Seminario 33:
Arritmias Fetales I
(Bradiarritmias) Dr. Mario Salamanca Zúñiga - Dr. Juan Guillermo Rodríguez
Aris – Dra. Daniela Cisternas Olguín – Dr. Sergio De la
Fuente Gallegos
CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Introducción
• Resultan de la anormalidad en el
automatismo y/o conducción cardiaca.
• Complican al 1-2% de los embarazos.
• 10-20% de las derivaciones a cardiología
fetal.
• Se categorizan según su ritmo y
frecuencia.
• La mayoría resuelven de forma espontánea
o son contracciones auriculares ectópicas.
Introducción
• Ante su pesquisa requieren de una cuidadosa
evaluación.
• “Arritmias silentes”
– Alteraciones mínimas persistentes en la FCF.
– Algunas potencialmente mortales.
– Sólo sospechadas por ecografía.
– Alta sospecha con historia familiar, de muerte
fetal/neonatal o muerte súbita en infancia/adulto.
• El pronóstico depende de la precisión y completo
diagnóstico de la arritmia fetal.
Sistema de Conducción Cardiaco
• La función cardiaca inicia temprano en la
embriogénesis.
• Desde su formación, el corazón genera y
propaga impulsos eléctricos.
• Sistema de conducción cardiaca.
Sistema de Conducción Cardiaco
• Tubo cardiaco primitivo con células con
automatismo conducción lenta y
contractibilidad pobre.
• Automaticidad dominante localizada
caudalmente (tracto de entrada).
• Formación del VI y canal AV VD, tractos de
salida, aurículas y seno venoso.
• Como resultado patrón sinusoidal al ECG.
• Con el mayor desarrollo de celular conducción
más rápida y mejor contractibilidad.
Sistema de Conducción Cardiaco
• Excepto en SV, canal AV y curv. interna baja
proliferación, nodo con automaticidad y
conducción lenta.
• Sistema funcionalmente maduro a la semana 16.
Evaluación
• Derivación ante alteración persistente del
ritmo fetal.
• Historia - Antecedentes:
• Métodos diagnósticos
Fármacos/Drogas Ilícitas
Hábitos Familiares
Embarazo Actual Obstétricos Maternos
Métodos de Diagnóstico
Ecografía Fetal • Modalidad primaria en el diagnóstico de las
arritmias fetales.
• Permite evaluar:
– General: Crecimiento Fetal, PBF, Doppler umbilical/DV.
– Tipo de arritmia
– Anatomía Cardiaca
– Función Cardiaca
– Presencia de hidrops fetal
Métodos de Diagnóstico
Ecografía Fetal • No captura intervalo de tiempo de ondas p, QRS o
intervalo QT.
• Ante sospecha de arritmia:
– Evaluar frecuencia auricular y ventricular
– Relación AV y ritmo (regular/irregular)
– PR mecánico (Intervalo AV)
– Descripción relación AV, inicio/fin y duración
Ecocardiografía Fetal
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal
Avanzadas Estándar
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Modo M • Detectar movimientos de las paredes
auriculares/ventriculares, función cardiaca y
patrones de contracción.
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Flujo Arterial y Venoso
– Cambios en el patrón de la onda por alteración de
presiones intracardiacas o regurgitación AV por
asincronía AV o falla ventricular.
– Evaluado en Arteria y Vena Umbilical, DV, otros.
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico:
– Evalúa relación (tiempo) de la contracción auricular con
la ventricular.
– Puede ser medido en: V.Mitral/Ao; AoA/VCS; Art./Venas
pulmonares.
– Valor Normal: Depende de la EG y FCF, pero
generalmente < 150 milisegundos.
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico – V.Mitral/Ao
– Evaluado en el corte de 5 cámaras.
– Permite evaluar flujo de entrada desde la mitral y el de
salida hacia la Aorta.
– Medido desde la intersección de la onda E (llene
ventricular pasivo) y A (contracción auricular), hasta el
inicio de la onda de eyección ventricular.
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico – V.Mitral/Ao
E
A
V
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico – V.Mitral/Ao
PR
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico – Ao Ascendente/VCS
– Flujo VCS con 3 ondas (S, D y a).
– Onda a reversa debido al flujo reverso hacia la VCS en el
sístole auricular depolarización de las aurículas
(equivalente mecánico onda p).
– Eyección Ao, se correlaciona con el sístole ventricular
que sigue la depolarización de los ventrículos
equivalente a complejo QRS.
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler
Pulsado • Medición del PR mecánico – Ao Ascendente/VCS
Métodos de Diagnóstico
Ecocardiografía Fetal – Doppler Tisular
• Utilizado para caracterizar el
movimientos de las paredes.
• Registro gráfico de la
actividad de distintas partes
del corazón en el ciclo
cardiaco.
• Identificar el origen de la
arritmia.
Métodos de Diagnóstico
Cardiotocografía (RBNS) • Registra la FCF basal y su variabilidad, asociado a
las contracciones uterinas.
• Permite evaluar tiempo de duración de arritmia,
respuesta a uso de fármacos y como adjunto al
PBF.
• De mayor utilidad con > 30 semanas.
• Mal funcionamiento durante taquicardia fetal
(>240 lpm) o bloqueo AV.
Métodos de Diagnóstico
Electrocardiografía Fetal (fECG) • Representación gráfica del ciclo cardiaco,
pesquisado a través de electrodos ubicados en la
madre.
• Registra QRS desde semana 17; onda P y T de
difícil evaluación.
• Limitado por bajo voltaje, ruido externo
(contracciones, señal materna), grado de
aislamiento eléctrico y resistencia de la piel.
• Mayor utilidad en BAV de 1er grado.
Métodos de Diagnóstico
Electrocardiografía Fetal (fECG)
Métodos de Diagnóstico
Magnetocardiografía Fetal (fMCG) • Permite la transformación de señales eléctricas a
magnéticas registro gráfico.
• Registra todos los intervalos del ciclo cardiaco
(onda P, QRS, T, RR, PR y QT).
• Más preciso en identificar tipo de arritmia y
conducción Sd. QT largo, BAV completo,
Torsades de Pointes (TdP) y varias taquiarritmias.
• Caro. Poca disponibilidad.
Métodos de Diagnóstico
Magnetocardiografía Fetal (fMCG)
Arritmias Fetales
Ritmos Irregulares con FCF normal
Bradiarritmias Taquiarritmias
Contracciones Auriculares
Prematuras - CAP
(ventriculares)
Bradicardia Sinusal
Bloqueo Aurículo-
Ventricular (BAV)
Bigemismo Atrial con Bloqueo
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Supraventricular
(TSV)
Flutter Auricular
Taquicardia Ventricular (TV)
Sd. QT Largo
Taquicardia Ectópica de la Unión AV
2do G°
TdP
Ritmos Irregulares con FCF Normal
Contracciones Auriculares Prematuras
(CAP) • Causa más común de ritmo irregular en el control
obstétrico.
• Pueden conducirse 1:1 o bloquearse (sin
contracción ventricular).
• Benignas y transitorias.
• 1-3% pueden desarrollar una taquiarritmia.
• Asociación con cardiopatía en un 0,3-2%.
Ritmos Irregulares con FCF Normal
Contracciones Auriculares Prematuras
(CAP)
Bradicardia Fetal
• FCF intermitente o sostenida < 110 lpm.
• Causas
– Normal: Sobre todo en 2do trimestre.
– Anormal: En el contexto de una alteración de la
conducción.
• Bradicardia Sinusal
• Bigeminismo atrial con bloqueo 2:1
• Bloqueo AV
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal • FCF <100 lpm (90-130 lpm).
• Impulso eléctrico normalmente conducido.
• Normales o asociados a compresión cabeza fetal
o cordón umbilcal.
• Desplazamiento congénito de la activación
auricular o daño adquirido del nodo AV.
• Asociación con Sd. QT largo en fMCG: 40%.
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal • Frecuencia del nodo sinusal puede ser suprimida
por:
– Isomerismo izquierdo/derecho
– Inflamación y fibrosis 2ria (miocarditis viral o
colagenopatías maternas con Ac anti-Ro/La [+])
– Tratamiento materno con B-bloqueadores,
sedantes u otros.
Bradiarritmias
Bradicardia Sinusal
Bradiarritmias
Bigeminismo Atrial con Bloqueo 2:1
• No Conducido:
– Múltiples CAP generan un ritmo ventricular
irregular < 100 lpm.
– Cuando cada 2 latidos se produce CAP no
conducida, se produce un ritmo auricular
irregular, pero ventricular regular.
• Arritmia benigna y transitoria.
• Asociado a cardiopatías estructurales y
casos severos de Sd. QT largo.
Bradiarritmias
Bigeminismo Atrial con Bloqueo 2:1
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV) • Trastorno de la conducción eléctrica entre
aurículas y ventriculos.
• Frecuencia auricular regular y normal, con
disociación AV frecuencia ventricular baja (40-
80 lpm).
• Causas:
– Alteración anatómica del sistema de conducción (50-
55%).
