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Act. Eduardo Lara di [email protected]. Raúl Velázquez Guzmán
Seminario: Notas TSeminario: Notas Téécnicas Seguros cnicas Seguros de Accidentes y Enfermedadesde Accidentes y Enfermedades
Cd. de México, Noviembre 23-24, 2006
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 2/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. Consideraciones de Mercado
III. Costos
II. Beneficios a Otorgar
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. Rentabilidad
NOTA TECNICA
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 3/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
““Es el proceso que da razEs el proceso que da razóón de n de ser a una Compaser a una Compañíñía de Seguros a de Seguros y en el que intervienen e y en el que intervienen e interactinteractúúan la mayoran la mayoríía de las a de las distintas distintas ááreas que la integran.reas que la integran.””
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 4/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Objetivo al Desarrollar un Objetivo al Desarrollar un Producto de Seguros Producto de Seguros ……
““RENTABILIDADRENTABILIDAD””
Milliman, Consultores y Actuarios | 5/24/2007 | page 5
BENEFICIOS
COSTO ACCESIBILIDAD
EQUILIBRIOEQUILIBRIO
EQUILIBRIO
Factores a ConsiderarFactores a ConsiderarDiseDiseñño de Productoso de Productos
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 6/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. CONSIDERACIONES DE MERCADO
III. Costos
II. Beneficios a Otorgar
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. Rentabilidad
NOTA TECNICA
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 7/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. CONSIDERACIONES DE MERCADO
III. Costos
II. Beneficios a Otorgar
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. Rentabilidad
NOTA TECNICARespetando la Respetando la NormatividadNormatividad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 8/
I. Consideraciones de MercadoI. Consideraciones de Mercado
Source; DGPF, SSA, Estimaciones MMS
Estudios de Mercado.
Identificación de la Competencia.
Nicho de Mercado: público en general o
mercados específicos o negocios
especiales.
Seguro Individual, de Grupo o Colectivo.
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 9/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de ProductosI. Consideraciones de Mercado
III. Costos
II. BENEFICIOS A OTORGAR
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. Rentabilidad
NOTA TECNICA
Respetando la Respetando la NormatividadNormatividad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 10/
El Ciclo de la Tarificación
Factores a Considerar en el Factores a Considerar en el DiseDiseñño y Rediseo y Rediseñño de Productos o de Productos
Análisis de la
Experiencia Tarificación
Venta
Diseño de Beneficios
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 11/
Tipo de Riesgo.Coberturas Básicas.Coberturas Opcionales.Coberturas Adicionales.Características.Limitaciones.Extensiones.Periodos de Espera.Exclusiones.Forma de Administrar los Beneficios.
II. AnII. Anáálisis y Definicilisis y Definicióón de los n de los Beneficios a OtorgarBeneficios a Otorgar
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 12/
Tipo de Riesgo.- Selección adversa, riesgo moral, obligatorio, voluntario, compl. Alto, bajo, volátil, etc.
Coberturas Básicas.- Entendiendo éstas como aquellas que siempre están incluidas, dependiendo del Plan y Tipo de Seguro.
Coberturas Opcionales.- Entendidas como aquellas que se pueden adicionar a las estándar, por medio del pago de la prima correspondiente.
Coberturas Adicionales.- Entendidas como valores agregados a los productos sin costo adicional.
II. AnII. Anáálisis y Definicilisis y Definicióón de los n de los Beneficios a OtorgarBeneficios a Otorgar
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 13/
Características.- Generales y particulares de cada cobertura, beneficio y servicio.
Limitaciones y Extensiones.- Específicas nos ayudan a controlar la severidad y en algunos casos la frecuencia.
Periodos de Espera.- Consideraciones Médicas y Técnicas.
Exclusiones.- Consideraciones Médicas y Técnicas.
Forma de Administrar los Beneficios.- Con o sin infraestructura propia, rentada, subcontratada, administrada por terceros “outsourcing”, preferente,
II. AnII. Anáálisis y Definicilisis y Definicióón de los n de los Beneficios a OtorgarBeneficios a Otorgar
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 14/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. Consideraciones de Mercado
III. COSTOS
II. Beneficios a Otorgar
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. Rentabilidad
NOTA TECNICA
Respetando la Respetando la NormatividadNormatividad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 15/
Información Disponible y su Nivel de Detalle.Metodología de Tarificación.Perfiles Demográficos de la Población.Tendencias de Utilización y Costos y Tendencia Médica.Diferencias por Región.Deducibles, Coaseguros y Copagos.Límites Generales y Específicos.Local y/o en el Extranjero.Esquemas de Compensación a Proveedores.Tipo de Primas.Tipo de Codificaciones.Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.Reaseguro.Nivel de Gerenciamiento.
