Sesión Plenaria 1: Continuidad en la Atención y cuidados Sanitarios

33 Rev Calidad Asistencial 2002;17(7):411-29 411

Gestión por procesos asistencialesintegrados en el sistema sanitariopúblico de Andalucía

Antonio Torres OliveraDirector General de Organización de Procesos y Formación.Consejería de Salud Junta de Andalucía

El Plan de Calidad de la Consejería de Salud contiene ensu línea estratégica de calidad un conjunto de ideas básicas,que son también compartidas por otras organizaciones con dis-tintas estrategias de gestión centradas en la calidad total.

En este marco es donde debemos situar la estructuraciónde la atención en procesos asistenciales y entender nuestro sis-tema sanitario público como un sistema integral de procesos encuyo desarrollo se cruzan los límites funcionales repetidamente,tendiendo a la cooperación y a la creación de una cultura dis-tinta, más abierta, menos jerárquica y más orientada a obtenerresultados que a mantener privilegios. Son los procesos, portanto, la base operativa para los cambios estratégicos de la or-ganización.

La gestión por procesos se concibe como una herramientaque permite integrar el conocimiento y ponerlo al servicio delpaciente y del conjunto de la organización, permitiendo respon-der mejor a las exigencias de un entorno en continua transfor-mación. Por ello, este modelo de gestión requiere que los diver-sos procesos se diseñen y estructuren teniendo en cuenta laopinión de sus diferentes destinatarios e implicando desde suinicio a los profesionales.

A partir de este marco general, la gestión por procesosasistenciales integrados en nuestra Comunidad Autónoma poneespecial énfasis en los siguientes aspectos:

Centrar nuestras actuaciones en el paciente/usuario me-diante el conocimiento y comprensión de sus necesidades, ex-pectativas y grado de satisfacción. De este modo, se introducenen la definición y medición de la calidad, aspectos novedososque trascienden de los meramente técnicos o científicos y quenos permite reevaluar y redefinir nuestra relación con el usuario.

Implicar a los profesionales en la gestión de procesos con-virtiéndoles en genuinos motores de cambio con el fin de reco-ger, analizar y compartir el conocimiento. Se pretende movilizarlos recursos intelectuales del colectivo en beneficio de la orga-nización, del individuo y de la sociedad.

Garantizar la Continuidad asistencial implícita en cadaproceso que permita liberar al paciente de las consecuenciasde una atención fragmentada y compartimentada.

Identificación de los procesos clínico asistenciales comoprocesos claves en función de la relación de éstos con las ne-cesidades y expectativas de los pacientes y con los objetivos es-tratégicos.

Mejorar la Práctica clínica asumiendo recomendacionesbasadas en Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia yplanes de cuidados estandarizados que sustenten cada una delas actuaciones e incorporen las innovaciones necesarias sobrela base del conocimiento científico actual.

Avanzar en el diseño y desarrollo de un Sistema de infor-mación integrado que permita evaluar las intervenciones pro-puestas y proporcione la información necesaria sobre las activi-dades que se realizan; para quién; en qué momento; cuál es suefectividad y su coste.

Las principales fases del proyecto son:• Priorización. Mapa de Procesos 2001-2002• Formación grupos de trabajo/Elaboración Guía de diseño.• Definición del proceso.• Revisión. Difusión.• Implantación.• Actualización. Grupos de Referencia Autonómicos.• Evaluación.

La implantación de los Procesos Asistenciales conlleva unconjunto de acciones orientadas a asegurar la implicación delos Directivos y a la incorporación de elementos propios de lagestión por procesos (Normas Básicas de Calidad en los Con-tratos Programa Consejería - SAS y SAS - Proveedores; adapta-ción de estructuras organizativas de los Servicios Centrales; in-corporación de los procesos a los contenidos de las Unidadesde Gestión Clínica; adecuación de nuestros Sistemas de Infor-mación y Estrategias formativas para los profesionales respon-sables de la implantación en sus respectivos ámbitos...

Con todo ello, queremos ofertar al usuario una mayor ga-rantía de continuidad asistencial y de cuidados; la capacidadde poder expresar sus expectativas y verlas reflejadas en distin-tos aspectos de la atención que se le presta; poner a su disposi-ción más información sobre los servicios y su funcionamiento.En resumen mejorar su accesibilidad a los servicios. De igualmodo, los beneficios para el profesional derivan del hecho desentir una mayor seguridad en el desempeño de su actividaddiaria así como del reconocimiento de su aportación al logro delas metas finales.

Actualmente, estamos en las fases de difusión e implanta-ción. Los procesos publicados se encuentran disponibles en elPortal de Salud de la Consejería y se está ultimando el modelode navegación para la Web y la Intranet Corporativa con el finde facilitar su acceso y uso por parte de los profesionales.

Sesión Plenaria 1:

Continuidad en la Atención y cuidados Sanitarios

PONENCIAS

XX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial


Obstáculos y elementos facilitadorespara la implantación de la Gestiónpor Procesos en InstitucionesSanitarias

Joaquín Membrado MartínezDoctor Ingeniero Naval con premio extraordinario de Doctorado.Director General de Calidad y Dirección.Vicepresidente de Kanui Textil.Secretario General del Club Calidad de la Comunidad Valenciana.Evaluador y Licenciatario de la EFQM.

Podemos definir un proceso como un conjunto de activida-des interrelacionadas entre sí, que a partir de una o varias entra-das de materiales o información, dan lugar a una o varias salidastambién de materiales o información con valor añadido. Es de-cir, un proceso comprende una serie de actividades realizadaspor diferentes departamentos o servicios de la Institución Sanita-ria, que añaden valor y que ofrecen un producto o servicio a sucliente. Este cliente podrá ser tanto un “cliente interno” (otroservicio) como un “cliente externo” (paciente/acompañante).

La gestión por procesos es un sistema de organización di-ferente de la clásica organización funcional, y en el que primala visión del cliente sobre las actividades de la organización. Losprocesos así definidos son gestionados de modo estructurado ysobre su mejora se basa la de la propia organización.

En las Instituciones Sanitarias convergen numerosos tiposde actividad como pueden ser la actividad asistencial de primernivel o especializada, la hostelería, la actividad económico-ad-ministrativa, la ingeniería, el mantenimiento y toda una serie deactividades de apoyo y servicio que son imprescindibles y demuy diversas características. Debido a esta gran diversidad y ala complejidad inherente a todos los procesos que se ejecutanen las Instituciones Sanitarias, existen altas probabilidades deincurrir en errores y desaprovechar recursos tanto humanoscomo materiales. Una gestión por procesos estructurada, conlos recursos y coordinación adecuados, permite optimizar deforma significativa la utilización de los recursos y mejorar la cali-dad asistencial.

Los procesos de la Institución Sanitaria los podemos agru-par en clave, estratégicos y de soporte. Los procesos clave sonaquellos que afectan de modo directo la prestación del servicioasistencial y por tanto a la satisfacción del cliente externo (pa-ciente). Algunos ejemplos de procesos clave son: Hospitaliza-ción en Planta, Atención en Urgencias, Hospitalización Post-Quirúrgica, Intervención Quirúrgica, etc.

Los procesos estratégicos son aquellos que permiten de-sarrollar e implantar la estrategia de la Institución Sanitaria. Al-gunos ejemplos son: Sistema de Dirección, Planificación Estra-tégica, Marketing (centros privados), Desarrollo de AlianzasEstratégicas, Gestión de las relaciones con el Cliente, Autoeva-luación, etc.

Por último, los procesos de soporte son todos aquellosque permiten la operación de la Institución Sanitaria y que sinembargo no son considerados clave por la misma. En generallos procesos de gestión (pago de nóminas, facturación, contabi-lidad, etc.) y algunos otros como los procesos de auditorías in-ternas, gestión de los sistemas de información, mantenimiento,etc., son considerados como de soporte.

Para poder gestionar los procesos de la Institución Sanita-ria de modo eficiente es necesario determinar quién es el pro-

pietario de dichos procesos. El propietario asume la responsabi-lidad global de la gestión del proceso y de su mejora continua,por ello debe tener la suficiente autoridad para poder implantarlos cambios en el proceso que conduzcan a la mejora de susresultados. El propietario podrá contar con la colaboración deun equipo de mejora del proceso. Dicho equipo deberá estarformado por personas directamente implicadas en el proceso ypertenecientes a todos los departamentos o servicios afectados.

Además de las revisiones periódicas a las que se ven some-tidos los procesos por el propietario de los mismos y sus colabo-radores, es conveniente que la alta dirección de la Institución Sa-nitaria lleve a cabo revisiones del funcionamiento de los procesosclave. Estas revisiones deben ser periódicas y sus resultados de-ben tenerse en cuenta en la formulación de la política y estrate-gia. La metodología para la mejora de procesos está orientada areducir/eliminar defectos y a reducir el tiempo de ejecución delproceso, conocido como tiempo ciclo. La gestión de procesos se-gún el enfoque anterior es compatible con la implantación de Sis-temas de Gestión de la Calidad, tales como el propuesto por lasnormas ISO 9001:2000. La gestión de procesos de la InstituciónSanitaria también podrá beneficiarse del uso de otros sistemasestandarizados tales como sistemas de gestión medioambientaltipo ISO 14000, o los sistemas de gestión de riesgos laborales.Los anteriores conceptos pueden resultar difíciles de aplicar enuna organización tan compleja como una Institución Sanitaria.

El Grupo C&D ha colaborado y/o colabora con más de 16Instituciones Sanitarias, entre las que destacan dos de los ma-yores Complejos Hospitalarios de España, una Fundación y ungrupo privado con cinco hospitales, para poner en marcha pro-yectos de gestión de/por procesos. A continuación resumimosalgunas experiencias relevantes, y extraemos unas conclusio-nes de todos los proyectos.

Nuestra experiencia en un importante hospital público va-lenciano se inició con una serie de autoevaluaciones según elModelo EFQM de Excelencia en los diferentes pabellones, a par-tir de las cuales se determinó, entre otras, la necesidad de im-plantar la Gestión por Procesos. En una primera etapa se exten-dió la formación sobre procesos a los profesionales y gestoresmás implicados con el proyecto. Al primer seminario asistieronel Gerente del Hospital, el Director Médico, Directores de Enfer-mería y del Área Económica y los Subdirectores Médicos y En-fermería de cada Pabellón. A continuación se impartieron tresseminarios para formar a los Jefes de Servicio, Supervisoras dePlanta y algunos profesionales clave del Área Económica.

Una vez concluido el proceso de formación general seconstituyó un nuevo Departamento de Calidad dirigido por unode los Jefes de Servicio, seleccionado por su entusiasmo ycompromiso con el proyecto. El Director de Calidad ha asumidosus nuevas funciones compaginándolas con las que ya teníacomo Jefe de Servicio, y ha entrado a formar parte de la Comi-sión Permanente del Hospital. El Departamento de Calidad seha completado con tres enfermeras, un médico, un empleadoprocedente del área económica y una secretaria.

El grupo seleccionó cuatro procesos (uno de cada uno delos pabellones del Hospital y uno del Área Económica) que fue-ron los pilotos para el desarrollo de la metodología. Los proce-sos seleccionados fueron:

• Cadera (Pabellón de Rehabilitación)• Parto (Pabellón de Maternidad)• Bronquiolitis (Pabellón Infantil)• Lavandería (Área Económica).La metodología anteriormente descrita se aplicó a cada

uno de los procesos. Se identificaron propietarios y se formaron

equipos de trabajo que incluían alguno de los miembros del de-partamento de calidad que actuaron de facilitadores del trabajodel equipo. Los procesos se documentaron y se prepararon loscorrespondientes mapas y diagramas de flujo. Se identificaronlas mediciones clave de los mismos y se implantó el sistema deseguimiento de resultados y de mejora continua.

Tras el éxito de los proyectos piloto, en la actualidad seestá trabajando en la aplicación de la metodología al resto deprocesos del Hospital. Ya se han identificado los procesos clavedel Hospital y se ha comenzado el trabajo en los mismos. Enparalelo, se ha comenzado la preparación para la obtención dela certificación ISO 9001:2000 para tres de los principales ser-vicios del Hospital.

