Date post: | 12-Jan-2015 |
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Sepsis y Falla Organica Multiple
Jairo Alarcón, MD.Pediatra Intensivista.
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle Cali,
Colombia
Sepsis y Falla Organica Multiple
Objetivos de la charla:
Conocer Conceptos tradicionales
Aproximación a la fisiopatología.
Generalidades del cuadro clínico
Perspectivas terapéuticas.
Sepsis y Falla Organica Multiple Epidemiologia
• Una de las Principales Causa de Morbi-Mortalidad en todo el
mundo.
• Constituye la treceava ( 13) causa de muerte.
• La novena causa de muerte en el grupo de cuatro años de
edad.
• Mas de 750,000 casos/año de sepsis severa en USA.
• Hoy mueren en el mundo mas de 1500 pacientes de sepsis severa
diariamente• Es la principal causa de muerte en UCI
Greg Martin, David mennino,et al.
Sepsis y Falla Organica Multiple Una historia de descubrimientos y Logros
c. 100 BC
“small creatures invisible to the eye, fill the atmosphere, and breathed through the nose cause dangerous diseases.”
– Marcus Terentius Varro, De re rustica libri III
Sepsis atraves del tiempo: Historia de Descubrimientos
French chemist Louis Pasteur put forth the “germ theory” of disease in a lecture before the French Academy.
Louis Pasteur announced to the French Academy that Streptococcus causes puerperal sepsis.
1864 - 1879
Sepsis y Falla Organica Multiple
Definiciones-Consenso ACCP/SCCM
• Infeccion• Respta inflamatoria a
microorganismos,o• Invasion de tejidos
normalmente esteriles
• Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)• Respuesta sistemica auna
amplia variedad de procesos.
• Sepsis• Infeccion mas 2 criterios de SIRS criteria
• Sepsis Severa• Sepsis• Disfuncion de organos
• Shock Septico• Sepsis• Hipotension a pesar de
resuscitacion con liquidos
• Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM)• Funcion alterada de organos en
un paciente agudamente enfermo
• Homeostasis no se puede mantener sin soporte.
SIRS: Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica
Respuesta clinica producto de un insulto no especifico, manifestada
por 2 de las siguientes hallazgos:
• Temperatura 38°C or 36°C
• FC 90 Lats/min• FR 20/min• Leucograma 12,000/mL o
4,000/mL o >10% inmaduros
Reciente evidencia indica que existenalteraciones hemostaticas tambien estaninvolucradas.
Conllevan a un efecto deletéreo sobre elendotelio y contractibilidad vascular
Sepsis: Mas que solo una inflamación
Infeccion conocida o
Sospechada mas ....
• 2 o mas criterios de SIRS.
Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis Adapted from: Bone RC et al.
Chest. 1992;101:1644-55.
Severe SepsisDefinida como sepsis asociada a disfunción orgánica conhipo perfusión de órganos y/o
hipotensión
Se define hipo perfusión cuandoAcidosis láctica: Lactato
venoso>20mg/dl)oliguria(<0.5cc/k/hora)llenado capilar>3segalteración del estado mental
hipotensión.
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
Sepsis y Falla Organica Multiple
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Sepsis y Disfunción Organica Multiple
Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas:
Cardiovascular.
Respiratorio
Gastrointestinal
Renal
Neurológico
Hematológico
Hepático
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.
DOM
Hugonnet, Crit Care Med, Volumen 31(2). February 2003.390-394
Sepsis: una Cascada de eventos
FIBRINOLISIS
Mediadores Pro-inflamatorios
INFECCION
TF
Mediadores Anti-Inflamatorios
INFLAMACION
Activated Protein C
Protein C
Activated Protein C
T TM
COAGULACION
PAI-1T-PATAF-1
INJURIA ENDOTELIAL
Inhibidor activador del plasminogeno
Inhibidor fibrinolisis activable
Sepsis y Falla Organica Multiple
Factor inhibidor migración macrófagos: MIF
Sepsis y Disfunción Organica Multiple 1997 Roger Bone.
CARS:
“sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria”,
es un fenómeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta imflamatoria sisatémica.
Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, que también pueden tener un efecto deletéreo
MARS:
“sindrome de respuesta antagonista mixta”
Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el
CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibriopara regular la homeostasis
Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis
Sepsis y Falla Organica Multiple
Rol en la Sepsis y el Complemento
Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press).Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.
Sepsis y Falla Organica Multiple: Sindrome Clinico Complejo y no Predecible....
Alta Mortalidad 28%-50%
Pacientes Heterogeneos
Progresion de la enfermedad impredecible
Etiologia y Patogenesis no clara
Inflamacion Sistemica
Fibrinolisis deficientesis
Coagulacion
FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO
• Factores genéticos determinantes mayores de susceptibilidad muerte.
• Polimorfismo recptores de FNT – IL1- TLRs.
• Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias diferencian una respuesta a la infección.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Comprometen múltiples órganos y sistemas:
• Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.• Cardiovascular: Depresión del miocardio
producto de la cascada inflamatoria.• Respiratorio: SDRA.• Gastrointestinal: disfunción hepática,
ulceras de estrés.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica.
• Hematológico: CID - trombosis microvas.
• Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la insulina periférica.
• Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.
TERAPIA EN SEPSIS
• Reconocimiento temprano sepsis clave para un tratamiento exitoso:
- cambios en la esfera mental.
- conteo de células blancas neutrofilos.
- ↑ glicemia.
• La carencia de una fase de respuesta aguda se asocia con una alta mortalidad.
Alteraciones clinicas del paciente en shock septico
TaquicardiaHipotension
CVP PAOP
Ictericia Enzimas Albumina
PT
IrritabilidadAlteracion conciencia SomnolenciaComa
TaquipneaPaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%PaO2/FiO2 300
OliguriaAnuria
Creatinina
Plaquetas PT/APTT Protein C D-dimer
Terapia en Sepsis Severa Sepsis
• Soporte Hemodinamico
• Control del Foco
• Antibioticos
• Ventilacion Mecanica
• Terapia de Reemplazo
• Sedacion -Analgesia
• Adecuada Nutricion
• Soporte Hematologico
• Otras medidas de soporte
• Avances.
Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.