Date post: | 18-Aug-2015 |
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Health & Medicine |
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PAPEL DEL ENDOCRINO EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDADSelección adecuada de los pacientes.
Valoración y preparación preoperatoria de los pacientes seleccionados.
Seguimiento médico y nutricional postoperatorio a corto y largo plazo.
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD MÓRBIDA SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE CB:Obesidad mórbida : - IMC: 35-39,9 con comorbilidades mayores. -IMC : 40-49,9
Super-obesidad mórbida: IMC : 50-59,9
Super-superobesidad mórbida: IMC: 60-64,9
Obesidad triple: IMC > 65
COMORBILIDADES DE LA OM. MAYORES MENORES
-Diabetes tipo 2.
-HTA.
-Dislipemia.
-Enfermedad cardiovascular.
-SAOS/ SHO.
-Osteoartropatía grave.
-Esteatosis hepática.
-Colelitiasis.
-RGE.
-Alteraciones menstruales.
-Infertilidad.
-Hipertensión intracraneal benigna.
-Varices.
INDICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.Obesidad con IMC ≥ 40 o > 35 Kg/m2 con
comorbilidades mayores.Edad entre 18-55 años.Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años.Fracasos previos del tratamiento médico.Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o TCA y de
abuso de drogas y/o alcohol.Capacidad para comprender, comprometerse y
adherirse a los cambios que supone la CB.Ausencia de enfermedad endocrinológica que
justifique la obesidad y de otra enfermedad que contraindique la CB.
ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC > 40 Kg/m2:Edad entre 16 y 64 años: Los beneficios superan a los riesgos tanto si existen comorbilidades como si no.Adolescentes (12-18 años) : La CB sólo es apropiada si hay comorbilidades en grado moderado-severo.Ancianos (> 65 años): Sólo hay beneficio si las comorbilidades son muy severas. Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et al . Obesity. August 2009.
ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC entre 35-39,9: Edad entre 19-65 años: Se ha mostrado coste-efectivo
intervenir a pacientes con cualquier grado de comorbilidad.Adolescentes (12-18 años): La cirugía sólo está indicada en
caso de comorbilidades muy severas.Ancianos (> 65 años): Sólo indicada en caso de DM 2 con
HbA1c> 9%, HTA severa a pesar de tratamiento médico máximo, SAOS moderado-severo o 2 o más comorbilidades).
Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et
al . Obesity. August 2009.
ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN IMC:IMC entre 32-34 Kg/m2: Solamente está indicada la
CB si el paciente tiene entre 19 y 64 años de edad y presenta DM2 mal controlada (HbA1c > 9% con terapia antidiabética a dosis máximas).
IMC menor de 31: No hay evidencias que justifiquen la CB.
Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et
al . Obesity. August 2009.
CONTRAINDICACIONES DE LA CB:
Cáncer de pronóstico indeterminado.Enfermedad inflamatoria intestinal.Enfermedad cardiaca grave o inestable.Enfermedad pulmonar grave.Cirrosis hepática.Insuficiencia renal.Otras condiciones de elevado riesgo
quirúrgico.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA PROGRAMACIÓN Y LA PRIORIZACIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA QUIRURGICAS. Criterio Valoración Total
-Grado de obesidad
-Comorbilidad asociada
-Repercusión sociolaboral-Valoración clínica global-Semestres en lista de espera
40-49,950-59,9> 60HTA, cardiopatía,Dislipemia, DM tipo 2,Osteoartropatía contratamiento diario,SAOS con CPAP,Disnea grado 3-4,Otra enfermedad quirúrgica abdominalSintomática.Criterios de calidad de vidaCriterio del equipo médico1 punto por cada semestre
1231111111111-21-3
CIRCUITO PERIOPERATORIO:Selección de pacientes: el endocrinólogo establece
la indicación.Valoración psiquiátrica: diagnóstico de trastornos
psiquiátricos que contraindiquen la CB, evaluación de las expectativas del paciente de cara la IQ, valoración del entorno socio-familiar…
Se recomienda pérdida moderada de peso (5-10%) antes de la IQ para disminuir los riesgos quirúrgicos.
En superobesos el tratamiento con balón intragástrico puede reducir el riesgo de conversión a cirugía abierta y complicaciones intraoperatorias.
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO:TVP/TEP.SAOS.Enfermedad hepática.Tabaquismo.Pérdida preoperatoria de peso.Enfermedad coronaria.Profilaxis antibiótica.Control glucémico.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:El tratamiento quirúrgico se basa en dos principios: 1.- Limitar la ingesta de alimentos mediante una
disminución del volumen gástrico. 2.- Modificar la fisiología de la digestión e inducir una
malabsorción parcial acortando el recorrido de los alimentos a través del intestino.
Clasificación de técnicas quirúrgicas: a).-Procedimientos restrictivos. b).-Procedimientos derivativos.
c).- Procedimientos mixtos, restrictivos y malabsortivos. Los distintos procedimientos pueden
realizarse por vía abierta o laparoscópica.