Una metodología similar se está siguiendo en otro Hospi-tal Público Valenciano de gestión privada, “La Ribera”, ubica-do en Alzira. El proyecto se está desarrollando en un corto es-pacio de tiempo, sobre todo teniendo en cuenta la necesidadde una institución de estas características de alcanzar nivelescompetitivos mediante la optimización de sus procesos y la sa-tisfacción de sus clientes (que pueden decidir asistir a otroshospitales públicos). Sólo tres años después de su inaugura-ción, este hospital ya está obteniendo el Certificado ISO9001:2000 para su proceso de admisión, y está finalizando laAutoevaluación EFQM.

Otra experiencia similar ha sido la de una FundaciónHospitalaria en Baleares, con la que colaboramos desde 1999.Tras una Autoevaluación EFQM, en la que se identificaron 25proyectos de mejora, se estableció un planteamiento estratégi-co de mejora que incluía la obtención de certificados ISO 9002en los principales servicios y, en paralelo, la implantación deuna metodología de mejora de procesos en aquellos identifica-dos como clave. Durante el año 2000 se certificaron las si-guientes unidades:

• Servicio de Farmacia• Servicio de Anatomía Patológica• Sistemas de informaciónEn el año 2001 se certificaron los servicios siguientes:• Unidad de Cirugía sin Ingreso• Servicio de Radiología• Unidad de Esterilización• Servicio de Admisión• Servicio de HemodiálisisPara los años 2002/2003 se ha planificado la certificación

de dos servicios adicionales y la adaptación del sistema a nuevanorma ISO9001:2000.

En paralelo, la Dirección del Hospital ha categorizado losprocesos en base a dos criterios, frecuencia de su ejecución ycoste de los mismos. Estos procesos son los que más efecto tie-nen en los costes del Hospital. Los primeros procesos a analizarfueron:

• EPOC (bronquitis crónica)• ANGOR (Dolor pectoral con posible angina de pecho)• Fractura de caderaEstos procesos fueron analizados y mejorados en

1999/2000. En el año 2001 se seleccionaron otros tres proce-sos que actualmente se encuentran en su proceso de mejora.Para la mejora de estos procesos se constituyeron los llamados“equipos de proceso”, formados por un líder y un conjunto deprofesionales de distintas especialidades. Los equipos docu-mentan los procesos, seleccionan las mediciones y emprendenla mejora de los mismos.

Otra experiencia relevante es la de un Grupo Empresarialcon cinco hospitales privados que inició el año 2001 la certifi-

cación ISO 9001:2000 de todo el Grupo, con una clara orienta-ción hacia la gestión de procesos. El proyecto se ha establecidoen tres fases:

• Fase inicial en la que se han incluido seis Servicios (On-cología Radioterapia, Medicina Nuclear, UCI, Pie Diabé-tico, Protección Radiológica y Servicio de Formación).

• Segunda fase que incluye la certificación de otros ochoServicios.

• Tercera fase que debe completarse antes del final de2003, e incluye la certificación del resto de servicios yactividades.

Cabe destacar que en este caso se ha decidido certificartodo el Grupo en su conjunto mediante procesos comunes a to-dos los Hospitales.

Como hemos constatado durante la ejecución de los ante-riores proyectos y del resto de experiencias antes citadas, la im-plantación de la Gestión por Procesos en una Institución Sanita-ria ofrece ciertas dificultades relacionadas con el tamaño,complejidad y diversidad de las actividades y procesos de lamisma. Entre los obstáculos más frecuentemente encontradostenemos:

• Estructura muy jerarquizada, especialmente en las Insti-tuciones Sanitarias de carácter público. Los niveles y ca-tegorías profesionales establecen barreras que dificultanel trabajo en equipo y la visión de procesos horizontalesorientados al cliente final (paciente).

• Tamaño gigantesco de algunos hospitales, con miles deempleados y centenares de camas y con una gestióncasi independiente de los diferentes servicios médicos.

• Carencia de medios informáticos, especialmente en loque se refiere a sistemas o bases de datos centralizadasque permitan intercambios de información fluidos y ob-tención de los datos necesarios para establecer las me-diciones de calidad de los procesos.

• Cultura sanitaria enfocada al acto médico, relegandootras acciones de soporte también imprescindibles parael buen funcionamiento de la Institución Sanitaria.

• Falta de un “cultura de empresa” orientada a la satisfac-ción del cliente (paciente) y la optimización de los recur-sos de la organización (especialmente en las Institucio-nes de carácter público).

• Ausencia de una política de Recursos Humanos orienta-da a la motivación y a la participación de los empleadosen la mejora de los procesos de la Institución.

• Temporalidad de los gestores, que dificulta la continui-dad de las estrategias de mejora emprendidas.

Los anteriores obstáculos deben ser salvados a priori paraobtener el éxito del programa de implantación de la Gestión porProcesos. Los elementos facilitadores que en muchos casos es-tán permitiendo sortear dichos obstáculos serán:

• El compromiso y apoyo de la Dirección, tanto a nivelpersonal como con la aportación de los recursos nece-sarios para asegurar el éxito de las iniciativas emprendi-das.

• La formación de todos los profesionales involucrados (sies posible todos los empleados deberían recibir ciertonivel de información) para que entiendan los objetivosde la Gestión por Procesos y se comprometan con elproyecto.

• El entusiasmo de los profesionales y directivos seleccio-nados para emprender las primeras iniciativas.

• La excelente preparación del personal sanitario quehace que si están motivados y creen en el proyecto sean



capaces de desarrollarlo con extrema brillantez.• La existencia de un Plan Estratégico de mayor alcance

dentro del cual se enmarque la Gestión por Procesoscomo una forma de organización para la mejora. En estecontexto, un proyecto de certificación ISO 9001:2000 esuna buena ocasión para identificar y gestionar los Proce-sos clave de la Institución. La implantación de un Plande Calidad Total (quizás comenzando con una Autoeva-luación según el Modelo EFQM de Excelencia) es unaherramienta todavía más poderosa para fomentar la im-plantación de la Gestión por Procesos.

Como hemos visto, existen experiencias de éxito en laGestión de Procesos en Hospitales tanto públicos como priva-dos, incluyendo fundaciones hospitalarias y hospitales públi-cos de gestión privada. En todos los casos ha sido necesariosortear unos obstáculos iniciales a causa de la falta de culturade calidad de estas Instituciones y hemos tenido que apoyar-nos en el compromiso de la Dirección y de los profesionales in-volucrados para poner en marcha los proyectos de Gestión porProcesos en el marco de una estrategia global para la Institu-ción.

Mejorando la gestión de las listas deespera en Canadá

Noseworthy T, McGurran J, Steering Committee ofthe Western Canada Waiting List Project

Introducción y objetivos

Al igual que todos los sistemas de salud del mundo con fi-nanciación pública, el sistema de salud canadiense se ve afec-tado por largas esperas para la atención programada. Este as-pecto mina la confianza que la población tiene en el sistema decuidados de salud, el cual no ofrece de forma generalizada al-ternativas mediante conciertos con centros privados. Además,las largas esperas pueden perjudicar a los pacientes o dismi-nuir el beneficio potencial de las intervenciones indicadas.

En 1999 se produjo en Canadá una alianza de 19 organi-zaciones, conocida como el Western Canada Waiting List Pro-ject (WCWL), para abordar las listas de espera en sus aspectosestructurales y de gestión. El objetivo inicial del WCWL habíasido el desarrollo y refinamiento de herramientas prácticas parala priorización de los pacientes que estaban en la lista de espe-ra. Actualmente, se han implantado en ciudades del Oeste deCanadá sistemas de priorización mediante puntuaciones y ade-más se ha empezado a desarrollar tiempos de espera “bench-mark” para estas puntuaciones.

Métodos

Se han desarrollado herramientas para el establecimientode prioridades mediante importantes “inputs” clínicos a travésde intercambios iterativos de paneles clínicos en 5 áreas clíni-cas: cirugía de catarata; procedimientos de cirugía general; pró-tesis de rodilla y cadera; resonancia magnética nuclear y salud

mental infantil.Estos paneles clínicos formularon y refinaron los criterios,

y sus pesos asociados, para facilitar la priorización, utilizandofactores clínicos y sociales. Se han desarrollado diferentes eta-pas de trabajo empírico con el objetivo de evaluar y mejorar lafiabilidad y validez de las puntuaciones.

Con el fin de evaluar la aceptabilidad y utilidad de las he-rramientas diseñadas para el establecimiento de prioridades eidentificar aspectos previos a la implantación, se realizaron en-trevistas estructuradas a personas clave de las Autoridades Re-gionales de Salud (Regional Health Authorities) de las 7 ciuda-des. Además, se constituyeron grupos focales en las sieteciudades del Oeste (seven Western cities) para conocer la opi-nión de la población.

Se han formado equipos locales de implementación con elfin de introducir y gestionar los sistemas de puntuaciones y, demanera concurrente, se está diseñado la metodología para eldesarrollo de tiempos de espera “benchmark” ligados a los sis-temas de puntuaciones.

Resultados

Se construyeron sistemas de puntuaciones con puntosde corte (point-count scoring systems) (www.wcwl.org) im-plantándose en cirugía de catarata; procedimientos de ciru-gía general; de prótesis de rodilla y cadera y en salud mentalinfantil. Los clínicos que han participado han confirmado queestas herramientas tienen validez facial y que los sistemas depuntuaciones son útiles para su implantación en estableci-mientos clínicos. Se han realizado dos fases de comproba-ción de la fiabilidad; los mejores resultados los obtuvieron loscriterios para cirugía general, prótesis de cadera y rodilla, ylos peores resultados fueron para los criterios para la aplica-ción de la Resonancia Magnética Nuclear diagnóstica. Losgrupos focales con participación de la población han respal-dado la aplicación de las medidas de priorización a través depuntos de corte. La Autoridades Regionales de Salud hanapoyado el sistema y lo están implantando realizando en pa-ralelo un ensayo controlado que permita conocer el enfoquemás adecuado de implantación de los sistemas de puntua-ción.

Conclusiones

El Proyecto “The Western Canada Waiting List Project”no ha solucionado el problema de las listas y tiempos de es-pera. Sin embargo, la obtención de un procedimiento estan-darizado y fiable para asignar prioridad a los servicios es unpaso importante hacia la mejora de la gestión en Canada ytambién en otros países. Una vez que se desarrollen, en la si-guiente fase del proyecto, tiempos de espera “benchmark”,el objetivo es poder garantizar tiempos de espera, de formaque a los pacientes con determinadas puntuaciones se lesasignen tiempos de espera estandarizados y se programe laintervención en el tiempo requerido. Progresivamente, seríaposible eliminar las listas de espera o, al menos, permitiríaofrecer los servicios a los pacientes en un tiempo más ade-cuado, en función de sus necesidades y potenciales benefi-cios.



Responsabilidad civil en la asistenciasanitaria. Solución extrajudicial delos conflictos

Manuel Iglesias CaberoMagistrado de la Sala IV del Tribunal Supremo.

No resulta tarea sencilla condensar en tan breve espaciotoda la problemática que plantea una situación tan complejacomo la que se refiere a la responsabilidad médica. En apreta-da síntesis se apuntan los principales aspectos de la misma, re-feridos a la responsabilidad y su entorno; a su origen en los ám-bitos público y privado; a las consecuencias y su reparación; ala determinación de los sujetos responsables; al orden jurisdic-cional competente para conocer de las reclamaciones y a lanormativa aplicable para la solución de los conflictos, así comoa la posibilidad de acudir al arbitraje para llegar a solucionesaceptables.

La responsabilidad

La responsabilidad por actos propios y, a veces, por losajenos, se entronca con el Derecho romano y ha pasado anuestro Código civil. Desde su origen, la responsabilidad seasentó sobre la culpa, pero los ordenamientos modernos se hanido deslizando hacia la responsabilidad cuasi objetiva, de talmanera que la responsabilidad y la obligación de indemnizarsurgen en todos los casos en que se ocasiona un daño que elciudadano no está obligado a soportar.

Para llegar a esa conclusión se ha preferido invertir la car-ga de la prueba, de manera que no va a ser el perjudicadoquien deba acreditar la culpa o la negligencia del autor dedaño, sino que incumbe a éste demostrar que actuó con la dili-gencia debida al caso. Nuestra Constitución dispone en el artí-culo 106.2 que los particulares, en los términos establecidospor la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesiónque sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en loscasos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuenciadel funcionamiento de los servicios públicos.

Obligaciones que asume el médico

El facultativo no asume obligaciones de resultado concre-to, sino de medios, aunque en ocasiones el resultado sea elmotivo principal de la intervención (cirugía estética, ortodonciae implantes, etc.). Como se dijo en la Sentencia de la Sala 1ªdel Tribunal Supremo de 19 de noviembre de 1999, si bien delmédico no puede esperarse siempre la curación completa, sí seexige la aplicación de su ciencia de modo diligente y cuidadoso.

Es deber del facultativo informar al enfermo o a sus fami-liares de la situación real, del diagnóstico, pronóstico y riesgosque comporta el tratamiento y si los medios de que dispone sonsuficientes. Debe lograr un consentimiento suficientemente in-formado.

Motivos más frecuentes de reclamación

Suelen ser los siguientes: la falta de información al pacien-te o a sus familiares de los riesgos que comporta el tratamiento;la ignorancia, la impericia, la torpeza o la negligencia del médi-co cuando actúa con error inexcusable; el deficiente servicioprestado en los centros sanitarios y la falta de consentimientodel enfermo.

Con frecuencia se acusa a los facultativos de transgresiónde los deberes de la técnica médica, de evidente ineptitud. Laimpericia profesional se ha apreciado cuando el médico carecede los conocimientos necesarios, cuando a pesar de poseerlosno los emplea con una técnica cuidadosa y razonable o cuandoomite el deber de prestar el auxilio necesario reclamado.

Los sujetos responsables

En un proceso curativo pueden intervenir una o variaspersonas; cada una de ellas responderá de las consecuenciasde sus propios actos, pero también alcanza responsabilidad alcentro hospitalario en determinadas ocasiones; la clínica res-ponde de las lesiones que sufran los internos por caída o acci-dente en la utilización de las instalaciones, intoxicaciones poralimentos, etc., e incluso de los suicidios de pacientes interna-dos con trastornos psíquicos, por falta de vigilancia, que tantoproliferan en Francia.

En este aspecto, la responsabilidad se exige en función dela naturaleza de la institución sanitaria implicada. En las institu-ciones abiertas el enfermo celebra un pacto que comprende lascondiciones de alojamiento, alimentación, vigilancia, régimende acompañamiento y visitas, tratamiento médico, cirugía yanestesia, en lo que se conoce como “todo dentro”, o puedesuceder que la clínica solamente ponga a disposición sus insta-laciones y los servicios sanitarios, pero no los facultativos pro-piamente dichos, en el régimen conocido como “todo fuera”. Lasituación varía también en función del carácter público o priva-do de la institución.

La competencia internacional para conocer de la responsabilidad

El problema ha surgido últimamente con motivo del casoBaxter y de los filtros utilizados en diálisis de enfermos en dis-tintas Comunidades Autónomas. Lo que se ha cuestionado es lajurisdicción competente para conocer de las reclamaciones for-



Sesión Plenaria 2:

Otorgando protagonismo al paciente

muladas, debido a que han cooperado sociedades residencia-das en España, en Estados Unidos y en Suecia. También lanormativa aplicable al caso ha sido motivo de polémica.

El Reglamento 44/2001/CE permite litigar en estos casosante los Tribunales del domicilio del deudor. La situación secomplica debido a que los Jueces de algunos países, como losnorteamericanos, suelen reconocer indemnizaciones muy supe-riores a las logradas en Europa.

Posibilidad de acudir al arbitraje

A este respecto hay que tener en cuenta varios factorespara contestar a esta pregunta. Se trata de conflictos individua-les en los que el sujeto responsable puede ser un particular ouna institución pública o privada. El orden normativo sobre estamateria también es un elemento de interés.

En España, salvo para las reclamaciones en materia elec-toral sindical, el arbitraje es voluntario; solamente se autoriza silas partes implicadas se ponen de acuerdo para aceptar estemedio de solucionar sus diferencias; es una materia de libredisposición, como señala la Ley de Arbitraje de 5 de diciembrede 1988, excluyendo de manera expresa este método cuandolas partes no tengan poder de disposición o cuando se trate dearbitrajes laborales.

Tratándose de particulares –facultativos y clínicas priva-das-, nada impide acudir a este medio de solución de los con-flictos, pero cuando se trate de instituciones públicas la solu-ción es la contraria. La Ley General de Presupuestos, aprobadapor R.D-L. 109/1988, de 23 de septiembre, establece que nopueden someterse a arbitraje las contiendas que se suscitensobre derechos de la Hacienda pública, aunque debe advertir-se que la Tesorería General de la Seguridad Social no es la Ha-cienda pública, pero el artículo 24 de la Ley General de la Se-guridad Social prohíbe transigir judicial o extrajudicialmentesobre los derechos de la Seguridad Social ni someter a árbitroslas contiendas que se susciten respecto de los mismos, sinomediante real decreto acordado en Consejo de Ministros, previaaudiencia del Consejo de Estado.

Arbitraje médico: experienciamexicana

Carlos Tena TamayoComisionado Nacional de Arbitraje Médico

La regulación de la profesión médica es parte de la historiade la medicina. Desde tiempos del rey Hammurabi de Babilonia,se reconoce que existieron castigos para los médicos que no rea-lizaban adecuadamente su trabajo, aunque los excesos de estoscastigos por malos resultados del tratamiento médico, quedarondemostrados en el propio código de Hammurabi (2000 a.C.), enla recopilación de leyes del Fuero juzgó en época de los visigo-dos, y en las siete partidas decretadas por Alfonso el Sabio.

En la época de los emperadores romanos, y posteriormen-te en España con los reyes católicos, hubo jurisdicción paraque los propios médicos fueran quienes examinaran a los médi-cos y sancionaran a los que actuaban con negligencia.

Existe evidencia en la literatura que los médicos, desdesiempre, han aceptado voluntariamente su responsabilidad, yaque en el juramento de Hipócrates, hecho propio por cada mé-dico contemporáneo, se concluye que en caso de no cumplircon lo jurado ahí, se aceptará la adversidad en su vida profe-sional.

De tal manera que, no es ninguna moda ni mucho menosun fenómeno reciente, que al médico se le exija ser responsa-ble, se le demande judicialmente cuando no cumple con suobligación, ó se regule con gran exigencia la práctica de su pro-fesión. Tampoco es efecto de los tiempos actuales, que estasregulaciones en ocasiones no cumplan con las expectativas dela sociedad, y entonces se necesiten nuevas formas de vigilar lapráctica de la profesión.

El replantearse periódicamente esta problemática y hacerpropuestas para solucionarla ha llevado a estudiar con profun-didad la responsabilidad del médico, y ha permitido, establecerlos límites de esta responsabilidad, al considerar que la medici-na no es una ciencia exacta y por lo tanto que nunca puede ga-rantizar resultados, de tal manera que la exigencia hacia el mé-dico se ubique en el cumplimiento de su obligación de medios,es decir, en apego a la Lex artis.

Esto no excluye el reconocimiento del “error latente”, yaque un número no despreciable de errores humanos ocurrencomo consecuencia de una falla del sistema. Diversos factoresinfluyen positiva o negativamente en la ocurrencia y frecuenciade los errores que actualmente se refieren como precondicio-nes y que cubren todos los aspectos del ambiente laboral,como las decisiones gerenciales correctas, el equipamientoapropiado y confiable, la fuerza laboral competente y los hora-rios de trabajo razonables.

Otro tema de estudio ha sido la relación médico-pacientey su influencia en la prestación del servicio médico, a tal gradoque, el principio de paternalismo del médico ha cambiado porla autonomía del paciente, para que juntos acepten el modeloresponsable, en el que las dos partes asumen la responsabili-dad y deciden teniendo conocimiento y libertad para hacerlo. Eldeterioro de la relación médico paciente ha multiplicado las de-mandas contra los médicos y en ello han jugado un papel im-portante la creciente complejidad de la ciencia, la tecnificaciónde la práctica médica, la atención multidisciplinaria, la súperespecialización que impide la atención integral del paciente, yla crisis del sistema público de salud en el que el centralismoinstitucional es generador de ineficiencias distributivas, la admi-nistración inadecuada de los recursos disponibles, las interven-ciones no apegadas sistemáticamente a los lineamientos cientí-ficos y éticos que resultan en forma no excepcional, enproblemas de eficiencia técnica, ello ha provocado una descon-fianza de los usuarios en la calidad de los servicios otorgados yen ocasiones en el personal médico y administrativo de las ins-tituciones públicas y privadas.

Ha sido reconocida en otros países, particularmente losEstados Unidos de Norte América, la práctica generalizada dela “medicina defensiva”, fenómeno que ha originado mayor dis-tanciamiento entre médicos y pacientes, mayor costo de laatención médica y una preocupante industrialización del litigioen contra de los médicos, quienes tienen, obligadamente, querealizar su práctica profesional respaldados por un seguro deresponsabilidad profesional. La “medicina defensiva”, conside-rada una práctica no ética de la profesión amenaza con expan-dirse a los países de América Latina. Contenerla es un reto dequienes creemos que la práctica de la medicina debe darse enuna relación de respeto y confianza entre médico y paciente.



Por otra parte, en México, la actual libertad de expresión,la exigencia de mejores servicios y la participación ciudadanahan sido factores que contribuyen a que la insatisfacción de losusuarios con la calidad de los servicios de atención médica, pú-blica o privada, se expresen con mayor frecuencia, pero ahoraen una instancia extrajudicial especializada, la Comisión Nacio-nal de Arbitraje Médico (CONAMED), cuya misión es propiciarrelaciones sanas entre los profesionales de la salud y sus pa-cientes, y para lograrlo propone que las diferencias entre ellosse traten de resolver mediante vías alternas a la judicial, comolo son la conciliación ó el arbitraje médico.

La CONAMED fue creada por decreto del Ejecutivo Fede-ral en junio de 1996, como un organismo desconcentrado de laSecretaría de Salud, pero con plena autonomía técnica, y estadirigida por un Comisionado Nacional, médico nombrado por elPresidente de la República, quien también designa a diezmiembros notables de la sociedad como Consejeros, con títulohonorífico, para que vigilen periódicamente el buen funciona-miento de esta Comisión.

En la CONAMED, se apuesta a la voluntad de médicos ypacientes para que se les ayude a encontrar una sana solucióna sus conflictos. Se les propone que sea el diálogo y no el pro-ceso judicial, el que impere en la resolución de sus diferencias.Se identifican y contratan a los expertos en la materia para quesean los que asesoren a la CONAMED sobre el acto médico encuestión, de manera imparcial y con las evidencias científicasque amerita cada caso. El deseo de buscar la verdad, y no elafán de ganar un pleito, es lo que manifiesta la buena fé dequienes deciden someterse al procedimiento de conciliación oarbitraje médico.

Preferir la vía alterna de solución de conflictos tiene venta-jas sobre la vía judicial. Actualmente la vía judicial se encuentrasobresaturada, de tal manera que la resolución de un caso im-plica varios años en el proceso, la vía extrajudicial resuelve conmayor agilidad, generalmente en menos de seis meses. El con-tratar abogados y el invertir en tiempo representa un alto costoeconómico; los servicios de la CONAMED son gratuitos paramédicos y pacientes.

Si bien la CONAMED es presidida por un médico, y son lospropios médicos los que opinan para la solución de los conflic-tos, la imparcialidad se garantiza con la aplicación de procedi-mientos certificados ISO 9001/2000, y el tener abogados encada sala de conciliación durante todo el proceso arbitral. Se tie-ne la convicción que sólo demostrando absoluta imparcialidad,se tendrá la confianza de la sociedad para resolver por esta víasus problemas; pero además para evitar desviaciones, diaria-mente se realiza una encuesta de satisfacción de los usuarios,en donde uno de los puntos que se evalúa es la imparcialidad, ylos resultados de esta encuesta indican que esta percepción esmayor del 95% por ambas partes, médicos y pacientes.

Un problema de injusticia, se ha observado con frecuen-cia cuando los médicos son exhibidos en los medios de comu-nicación masiva, muchas veces acusados de “probable” negli-gencia o incluso de asesinato, hecho que ocasiona grandegradación de la imagen pública de la profesión médica y delmédico, la cual no se recupera cuando se demuestra su ino-cencia, que generalmente queda minimizado en los medios,cuando estos retoman el asunto. Los integrantes de la CONA-MED y sus asesores externos tienen firmado un compromiso deconfidencialidad, y por otra parte, a los pacientes o sus familia-res se les solicita confidencialidad para que sea sólo en la CO-NAMED donde se conozca de su conflicto, compromiso que enprácticamente todos los casos se respeta.

