* * Paciente de sexo masculino 18 años que consulta el 2 de Noviembre de 2012 al puesto de salud por dolor abdominal en epigastrio, posterior a la ingesta de comida, de 12 horas de evolución. Vomito en una ocasión. T 38,2 º C FC 96 FR: 20 TA 110/70 , Mucosas húmedas no pálidas, al examen Ruidos Intestinales (+) dolor a la palpación abdominal en epigastrio y Fosas iliaca derecha, no dolor de rebote. * Se hace diagnostico de intoxicación alimentaria, se formula el paciente con butilbromuro de hioscina y metoclopramida , con indicaciones sobre regreso si persiste el dolor y se solicita hemograma para control en 24 horas. * El paciente regresa a las 48 horas en regular estado general por dolor abdominal generalizado, con signos de deshidratación FC 108, FR 28, T 39 Ta 11/ 6 rigidez abdominal mas notoria en hemiabdomen inferior y Ruidos Intestinales disminuidos * Se hace Diagnóstico de peritonitis, se remite a segundo nivel de complejidad. Allí se hace laparotomía y se encuentra peritonitis secundaria a apendicitis perforada. Se practica apendicetomía y drenaje de peritonitis.
Transcript
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* Paciente de sexo masculino 18 años que consulta el 2 de Noviembre de 2012 al puesto de salud por dolor abdominal en epigastrio, posterior a la ingesta de comida, de 12 horas de evolución. Vomito en una ocasión. T 38,2º C FC 96 FR: 20 TA 110/70 , Mucosas húmedas no pálidas, al examen Ruidos Intestinales (+) dolor a la palpación abdominal en epigastrio y Fosas iliaca derecha, no dolor de rebote.
* Se hace diagnostico de intoxicación alimentaria, se formula el paciente con butilbromuro de hioscina y metoclopramida , con indicaciones sobre regreso si persiste el dolor y se solicita hemograma para control en 24 horas.
* El paciente regresa a las 48 horas en regular estado general por dolor abdominal generalizado, con signos de deshidratación FC 108, FR 28, T 39 Ta 11/ 6 rigidez abdominal mas notoria en hemiabdomen inferior y Ruidos Intestinales disminuidos
* Se hace Diagnóstico de peritonitis, se remite a segundo nivel de complejidad. Allí se hace laparotomía y se encuentra peritonitis secundaria a apendicitis perforada. Se practica apendicetomía y drenaje de peritonitis.
*Evento disparador: el paciente presento una hospitalización no programada en el manejo inicial
*El paciente no se practicó el hemograma por no sentirse bien
*Hubo daño al paciente (peritonitis)
*Evento adverso: peritonitis secundaria a apendicitis perforada
*Descripción de los eventos: error de prescripción y demora en el diagnostico
*Está relacionado con la consulta inicial? Si
*Requirió mayor tiempo de hospitalización y mayor tiempo quirúrgico como consecuencia del EA
*El EA está relacionado con el Diagnostico y la prescripción
*Produjo daño grave pero no deja secuelas, no hay discapacidad
*Error en la interpretación del cuadro clínico (síntomas y signos) o tratamiento prescrito erróneo un plan de seguimiento no comprendido
*No hay una guía de manejo de los pacientes con dolor abdominal, el medico no tiene la experiencia suficiente para el manejo de este tipo de pacientes y el cuadro es complejo
*El plan de seguimiento no fue seguido por el paciente ya que no entendió las instrucciones
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*23/01/10 (03:50 horas) Paciente mujer de 27 años con gestación de 40.1 semanas de gestación por fecha de última menstruación, producto único, vivo, intrauterino, trabajo de parto, indicándose su ingreso a Sala de Parto, se realizó episiotomía media lateral derecha, obteniéndose recién nacida viva con peso de 3,400 kilogramos, Apgar 8/9, siendo el alumbramiento dirigido. Se realizó revisión de cavidad uterina, reportándose loquios, así como canal de parto en parámetros normales. Sangrado de 350 mililitros. Se indicó ayuno, soluciones parenterales, oxitocina y ketorolaco. 23/01/10(07:00horas) En el servicio de Gineco-Obstetricia se reportó asintomática, consciente, orientada, hidratada, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, depresible, útero con involución, cavidad vaginal eutérmica, loquios hemáticos moderados. Se indicó dieta normal, soluciones parenterales, metamizol (dosis única), suspender oxitocina y ketorolaco. 23/01/10(18:00horas) fue dada de alta, P.A: 110/70, FC:68x, T:36.5°C. asintomática, abdomen depresible, levemente doloroso a la palpación, fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical; vagina eutérmica, cérvix cerrado, íntegro, salida de loquios hemáticos, no fétidos, en cantidad moderada, miembros inferiores sin alteraciones, siendo las indicaciones: dieta normal y ketorolaco.
