Sesión ClínicaSesión Clínica

MIR2 CarolinaMIR2 Carolina

Rotación - PediatríaRotación - Pediatría

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

• Anamnesis: Niña de 9 años que desde hace 7 días nota unas lesiones en zonas de flexión de muñecas muy pruriginosas.

• EF: BEG, 36,5ºCORL: lesión blanquecina de 1 cm en mucosa

yugal no dolorosa. En zonas de flexión de ambas muñecas lesiones

papulares poligonales brillantes algo violáceas, con estriación lineal blanquecina.

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?

• Dar antihistamínicos pensando en un proceso alérgico.

• Dar antihistamínicos y remitir al Dar antihistamínicos y remitir al dermatólogo.dermatólogo.

• Nada

¿Cuál es el diagnóstico?¿Cuál es el diagnóstico?

• Urticaria• PsoriasisPsoriasis• Liquen plano

LIQUEN PLANOLIQUEN PLANODEFINICIÓN: Es una enfermedad inflamatoria crónica con prurito más/menos intenso.• Pequeñas pápulas de color violeta o rojizo sobre la piel, planas, poligonales con

bordes bien definidos. Aspecto brillante y escamoso, cubiertas de estrías blancas finas. Pueden seguir líneas de Blaschko.

• A veces evolucionan hasta convertirse en ampollas o úlceras.

EPIDEMIOLOGÍA Y POSIBLES CAUSAS• No diferencia entre sexos y a cualquier edad, generalmente adultos de mediana

edad. Raro en niños.• Desconocida. Causa autoinmune. No contagiosa. El estrés empeora los brotes.

Fármacos? Hepatitis C?

CLÍNICA Y EVOLUCIÓN: • Localización: En cualquier parte del cuerpo, especialmente en las muñecas, los

brazos y los tobillos.• En las variantes verrucosas hay placas gruesas muy hiperqueratósicas simétricas en

regiones pretibiales y cara dorsal de pies.• Afectación del cuero cabelludo con pápulas foliculares coronadas por una espina

similar a queratosis pilar, con apertura del folículo eritematosa. Puede dejar alopecia. • Afectación de las uñas (10% de los casos),que origina uñas quebradizas.• 50% afectados del liquen plano, también lo padecen en la boca. Se manifiesta a

través de manchas blancas no dolorosas de forma bilateral y simétrica en mucosa yugal y afectación gingival que se puede ulcerar y ser dolorosa.

• Las lesiones anogenitales son excepcionales.

DIAGNÓSTICO: Es clínico en ocasiones biopsia

¿Cuál es el tratamiento ¿Cuál es el tratamiento adecuado?adecuado?

• Antihistamínicos y corticoides tópicos• NADA, pues se resuelve de forma NADA, pues se resuelve de forma

espontáneaespontánea• Antihistamínicos, corticoides tópicos Antihistamínicos, corticoides tópicos

y en casos más graves corticoides y en casos más graves corticoides sistémicossistémicos

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICOTRATAMIENTO Y PRONÓSTICOTratamiento sintomático para el picor con antihistamínicos.

Liquen plano del cuero cabelludo debe tratarse enseguida para evitar alopecia.

Liquen plano en la boca:• Buena higiene bucal y evitar comidas irritantes.• Corticoides tópicos en forma de enjuagues o con base adherente.• Enjuagues bucales con lidocaína insensibilizan la zona para ingerir alimentos sin

molestias.

Existen varias posibilidades terapéuticas: • Cremas con corticoides potentes: una o dos veces al día durante 4 o 6 semanas

hasta que las lesiones se hayan aplanado. A partir de este momento se resuelven espontáneamente, aunque pueden pasar varios meses entre brotes.

• Corticoides sistémicos: en casos graves.• Fototerapia con luz ultravioleta (PUVA) en mayores de 9 años de edad.• Inmunomoduladores tópicos.

Pronóstico: • El liquen plano permanece estable durante unos dos meses y desaparece

completamente en unos dos años. En el 20% de los pacientes, pueden volver a brotar nuevos episodios.

• En lesiones mucosas vigilar evolución a epiteliomas.

Caso Clínico 2• Anamnesis: Niño de 14 años de edad,

previamente sano con AP de dermatitis atópica, presenta bruscamente lesiones en tronco no pruriginosas. Hace 7 días aparición de una lesión redondeada en espalda. Afebril. Calendario vacunal al día.

• EF: BEG, afebril, pápulas en piel de la espalda de morfología oval y color rosa con un collarete descamativo.

¿Qué hacemos?¿Qué hacemos?

• Preguntar conductas de riesgo y realizar analítica de sangre

• Diagnosticar de urticaria, Diagnosticar de urticaria, tratamiento sintomáticotratamiento sintomático

• Diagnosticar de Pitiriasis rosada y tratamiento sintomático.

¿Cuál es el diagnóstico?¿Cuál es el diagnóstico?

• Prurigo• Sífilis secundariaSífilis secundaria• Pitiriasis rosada

Pitiriasis Rosada de Gilbert Pitiriasis Rosada de Gilbert Definición• Enfermedad de evolución aguda y autolimitada. • Aparición de una lesión inicial, la placa heraldo, y el posterior

desarrollo en brotes de lesiones eritematosas y descamativas generalizadas en árbol de Navidad.

Epidemiología y posibles causas• Causa desconocida. Infecciosa?? • Frecuente en climas templados. Brotes meses de primavera y otoño.• virus herpes humano 6 y 7.

Clínica y evolución• Inicialmente una lesión eritematosa ovalada, de mayor tamaño, con

una fina descamación en la periferia, la denominada placa heraldo. • Posteriormente entre 5 y 15 días, aparecen lesiones eritematosas más

pequeñas, con fina descamación, en el tronco y zona proximal de las extremidades que pueden ser pruriginosas o no. Al cabo de unas semanas empiezan a desaparecer sin dejar lesiones residuales. El cuadro dura aproximadamente entre 6 y 8 semanas.