III. CostosIII. Costos
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 16/
Información Disponible.- Experiencia Propia, del Mercado, del
Reasegurador, de Otros Países, Guías de Milliman.
Detalle de la Información Disponible.- Por Montos Agregados, Por
Beneficios, Por Servicio, etc.
Metodología de Tarificación y Selección del Modelo.- Integración de
Funciones de Distribución y Tablas de Decremento Múltiple (Subsidio y por
Reembolso); Tarificación General y por Clase “Standard Community Rating”;
Tarificación Ajustada por Edad y Sexo “Adjusted Community Rating”;
Tarificación por Experiencia Propia “Experience Rating” (Prestación Servs. y
Mixtos). De Proyección, de Reconstrucción.
Perfiles Demográficos de la Población.- Periódicos por edad, sexo, región,
plan, etc. y combinarlos c/epidemiológicos.
Tendencias de Utilización, Costos y Médica.- Considerarlas! No sólo a la
Inflación. Tendencia Médica en nuevas tecnologías, enfermedades, etc.
III. CostosIII. Costos
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 17/
Diferencias por Región.- Código Postal, Estado, Región, País.
Deducibles.- Controla la frecuencia. “por persona por año póliza”, vs.
“deducible por evento o enfermedad”. Con Tope anual y/o por familia.
Coaseguros.- Controla la severidad.
Copagos.- Frecuencia y Severidad (en GM menor).
Límites Generales y Específicos.- Beneficio Máximo Vitalicio vs.
“Beneficio Máximo por Evento o por Enfermedad”. Determinar su impacto
real en la determinación de la prima!
Cobertura Local y/o en el Extranjero.- Sólo Emergencia o Cobertura
Total, información disponible(¿?) Diferencias en costos, frecuencias, usos y
costumbres.
Esquemas de Compensación a Proveedores.- Con o Sin Red: GUA(¿?), PPS con o sin Descuento, UVR, GRD, Per Diem, Capitación, Iguala, Sueldo, etc.
III. CostosIII. Costos
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 18/
Tipo de Primas.- Por rango de edad y sexo, por capas, etc. (entre
más refinado el cálculo los riesgos serán mejor clasificados, el reto es
información.
Tipo de Codificaciones.- Manejo de Volúmenes de Información,
Homogeneidad, Parametrización. (CPT, CIE/ICD, etc.)
Procesos de Suscripción y Selección de Riesgos.- El proceso de
selección de riesgos permite que una aseguradora permanezca
competitiva y rentable, utilizándolo para mantener tarifas competitivas,
justas y rentables.
Reaseguro.- Cuota Parte, Exceso de Pérdida, Apoyos.
Nivel de Gerenciamiento.- Bajo, Medio, Alto, en función de las
Estrategias de Contención de Costos.
III. CostosIII. Costos
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Administración de la Utilización
Revisión Prospectiva
Revisión Concurrente
Revisión Retrospectiva
Coordinación de los Cuidados
Administración de Casos
Administración de la Población
Administración de Enfermedades
Estrategias de ContenciEstrategias de Contencióón de Costosn de Costos
III. CostosIII. Costos
Paso 1: COSTO INICIAL DE SINIESTRALIDAD
Paso 2: TIPO DE HOSPITAL
Paso 3: BENEFICIO MAXIMO
Paso 4: VALOR DEL DEDUCIBLE Y LIMITE DE DEDUCIBLE FAMILIAR
Paso 5: COASEGURO Y LIMITE DE PAGO DE BOLSILLO
Paso 6: EFECTO DE ELIMINAR COASEGURO Y/O DEDUCIBLE
Paso 7: BENEFICIOS ADICIONALES Y OPCIONALES
Paso 8: AREA GEOGRAFICA
Paso 9: TENDENCIA
III. Costos (Check III. Costos (Check ListList))
Paso 10: ADMINSTRACION DE LOS COSTOS
Paso 11: EDAD Y GENERO
Paso 12: EXPERIENCIA
Paso 13: RETENCIÓN/REASEGURO
Paso 14: GASTOS DE ADMINISTRACION Y ADQUISICION
Paso 15: MARGEN DE UTILIDAD
Paso 16: FACTOR POR RECARGO POR TIPO DE CAPA
Paso 17: PRIMA FINAL POR ASEGURADO
III. Costos (Check III. Costos (Check ListList))
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 22/
FFóórmula Brmula BáásicasicaUtilización Anual por 1,000 Usuarios (c/Ajustes)
XCosto Promedio por Servicio (c/Ajustes)
-Costos Compartidos
÷1,000 (12,000)
=Siniestros Esperados por Asegurado por Año (Mes)
III. CostosIII. Costos
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Modelo de TarificaciModelo de Tarificacióónn
III. CostosIII. Costos
0.240.249503Ambulancia
8.408.401,55065Materiales y Medicamentos
6.2975%25.16550549Urgencias
28.8147.69PACIENTES EXTERNO HOSP.
32.0910%35.663,855111Auxiliares Diagnóstico PI
45.6010%50.6712,16050Internamientos No Quirúrgicos
4.78
9.11
15.56
12.26
87.99
193.51
COSTONETO
9.113,21534Cirugía Ambulatoria
10%13.6327,2506Unidades Cuidados Intensivos
215.01PACIENTES HOSPITALIZADOS
4.781,27545Auxiliares Diagnóstico PE
10%17.291,715121Materiales y Medicamentos
10%97.7713,48587Internamientos Quirúrgicos
IMPORTECOPAGO
pa/pmCOSTO PROM.UNIDS. POR MIL
TIPO DE SERVICIO
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Modelo de TarificaciModelo de Tarificacióónn
III. CostosIII. Costos
674.58807.46PRIMA DE RIESGO
19.8119.81255932OTROS SERVICIOS
69.7510%77.502893,218.00 AUXILIARES DIAGNOSTICO
53.8720%67.341505,387Cons. Médico Primer Contacto
8.2610%9.182,16051Cirugía Ambulatoria (PE)
65.38
173.40
25.66
8.69
27.45
123.93
COSTONETO
25%231.203897,132.00 MEDICAMENTOS
10%9.653,51033Consulta Hospitalaria (PI)
150.89HONORARIOS MEDICOS
65.382153649PRGS. ESP. DE SALUD
25%34.22200,2053Consulta Médico Especialista
10%30.505,15571Cirugía Intrahospitalaria (PI)
IMPORTECOPAGO
pa/pmCOSTO PROM.UNIDS. POR MIL
TIPO DE SERVICIO
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Modelo de TarificaciModelo de Tarificacióónn
III. CostosIII. Costos
100.00%963.52PRIMA POR AFILIADO POR MES (pa/pm)
3%
2%
12%
13%
70%
% S/PMATOTAL
28.91UTILIDAD
115.64GASTOS DE ADQUISICION
674.58PRIMA DE RIESGO O COSTO MEDICO
19.18REASEGURO
125.20GASTOS DE ADMINISTRACION
COSTONETO
DESARROLLO DE LA PRIMA
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 26/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. Consideraciones de Mercado
III. Costos
II. Beneficios a Otorgar
IV. ACCESIBILIDAD DE LOS BENEFICIOS
V. Rentabilidad
NOTA TECNICA
Respetando la Respetando la NormatividadNormatividad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 27/
Tipo de Red.
Sistema de Pago.
Tamaño de la Red.
Estándares de Acceso
Local y/o en el Extranjero.
Servicios de Atención a Asegurados.
IV. Accesibilidad de los BeneficiosIV. Accesibilidad de los Beneficios
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 28/
Tipo de Red.- Sin Red, cerrada, semi-cerrada, preferente, abierta, mixta.
Sistema de Pago.- Directo con descuento, reembolso por servicio, sueldo, capitación, etc )
Tamaño de la Red.- Por tipo de proveedor aplicando criterios de Capacidad y Suficiencia.
Local y/o en el Extranjero.- Dar apropiada accesibilidad a los beneficios en el extranjero (TPAs).
Servicios de Atención a Asegurados.- Beneficio adicional, sirve para canalizar a los asegurados a proveedores adecuados, así como educarlos en el uso apropiado de los servicios.
IV. Accesibilidad de los BeneficiosIV. Accesibilidad de los Beneficios
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 29/
Nota TNota Téécnica: cnica: Accidentes y EnfermedadesAccidentes y Enfermedades
Desarrollo de Productos
I. Consideraciones de Mercado
III. Costos
II. Beneficios a Otorgar
IV. Accesibilidad de los Beneficios
V. RENTABILIDAD
NOTA TECNICA
Respetando la Respetando la NormatividadNormatividad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 30/
Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud.
Margen de Utilidad Requerido.
Retorno de Inversión Requerido.
Rendimiento sobre Capital.
V. RentabilidadV. Rentabilidad
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 31/
Costos influenciados por frecuencias de uso y precios de los servicios.La Utilización y los Costos siguen patrones.Grado de “Gerenciamiento” o “Administración”
Estrategias de Contención de Costos o Administración de Costos.
