Date post: | 02-Jan-2015 |
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Serafín López PalmeroHospital de Poniente, El Ejido, Almería.
Caso ClínicoCaso ClínicoVarón de 31 años de edad Varón de 31 años de edad
Antec. PersonalesAntec. Personales: : Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia
Hidrocarbonada.Hidrocarbonada.
Enfermedad ActualEnfermedad Actual: : Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso, Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso,
consistente en:consistente en:
-Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, -Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, acompañada de tiritona y diaforesis moderadaacompañada de tiritona y diaforesis moderada
-Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico-Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico
-Odinofagia, al inicio del cuadro-Odinofagia, al inicio del cuadro
-Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea-Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea
-Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del -Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del cuadro, durante 2 semanas.cuadro, durante 2 semanas.
Caso ClínicoCaso Clínico
-Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, -Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, distribuidas en distribuidas en
tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar.tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar.
-Aftas orales, pequeñas y dolorosas-Aftas orales, pequeñas y dolorosas
-Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar -Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo.izquierda y maleolo peroneo izquierdo.
-Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia.-Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia.
EpidemiologíaEpidemiologíaNatural y Residente en el Poniente AlmerienseNatural y Residente en el Poniente Almeriense
Profesión: HosteleríaProfesión: HosteleríaContacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas)Contacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas)
Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso algunoalguno
Exploración FísicaExploración Física
• Adenopatías submandibulares (1-2 cms Adenopatías submandibulares (1-2 cms Ø) y laterocervicales de 1 Ø) y laterocervicales de 1 cms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderascms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderas
• Dolor a la palpación profunda en ambos hipocondriosDolor a la palpación profunda en ambos hipocondrios
• Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en tronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantartronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantar
• Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni
tenosinovitistenosinovitis
Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio
Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). PlaquetasPlaquetas: 453000. VSG: 21. : 453000. VSG: 21. PCRPCR: 10 : 10 FerritinaFerritina: 811: 811
Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales. Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales.
AST: 38. AST: 38. ALTALT: 57 : 57 FAFA: 212 : 212 GGTGGT: 483 BT: 1.03 BD: 0.56. : 483 BT: 1.03 BD: 0.56.
PT: 8 (Alb: 4.3. PT: 8 (Alb: 4.3. Alfa-2Alfa-2: 0.93. Gamma: 1.29). : 0.93. Gamma: 1.29). ADAADA: 61. : 61.
ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ß-HCG)ß-HCG) negativos. negativos. Inmunoglobulinas y Complemento normales. Inmunoglobulinas y Complemento normales.
MantouxMantoux negativo negativo
SerologíaSerología negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, Legionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIHLegionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIH
EsputoEsputo: tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. : tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. Ausencia de células neoplásicasAusencia de células neoplásicas
HemocultivosHemocultivos negativos negativos
Pruebas de ImagenPruebas de Imagen
Rx simple TóraxRx simple Tórax: pequeña imagen nodular (1 cm : pequeña imagen nodular (1 cm Ø 2º espacio intercostal dcho).Ø 2º espacio intercostal dcho).
Ecografía AbdominalEcografía Abdominal: discreta hepatomegalia homogénea: discreta hepatomegalia homogénea
Ecografía TesticularEcografía Testicular: pequeño hidrocele bilateral: pequeño hidrocele bilateral
TC TóraxTC Tórax
Clica sobre la opción más
probable
Clica sobre la opción más
probable
Clica sobre la opción más
probable
Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio
Serología Luética Serología Luética
RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo.RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo.