TÉCNICAS QUIRURGICAS:Procedimientos restrictivos: -Banda gástrica ajustable laparóscópica. -Gastroplastia vertical en banda o anillada. -Gastrectomía tubular o tubo gástrico.Procedimientos malabsortivos: by-pass
intestinal.Procedimientos mixtos: -Derivación gástrica o bypass gástrico en Y
de Roux. -Derivación biliopancreática. (Scopinaro,
cruce duodenal y Larrad).
EFECTO DE LA CB EN LAS COMORBILIDADES DE LA OBESIDAD.Mortalidad : la CB disminuye la mortalidad a
largo plazo, la morbilidad y la necesidad de cuidados médicos.
DM tipo 2.HTA.Dislipemia.Episodios cardiovasculares.SAOS.Artropatía degenerativa.
FACTORES A TENER EN CUENTA AL SELECCIONAR EL TIPO DE INTERVENCIÓN:
Grado de obesidad (OM frente a SOM y SSOM).
Comorbilidades asociadas (DM tipo 2, dislipemia, RGE, hernia de hiato).
Cociente intelectual.Riesgo quirúrgico global.Patrón alimentario.Experiencia del cirujano.
VALORACIÓN DE RESULTADOS DE LA CB A LARGO PLAZO:Variables de eficacia: -Pérdida de peso:-Evolución de índices ponderales y antropométricos.-Resolución o mejoría de comorbilidades previas.Variables de seguridad:-Morbimortalidad perioperatoria.-Morbilidad postoperatoria a largo plazo.-Complicaciones nutricionales.Medidas objetivas de calidad de vida y satisfacción
del paciente.
SISTEMA DE EVALUACIÓN BAROS(BARIATRIC ANALYSIS AND REPORTING OUTCOMES SYSTEM)Estudia 4 aspectos de resultados tras CB: 1.-Pérdida de peso (expresada en PSP). 2.-Mejoría de comorbilidades. 3.-Desarrollo de complicaciones. 4.-Necesidad de reintervención. 5.-Cambios en la calidad de vida.
La mayoría de las recomendaciones incluyen como criterio de éxito una pérdida de al menos un 50% delPSP.Se acepta que un IMC final igual o superior a 35 es un
resultado insuficiente.
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:Educación nutricional.Calendario de seguimiento médico: deben
programarse revisiones periódicas en las consultas de endocrinología/nutrición, cirugía y psiquiatría si es posible el mismo día.
Protocolo de seguimiento: en cada revisión se analizará la pérdida de peso, tolerancia digestiva, parámetros nutricionales, cumplimiento terapéutico, evolución de comorbilidades preoperatoria, aparición de complicaciones y calidad de vida.
PLANIFICACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN EN EL PRIMER MES POSTOPERATORIO.Objetivos:-Facilitar tolerancia digestiva.-Reeducación nutricional: adaptación a los
cambiosanatómicos y funcionales inducidos por la CB.Características de la dieta:-Inicialmente líquida y pobre en residuos.-Repartida en 6 tomas.-Pequeños volúmenes en cada toma (30-50 mL).-Progresiva en cantidad y consistencia.
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES:Complemento de multivitaminas-minerales de
forma indefinida.Suplementos de sulfaro ferroso durante 2
meses (de forma mantenida en mujeres con menstruaciones).
Suplementos de calcio (más vitamina-D3) en técnicas con componente derivativo.
Suplementos específicos (vitamina-B12, vitamina-B1, ácido fólico, magnesio, cinc, calcifediol, vitamina-A etc…) en caso necesario.
VALORACIÓN DE APTITUD PARA CB:Realizada por un psicólogo-psiquiatra.Atendiendo a los siguientes items: 1.- Coeficiente intelectual. 2.- Tolerancia a la frustración. 3.- Afectividad. 4.-Antecedentes psiquiátricos y de obesidad. 5.-Presencia de conductas adictivas,
compulsivas y restrictivas. 6.-Imagen corporal-autoestima.
CB EN NUESTRO MEDIO:PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE CB: -Demora quirúrgica: año 2009. -Cadencia de intervenciones: 1 a la semana.Actividad clínica en consulta de Nutrición dedicada
a obesidad y cirugía bariátrica: -Valoración y dieta de bajo contenido calórico
preoperatorio. -Consulta de obesidad mórbida. Valoración
candidatos a CB. - Seguimiento clínico y nutricional post-CB.
CB EN NUESTRO MEDIO:INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA
DE OBESIDAD:Hay una necesidad de priorizar los pacientes
remitidos para indicación de CB:PRIORIDAD 1 : IMC> 40 Kg/m2 con una o más comorbilidades
severas: diabetes, HTA, SAOS, síndrome de hipoventilación-obesidad, esteatohepatitis no alcohólica, cardiopatía isquémica, hidrocefalia normotensiva, enfermedad osteoarticular con limitación funcional invalidante (Nivel de evidencia A según la guía Americana de Cirugía Bariátrica).DEBEMOS PRIORIZAR A AQUELLOS PACIENTES QUE HAYAN PERDIDO ≥ 10% DE SU PESO TRAS SU INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA DE CB COMO INDICADOR DE CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA.