Metástasis Cerebrales.
Carlos Zúñiga Vásquez
Becado de Neurología HCUCH
09.05.2012
Generalidades y manejo en pacientes de edad avanzada.
Introducción.
• Son más comunes que tumores cerebrales primarios.
• 98.000 – 170.000 casos nuevos por año, en EEUU.• Incidencia ha aumentado.
• Técnicas de imagen.• Aumento de sobrevida.• Protocolos de vigilancia.
• 10% de los pacientes con cáncer desarrollaran metástasis cerebrales en algún momento de su evolución.• 2/3 de estos pacientes tendrán síntomas neurológicos.
Introducción.
• El cáncer de pulmón es el más frecuente.• Células pequeñas representa 50%.
• El melanoma es el que tiene mayor predisposición a desarrollar metástasis.
Introducción.• Epidemiología.
• Edad.• 60% tienen entre 50-70 años.• Representa sólo el 6% de los tumores de SNC en niños.• En jóvenes, aparece mayor frecuencia de linfoma y osteosarcoma.
• Sexo.• No existe diferencias.• Sólo en melanoma, las metástasis cerebrales son más frecuentes en
hombres.• Según algunas series, la metástasis más frecuente en mujeres es el
cáncer de mama.
Introducción.• Ubicación.
• Temporalidad.• Es general es diagnosticado en pacientes con malignidad
conocida.
Introducción
• 15517 pacientes.• 1987 – 2006.• Incidencia 7 – 14 pacientes / 100.000 habitantes.
Cuadro Clínico.• Síntoma inicial.
• Se asocia a compromiso de conciencia y alteraciones cognitivas.
• Presentación aguda “stroke like”.• En relación a hemorragia intratumoral (más frecuente en melanoma,
coriocarcinoma y cáncer renal).
Estudio.• La RNM Cerebral con contraste, es más sensible que
TAC Cerebral, en el diagnóstico de metástasis.• 20% de las metástasis únicas diagnosticadas mediante TAC
Cerebral con contraste, tienen múltiples metástasis en RNM.
• No existen hallazgos patognomonicos de metástasis cerebrales en RNM.• Localización periférica, forma esférica, realce en anillo, edema
peritumoral y lesiones múltiples pueden orientar.
• Estudio sistémico.• TAC tórax – abdomen – pelvis.• PET – FDG.
Factores Pronósticos.
Opciones Terapéuticas.• Radioterapia (WBRT).
• Su rol actual como tratamiento único es controversial.• Se administra durante 2 – 4 semanas.• Reacciones Adversas
• Agudas• Tardías
• Es de elección en pacientes que no son candidatos para cirugía o radiocirugía (RPA III).
• Se usa en conjunto con cirugía o radiocirugía.
• Algunos tumores presentan una respuesta menor a radioterapia, considerados “radioresistentes” (melanoma, carcinoma renal).
Opciones Terapéuticas.• Resección Quirúrgica.
• Permite determinar un diagnóstico histológico, aliviar síntomas neurológicos y establecer control local de la enfermedad.
• Se utiliza en pacientes RPA I o II, con metástasis única y enfermedad sistémica controlada.
Opciones Terapéuticas• Radiocirugía.
• Administración de una dosis alta de radiación a una lesión circunscrita, mediante una localización estereotáxica respetando tejidos circundantes.
• Su aplicación está en lesiones de hasta 3 cms. de diámetro, que no ejerzan efectos de masa ni se asocien a hipertensión endocraneana.
Opciones Terapéuticas.• Quimioterapia.
• Tiene un rol en el tratamiento de la enfermedad sistémica.• Limitado a tumores “quimiosensibles” (células pequeñas, mama,
linfoma).
• No tiene un rol establecido en el manejo de la metástasis cerebrales.
• Baja penetración a través de la barrera hematoencefálica (Moléculas hidrosolubles).
Opciones Terapéuticas.
• 48 pacientes.• 25 resección + WBRT / 23 WBRT.