Del total de casos ingresados como queja a la CONAMEDen sus primeros seis años, ninguno de ellos en proceso judicial,se lograron suscribir 4.548 convenios de transacción o concilia-ción, que representa una capacidad conciliatoria del 60%. Elmayor número de compromisos que se han logrado a través dela conciliación son el reembolso de los gastos erogados pararestaurar la salud, o la indemnización en 30% de los casos,32% han aceptado que se siga con la atención médica hastaresolver su problema y 27% han logrado conciliar con una ex-plicación médica, debido a que la inconformidad se originó porfalta de información. El mayor número de inconformidades es-tán relacionadas con tratamiento (64%), con fallas en el diag-nóstico (15%) y con los auxiliares de diagnóstico (4%).

Han tenido que llegar al proceso completo de arbitrajemédico, por no lograr una conciliación, 149 asuntos, que sehan concluido como “cosa juzgada” a través de un laudo. Losarbitrajes se realizan en estricto derecho o en conciencia, se-gún la preferencia de las partes. A través del laudo se absuelveo se condena por daños y perjuicios, valorando los primeroscon base al tabulador de la Ley Federal del Trabajo (LFTx4). Nose considera la subjetividad.

Al tener el laudo el carácter de cosa juzgada, el juez seobliga a dictar su ejecución si ésta se le solicita.

Dado el marco jurídico que sustentan las actividades de laCONAMED, las siguientes situaciones no se consideran motivopara su intervención:

1. Cuando no se reclamen pretensiones de carácter civil2. Cuando esté sometido el conocimiento de los tribunales3. Cuando se trate de controversias laborales4. Cuando tenga por objeto la tramitación de medios pre-

paratorios para un juicio civil ó un procedimiento judi-cial o administrativo.

5. Cuando se hubiere iniciado averiguación previa6. Cuando la única pretensión sea sancionar al personal

médico7. Cuando la controversia sea sólo sobre el cobro de servi-

ciosEn virtud del ámbito de acción y las atribuciones que le-

galmente tiene previstas, la CONAMED es, y ha sido vista porlas autoridades, de procuración de justicia y de vigilancia inter-na de las instituciones públicas de salud, como la instancia idó-nea y experta para emitir opiniones sobre conflictos derivadosdel acto médico, de tal manera, que le solicitan permanente-mente, con carácter de metaevaluador, dictámenes médicosque se emiten como peritajes institucionales. Mediante el dicta-men pericial, la CONAMED no resuelve el litigio, sólo aporta suinterpretación técnica de los hechos con relevancia jurídica. Sehan emitido con estas características 2,844 dictámenes médicopericiales en los últimos seis años.

Del análisis de los asuntos resueltos por la vía de la conci-liación, el arbitraje o el dictamen médico pericial, se ha demos-trado que 42% de los casos tienen mala práctica médica. En elresto ha imperado inadecuada comunicación o mala relaciónmédico paciente. Ante esta evidencia la CONAMED propició elaño pasado, en el marco de la Cruzada Nacional por la Calidadde los Servicios de Salud (Programa de la SSA), la definición delos Derechos Generales de los Pacientes, los cuales hoy se di-funden en el ámbito nacional. De la misma manera ha propicia-do que los Derechos de los Médicos se den a conocer, con eldeseo de lograr un equilibrio entre el respeto de los derechosde ambos, y lograr así mejorar la relación médico paciente, exi-gencia social, a la que se agrega hacer explícitos los derechos,deberes y obligaciones de la comunidad en su conjunto.



De igual manera la CONAMED formó grupos de trabajo,con la participación de diversos médicos especialistas repre-sentantes de Asociaciones y Sociedades Médicas y de las Aca-demias, Nacional de Medicina, y Mexicana de Cirugía para ana-lizar en los casos atendidos los errores médicos, que hanocasionado daño a los pacientes durante los últimos años. Apartir del análisis crítico de las situaciones observadas, con elsustento de la evidencia científica, y con un interés proactivo ypropositivo de aportar soluciones válidas, se elaboraron reco-mendaciones para mejorar algunos aspectos de la práctica dela medicina en las especialidades de Radiología, Oncología yAnestesiología. En un futuro próximo se emitirán las recomen-daciones correspondientes a otras especialidades.

Con el trabajo de la CONAMED se pretende contribuir amejorar la relación médico paciente, evitar la medicina defensi-va, auspiciar la solución conciliatoria de los conflictos referentesal acto médico o la práctica médica, por la vía no judicial, y par-ticipar en la mejora de la calidad de la atención médica ennuestro país. Hoy este modelo está operando en 16 estados dela República, con autonomía de la CONAMED, pero en perma-nente coordinación a través del Consejo Mexicano de ArbitrajeMédico, organismo único en el mundo, que permite que secompartan experiencias y se estandaricen los procesos para laatención de inconformidades en dichas instituciones análogas.

El objetivo de la conferencia es dar a conocer el ModeloMexicano de Arbitraje Médico, sus orígenes, fundamentos y fi-losofía, con énfasis en sus resultados, para poner a disposiciónde la comunidad de otros países, los beneficios de la resoluciónalternativa de conflictos derivados del acto médico, con la finali-dad de contribuir al logro de otras experiencias exitosas en be-neficio de la calidad de los servicios de salud, y el combatefrontal a la medicina defensiva.

Comisiones de conciliación e indemnización, en Francia

Isabelle Lucas-BaloupAbogado en el Tribunal de París

Francia ha implementado:• Comisiones de conciliación internas en cada hospital,

público o privado, desde 1996.• Comisiones regionales de conciliación e indemnización,

desde la ley del 4 de marzo del 2002.

1. La comisión de conciliación interna al hospital

Con carácter obligatorio tras la disposición n° 96-346 del24 de abril de 1996, la comisión de conciliación, en cada hos-pital público o privado, está «encargada de asistir y orientar atoda persona que se considera víctima de un perjuicio debido ala actividad del centro sanitario, e indicarles las vías de concilia-ción y recurso disponibles» (artículo L. 710-1-2 del código sani-tario público).

El decreto n° 98-1001 del 2 de noviembre 1998 ha esti-pulado su composición y funcionamiento, los cuales pueden re-sumirse de la siguiente manera:

(a) Composición

La comisión de conciliación está compuesta por 5 miem-bros:

• el presidente de la comisión médica (que agrupa a todoslos facultativos clínicos que ejercen en el hospital) (o asu representante),

• un médico conciliador nombrado por el director (y susuplente),

• un enfermero (y su suplente),• dos representantes de los pacientes.No comprende ningún representante de la dirección.

(b) Funcionamiento• la comisión de conciliación establece su reglamento in-

terno,• atiende al servicio como mínimo una vez por semana

(art. R. 710-1-5)• las solicitudes y reclamaciones se presentan por escrito

(art. R. 710-1-6)• cuando la reclamación cuestiona determinado acto clíni-

co, un médico conciliador se reúne con el paciente yeventualmente con sus allegados, informa de ello al di-rector del hospital y a la comisión.

(c) Análisis críticoLa comisión de conciliación no dispone del poder de

“conciliar”, sino solamente de “asistir y orientar, de informar”.Por consiguiente, no lleva el nombre que le corresponde preci-samente. Su éxito es variable dependiendo de los centros sani-tarios.

Por ello, se ha pensado en modificar la denominación dela comisión de conciliación interna de los hospitales.

La ley francesa n° 2002-303 del 4 de marzo 2002 relativaa los derechos de los enfermos y a la calidad del sistema sani-tario (art. 16) ha previsto sustituirla por una comisión internadenominada «Comisión de las relaciones con los usuarios y dela calidad de las prestaciones ofrecidas», que aún no ha sidoobjeto de un decreto que lo desarrolle para su aplicación. Elnuevo artículo L. 1112-3 del código sanitario público le otorgacomo misión “velar por el respeto de los derechos de los usua-rios y contribuir a la mejora de la calidad en la acogida de laspersonas enfermas y de sus allegados y de las prestacionesofrecidas. Esta comisión facilita las gestiones de esas personasy vela para que puedan, llegado el caso, expresar sus quejasante los responsables del centro, oír las explicaciones de estosúltimos y mantenerse informados sobre el seguimiento de sussolicitudes.”

La misma ley del 4 de marzo 2002 ha creado comisionesregionales de conciliación y de indemnización.

2. Las comisiones regionales de conciliación y de indemnización de accidentes médicos,complicaciones yatrogénicas e infecciones nosocomiales

La ley del 4 de marzo 2002, y seguidamente el decreto n°2002-886 del 3 de mayo 2002, han instituido un nuevo dispo-sitivo, basado en comisiones regionales teniendo el poder dereunirse:

• en formación de conciliación,• en formación de reglamento amistoso.



(a) Composición

Cada comisión regional comprende:

- 6 representantes de los pacientes,- 2 representantes de los médicos liberales y un facultativo

clínico del hospital público- un responsable de hospital público y 2 responsables de

establecimientos privados,- 2 representantes de la Oficina Nacional de Indemniza-

ción,- 2 representantes de las compañías de seguros,- 4 personalidades cualificadas en el ámbito de la repara-

ción de daños corporales.Deberán estar presentes 7 miembros para que la comisión

pueda deliberar y estos se nombran para 3 años.

(b) Formación de conciliaciónLa comisión regional reunida en formación de conciliación

examina las solicitudes relativas a los litigios o reclamaciones,con motivo de una actuación preventiva, diagnóstica o terapéu-tica efectuada en el ámbito de su incumbencia. Se interponedemanda mediante carta certificada y puede decidir desistirseen beneficio de la nueva comisión interna: Comisión de las rela-ciones con los usuarios y de la calidad de las prestaciones ofre-cidas. (art. R. 795-58).

La comisión puede delegar la conciliación a un miembrode la comisión o a un mediador independiente que, por su cua-lificación y experiencia, presente garantías de competencia y deindependencia (art. R. 795-59).

(c) Formación de solución amistosaEl paciente, que se considera víctima de un accidente mé-

dico, de una lesión yatrogénica o de una infección nosocomial,interpone demanda a la comisión mediante un formulario, ypresenta los documentos justificativos. Tendrá lugar un peritaje,que determinará si el daño sufrido presenta el carácter de gra-

vedad impuesto por la ley para tener opción a este procedi-miento (un decreto deberá especificarlo, pero el fijado por la leydel 4 de marzo 2002 es de un 25% de incapacidad permanen-te (art. L. 1142-1)). El informe de peritaje se notifica al pacientey a todas las personas implicadas (hospital, facultativos clínicos,fabricante de un medicamento o implante, compañías de segu-ros, etc.). La comisión escuchará, a petición suya, a las partes,y emitirá su opinión sobre las responsabilidades incurridas, enun plazo de seis meses desde su constitución.

Las aseguradoras deberán entonces, en un plazo de cua-tro meses desde el aviso de la comisión, enviar a la víctima o asus derechohabientes una oferta de indemnización, que se pa-gará a la víctima el mes siguiente al acuerdo.

Si la víctima considera que la oferta de la aseguradora esinsuficiente, interpondrá demanda al tribunal, el cual fijará lacuantía.

La aseguradora será condenada a pagar a la Oficina Na-cional de indemnización un 15% de la indemnización asignada,si la indemnización fijada por el tribunal fuese superior a la pro-puesta por la aseguradora.

En caso de ausencia de aseguradora o de riesgo terapéuti-co, será la Oficina Nacional de indemnización la que se harácargo del pago.

(d) Análisis críticoEl nuevo dispositivo de indemnización es demasiado re-

ciente para poder hacer un análisis sobre su eficacia. Los de-cretos aún no se han publicado, principalmente el que estipulala gravedad del perjuicio que da competencia a la Comisión re-gional de indemnización.

La calidad de los peritos nombrados así como el respetode los plazos fijados por la ley cobrarán una gran importancia.

Bajo estas premisas, la ley del 4 de marzo 2002 constitu-ye, sin duda alguna, una mejora de los procedimientos de in-demnización a favor de los pacientes, que disponen, además,de un acceso directo y completo a las informaciones que les in-cumben.



Programa incidentes de medicación:implementación, resultados yrecomendaciones para su prevenciónM.D. Robles Antúnez, M. Castella Kastner, C. Codina Jañé, J. Massó Muniesa y J. Tuest Creus

Palabra clave: Incidentes medicación.Objetivos: 1) Implementar un programa de declaración vo-

luntaria de incidentes de medicación en pacientes hospitaliza-dos en nuestro hospital. 2) Conocer la incidencia mediante ladeclaración voluntaria en el global del Hospital y en cada unode los Institutos Asistenciales. 3) Establecer recomendacionesdirigidas a cada uno de los grupos profesionales que intervie-nen en el proceso de distribución y uso de los medicamentos,para su prevención y mejora continua de la calidad asistencial.

Método: Presentación del Programa de Incidentes de Me-dicación a los profesionales de cada uno de los Institutos Asis-tenciales de nuestro Hospital.

Utilización de un sistema de declaración voluntaria de in-cidentes de medicación (manual o electrónico) dónde debe res-ponderse a los siguientes criterios: fecha y hora del incidente,unidad asistencial, breve descripción del incidente, consecuen-cia inmediata, posible causa del mismo y sugerencias para evi-tar incidentes similares en el futuro.

Seguimiento prospectivo por el equipo evaluador, deaquellos incidentes que han llegado al paciente y han ocasiona-do algún tipo de daño o monitorización posterior hasta el com-pleto control o resolución del mismo.

Información periódica de los incidentes al Comité de Me-jora Continua de la Calidad de nuestro Centro y a cada uno delas Áreas Asistenciales o Institutos.

Resultados: La implementación del programa de Preven-ción de Incidentes de Medicación, se ha realizado en el año2000 y 2001.

Se ha incorporado en el 2002, como un objetivo institucio-nal dentro del Programa de Mejora Continua de la Calidad Asis-tencial.

Los resultados del 2001 han sido: 745 declaraciones deincidentes de medicación, el tipo de error más frecuente co-rresponde a: Dosis incorrecta (27%); Omisión de dosis (13%),Medicamento erróneo (11%) y Frecuencia errónea (10%). Encuánto a la situación en el proceso: 60% en la prescripción;20% transcripción/validación farmacéutica; 10% dispensacióny 2% administración. Consecuencias para el paciente: 90% elerror no alcanzó al paciente; 8,8% llegó al paciente sin causardaño; 1,2% llegó al paciente ocasionando daño temporal, preci-sando monitorización o tratamiento.

Las mejoras que se han incorporado han sido: Establecerrecomendaciones dirigidas a la prescripción médica, a la trans-cripción farmacéutica, dispensación y administración de medi-camentos.

Difusión de estas recomendaciones entre los profesionalesdel Centro.

Establecer circuitos de vigilancia del sistema, de formaaleatoria.

Conclusiones: Disponer de un programa de prevención deincidentes de medicación, está justificado en base a que el sis-tema implica a muchos profesionales, lo cual aumenta el riesgo.

La mayoría de casos son evitables, mediante sistema dedetección y control.

Las causas pueden ser multifactoriales y es importante co-nocerlas para poderlas corregir.

Todo ello está contribuyendo al mayor conocimiento delestado y magnitud del problema en nuestro Centro, a la deter-minación de Recomendaciones Generales para la Prevenciónde los Incidentes y la Mejora de la Seguridad de los pacientes.

Evaluación externa de indicadores decalidad consensuados en los centrosde atención y seguimiento endrogodependenciasP. Hilarión Madariaga, R. Suñol Sala, R. Pujol y J. Colom

Palabra clave: Drogodependencias, evaluación externa,calidad técnica, sistemas de consenso

Objetivos: 1) Presentar la experiencia de formulación deindicadores de calidad en la atención a la drogodependencia enlos centros de atención y seguimiento (CAS) en el ámbito deuna comunidad autónoma. 2) Establecer la situación basal decumplimiento de los Indicadores de calidad consensuados paralos CAS. 3) Identificar oportunidades de mejora para el sectorpara los próximos 2 años.

Metodología: Se han evaluado un total de 35 indicadoresagrupados en 4 dimensiones. Los indicadores han sido elabora-dos de forma consensuada con un grupo de expertos, técnicos,representantes de patronales y de la administración, con sopor-te metodológico y técnico específico. Las dimensiones evalua-das son la atención a la persona, las relaciones y los derechosde los usuarios, el entorno de la atención, y la organización ygestión del centro. Se realizó un estudio observacional descrip-tivo con muestreo aleatorio de casos en 24 centros con desarro-llo del plan de calidad de la Dirección General de Drogodepen-dencias y Sida; los resultados se presentan con un nivel deprecisión del 95% y una precisión para el sector de 1,4%. Seha evaluado indicadores generales para todos los centros e in-dicadores específicos para el Programa de Tratamiento y Man-tenimiento de Metadona (PMM). Se realizó una prueba de con-cordancia entre evaluadores por una entidad independiente.

Resultados: 24 centros evaluados. Historias clínicas revisa-das: 2.880. (1) Porcentaje de cumplimiento de los indicadoresen el sector de 60,7% (2) El cumplimiento por dimensiones haoscilado entre el 50,7% de la dimensión organización y gestión



Sesión Plenaria 3:

Selección de mejores comunicaciones

del centro y el 83,3% de la dimensión entorno de la atención.(3) Los aspectos relevantes con mejor puntuación son el proce-so de ingreso y acogida y los de menor cumplimiento son la in-formación de los usuarios y la valoración de la opinión de losprofesionales (22%). En los pacientes del PMM se tiene que in-cidir en las estrategias de valoración interdisciplinar y preven-ción del riesgo. Se ha establecido un plan de mejora consen-suado para todo el sector.

Conclusiones: 1) Ha sido posible el consenso de indicado-res de calidad técnica con todo el sector. 2) El presente estudioha permitido la 1ª evaluación de calidad en centros de atencióny seguimiento en drogodependencias a nivel de una comunidadautónoma. 3) Los resultados obtenidos ponen de manifiesto lasáreas de mejora necesarias en todos los centros y las oportuni-dades de mejora del modelo de atención en la atención comuni-taria y estrategias de vinculación y seguimiento de los pacientes.

Indicadores de calidad y actividadpara la gestión clínicaA. Sáinz Rojo, M. Alonso Durán, J.R. MartínezAlonso, A. Núñez Gutiérrez, A. Asensio y F. GarcíaLópezHospital Puerta de Hierro, Dirección de Calidad.

Introducción: La gestión clínica precisa disponer de infor-mación para tomar decisiones basadas en datos. Los hospitalesgeneran mucha información procedente de distintas bases dedatos que, aunque suele ser relativamente accesible, no seaprovecha lo suficiente ya que al ser muy extensa los datos quemás interesan a los profesionales están inmersos en “un mar dedatos”, los indicadores son complejos e insuficientemente defi-nidos y se genera en informes y tiempos diferentes. Otros pro-blemas constatados es que no se difunde de manera adecuaday no llega a todas las personas implicadas en la gestión clínica.

Objetivo: 1) Establecer un proceso para definir los indica-dores de servicio y hospital, estableciendo comparaciones conotros hospitales, siempre que sea posible. 2) Elaborar un docu-mento claro y comprensible. 3) Difundir estos documentos a losservicios y las personas con el fin de que el conocimiento de esainformación actúe como un estímulo para mejorar la calidad.

Metodología: Formación de un grupo de trabajo dondeparticiparon profesionales de Documentación y Archivo, Medici-na Preventiva, Epidemiología, Bioestadística y Calidad del Hos-pital Universitario Puerta de Hierro. Establecimiento de un cro-nograma de trabajo para obtener resultados antes de comenzarel pacto de objetivos del Contrato de Gestión. Revisión de la bi-bliografía relacionada con indicadores de resultado de la asis-tencia sanitaria, y de la información que se genera en las basesde datos del hospital, del Servicio de Salud y de la evaluacióndel Plan de Calidad. Definición del procedimiento para centrali-zar los datos procedentes de estas fuentes en la Sección deBioestadística, automatizar las técnicas de cálculo necesarias ydiseñar un procedimiento informático usando un libro Excelpara obtener los documentos-informes de cada servicio a partirde la información general por grupo de indicadores.

Resultados: En el grupo participaron seis personas y se hadesarrollado a lo largo de 4 meses. Se decidió por consenso defi-nir 23 indicadores de Servicio, englobados en siete grupos: Cali-dad del Informe de alta (3), codificación (3), altas, peso y estan-

cias medias (4), reingresos (2), estancia preoperatoria (3), inci-dencia de infección por procedimiento quirúrgico (2-4), estanciasevitables y ahorradas (2) calidad de la prescripción farmacéutica(4). Se definieron también 14 indicadores Hospitalarios: mortali-dad potencialmente evitable (4), Mortalidad postoperatoria < 48h, mortalidad IAM, prevalencia de infección (4) y suspensionesquirúrgicas. El resultado de cada indicador de servicio se compa-ra con los globales del hospital y con los del Grupo de hospitalesde similar complejidad. La referencia para la incidencia de infec-ción por procedimiento es la publicada por el National Nosoco-mial Surveillance System (EEUU) y para la tasa de prevalencia elEPINE. Se incluyó un informe con la casuística del servicio; GRDsmás frecuentes, estancia media y peso, comparados con hospita-les de similar complejidad y con ellos mismo el año previo. Se di-señó el formato del documento acompañado de un Glosario detérminos. Se definió la periodicidad semestral de su elaboración yla forma de difusión con el envío a cada Jefe de Servicio y Coordi-nador de Calidad del servicio. Se realizó el primer envío con losresultados del año 2001, y se está preparando el del 1º semestredel año 2002. Entre los datos hospitalarios globales se destaca:Prescripción de genéricos 2,4% vs 2,7%; Adecuación a la Guíafarmacoterapéutica 45% vs 48%; Adecuación profilaxis antibióti-ca 78% vs 79%; HC con informe definitivo a los 2 meses 69%(rango 22-100) vs 94%. Reingresos urgentes en 7 días 4,5% vs3,9%. Mortalidad postoperatoria < 48 h cirugía programada (7casos) 0,19% vs 0,17%

Conclusiones: La información disponible en el hospital,que a juicio de del grupo de expertos es útil para la gestión clí-nica y mejora de la calidad, ha sido difundida a todos los servi-cios y está sirviendo de base en el pacto anual de objetivos. Seconsidera un paso adelante en la política de calidad del hospitalque pretende hacer un uso eficiente de los recursos de infor-mación disponibles, difundirlos y promover la toma de decisio-nes basada en datos.

Vía clínica quirúrgica del cáncer colo-rectal diseñada medianteinformación del proceso de ámbitonacionalP. Ruiz-López, E. Rodríguez-Cuéllar, J. Alcalde-Escribano, J.I. Landa-García, R. Villeta-Plaza y E. Jaurrieta-MasHospital 12 de Octubre, Unidad de Calidad.

Palabra clave: Vía clínica, Cáncer colo-rectal, Cirugía pro-gramada, Indicadores.

Objetivos: Elaboración de una Vía clínica (VC) basada losdatos aportados por servicios quirúrgicos de todas las Comuni-dades Autónomas del país.

Metodología: Estudio multicéntrico, descriptivo, transversaly prospectivo de 417 casos pacientes intervenidos de Cáncercolo-rectal (CCR). Criterios inclusión: riesgo anestésico ASA ≤ 3,cirugía programada, no laparoscópica, ni intervenciones asocia-das de otros órganos. Se aseguró la confidencialidad y el anoni-mato de profesionales y pacientes, constando únicamente el ni-vel del hospital. Análisis de 117 variables introducidas en basede datos que se facilitó a cada participante. Dimensiones estu-diadas para el desarrollo de la Vía Clínica (VC): calidad científi-co-técnica, efectividad y eficiencia. Definición de indicadores y



estándares del proceso y diseño de una VC a partir de los datosobtenidos del análisis del proceso.