01/02/2010 En clínica particular se realiza ecografía pélvica : eco endometrial, heterogéneo, de contornos irregulares; ecográficamentesugestivo de restos placentarios. 02/02/2010 Acudió a hospital, donde fue atendida por Gineco-Obstetricia, presentaba fiebre no cuantificada, loquios escasos, oscuros, fétidos, útero subinvolucionado. Se diagnosticó: Retención de restos placentarios, indicándose su ingreso a Sala de partos. La nota de evolución reportó al tacto vaginal cérvix dehiscente en todo su trayecto, sangrado vaginal fétido. Se indicó clindamicina y gentamicina; sin embargo, el hospital no contaba con dichos medicamentos, por lo que se solicitaron para realizar impregnación y posteriormente legrado uterino instrumentado. También se realizó ultrasonido pélvico, el cual reportó útero subinvolucionado, imágenes compatibles con retención de restos placentarios. Se inició oxitocina y se efectuó legrado uterino. En la historia clínica existe nota preoperatoria, la cual señala que después del legrado uterino se detectó sangrado transvaginal persistente, diagnosticándose atonía uterina, se inició manejo mediante oxitocina, gluconato de calcio y prostaglandinas, sin lograr revertirla, realizándose histerectomía.
*El obstetra debió examinar inmediatamente que la placenta esté completa
*Se realizó examen de cavidad la cual evidentemente no fue satisfactoria ya que permanecieron restos en ella.
*Fue atendida por el interno de medicina
*1. Confirmar si se trata de un incidente o de un evento adverso
(Indicar el tipo)
*(Relacionados con ...)
a) La administración clínica b) Los procesos o procedimientos asistenciales c) Los errores en la documentación d) Una Infección asociada a la atención sanitaria e) La medicación o su administración f) La sangre o sus derivados g) La nutrición h) La administración de oxígeno o gases medicinales i) Los dispositivos y equipos médicos j) El comportamiento del personal k)El comportamiento del paciente l) Accidentes del paciente m)Con la infraestructura n) Con los recursos/ gestión del establecimiento
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*Gráfica de la frecuencia de incidentes y/o eventos adversos reportados según cada trabajador de salud, como por ejemplo:
QUE PROFESIONAL REGIST
RA
Medico Enfermera
Obstetriz
Quimico
Farmaceutico
Cirujano
Dentista
Psicologo(a)
Trabajador(a) Social
Series1 1 64 36 0 0 0 0
1
64
36
0 0 0 00
10203040506070
¿QUE PROFESIONAL REGISTRA?
QUE PROFESIONAL REGIST
RA
Medico Enfermera
Obstetriz
Quimico
Farmaceutico
Cirujano
Dentista
Psicologo(a)
Trabajador(a) Social
Series1 1 64 36 0 0 0 0
1
6464
36
0 0 0 00
10203040506070
¿QUE PROFESIONAL REGISTRA?
Fuente: SINREA – Hospital Carlos Lanfranco la Hoz – Puente Piedra
*La gráfica según categoría de incidentes :
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud – DGSP - MINSA
*La gráfica según categoría de eventos adversos:
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud – DGSP - MINSA
*Total de incidentes y eventos adversos ocurridos en el periodo reportado
Fuente: Elaboración por la Dirección de Calidad en Salud – DGSP - MINSA
**Retroalimentar al trabajador establecimiento del servicio
involucrado acerca de los resultados del registro y reporte del incidente o el evento adverso.
*Socializar los resultados de los reportes y análisis de los incidentes o eventos adversos a nivel de todo el establecimiento.
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*Permite identificar y clasificar las causas humanas de incidentes y eventos adversos
NIVEL DE ANALISIS 1
NIVEL DE ANALISIS 2
NIVEL DE ANALISIS 3
NIVEL DE ANALISIS 4
** Buscar identificar TODAS las posibles causas, por pequeñas que sean, que intervinieron en el
EA.
NO ES EXCLUYENTE ! *Entre las diferentes casillas pueden existir relación
*Una violación puede ser consecuencia de una mala supervisión * Una falla de atención, puede deberse a un problema fisiológico (un profesional tratando de hacer procedimientos complejos bajo una medicación con antihistamínicos)
*ACTOS INSEGUROS a) Error : Constituido por actos
inconscientes e involuntarios, falta de información
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*Procedimiento inadecuado
*Emergencia no diagnosticada
*Respuesta equivocada a una emergencia
*Exceso de confianza
*Maniobra inadecuada
*Mala decisión
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*Error en la exploración al paciente
*Priorización incorrecta
*Alarmas que pasaron desapercibidas
*Omisión de un paso en un procedimiento
*Pobre técnica
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*Violaciones: Son conscientes, voluntarias y más centradas en las actitudes del humano.