Diagnóstico.• El diagnóstico es clínico. DD sífilis secundaria.

¿Cuál es el tratamiento?¿Cuál es el tratamiento?

• Corticoides tópicos y Corticoides tópicos y antihistamínicosantihistamínicos

• Antihistamínicos, baño diario, no ir al Antihistamínicos, baño diario, no ir al colegio 5 días.colegio 5 días.

• Nada, se le pasará solo.

TratamientoTratamiento

• No necesita tratamiento, es una enfermedad asintomática y autolimitada. 

• Si picor antihistamínicos orales, corticoides tópicos o radiación ultravioleta B.

• Eritromicina v.o 25-40mg/kg divididos en 4 dosis acorta el tiempo de evolución frente a placebo.

Caso Clínico 3Caso Clínico 3• Anamnesis: Niño de 11 años que de forma

súbita presenta unas lesiones papulosas no pruriginosas en brazos, piernas, y tronco. Presentó 15 días antes un cuadro febril de 3 días de duración con odinofagia.

• EF: BEG, afebril. Pequeñas pápulas rojas y descamativas en forma de lágrimas en los brazos, las piernas y tronco.

¿Qué es importante para ¿Qué es importante para llegar al diagnóstico?llegar al diagnóstico?

• Buscar lesiones en mucosas, región anogenital.

• Rehistoriar buscando ingesta de Rehistoriar buscando ingesta de medicamentos, vacunas, exposición medicamentos, vacunas, exposición solar.solar.

• Habrá tenido previamente una faringoamigdalitis estreptocócia?

¿Cuál es el diagnóstico?¿Cuál es el diagnóstico?

• Psoriasis Guttata o en “gotas”• EscarlatinaEscarlatina• Urticaria aguda

PSORIASIS EN GOTAS• Pápulas eritematosas, de 0.2-0.5 cm, con descamación no muy

abundante, más evidente al rascado. Lesiones predominan en tronco y parte proximal de extremidades.

• Aparece en forma de erupción y el número de lesiones es muy variable, desde una veintena a un millar.

• Típica de pacientes jóvenes y con frecuencia se precede de una amigdalitis o una toxicodermia.

• DD pitiriasis liquenoide y pitiriasis rosada Gilbert.

• Tiene buen pronóstico, responde al tratamiento. En ocasiones es autoinvolutiva.

• Alteraciones ungueales en el 50%, suelen afectarse varias uñas desde onicodistrofia leve hasta pérdida completa de la uña. Lo más característico es el piqueteado (“pits”), la despigmentación distal en forma de mácula blanco-amarillenta (leuconiquia), que se extiende en "mancha de aceite", y la hiperqueratosis subungueal.

• Psoriasis invertida afecta los grandes pliegues (axilas, región genitocrural y cuello), lesiones de color rojo intenso, bien delimitadas y descamación mínima. Puede sobreinfectarse por cándidas sobre todo cuando el paciente se ha aplicado corticoides tópicos.

PSORIASISPSORIASISLIQUEN PLANOLIQUEN PLANO

ONICOMICOSISONICOMICOSIS

LIQUEN PLANOLIQUEN PLANO PSORIASISPSORIASIS

PLEVAPLEVA

Pitiriasis liquenoide crónicaPitiriasis liquenoide crónica

Pitiriasis liquenoide crónicaPitiriasis liquenoide crónica

¿Cuál es el tratamiento?¿Cuál es el tratamiento?

• Corticoides tópicosCorticoides tópicos• Tratamiento antibiótico precoz,

evitar desencadenantes y en algunos casos corticoides tópicos o incluso tratamiento más agresivos.

• Antihistamínicos

TRATAMIENTO PSORIASIS Recomendaciones generales: • Sigue curso crónico, con exacerbaciones y remisiones, no es contagiosa.• La afectación de cara y manos requiere tratamiento más agresivo.• Iniciar tratamiento de forma escalonada• Evitar abuso de corticoides tópicos potentes por sus efectos secundarios.

No usar corticoides sistémicos ya que pueden desencadenar una eritrodermia. No realizar tratamientos desproporcionados. Reservar el PUVA, el metotrexate, los retinoides y la ciclosporina A para los casos incapacitantes.

Medidas preventivas:• Tratamiento antibiótico precoz de amigdalitis estreptocócicas. • Evitar traumatismos y rascado de las lesiones (por fenómeno de Koebner). • Evitar ingesta de beta-bloqueantes, antimaláricos, AINES (excepto

diclofenaco), litio e IECAS. No tomar corticoides sistémicos. • Evitar el estrés, ya que es un factor que con más frecuencia desencadena

una psoriasis larvada.

Tratamiento:• Tópico: corticoides tópicos, antralinas, alquitranes, derivados de la

vitamina D y PUVA• Sistémico: Metotrexate, retinoides orales, ciclosporina A

PRONÓSTICO PSORIASIS• Curso impredecible.

• La psoriasis en gotas suele tener un curso salpicado por brotes, aunque un 50-60% de los enfermos desarrolla posteriormente psoriasis en placas.

• La psoriasis en placas suele ser más estable

• Casos familiares inicio precoz y por tanto peor pronóstico, ya que la psoriasis que empieza antes de los 10 años suele alcanzar una mayor extensión y responde peor al tratamiento.

• Un 30-40% de los pacientes con psoriasis tienen remisiones, incluso de por vida en un 10%, mientras que en un 50% la enfermedad progresa, empeorando a medida que pasan los años.

• El inicio precoz, las formas extensas y las formas pustulosas tienen peor pronóstico.