Bajo Administrado Medio Administrado Bien Administrado
Nivel de Gerenciamiento o Administración de la Salud Beneficios.-
Gerenciamiento de la SaludGerenciamiento de la Salud
V. RentabilidadV. Rentabilidad
Milliman, Consultores y Actuarios | 5/24/2007 | page 32
Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado.
V. RentabilidadV. Rentabilidad
Milliman, Consultores y Actuarios | 5/24/2007 | page 33
Entre mayor es el gerenciamiento que se ejerce, mayor es el control de costos logrado y por tanto menores son los costos para la aseguradora y por consiguiente para el asegurado.
V. RentabilidadV. Rentabilidad
Incremento en la Calidad y el Control del Costo Incremento en la Calidad y el Control del Costo √√
Incremento en el Costo Incremento en el Costo
Pago de Bolsillo
Reembolso GMM RedAbierta
GMM RedCerrada
ISES RedAbierta
ISES Red Cerrada
SIS SistemaIntegradode Salud
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 34/
Margen de Utilidad Requerido.- En NT.
Retorno de Inversión Requerido.- Plazo y monto (desarrollar proyecciones a priori al lanzar una nueva línea de productos)
Rendimiento sobre Capital. Analizar y comparar.
V. RentabilidadV. Rentabilidad
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ANÁLISIS DE TENDENCIAS (Si deseamos tener permanencia y sustentabilidad en la línea de productos, debemos analizarlas).
ESTADISTICAS PROPIAS (Suficiente, Confiables, Homogéneas, Oportunas, por Tipo de Beneficio/Servicio, Regionales/Nales.).
SISTEMAS DE INFORMACION (Comportamiento, Tendencias, Evaluación, Benchmarking, Diagnósticos, Tratamientos, Controles, Pronósticos, Benchmarking, etc.)
CODIFICACION UNIFORME (Diagnósticos, Procedimientos, Facturación Unica, en Reclamaciónes, Hospitales, etc.)
Retos para la ProfesiRetos para la Profesióónn
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HERRAMIENTAS (Evaluación, Control de Costos, Indicadores de Desempeño, Selección Médica, etc.)
GUIAS DE CUIDADOS MEDICOS (Protocolos y Estándares de Atención Basados en Evidencia).
LEGISLACION ESPECIFICA.
PROGRAMAS DE ESTUDIO.
Retos para la ProfesiRetos para la Profesióónn
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 37/
Comentario FinalComentario Final
Nota TNota Téécnica del Producto:cnica del Producto:
Documento en el que el actuario responsable
plasman las características, condiciones, la
metodología, las bases y supuestos técnicos,
así como la estadística considerada para
obtener la prima de un seguro, en forma tal
que otro actuario pueda replicar el cálculo y
obtener resultados razonablemente similares.
Milliman, Consultores y Actuarios | | pagina 38/
Fuentes de InformaciFuentes de Informacióónn
Actuarial Standard of Practice Number 8 (ASOP No.8), Regulatory Actuarial Standard of Practice Number 8 (ASOP No.8), Regulatory
Filings For Rates And Financial Projections For Health Plans, (AFilings For Rates And Financial Projections For Health Plans, (ASB SB ––
USA). USA). http://www.actuarialstandardsboard.org/pdf/asops/asop008_010.pdfhttp://www.actuarialstandardsboard.org/pdf/asops/asop008_010.pdf
Comportamiento del Mercado Asegurador y los Seguros de Salud, Comportamiento del Mercado Asegurador y los Seguros de Salud,
HowardHoward BolnickBolnick, 2006., 2006.
EstEstáándar de Practica Actuarial Nndar de Practica Actuarial Núúmero 1, Calculo Actuarial de La mero 1, Calculo Actuarial de La
Prima de Tarifa Para Los Seguros de Corto Plazo (Vida y No Vida)Prima de Tarifa Para Los Seguros de Corto Plazo (Vida y No Vida), ,
(CONAC (CONAC -- MMééxico). xico). httphttp://://www.ama.org.mxwww.ama.org.mx//estandaresestandares/1./1.pdfpdf
GuGuíías de Costos Mas de Costos Méédicos de Milliman, 2006.dicos de Milliman, 2006.
Seminario: Notas TSeminario: Notas Téécnicas cnicas Seguros de Accidentes y Seguros de Accidentes y
EnfermedadesEnfermedadesCd. de México, Noviembre 23-24, 2006
Act. Eduardo Lara di [email protected]
¡Muchas Gracias!