Resultados: a) Información utilizada para la elaboración dela matriz de la VC. Estancias medianas pre y postoperatoria 2 y10 días; consulta preanestésica 97% (ambulante 46%); profila-xis antibiótica 99,8% y TEP 96,9%; preparación mecánica delcolon 98,3% (mediana 1 día); estudio de extensión: eco/TAC96% y marcadores tumorales 88,9%. b) Información utilizadapara la elaboración de indicadores y estándares de la VC. Es-tancia mediana preoperatoria, postoperatoria y global (2, 10 y13 días), tiempos: diagnóstico- cirugía (18 días), cirugía-qui-mioterapia (30 días), cirugía-radioterapia (30 días), infección deherida (19%), fístula (5,8%), reintervención (6,5%), hemorragiano prevista (6,7%), y mortalidad (1,2%). Se aportan los siguien-tes documentos de la VC: matriz temporal, verificación, hoja deindicadores y estándares del proceso, variaciones, informaciónal paciente y familiares y encuesta de satisfacción.

Conclusiones: 1) El análisis del proceso ha permitido defi-nir los elementos para el diseño de la VC. 2) Ha facilitado el de-sarrollo de indicadores y estándares considerando la realidadnacional del proceso.

Estimación del cupo máximo quepermita trabajar con calidad enmedicina generalA. Brugos Larumbe, F. Guillén Grima, F. Mallor Giménez y C. Fernández Martínez

Palabras clave: Estimación carga asistencial, cupo máxi-mo en Medicina de Familia.

Objetivos: Establecer modelos explicativos y predictivos dela carga asistencial médica media que generan los pacientes decada edad y definir el cupo máximo que asegure un tiempomedio de 10 minutos en las consultas de demanda de los mé-

dicos de familia.Materia y métodos: A partir de la población de tres centros

de salud de Navarra que atienden a 45.819 habitantes, se reali-za una estimación del tiempo asistencial dedicado a cada pa-ciente mediante la contabilización de las consultas realizadas, alas que se asigna un tiempo estándar según tipo.

Tomado como variable predictora la edad, se construyenmodelos de regresión lineal, cuadrática y cúbica para estimarla carga asistencial media en cada edad. Utilizamos el coefi-ciente R2 como indicador de la capacidad explicativa del mo-delo.

Se calcula una nueva carga asistencial asignando un tiem-po mínimo de 10 minutos a todas aquellas consultas que no lle-gaban a ese límite, a excepción de las consultas administrati-vas. A partir de ella se calcula el cupo máximo bajo la condiciónde dedicar un máximo del 70% de la jornada laboral a actividadasistencial.

Se estima el cupo máximo de los médicos de familia delas 54 zonas básicas de salud de Navarra en función de su es-tructura etaria.

Resultados: La edad permite explicar el 86,1% de la varia-bilidad en la carga asistencial media en cada edad (84% en ni-ños y 93,5% en adultos).

La estimación aproximada de los cupos máximos paramedicina general según el % >= 65 años es la siguiente: 2.100pacientes para un 5%; 1.900 para 9-10%; 1.800 para un 12-13%; 1.725 para un 15-17%; 1.670 para un 18-20%; 1.625para un 21-23%; 1.590 para 24-26%; 1.540 para 27-30% y1450 para un 34%.

Conclusión: A partir de la edad podemos explicar en granmedida la variabilidad de la carga asistencial quedando pocomargen para otras variables del paciente o estilo de prácticaprofesional, azar y otras. También podemos estimar el tamañodel cupo de pacientes que asegure el tiempo necesario paratrabajar con calidad.



Evaluación de indicaciones yresultados en cirugía programada

Charles J. Wright, MB,ChB,MSc,FRCS(E,Ed,C)Yoel Robens-Paradise, MPA,BA

Antecedentes

Tres observaciones que están fuertemente respaldadaspor evidencia en la literatura nos condujeron al diseño de esteproyecto:

• Amplias variaciones en la tasa de algunos procedimien-tos quirúrgicos de un área geográfica a otra no explica-bles por diferencias demográficas entre áreas.

• El objetivo de los procedimientos más frecuentes hoy endía en Canadá es mejorar la sintomatología e incapaci-dad. Tienen escaso o nulo efecto sobre la supervivencia.

• Hay una falta de información sobre los resultados de lacirugía programada medida a través de la ”calidad devida relacionada con la salud” (HRQOL) expresada porel propio paciente.

El público objetivo para los resultados de este proyecto loconstituyen médicos, gestores y aseguradoras del sistema sani-tario, aunque los hallazgos probablemente interesen también alos pacientes y a la población en general.

Objetivos

Los objetivos del proyecto eran evaluar la factibilidad deevaluar de forma rutinaria las indicaciones quirúrgicas y los re-sultados, y proporcionar esta información a los cirujanos y alsistema sanitario en general. Se esperaba que la informaciónespecífica de los pacientes sería útil para los cirujanos en elproceso de decisión clínica.

Actividades y métodos del proyecto

El proyecto implicaba identificar de forma consecutiva pa-cientes cuyo ingreso se hubiera programado en la región deVancouver de British Columbia, Canadá, a quienes se les iban alos siguientes procedimientos: extracción de catarata, colecis-tectomía, histerectomía, discectomía lumbar, prostatectomía ysustitución total de cadera. Se dispuso de resultados para5.313 pacientes sometidos a un total de 6.274 procedimientosquirúrgicos. En cada caso se envió una solicitud a la consultadel cirujano para que cumplimentara la hoja de indicacionesclínicas (CIF), y los cuestionarios HRQOL prequirúrgicos fueron

enviados al paciente. Los cuestionarios postoperatorios tambiénfueron enviados a todos los pacientes en los intervalos adecua-dos establecidos por el comité.

Para la revisión de las indicaciones se utilizaron las guíascon las indicaciones de InterQualTM para cirugía y procedimien-tos (ISP®), con algunas modificaciones establecidas por el co-mité de pilotaje a partir de la información de los cirujanos parti-cipantes. Para la medida de resultados se utilizó el cuestionarioSF-36 HRQOL para todos los pacientes, y además se usó otroespecífico para cada procedimiento. Se realizó una revisión dehistorias clínicas para determinar si se podía obtener de lasmismas la información necesaria para la revisión de indicacio-nes quirúrgicas. El proceso de medida de resultados se infor-matizó, capacitando al proyecto para realizar un seguimientoregular de más de 13.000 encuestas relacionadas con el estadode salud del paciente previo y posterior a la operación. Se de-terminó el coste por paciente del programa de medición de re-sultados.

Los resultados individuales de cada paciente obtenidos delos cuestionarios se enviaron a las consultas de sus cirujanosen cuanto fueron recibidos en la oficina del proyecto.

Resultados principales

La experiencia de la implantación del proyecto sugiereque la evaluación sistemática de los resultados a través decuestionarios cumplimentados por el paciente es factible, útil yrelativamente barata. Los formularios de indicaciones clínicasfueron enviados por los cirujanos para el 61% de los pacientes,el 56% de los pacientes cumplimentaron los cuestionarios pre-operatorios y el 57% los postoperatorios. Un total de 118 ciruja-nos enviaron un CIF para al menos un paciente, con amplia va-riación entre especialidades e individuos. Solamente una de lasdivisiones en uno de los hospitales de la región declinó partici-par en el proyecto.

Indicaciones quirúrgicasLa proporción de pacientes para los que la información

disponible coincidía con las guías variaba entre el 67 y el100%. Es difícil interpretar con fiabilidad las indicaciones pues-to que revisión por un segundo cirujano solo se realizó en unapequeña muestra de pacientes, y en más de un tercio de lospacientes la información era incompleta o inexistente.

Sin embargo, los datos sugieren que para algunos proce-dimientos como la catarata, prostatectomía e histerectomía,las prácticas locales habitualmente difieren de lo establecidoen las guías utilizadas. Para la colecistectomía, discectomíalumbar y sustitución total de cadera las tasas de cumplimien-to de criterios fueron consistentemente altas. La revisión de



Sesión Plenaria 4:

De la evidencia a la práctica clínica: evaluación de resultados clínicos

historias encontró que la información sobre síntomas, signos yresultados de pruebas que eran necesarias para ajustarse alas guías sólo estaban presentes en el 49% de los casos (va-riando entre el 6% y el 89% para los diferentes grupos deprocedimientos).

Resultados remitidos por los pacientesLa tasa de respuesta fue alta, considerando otras expe-

riencias en las que se utiliza este tipo de encuestas a pacientes.Globalmente, los resultados muestran una mejora sustancial enla HRQOL tras la cirugía, aunque en una proporción que varíaentre los diferentes procedimientos, la puntuación postoperato-ria permaneció sin cambios o empeoró. Como se preveía, existeevidencia de que cuanto mayor sean el dolor y la incapacidadque experimentan los pacientes previa a la cirugía, mayor es suproclividad a beneficiarse de la misma. La encuesta preoperato-ria también demuestra que actualmente los pacientes son in-cluidos en muchos de estos procedimientos programados conrelativamente bajos niveles de dolor y discapacidad. En el casode la extracción de catarata, existe un grupo de pacientes cuyodéficit de agudeza visual previo no entra en las indicaciones delas guías, y el 31% de los pacientes con este procedimientomostraron una agudeza visual igual o mayor a 91 puntos enuna escala de 100.

Para pacientes en los grupos de procedimientos que fue-ron objeto de seguimiento secuencial posterior a la interven-ción, por ejemplo a los 6 y12 meses, no se encontraron diferen-cias significativas en los resultados de HRQOL entre losintervalos, lo que sugiere que la medición repetitiva más allá deun intervalo postoperatorio apropiado no aporta valor añadido aestos procedimientos.

Implicaciones del Proyecto para los Servicios Sanitariosy la Política

La adecuación de las intervenciones sanitarias y sus resul-tados constituyen elementos relevantes en el espectro de la ca-lidad asistencial y los hallazgos de este proyecto sugieren queestas mediciones deberían incluirse en el desarrollo de un mar-co de contabilidad de los servicios sanitarios. Los resultados su-gieren que no es necesaria ni factible la evaluación rutinaria deindicaciones y resultados para pacientes consecutivos en todaslas áreas de la práctica asistencial, pero deberían implantarseen determinadas áreas clave dentro de un programa estructura-do que proporcionaría los incentivos necesarios para la partici-pación de los cirujanos.

Existe un amplio abanico de niveles de síntomas y disca-pacidad en los que la cirugía para algunos procedimientosprogramados está recomendada y en algunas áreas debensurgir preguntas acerca de la necesidad de las intervencio-nes. La respuesta a estas preguntas podría tener importantesimplicaciones a la hora de asignar recursos limitados y quecompiten dentro del conjunto de prioridades de los sistemassanitarios.

Debido al creciente interés que muestran en la actualidadlos pacientes acerca de las decisiones sobre su propia salud, losprogramas estructurados de gestión de resultados proporcionarí-an información que podría tener una importante influencia enestas decisiones. En la actualidad, el conocimiento y la com-prensión por parte de los médicos de la “calidad de vida relacio-nada con la salud” (HRQOL) son muy limitados, pero la retroali-mentación continua de esta información podría ayudarles aseleccionar los pacientes candidatos a ser sometidos a determi-nadas intervenciones en aquellas áreas de la práctica en las queresulta difícil decidir entre diferentes opciones terapéuticas.

Recomendaciones

De los resultados y conclusiones de este estudio emananlas siguientes recomendaciones:

• Que la evaluación de la adecuación del servicio y la me-dida de resultados de la calidad de vida relacionada conla salud se incluyan como aspectos importantes tanto dela calidad asistencial y del rendimiento de los serviciosde atención sanitaria;

• Que este tipo de evaluación, para limitar los recursos ne-cesarios, se haga sobre la base de una muestra dirigida,que se centre en áreas en la que las variaciones en lapráctica sean mayores y donde los beneficios potencia-les de la cirugía sean cuestionables;

• Que las aseguradoras y los gerentes de hospitales y re-giones acepten la medición compartida con los clínicospara asegurar que la evaluación de la adecuación de laindicación y de los resultados se llevan a cabo;

• Que se realice la evaluación de resultados preoperato-rios y postoperatorios para cirugía programada en áreasobjetivo;

• Que el liderazgo, los recursos y los incentivos sean pro-porcionados por el hospital u otras autoridades sanita-rias para facilitar la colaboración entre clínicos y gesto-res en esta iniciativa;

• Que los resultados específicos del paciente, sean pro-porcionados por el propio paciente y que puedan ser en-viados de forma regular tanto a su médico de atenciónprimaria como a su especialista de referencia.