-Falta de adherencia a guías de manejo y protocolos
-Procedimiento no autorizado
*Violaciones de rutina: Violaciones que son una acción habitual por parte del operador y son tolerados por la autoridad
*Violaciones excepcionales: Violaciones que son no son propias de la persona, ni tolerada por la administración
*PRECONDICIONES PARA LOS ACTOS INSEGUROS *Para analizar los
fenómenos del ambiente de trabajo; factores del humano, pero relacionados con sus estados físico, fisiológico y mental, y factores asociados con los equipos de trabajo.
Entorno Tecnológico: Diseño de equipos y mandos, características de la pantalla / interfaz, los diseños de la lista de verificación, los factores de tareas y automatización. CONDICIÓN DE OPERADORES Estado Mental Adversos: Estrés, fatiga mental, motivación.
Estados fisiológicos adversos: Condiciones médicas o fisiológicas que afectan al rendimiento (enfermedad médica, el cansancio físico, la hipoxia).
Limitación física / mental: Cuando un operador carece de la capacidad física o mental para hacer frente a una situación, y esto afecta al rendimiento (limitaciones visuales, tiempo de reacción insuficiente). FACTORES DE PERSONAL Gestión de Recursos: Factores que incluyen la comunicación, la coordinación, la planificación y los problemas del trabajo en equipo.
Preparación del personal: Actividades necesarias para lograr un rendimiento óptimo en el trabajo, tales como la adhesión a los requisitos las restricciones de alcohol, y otros mandatos fuera de servicio.
*SUPERVISIONES
Supervisión Inadecuada: El supervisor debe proporcionar orientación, formación, liderazgo, supervisión o incentivos para asegurar que la tarea se realiza de forma segura y eficiente. Plan de Operación inadecuado: Se refiere a aquellas operaciones que pueden no ser aceptables durante el funcionamiento normal (por ejemplo, gestión de riesgos, la vinculación personal, tiempo operacional). No se solucionan problemas conocidos: Se refiere a aquellos casos en los que las deficiencias sean conocidos por el supervisor, sin embargo, se permite que continúen sin interrupciones (por ejemplo, tendencias informe inseguras, iniciar la acción correctiva, corregir un peligro para la seguridad). Violación a la supervisión: Se refiere a aquellos casos en que las normas y regulaciones existentes son deliberadamente ignorados por los supervisores (por ejemplo, la aplicación de normas y reglamentos, riesgo innecesario autorizado, documentación inadecuada).
*INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
Gestión de recursos: Toma de decisiones sobre la asignación y el mantenimiento de los activos de la organización (RRHH, presupuesto, equipos, instalaciones).
Clima Organizacional: Ambiente de trabajo dentro de la organización.
Proceso Operacional: Se refiere a las decisiones organizativas y las normas que rigen las actividades cotidianas dentro de una organización (por ejemplo, operaciones, procedimientos, supervisión).
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NIVEL CATEGORIAS Observaciones
Errores
Violaciones
Factores en el ambiente
Condiciones de los empleados
Factores interpersonales
Supervisión inadecuada
Plan de operación
Falla en corregir errores identificados
Violaciones de supervisión
Gestión de recursos
Clima organizacional
Procesos operacionales
ACTOS INSEGUROS
PRECONDICIONES PARA ACTOS INSEGUROS
SUPERVISION
INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
ANEXO 1 : HFACS
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*De los casos que les toco a cada grupo, analizar usando la metodología HFACS
**Reacción organizacional a la información que arroje el análisis. *Diseñar todas las contramedidas que minimicen la repetición
de los hechos que condujeron al EA *analizado. *Medidas como proyectos, capacitaciones, contratar personal
para supervisión *Cambio cultural: Cambiar prácticas, métodos, mensajes y
comportamientos organizacionales. *Tolerancia de la organización a la presencia de elementos que
ponen en riesgo la seguridad de los pacientes.
**Qué pasó con su reporte
*Cuál fue el análisis definitivo
*Implementación de medidas y sus resultados.
La primera causa por los médicos y enfermeras de por qué no reportar (57,7% y 61,8% respectivamente) en seis hospitales australianos fue precisamente la falta de retroalimentación por parte de las directivas de lo que pasó con su reporte. * Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, Shaughnessy J O et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health Care. 2006;15:39-43.
