PDVSA N TITULO
REV. FECHA DESCRIPCIN PAG. REV. APROB. APROB.
APROB. FECHAAPROB.FECHA
VOLUMEN 1
PDVSA, 2005
SIS19 GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
EMISIN ORIGINAL
Alex Aguado ngel EstebanABR.13 ABR.13
AGO.06
MAR.08
ABR.13 V.S.
V.S.
V.S.
2
1
0
REVISIN GENERAL
REVISIN ANEXO B, ELIMINADO ANEXOS F Y H 22
21
33
M.T.
L.T.
L.T.
N.V.
L.T.
L.C.
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La informacin contenida en este documento es propiedad de Petrleos de Venezuela,
S.A. Esta prohibido su uso y reproduccin total o parcial, as como su almacenamiento en
algn sistema o transmisin por algn medio (electrnico, mecnico, grfico, grabado,
registrado o cualquier otra forma) sin la autorizacin por escrito de su propietario. Todos
los derechos estn reservados. Ante cualquier violacin a esta disposicin, el propietario
se reserva las acciones civiles y penales a que haya lugar contra los infractores.
Las Normas Tcnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en materia
de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene Ocupacional y como parte del Control Interno
de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la exactitud y veracidad de la
informacin, promover la eficiencia, economa y calidad en sus operaciones, estimular la
observancia de las polticas prescritas y lograr el cumplimiento de su misin, objetivos y
metas, es un deber la participacin de todos en el ejercicio de la funcin contralora,
apoyada por la Ley Orgnica Contralora General de la Repblica y del Sistema
Nacional de Control Fiscal, Artculos 3541.
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ndice1 INTRODUCCIN 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 OBJETIVOS 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 ALCANCE 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 REFERENCIAS 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Marco Legal 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Petrleos de Venezuela (PDVSA) 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 DEFINICIONES 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Desviacin 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 RESPONSABILIDADES 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, de Negocios o Filiales 46.2 Lnea Supervisoria 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 De los Delegados y Delegadas de Prevencin 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 De los Comits de Seguridad y Salud Laboral 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 De los Trabajadores y las Trabajadoras 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 LINEAMIENTOS 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8 METODOLOGA 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones 7. . . . . . . 8.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora 9. . . . . . . . . . . . . 8.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento 10. . . . . . . . . . .
9 ANEXOS 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE DESVIACIONES, INCIDENTES Y ACCIDENTES 12. . . . . . . .
ANEXO B PROCESO DE GESTIN CONTROL DE DESVIACIONES 13
ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LA DESVIACIN 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES 19.
ANEXO E RBOL DE LOS POR QU (WHY TREE) PARA INVESTIGACIN DE CAUSAS RACES ASOCIADAS AL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN DE RIESGOSIRPDVSA 21. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 INTRODUCCINEl nfasis de todo programa de Seguridad y Salud en el Trabajo debe estar enel desarrollo de una cultura preventiva basada en la disciplina operacional, conactitudes y conductas dirigidas a prevenir las desviaciones o incumplimiento delos estndares tcnicos, normas y prcticas de trabajo seguro.
Estudios estadsticos realizados en diferentes pocas y por diferentesinvestigadores, indican que hay una proporcin de desviaciones que muestrandebilidades en el sistema, mucho antes de producirse un accidente, enfermedadocupacional o inclusive un incidente o evento sin prdidas (Anexo A). Siidentificamos y corregimos las causas raz que originan las desviaciones,podemos evitar la ocurrencia de los accidentes y enfermedades ocupacionales.
2 OBJETIVOSEstablecer un mtodo estndar para identificar, evaluar, corregir y documentardesviaciones a las leyes, reglamentos, normas, procedimientos y mejoresprcticas, que permita hacer nfasis para prevenir y controlar los riesgos, a finde corregir las situaciones precursoras de daos a la seguridad y salud de lostrabajadores y trabajadoras, integridad de las instalaciones y equipos, elambiente y el entorno social, asociados a las actividades, procesos, operaciones,productos y servicios de PDVSA.
Elevar consistentemente el desempeo en Seguridad Industrial, Ambiente,Higiene y Salud Ocupacional de la Corporacin, ampliando la participacin detodos los trabajadores y las trabajadoras, los Delegados y las Delegadas dePrevencin, como parte de la estrategia de implantacin del Sistema Integradode Gestin de Riesgos SIRPDVSA.
3 ALCANCEAplica durante todas las fases de un proyecto y el ciclo de vida de una instalacin:diseo, construccin, operacin, mantenimiento, modificacin ydesmantelamiento; en todas las reas, instalaciones y organizaciones dePDVSA.
Aplica a todas las instalaciones de la Corporacin en el territorio nacional,independientemente de su ubicacin en tierra firme o costaafuera, reasoperacionales o edificios administrativos, diseadas, construidas, operadas,mantenidas y desmanteladas por personal propio, contratista o terceros.
Adems aplica en reas destinadas a la recreacin, descanso y turismo social.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del TerritorioNacional, siempre y cuando no contravenga la Legislacin del pascorrespondiente.
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4 REFERENCIASLas siguientes normas y cdigos contienen disposiciones que al ser citadas,constituyen requisitos de esta Norma PDVSA. Para aquellas normas referidas sinao de publicacin ser utilizada la ltima versin publicada.
4.1 Marco LegalGO 38.236 Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo (LOPCYMAT). 26 de julio de 2005.GO 38.596 Reglamento de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo. 03 de enero de 2007.
4.2 Petrleos de Venezuela (PDVSA)IRS00 Definiciones.IRS02 Criterios para el Anlisis Cuantitativo de Riesgos.SIS22 Investigacin de Accidentes e Incidentes.
5 DEFINICIONESAdicionales a las definiciones descritas en la Norma Tcnica PDVSA IRS00para efecto de esta norma se definen:
5.1 DesviacinEs el incumplimiento o variacin indeseada con relacin a un estndar, norma,procedimiento o mejor prctica establecida, que se produce debido a una faltade conocimiento o actitud inadecuada, individual o de la organizacin, y quepuede desencadenar prdidas reales o potenciales y afecta a personas,ambiente o patrimonio. Las definiciones tradicionales de actos y condicionesinseguras representan desviaciones, de comportamiento y de ambiente detrabajo respectivamente.
5.2 Servicios de Seguridad y Salud en el TrabajoSegn el Reglamento de la LOPCYMAT Art. 20:
La estructura organizacional de los patronos, patronas, cooperativas y otrasformas asociativas comunitarias de carcter productivo o de servicio, que tienecomo objetivos la promocin, prevencin y vigilancia en materia de seguridad,salud, condiciones y medio ambiente de trabajo para proteger los derechoshumanos a la vida, a la salud e integridad personal de los trabajadores y lastrabajadoras.
NOTA: En PDVSA los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo estnconformados por las Organizaciones de Seguridad Industrial, HigieneOcupacional, Salud Ocupacional, Recursos Humanos (Calidad de Vida, AsuntosLaborales, entre otros).
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6 RESPONSABILIDADES
6.1 Gerentes Generales de cada rea Operacional, Filiales yEmpresas Mixtas
6.1.1 Promover y exigir el cumplimiento y efectividad de esta norma.
6.1.2 Suministrar los recursos para asegurar el fiel cumplimiento de las directrices deesta norma.
6.1.3 Participar en la discusin, divulgacin y documentacin de las accionesrelacionadas con el cumplimiento de esta norma.
6.2 Lnea Supervisoria
6.2.1 Cumplir y exigir el cumplimiento de estos lineamientos en las instalaciones yreas de PDVSA sus Filiales y Empresas Mixtas.
6.2.2 Asegurar que sus supervisados y supervisadas conozcan el contenido de estedocumento.
6.2.3 Ejecutar y realizar seguimiento a los planes y programas de inspeccin yauditora de acuerdo a lo establecido en el punto 8.1 de esta norma.
6.2.4 Ejecutar y documentar las inspecciones y auditoras, asegurar la comunicaciny correccin de desviaciones de acuerdo a lo establecido en los puntos 8.2 y 8.3de esta norma.
6.2.5 Requerir el soporte tcnico del personal del Servicio de Seguridad y Salud en elTrabajo para el cumplimiento de esta norma.
6.2.6 Mantener un archivo de registros de las acciones que estn relacionadas con elcumplimiento de esta norma.
6.2.7 Presentar cuenta del avance de la correccin de desviaciones.
6.3 Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo
6.3.1 Divulgar y promover la implementacin de esta norma y los documentos que sederiven de la misma.
6.3.2 Informar a las organizaciones involucradas sobre cambios en la legislacin ynormativa que puedan tener impacto sobre este documento, de forma tal demantener su vigencia.
6.3.3 Participar, dando soporte tcnico a la lnea supervisoria, a los trabajadores y a lastrabajadoras, en el cumplimiento y efectividad de esta norma.
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6.4 De los Delegados y Delegadas de Prevencin
6.4.1 Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores y las trabajadoras en elcumplimiento de estos lineamientos.
6.4.2 Ejercer labores de vigilancia en los ambientes de trabajo, a fin de verificar demanera temprana, posibles desviaciones.
6.4.3 Recibir y canalizar de los trabajadores y las trabajadoras, las quejas asociadasa desviaciones que puedan poner en riesgo su salud y seguridad.
6.4.4 Participar en la elaboracin de planes y programas de inspeccin y auditora(punto 8.1), en la ejecucin y documentacin de inspecciones y auditoras (punto8.2) y seguimiento al cumplimiento de acciones correctivas (punto 8.3 de estanorma).
6.4.5 Comunicar a la lnea supervisoria, al personal del Servicio de Seguridad y Saluden el Trabajo, al Comit de Seguridad y Salud Laboral y al Sindicato (en los casosque aplique) las desviaciones detectadas, y exigir los correctivoscorrespondientes.
6.4.6 Mantener registros de las acciones realizadas.
6.5 De los Comits de Seguridad y Salud Laboral
6.5.1 Cumplir y exigir el cumplimiento de esta norma.
6.5.2 Comunicar al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo cualquier situacin odesviacin que pueda provocar afecciones en la salud del trabajador otrabajadora.
6.5.3 Prestar asistencia y asesoramiento a los trabajadores y las trabajadoras y a lossupervisores y las supervisoras en todo lo relacionado al cumplimiento de estoslineamientos.
6.5.4 Hacer seguimiento al plan de correccin y bloqueo de las desviaciones.
6.5.5 Mantener registros de las acciones realizadas.
6.6 De los Trabajadores y las Trabajadoras
6.6.1 Cumplir con lo establecido en esta norma.
6.6.2 Participar en la discusin, divulgacin y documentacin de las accionesrelacionadas con el cumplimiento de esta norma.
6.6.3 Participar activamente en la ejecucin y documentacin de las inspecciones yauditoras, de acuerdo a lo establecido en el punto 8.2 de esta norma.
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6.6.4 Reportar cualquier desviacin que pueda poner en riesgo la seguridad y salud delos trabajadores y trabajadoras, la integridad de las instalaciones y equipos, elambiente y el entorno social.
7 LINEAMIENTOS7.1 La identificacin, evaluacin y correccin de desviaciones debe ser aplicada
como parte de las actividades diarias del trabajador o trabajadora.
