2
Conocimiento previo (bien conocida) +2
Efecto de retirada del fármaco (la RAM mejora) +2
Efecto de reexposición (no reaparece la RAM) -1
E i t i d lt ti ( li ió lt ti 1Existencia de causas alternativas (explicación alternativa descartada, hay información suficiente)
+1
F t di t ( i d ió d l fá ) +1Factores predisponentes (mecanismo de acción del fármaco) +1
Exploraciones complementarias (acido úrico 10.9 mg/dl) +1
T l 8Total +8
Causalidad: Definida (+8) Gravedad: serio Tipo: A
Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión del tratamiento.
Informe de SFT a la HCl
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Paciente: SMMA Edad: 65 años Servicio: Clínica Oficiales Cama 107. Diagnóstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metástasis hepática, síndrome ictérico 2rio. NM, síndrome ascítico edematoso y anemia severa
DESCRIPCION DEL EVENTO: Según revisión de la Historia Clínica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el 29ABR08 la presencia de erupción cutánea y prurito intenso en espalda (cintura) y glúteo derecho, la cual no se observa mejoría hasta la fecha.
PARÁMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE: Presenta erupción cutánea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la pierna observando lesiones eritematosas, maculares y pruríticas. Albumina = 2.7 g/dL
Medicamentos Sospechosos Incidencia RAM Tipo de lesión
Talidomida 100 mg 30.4% Erupción cutánea y prurito Ceftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y pruritoCeftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y pruritoCiclofosfamida 50 mg Ocasional Erupción cutânea Acido acetilsalicílico 100 mg 20 a 40% Urticaria Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe elemental)
0.8% Erupción cutânea y prurito
Espironolactona 25 mg Raro Erupción cutâneaEspironolactona 25 mg Raro Erupción cutânea
Informe de SFT a la HCl
EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM. PRM 6: D/C RAM por TALIDOMIDA (Erupción cutánea y prurito)6 /C po O ( upc ó cutá ea y p u to)
A.- Criterio de Evaluación N° Pje B.-Categorías del algoritmo de causalidad
a) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta informacióna) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta información
b) Conocimiento previo (erupción cutánea y prurito 30.4%, Fuente:: Micromedex)
1 2 (1) Improbable < = 0
c) Efecto de retiro del fármaco 8 0 (2) Condicional 1 3c) Efecto de retiro del fármaco 8 0 (2) Condicional 1 _ 3d) Efecto de reexposición al medicamento sospechoso 3 0 (3) Posible 4 _ 5
e) Existencia de causas alternativas 3 1 (4) Probable 6 _ 7 f) F t t ib tf) Factores contribuyentes que favorecen la relación de causalidad: hipoalbuminemia 2.7 g/dL
1 1 (5) Definida > = 8
g) Exploraciones complementarias 1 0 C.- Gravedad (1) No serio (2) Serio (2) Serio
Puntaje total 6 (3) Grave
Informe de SFT a la HCl
CONCLUSION.1. Según la evaluación de la causalidad, la erupción cutánea, tipo eritematosa, macular y
prurítica, presente en tronco y extremidades del paciente, es producida por la TALIDOMIDAp , p y p , p p100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedadSERIO.
2. De acuerdo a su farmacocinética presenta una alta unión a las proteínas plasmáticas ydado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad deTALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacciónTALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacciónadversa; además considerando que tiene metabolismo hepático y eliminación renal con unasemivida de eliminación de 6 a 7 horas, y estando afectado el hígado se espera que elmedicamento permanezca varios días antes de ser eliminado completamente.
SUGERENCIAS:SUGERENCIAS:Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que según la investigación bibliográfica lamayoría produce reacción adversa a nivel dérmico, luego ir administrando paulatinamente elresto de los medicamentos a excepción de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe seradministrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.
Good Pharmacy Education Practice
PROVEEDOR DEATENCION
LIDERRESPONSABLE DE DECISIONES
SANITARIAS
ATENCION
FARMACEUTICODE OCHO
ESTRELLASEDUCADOR COMUNICADOR
ESTRELLAS
PROFESIONALEN FORMACION
CONSTANTEGESTOR
INVESTIGADOR
“Eight-star pharmacist” by FIP (2000)
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Es importante realizar un SFT personalizadoen colaboración con el propio paciente.El STF i á l ili ió d d dEl STF garantizará la utilización adecuada desus medicamentos y la continuidad de sutratamiento.tratamiento.Debemos permanecer siempre alerta paraobservar el efecto de la medicación y detectarcualquier signo de reacción adversa, falta deefectividad o falta de cumplimiento por partedel paciente.del paciente.
“El seguimiento farmacoterapéutico permite“El seguimiento farmacoterapéutico permiteEl seguimiento farmacoterapéutico, permite El seguimiento farmacoterapéutico, permite al Químico Farmacéutico integrarse al al Químico Farmacéutico integrarse al
i d l d f i l d li d l d f i l d lequipo de salud, como profesional del equipo de salud, como profesional del medicamento, que ayuda a mejorar o medicamento, que ayuda a mejorar o
mantener la calidad de vida del paciente”mantener la calidad de vida del paciente”
GRACIASGRACIAS