• Recurrencia en el sitio de metástasis.• 20% vs 52%.
• Sobrevida.• 40 semanas / 15 semanas.
• Independencia funcional.• 38 semanas / 8 semanas.
Opciones Terapéuticas.
• 95 pacientes.• 49 cirugía + radioterapia / 46 sólo cirugía.
• Recurrencia del tumor.• 18% vs 70%.
• Muerte de causa neurológica.• 14% vs 44%
• No hubo diferencias en sobrevida entre ambos grupos.
Opciones Terapéuticas.
Opciones Terapéuticas.• En suma…
• La radioterapia más cirugía es mejor que sólo cirugía con respecto a reducir la recidiva intracraneal.
• La radioterapia más cirugía, es superior a sólo radioterapia respecto a prolongar sobrevida y preservar el status funcional en metástasis únicas.
• El control local del tumor puede lograrse mediante cirugía o radiocirugía, y la elección depende de la ubicación y el tamaño del tumor.
• El control local del tumor en combinación con radioterapia, mejora la sobrevida en una metástasis única.
• La omisión de la radioterapia, resulta en peor control local y regional del tumor, pero no afecta la sobrevida.
Tratamiento Médico.
• Corticoides.• Tratamiento del edema
cerebral.• Se inicia dexametasona 2
veces al día.• Esta indicado en casos
sintomáticos.• También previene nauseas
y vómitos, aumenta el apetito, alivia el dolor.
• Pacientes sometidos a radioterapia, deben recibir corticoides.
• Anticonvulsivantes.• Pueden ser focales o
secundariamente generalizadas.
• Atención con las interacciones entre FAE y quimioterapia.
• Esta indicado en pacientes sintomáticos.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores.• 25% de los pacientes con metástasis cerebrales, tienen
más de 65 años.
• El riesgo de metástasis cerebrales aumenta con la edad.
• Se usa como edad de referencia 65 años.
• Existen pocos estudios que caracterizan a esta población, haciendo difícil la decisión terapéutica.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores.
• 4907 pacientes.• 53.6% hombres.• Edad promedio 72.1 años.• Mortalidad 4%.• Días de hospitalización
promedio 9.2.• La complicación pulmonar
fue la más frecuente.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores.
• La comorbilidad previa fue un predictor de riesgo de mortalidad, aumento del tiempo de hospitalización, de stroke y complicaciones pulmonares.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores.
• Conclusiones.• >80 años y comorbilidad
son importantes predictores de mortalidad, mayor tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias.
• Sesgo.• No toma en consideración,
estatus funcional, numero y tamaño de las metástasis, enfermedad sistémica y el tratamiento empleado.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores.
• Metástasis.• 62 pacientes.
• Sobrevida a 6 meses, 1 año, 2 años y 5 años.• 56%, 31%, 17% y 0%.
• No existió correlación entre sobrevida y edad.• Más del 80% de los pacientes vivos a los 6 meses, habían
mejorado su performance status.
• La edad no debe emplearse como único factor pronóstico.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores
• 164 pacientes >65 años.• Se evalúo sobrevida,
control intracerebral y control local.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores
• Los resultados del presente estudio sugieren que pacientes adultos mayores se ven beneficiados de terapias agresivas, en términos de prolongar sobrevida, menor recidiva intracerebral y menor recidiva local.
• Los factores asociados a sobrevida fueron el tipo de tratamiento, presencia de metástasis extracerebral e intervalo entre diagnóstico e inicio de radioterapia.
• La presencia de 1 o 2 metástasis no se asocio a diferencias significativas respecto a sobrevida.
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores
Metástasis Cerebrales en Adultos Mayores• Conclusiones.
• No existen estudio que permitan normar el manejo de estos pacientes.
• Se debe analizar caso a caso.• La edad avanzada no debe ser un motivo para no realizar un
tratamiento agresivo.• Se deben analizar otras variable, especialmente comorbilidad,
presencia de metastasis extracerabrales y KPS.