– Daño y/o fibrosis del sistema de conducción.
– Desconocida.
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
• Clasificación:
Asociado a Cardiopatía Estructural
No Asociado a Cardiopatía Estructural
1er Grado
2do Grado
3er Grado
Prolongación del PR. Respuesta biológica a
traspaso de Acs maternos.
Relación AV fija tipo 2:1 ó prolongación PR
progresiva hasta que no conduce.
Completo (BAVC): Disociación completa de las
contracciones auriculares y ventriculares.
Ó
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
• Asociado a Cardiopatía Estructural
– Defectos complejos con alineación anormal de
cámaras, lo que resulta en discontinuidad del
nodo AV con el sistema de conducción.
– Incluyen: Heterotaxia (Isomerismo izquierdo) y
transposición corregida.
– Alta mortalidad (con hidrops, cercano al 100%).
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
• No Asociado a Cardiopatía Estructural
– BAV Isoinmune
• 2rio a inflamación y fibrosis del sistema de
conducción (Ac anti-Ro, La) Incidencia de 2-3%.
• > 18 y < 28 semanas.
• Mayor riesgo: RN previo con BAVC o lupus neonatal
y según títulos de Acs.
• Alta morbilidad y mortalidad (6-20%).
• Otros: Disfunción nodo sinusal, bloqueo de rama o
rotura de cuerdas de valvas AV.
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
• No Asociado a Cardiopatía Estructural
– BAV No Isoinmune
• Raro.
• Mejor pronóstico a largo plazo.
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
• Signos de Mal Pronóstico
– Cardiopatía estructural mayor
– Hidrops fetal
– Mala contractibilidad
– Frecuencia ventricular < 50 lpm
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
2do Grado
Bradiarritmias
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV)
3er Grado
Síndrome de QT Largo
• Canalopatía hereditaria caracterizada por una
alteración en la repolarización ventricular.
– Se traduce en prolongación del intervalo QT.
– Múltiples mutaciones genéticas asociadas.
• Presentación fetal más frecuente: Bradicardia
sinusal. También TV (TdP) y/o BAV 2do grado.
• Canalopatías representan 3-10% de las muertes
fetales <20 sem o FMIU.
• Hasta 10% de muerte súbita en niños.
Síndrome de QT Largo
• Confirmación diagnóstica con fMCG.
– Evitar fármacos que prolongan el QT.
• Evaluación de familiares.
• Manejo
– Bradicardia no requiere tratamiento, pero sí TdP.
– Corregir niveles de electrolitos y vitamina D.
– Parto en centro que cuente con acceso a estudios
electrofisiológicos y genéticos postnatales.
Síndrome de QT Largo
Intervalo QT
> 580 ms
Manejo
CAP / Bradicardia Sinusal /
Bigeminismo Atrial con Bloqueo 2:1 • No requieren tratamiento médico.
• Descartar causas secundarias.
• Observación y seguimiento semanal:
– Remisión o evolución a otras arritmias
• CAP / Bigeminismo Atrial con Bloqueo TSV
• Bradicardia Sinusal Sd. QT Largo
• En Bradicardia Sinusal:
– Considerar estudio materno: Acs Anti-Ro/La, TORCH.
Manejo
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV) • Tratamiento depende de etiología, frecuencia
ventricular y presencia de falla cardiaca.
• En mujeres sin antecedentes Solicitar Acs Anti-
Ro/La.
• B-Simpaticomiméticos (Terbutalina, Salbutamol,
Isoprenalina)
– Elevan frecuencia cardiaca (< 55-60 lpm)
– Sin efecto en sobrevida fetal.
– Efectos adversos maternos.
• En RN con BAVC y frecuencias ventriculares muy
bajas cronótropos o marcapasos temporal.
Manejo
Bloqueo Aurículo-Ventricular (BAV) • No Asociado a Cardiopatía Estructural - BAV
Isoinmune
– Algún grado de beneficio con el uso de corticoides y/o
inmunoglobulina EV.
– Dexametasona: 4-8 mg/día para BAV 2do grado, bloqueo
de inicio reciente, disfunción cardiaca severa o hidrops
fetal.
– Efectos adversos fetales.
– Evaluación de niveles de vitamina D.
Conclusiones
• El reconocimiento temprano de las arritmias
puede llevar a un correcto diagnóstico y
tratamiento.
• Considerar siempre los antecedentes maternos,
obstétricos y familiares relacionados a arritmias
y/o muerte fetal/neonatal/infantil/adultos.
• Nuevas tecnologías permiten una mejor precisión
diagnóstica, pero no están accesibles en todos
los centros.
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