SIFILIS SECUNDARIA
SIFILISSIFILIS
Transmisión
-Sexual (fundamentalmente)
-Vertical (materno-fetal)
Tratamiento y EvoluciónTratamiento y Evolución
PENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 díasPENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 días
Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Herxheimer)Herxheimer)
Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis), constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis),
↓ ↓ Reactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonaresReactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonares
Pendiente de evolución clínica y serológica Pendiente de evolución clínica y serológica
SÍFILIS. HISTORIA NATURALSÍFILIS. HISTORIA NATURAL
S.Secundaria
S. Tardía
S. Primaria
S. Latente
Sífilis PrimariaSífilis Primaria
Factor de Riesgo (sexual) +
lesión cutáneo – mucosa
P. de Incubación: 2-3 semanas
Ulcera No dolorosa (chancro)+
Linfadenopatías Regionales
Resolución del chancro en 3-6 semanas,aún sin tratamiento
Sífilis SecundariaSífilis Secundaria
Principales Manifestaciones Clínicas:Principales Manifestaciones Clínicas:
• RASHRASH
• Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, …ponderal, cefalea, odinofagia, …
• LINFADENOPATÍAS GeneralizadasLINFADENOPATÍAS Generalizadas
• ALOPECIAALOPECIA
• Manifestaciones NEUROLÓGICASManifestaciones NEUROLÓGICAS
MANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSASMANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSAS
Sífilis Secundaria. Otras Manifestaciones ClínicasSífilis Secundaria. Otras Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas
Presentación desde varias semanas hasta 25 años después de laPresentación desde varias semanas hasta 25 años después de la
Infección PrimariaInfección Primaria
No se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinariaNo se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinaria
(especialmente en VIH negativos)(especialmente en VIH negativos)
Indicaciones de Punción Lumbar:Indicaciones de Punción Lumbar:
-Semiología de Irritación Meningea-Semiología de Irritación Meningea
-Focalidad Neuro-oftalmológica-Focalidad Neuro-oftalmológica
Factores Predictores de Neurosífilis Factores Predictores de Neurosífilis (> 20 leuc/(> 20 leuc/µl VDRL positivo en µl VDRL positivo en LCR):LCR):
* título de RPR > 1/32* título de RPR > 1/32
* Infección VIH* Infección VIH
* CD4 < 350 cel/µl* CD4 < 350 cel/µl
Diagnóstico SerológicoDiagnóstico Serológico
Pruebas Pruebas No TreponémicasNo Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL (Reagínicas): RPR, VDRL
Pruebas Pruebas TreponémicasTreponémicas: TPHA, FTA-ABS: TPHA, FTA-ABS
Monitorización de la Respuesta al TratamientoMonitorización de la Respuesta al Tratamiento
-Importante utilizar el mismo método -Importante utilizar el mismo método
-Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones-Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones
-La respuesta al ttº no es uniforme -La respuesta al ttº no es uniforme
-Puede tardar 6 – 12 meses-Puede tardar 6 – 12 meses
Test para Neurosífilis: Si Clínica Neuro-Oftalmológica … Punción LumbarCélulas: > 10 / µl
Proteínas: > 45 mg/dlVDRL: cualquier título se considera dx; sin embargo, un resultado negativo
no excluye el diagnóstico
Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Treponémica Treponémica (RPR, VDRL)(RPR, VDRL)
Neumococo. EscarlatinaNeumococo. Escarlatina
TBC. Lepra. MalariaTBC. Lepra. Malaria
Linfogranuloma Venéreo. ChancroideLinfogranuloma Venéreo. Chancroide
Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa
Rickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. TripanosomiasisRickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. Tripanosomiasis
VEB. CMV. Varicela. VIHVEB. CMV. Varicela. VIH
Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías (p.ej. Sd Antifosfolipido)(p.ej. Sd Antifosfolipido)
Tumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiplesTumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiples
Causas de Falsos Positivos de Serología Luética Causas de Falsos Positivos de Serología Luética TreponémicaTreponémica
(FTA-ABS, TPHA) (FTA-ABS, TPHA)
Enfermedad de LymeEnfermedad de Lyme
LepraLepra
MalariaMalaria
LeptospirosisLeptospirosis
CMV. VEB. VIHCMV. VEB. VIH
Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico
Sífilis. TratamientoSífilis. Tratamiento
• SÍFILIS PRIMARIASÍFILIS PRIMARIA
PENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosisPENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosisDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voAMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias voAMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias voCEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días imCEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días im
• SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIHSÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH
PENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días ivPENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días ivDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo
• Casos EspecialesCasos Especiales
– EmbarazoEmbarazo: mismo régimen: mismo régimen
– Alergia a PenicilinaAlergia a Penicilina: : • DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días • CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 díasCLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días
Fuente: Mandel GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases
Sífilis Secundaria con Nódulos Pulmonares Múltiples
CHEST 2004; 125:2322-27
Abscesos Pulmonares en Sífilis Congénita
Arch. Pathol. Lab. Med. 2002; 126: 484-86