• Que resultados agregados y recopilados de las activida-des de evaluación de la adecuación sean puestos a la li-bre disposición del público

• Que los responsables de las tomas de decisiones en elsistema sanitario evalúen los resultados de estas activi-dades para planificar y asignar los recursos adecuada-mente.

Este proyecto ha sido financiado con una beca de la He-alth Transition Fund, Health Canada.

El informe completo de este proyecto, incluyendo tablasdetalladas y apéndices, está disponible en Internet, en formatoPDF, en www.resio.org.



Liderazgo interior e invisibleSantiago Álvarez de Mon Pan de SoraluceProfesor del IESE y Director del Executive MBA.

Del paradigma tradicional sobre liderazgo del líder-segui-dor, no sé que es lo que me preocupa más, si el sesgo elitistade un modelo conceptual construido en torno al carisma y mag-netismo del líder singular, o la actitud gregaria del seguidor des-personalizado y literalmente irresponsable. Son las dos caras dela misma moneda. Escéptico de un esquema dual que rindeculto a la personalidad de unos pocos, y perpetua el borregismode tantos, sueño con una sociedad que pase la página paterna-lista de la sumisión, y escriba otra más propia de adultos curti-dos en las batallas de la vida. De ahí el título de este pequeñotrabajo. En el interior de cada ser humano, en su sorprendentey apasionante paradoja vital, a la vez - frágil y recio, libre y es-clavo, necio e inteligente, creativo y clon, emprendedor y pasi-vo, generoso y egoísta, amable y violento - se acurruca la géne-sis última de una aventura personal llamada liderazgo. En estasdelicadas regiones de la libertad humana quisiera explorar algu-nas de sus claves. Con objeto de arropar la propuesta teóricacon la autoridad e influencia de la práctica, me serviré de la ex-periencia de las supervivientes del accidente aéreo ocurrido enlos Andes en 1971.

– Una persona que aspira a ser líder y dueño de su bio-grafía es curiosa por naturaleza, lleva en su seno un aprendizde Sherlock Holmes que hace de la pregunta su preferida he-rramienta de aprendizaje. Sólo pregunta quien reconoce no sa-ber, los eruditos repelentes se limitan a aparentar. ¿Cuándo hasido la última vez que ha preguntado con genuino interés y afánde crecer? ¿Cuándo ha sido la última ocasión que ha contesta-do a una cuestión con un no sé sincero y franco? ¿Qué quedade su innata capacidad de asombro? ¿Se ha vuelto su miradacansina, distraída, embotada de prejuicios y pantallas mentalesque le impiden ver con nitidez? Hágame caso, sea curioso, pre-guntón, pelmazo, la vida le devolverá con creces su detectives-ca actitud.

– Hoy se habla mucho de la sociedad de la información.¿Es sinónimo de la sociedad del saber? Este último término in-corpora el huidizo e inefable factor humano. ¿ Cabe la teóricacontradicción de que un profesional superinformado y conecta-do sea un caso de ignorancia y cerrazón? O si lo prefieren,¿puede darse el ejemplo de una persona desinformada y aisla-da, máxima expresión del genio y talento humano? Sin reivindi-car en absoluto la desinformación y oscurantismo propio deépocas felizmente superadas, si la información no es completa-da y guiada por una educación que enseñe a pensar, analizar,escuchar, decidir y actuar libremente, sola se torna impotentepara transformar la realidad. En los Andes ninguno de los 16supervivientes tenía ni idea de cómo las gasta la montaña. Su

ignorancia alimentó su descaro y osadía para desafiar sus limi-tes. Éstos fueron tensados tan imprudentemente que saltaronhechos añicos... y así se hizo el milagro de una salvación “im-posible”. Cuídese, por tanto, de consejos y análisis tan pruden-tes e informados que le acaben encerrando en una empalizadaclaustrofóbica.

– En íntima conexión con el punto anterior, pregúnteseque tipo de animales quiere en su empresa, si puras sangreque en su energía y vitalidad saltan, brincan, juegan y crecen, oespecies domadas y asilvestradas que nunca le crearán proble-mas porque hace tiempo que dejaron de vivir intensamente. Lacreatividad es uno de los axiomas fundamentales del manage-ment moderno. Su receta dista de ser mágica e infalible, pero sípodemos intuir alguno de sus ingredientes. El primero de ellos,trabajo, mucho trabajo. El inconsciente, estancia donde la crea-tividad vive a sus anchas, sólo despliega su enorme potencialuna vez que el esforzado y voluntarioso consciente ha realizadosu tarea. Intuición es una dimensión que vive adentro, y sólo sealcanza esa capa más profunda de la inteligencia humanacuando se ha recorrido exhausto todos los pliegues, rincones yrecovecos del plano consciente de la realidad. Además de es-fuerzo, la creatividad requiere paz, mesura y sentido del equili-brio. Sólo en la quietud y tranquilidad de espacios profesionalese intelectuales donde reinan la confianza y el respeto, la tensióndeviene en constructiva y enriquecedora. Por último, la creativi-dad necesita sentido de la urgencia, es difícil que abunde enorganizaciones instaladas en la vanidad y en la autocomplacen-cia. La necesidad es la madre de la creatividad, explica Zerbi-no, uno de los 16 supervivientes de los Andes. En aras de la su-pervivencia del grupo, todos sus miembros fueronincreíblemente creativos.

– “Cualquiera hubiera triunfado de haber conocido su me-jor cualidad”, sentencia Gracian. Todos somos inteligentes y to-dos somos tontos, depende de la disciplina o materia de la quese hable. No se deje encasillar en el reduccionismo del singularinteligencia, es incapaz de descubrir todas sus variantes y posi-bilidades intelectuales. Hay que dibujar con precisión y rigor elmapa de las inteligencias –lógica- matemática, interpersonal,intrapersonal, lingüística, aerospacial, artística...- situarse en él,orientarse, descubrirse, y trabajar a favor de natura. ¡Cuántascarreras truncadas porque en una encrucijada del viaje se haelegido el camino de las discapacidades! El resto del trayecto segastan energías e imaginación en tapar éstas mediante un ele-gante ejercicio de racionalización, definida técnicamente comoel uso de la inteligencia para secuestrar la verdad. En algún otroparaje vagan tristes y cabizbajos talentos y habilidades más afi-nes al ser de cada uno. Hay que parar, pensar y reinventar cir-cuitos profesionales connaturales a las capacidades y dones decada persona.

– Generalmente aquello para lo que tenemos facilidad nosgusta y enriquece. O a la inversa, aquello que nos entretiene y



Sesión Plenaria 5:

El liderazgo como motor de la gestión de la calidad

apasiona lo solemos dominar con naturalidad y solvencia. To-das las personas que admiro y respeto profesionalmente disfru-tan con su trabajo. Más allá de la necesaria e higiénica gestióndel ocio, idea clásica esquiva para algún maníaco del trabajo –de hecho negocio deriva de ella, es su mera negación - se meantoja crucial encontrar el ocio en el negocio. Todos – clientes,colaboradores, alumnos, accionistas – obtienen una gananciaen ese feliz encuentro. El sentido del deber es fundamentalpara ponernos en marcha, en su ausencia, la pereza y la abuliasientan sus reales y destrozan las mejores empresas humanas.Pero sólo, sin la compañía del placer, diseca nuestras vidas y li-mita nuestras carreras. Por ello reivindico el sentido lúdico decualquier actividad, poco se consigue desde el tedio y el aburri-miento.

En armonía con la introducción de este artículo, propongoun ejercicio de liderazgo que fluctúe en torno a sucesivos lide-res que surgen, trabajan y desaparecen en función del momen-to y circunstancias concretos. Los Andes no es la historia de unlíder y 15 seguidores, es la increíble hazaña de 16 personasque ejercieron un liderazgo colectivo. En los momentos de de-sesperación, líder era aquel que con fe rezaba a Dios. En fasesdepresivas, el líder era capaz de contar un chiste y hacer reír alos demás, liberando una energía que necesitaba encontrar sa-lidas de evacuación. En un universo de debilidades físicas ex-tremas, líder era el que encontraba fuerzas de flaqueza y cami-naba. También fueron líderes los que pusieron su conocimientointelectual – estudiantes de medicina – al servicio de la granmeta común, la supervivencia de todos.

– El juego de los distintos liderazgos que se sucedían consentido de la oportunidad armó un equipo cohesionado y fuer-te. En un entorno dramático donde no se podía elegir la compo-sición del equipo, no se podía despedir, contratar, prejubilar aninguno de sus miembros – las pérdidas obedecieron a la trági-ca embestida de la muerte - en la total ausencia de alternativa,en la imposibilidad física de barajar otra opción, se entregaroncon un inusitado y apasionado interés en sacar lo mejor decada uno de ellos. Empatía significa sentir dentro. Como la ex-periencia de los Andes dista mucho de ser un cuento angelical,se alzaron por encima de prejuicios, manías, antipatías y fobiasque también les atenazaban, y descubrieron el otro lado decada persona. Así, mirando la realidad desde ángulos y tonali-dades diferentes, construyeron un equipo multidisciplinar y uni-do que logró lo que parecía inalcanzable.

– Todo proceso de aprendizaje humano tiene reservadopara sus alumnos dos momentos fuertes, la decisión y acciónhumana, palancas imprescindibles para poder volar más alto.Decidir es el acto o función propios de un profesional de la di-rección. Pues bien, sea porque falta información, sea porqueescasea la lucidez para distinguir lo esencial de lo accidental, elacto de decidir sigue despertando sentimientos de inseguridady temor a equivocarse. “Si le cierras la puerta al error, la verdadse queda fuera”1, escribió con su habitual elegancia Tagore.Inspirado en su sabiduría me atrevo a recordar que la excelen-cia no es la ausencia de error, bicho innombrable para tantoperfeccionista intolerante, sino la administración sabia y humil-de del mismo. ¿ Única forma de probar su sabor – de producir-se éste – y aprender en primera persona? Ejecutando lo que seha decidido, ya que “sólo en la acción encuentran respuestaslas grandes preguntas vitales”2. La única manera de verificar la

bondad de criterios y alternativas contemplados a priori, de res-ponder a las mil y una preguntas que el ser humano se hacecada vez que se enfrenta a lo desconocido, es actuando inme-diatamente después de haber elegido la opción aparentementemás racional. Si entre la elección y su ejecución dejamos quese cuele el tiempo, difiriendo el plan de acción, la duda parali-zante instalará su tienda de campaña, y en ella se consumiráningentes cantidades de talento y energía. El lógico arsenal demiedos y tabúes de los supervivientes de los Andes, enfrenta-dos al dilema de comer carne de sus compañeros fallecidos,sólo fue desmantelado y superado mediante el coraje e iniciati-va de aquellos que en lugar de divagar y buscar excusas, seagarraron al único recurso que les unía a la vida. Los fantasmasy aprensiones que aquejan y maniatan a tanta gente inteligentepero indecisa no se resuelven y vencen en la reflexión teórica,en la lógica impecable de un certero análisis, sino con la con-tundencia y autoridad de una acción pensada, querida… y rea-lizada. ¿Qué se acierta? Albricias, dosis necesarias de confianzay autoestima, raciones abundantes de humildad, y a seguir ca-minando. ¿Qué se yerra? Se elude la tentación de buscar unchivo expiatorio, se asume con entereza, se curte la piel, y seprosigue el viaje mucho mejor pertrechado. Moraleja: si en elafán de aprender propio de un buen directivo, el error no cursasu visita de vez en cuando, dúdese de las posibilidades deavanzar intelectual y vitalmente. El “éxito” permanente es sos-pechoso, tarde o temprano nos empobrece y aburguesa. ¿ Quéla organización no es sensible y generosa con el error de susprofesionales? Sospecho sinceramente entonces que las inicia-tivas inteligentes prosperen, que el talento se comprometa y de-cida quedarse, que el saber y el aprendizaje se institucionali-cen, que la vida florezca pujante y decidida.

– Aunque aludido anteriormente, quisiera detenerme enun valor a la baja en la cesta social, la voluntad y disciplina detrabajo. No sé si lo han constatado, pero la suerte suele visitarcon más frecuencia a las personas tenaces y esforzadas, losvagos y pusilánimes suelen tener muy mala suerte, ¡que ca-sualidad! La voluntad es un músculo, y cuanto más se ejercitamás fuerte y preparado se encuentra. Sólo así se puede ir te-jiendo un carácter sobrio y estable que responde a los emba-tes de la vida.

– La “receta” de la excelencia que intento resumir en es-tas líneas, pecaría de sosa e incompleta si no le sumamos elcondimento de la sal en forma de sentido del humor. Esta esuna ciencia íntima y personal que versa sobre uno mismo, so-bre la capacidad de observarnos, adquirir perspectiva y reírnos.Cuando conoces o trabajas con algunas personas sientes quecorre a su alrededor una corriente de energía negativa. En supresencia temes que te contagien el virus demoledor del pesi-mismo. Son cenizos que siempre eligen ver el vaso medio va-cío. Felizmente existe el tipo contrario, profesionales que les mi-ras a la cara, estrechas su mano, entablas conversación y enseguida transmiten ganas e ilusión por vivir. Su opción es ver elvaso medio lleno, y curiosamente tiene la misma cantidad deagua. Les recomiendo una cosa. Fichen a gente optimista, ale-gre, se ahorrarán un montón de problemas futuros. Para esohay que saber entrevistar, “destrozar” curriculum tan brillantesque son artificiales, y topar, conocer y dialogar con el personajereal que se tiene enfrente. Y también les animo a incorporaruna razón más para algo tan traumático como despedir. Si nohay más remedio, si no se trata de una moda histérica y perni-ciosa si realmente hay que reconocer que nos equivocamos enun primer momento, un criterio más a incorporar en nuestro es-quema decisional es prescindir del pesimista, del que lo ve todo



1. Tagore, R.: “Obra Escogida”, Editorial Aguilar, Madrid, 1981.2. Frankl, V.: “La presencia ignorada de Dios”, Editorial Herder, Barcelona, 1988.

oscuro, del que está de vuelta de todo tal vez porque no ha idoa ninguna parte, del que se instala en un escepticismo pertinazsin que la vida le haya dado razones para ello. La higiene men-tal y el ambiente psicológico de la organización le agradeceránel uso de pinzas y bisturí para extirpar un tumor con todos lostrazos de maligno.

- Si no se administra sabiamente el recurso más preciado,el tiempo humano, el liderazgo interior es una quimera cuyo ba-lance sólo arroja ruido, malos humores y empobrecimiento gra-dual. Es ésta una asignatura pendiente para el disperso directi-vo de hoy. Está en tantos sitios que no está en ninguno. Amenudo su cabeza viaja nostálgica al encuentro de un pasadoque se fue, otras veces se proyecta en pos de un futuro que nose deja coger. Este debe permanece quietecito en la agenda,ese es su lugar. Entre medias de un pasado irrecuperable y deun futuro inalcanzable, tiempos a los que nuestra cabeza tiendea volar despendolada, se esconde el único tiempo que nos esdado, el presente, eterno olvidado en nuestra pantalla mental.Es crucial atar nuestro cerebro y cuerpo a la realidad presentemás rabiosa, sólo así podremos entender sus claves, analizarcon lucidez un pasado que hay que conocer y firmar íntegra-mente – los pueblos y organizaciones que no asumen su histo-ria, malo – y construir un futuro que empieza hoy. La crisis es loque tiene de bueno, moviliza todas nuestras energías y recursospara aquí y ahora, nada de grandes planificaciones estratégi-cas. En la necesidad de parir una respuesta viable enfrentadosa un enorme desafío, el de los Andes era sobrehumano, lasneuronas se posan tensas y atléticas en gestionar un presentetan acuciante y abundante que requiere de toda nuestra con-centración y fortaleza mental.

- A modo de cierre. La noción de valor permite trazar lafrontera filosófica entre lideres como Hitler, Stalin, Jomeini, yotros como Gandhi, M. L. King, Mandela, Havel etc... No sepuede ni debe divorciar el concepto de liderazgo de la calidad yhondura ética de la meta que se persigue, ni de la legitimidadde los medios que se utilizan. Un liderazgo sano, noble y edifi-cante se inspira en principios y convicciones morales que orien-tan y fijan su acción diaria de gobierno. En una época de relati-vismo moral, desde el respeto y disfrute de un valor capital – ladiversidad cultural que nos acoge – el buen liderazgo opta porla libertad frente a la tiranía, elige el dialogo frente la violencia,prefiere la honradez a la trampa, aboga por la justicia frente alnepotismo, defiende la solidaridad frente al individualismo ego-ísta, ansía la amistad frente al odio. Son valores universales eintemporales que trazan la dimensión moral del liderazgo y sir-ven de guía y brújula interior para la gestión de procesos decambio y mutación tan radicales como los actuales. De estemodo se está ante una visión de la vida humana que transcien-de las prisas y urgencias de los movimientos sociales y cultura-les más epidérmicos, y ahonda en el sentido último de nuestraconducta. En los Andes conceptos tan manidos como misión –la razón de ser del grupo, en este caso, su supervivencia – vi-sión - soñar con un futuro cuasi utópico, fluyeron naturales ypujantes urgidos por una situación que reclamaba lo mejor decada uno de ellos. Ahí reside la esencia del liderazgo que he in-tentado proponer: ser un ejemplo vivo y real del inagotable po-tencial que el talento y el espíritu atesora en su interior.

Este artículo ha sido publicado en Dirección y Progreso(Revistas de la Asociación para el progreso de la dirección”. Nº180. Noviembre-Diciembre 2001. Páginas 11-16), obteniéndo-se la autorización para ser publicado en el monográfico de laRevista de Calidad Asistencial.

La Práctica del Liderazgo: Evaluación360ºEduardo MontesPresidente de Siemens España. Presidente del Club Gestión de la Calidad.

A lo largo de muchos años, el esquema a partir del cual seformaba una empresa partía de la planificación de una estrate-gia que venía esencialmente fijada en función del mercado y re-cursos disponibles. A partir de aquí se estructuraba una organi-zación que respondía a esa estrategia y en función de ésta sedesignaban unas personas. Hoy en día, sin embargo, todo giraen torno a las personas, lo cual hace pensar que el buen gestordebería dotarse de los mejores profesionales, a partir de éstosformar la organización y, desde aquí, enfrentarse al mercado.

Ya iniciado el siglo XXI, liderar, crear estrategias y hacerrealidad el cambio son las primeras obligaciones de un líderejecutivo, aquella persona que es capaz de asumir riesgos y lle-var a cabo lo que otros no están dispuestos a realizar.

Para competir en el futuro, las organizaciones crean unacultura que fomenta el nacimiento de líderes efectivos y les per-mite adaptarse e incluso adelantarse al ritmo dinámico delcambio. Sin embargo, definir la imagen del Líder ideal que ne-cesita la empresa y conocer sus habilidades y áreas de mejora,requiere una profunda transformación en el seno y mentalidadde la compañía.

El concepto del Líder en Siemens debe cumplir con trespremisas esenciales: primero, tener pocas ideas y muy claras loque les permite poder explicarlas de una manera sencilla a loscolaboradores, segundo promover la automotivación a través desu entusiasmo, de su convencimiento, de su capacidad de co-municación, etc, y tercero dar ejemplo. Todo esto es lo que da allíder coherencia y credibilidad. Hoy en día lo que se le pide alejecutivo debe ser en primer lugar que sea un visionario, en se-gundo lugar un motivador y, por último, tener muchísima suerte.

El conocimiento, el talento y la técnica de nuestra gente sonnuestro mayor valor. Cada vez más y más, invertir en su desarro-llo será el factor decisivo para desmarcarnos de la competencia.Debemos estar preparados para cooperar, asumir responsabilida-des, liderar y tomar decisiones rápidamente y nuestros directivosson los encargados de crear un clima que promueva este com-portamiento. Además, nuestros líderes no sólo aportan su propiaexperiencia a los programas de mejora, sino que también añadenlos resultados de cada proyecto al manantial de sabiduría de lacompañía, ya que el verdadero aprendizaje de Siemens dependedel total de las contribuciones individuales.

En el Modelo EFQM de Excelencia la base es el líder, quedesarrolla todos los aspectos de la gestión de la compañía (polí-tica y estrategia, personas, partners, recursos y procesos) paraasegurar la máxima satisfacción de los grupos de interés (clien-tes, accionistas, empleados y entorno social) en su recorridohacia la Excelencia.

Lo que va a diferenciar a unas compañías de otras es laCalidad de los gestores y la Calidad de la gestión de esos gesto-res. Para ello hay que insistir de una forma importante en la for-mación de nuestras personas. En el aspecto de Calidad de laGestión hay que realizar un gran trabajo en el sentido de conse-guir que estos gestores promuevan que esa calidad se extienday despliegue a todos los niveles y ámbitos de la organizaciónpor medio del Liderazgo. En Siemens durante los últimos cincoaños hemos trabajado profundamente en esos aspectos, y esto



es algo que ha marcado definitivamente la mejora que sin dudase ha producido en este grupo. Hoy podemos decir que tene-mos una gestión mejor –tendiendo a la Excelencia-que la queteníamos. Hemos mejorado considerablemente la gestión de lainformación, el liderazgo, y la motivación de los tres stakehol-ders de la compañía, accionistas, empleados y clientes.

En esta línea y con el fin de potenciar el compromiso denuestros líderes con la “Excelencia” y convertirles en “modelo aseguir” por toda la organización hemos puesto en marcha des-de 1998 el proyecto “Liderazgo y feedback 360º”, que afectadirectamente a todo el colectivo de mandos (más de 400 perso-nas) de la compañía y en cuyo desarrollo han participado másde 250 personas de todos los niveles (jerárquicos, funcionales ygeográficos) de la organización. Además, este proyecto incideno sólo en la mejora de los comportamientos directivos de losmiembros de nuestro cuadro de mandos, potenciando nuestrovalor compartido “Liderazgo”, sino también en el aumento delnivel de satisfacción de los empleados y en la identificación delos potenciales de la Compañía

El modelo de liderazgo Siemens contiene la esencia de loque un líder en Siemens tiene que ser y hacer, y está estructu-rado según los 7 principios básicos de la compañía, con un to-tal de 61 atributos y es el marco ideal con el que se tiene quecomparar toda persona que quiera tener una carrera de éxitoen Siemens. Este modelo se ha implantado y desplegado deforma estructurada y en cascada, empezando por el ConsejeroDelegado y la Comisión Directiva como colectivo piloto, y termi-nando con el 100% de los mandos (con 3 o más colaborado-res) en el año 2001. En total han participado como evaluadoresmás de 2.400 personas de todo el Grupo Siemens en España.

Para asegurar el éxito de esta implantación contamos conuna herramienta muy útil, el feedback 360º, con la que cada

persona es evaluada por su jefe directo, por sus colegas delmismo nivel, por sus colaboradores y por él mismo, generándo-se un informe personal de resultados. Este informe se entregaal afectado durante un seminario de liderazgo, en el cual se de-baten los resultados, los puntos fuertes y las áreas de mejora detodos los participantes en un ambiente constructivo, y del quesurgen objetivos concretos de mejora y un plan de acción indi-vidual que debe ser realizado bajo la supervisión periódica (co-ach) del jefe directo. El resultado del feedback 360º es comen-tado por cada persona, en sesiones informativas, con susuperior, colegas y colaboradores.

A medida que se han ido realizando los seminarios de lide-razgo, se han desarrollado también actividades de aprendizaje apartir de las opiniones de los directivos (p.e. en relación con loscontenidos y duración de los seminarios), incorporándose modi-ficaciones y mejoras a lo largo del proceso. También se han co-nectado los atributos del modelo de liderazgo con los subcrite-rios del modelo EFQM, para utilizarlo como herramienta debenchmarking con otras organizaciones y se ha utilizado un mo-delo simplificado de encuesta para evaluar el grado de avance.

Todos los directivos que están en el sistema han definidoun plan personal de mejora con objetivos concretos que es eva-luado y revisado periódicamente con el apoyo y supervisión deljefe directo, para determinar el grado de avance y las accionescorrectoras necesarias. Este grado de avance se mide tanto deforma individual como de forma colectiva a nivel divisional yglobal habiéndose registrado una mejora sustancial en el últimociclo de revisión.

Finalmente, el feedback 360º, es un instrumento que nosda la oportunidad de abrir los canales de comunicación y obte-ner nuevos conocimientos para anticiparnos al cambio y afron-tar con éxito los retos venideros.



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Sesión Plenaria 1: Continuidad en la Atención y cuidados Sanitarios

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