7.2 Cuando el trabajador o trabajadora identifique una situacin que se desve delestndar de desempeo establecido en la Corporacin a travs de normas,procedimientos y mejores prcticas, debe tomar las acciones correctivasadecuadas con la celeridad del caso, sin ser necesario esperar una auditoraformal de la instalacin o proceso de trabajo. En los casos que no pueda tomarlas acciones correctivas, debe documentar (ver seccin 8.2) e informar alCustodio de la Instalacin y al Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo conla finalidad que se gestionen las acciones segn lo establecido en esta norma.Ver Anexo B).
7.3 El Custodio de la Instalacin y el Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajodeben estimar la potencialidad de dao de una desviacin para jerarquizar lasacciones correctivas correspondientes, para ello se deben calificar estasdesviaciones utilizando la matriz cualitativa de riesgos indicada en el Anexo C.Esta calificacin no sustituye un anlisis de riesgos basado en mtodoscualitativos o cuantitativos. Sin embargo, en primera instancia, las accionescorrectivas asociadas a las desviaciones calificadas como de alto riesgo tendrnmayor prioridad dentro del plan de correccin y control.
7.4 La matriz cualitativa de riesgos indicada en el Anexo C puede ser aplicada entodas las jerarquizaciones cualitativas de riesgos, producto del Anlisis deRiesgos no cuantitativos que estn fuera del alcance de la Norma TcnicaPDVSA IRS02.
7.5 Todas las desviaciones deben ser documentadas de acuerdo con lo establecidoen el Anexo D y se deben determinar las causas a cada desviacindocumentada, utilizando como ejemplo el Anexo E.
7.6 Las desviaciones de alto riesgo y sistmicas deben pasar por un proceso deinvestigacin y anlisis formal utilizando la Norma PDVSA Tcnica SIS22 paradeterminar sus causas raz y bloquear su recurrencia.
7.7 Para determinar fallas repetitivas asociadas al incumplimiento de lo establecidoen el Sistema Integrado de Gestin de Riesgos SIRPDVSA, se deben asociarlas desviaciones y sus causas raz al, o los, requisitos del Sistema quecorrespondan.
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8 METODOLOGAPara el control de desviaciones debe seguirse el proceso que se muestra en elAnexo B, el cual se describe a continuacin.
8.1 Planificacin de las Inspecciones y Auditoras de Desviaciones
8.1.1 Para identificar desviaciones en las instalaciones, actividades o procesos, sedeben realizar inspecciones, las cuales pueden ser realizadas por lostrabajadores y las trabajadoras, los Delegados y las Delegadas de Prevencin opor un equipo que integre las disciplinas de Operaciones, Mantenimiento eIngeniera, y los Servicios de Seguridad y Salud en el Trabajo. Con la finalidadde reforzar el liderazgo, compromiso y participacin en Seguridad Industrial,Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional, se deben designar miembros del equipogerencial de la instalacin, rea operacional o divisin, Comit de Seguridad ySalud Laboral. Igualmente la participacin de los trabajadores y las trabajadorasdebe asegurarse mediante la incorporacin de Delegados y Delegadas dePrevencin.
8.1.2 Para el caso de auditoras tcnicas en Seguridad Industrial, Ambiente, Higieney Salud Ocupacional, el proceso de planificacin, ejecucin y seguimiento debeser formal, y el equipo auditor debe estar conformado por integrantes conexperiencia de las organizaciones involucradas en la seguridad de los procesosde la instalacin y las disciplinas involucradas en el alcance de la auditora.
8.1.3 La frecuencia de las inspecciones y auditoras de desviaciones debe obedecera las condiciones y riesgos especficos de cada proceso o instalacin y ser laestablecida en el Programa de Salud y Seguridad en el Trabajo.
8.1.4 Para la ejecucin de inspecciones y auditoras, se recomienda hacer nfasis enlos aspectos de Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y Salud Ocupacional enaquellos trabajos o situaciones que tienen la mayor incidencia en la ocurrenciade eventos no deseados, entre ellos:
1. Trabajos en caliente
2. Trabajos con electricidad (electricidad esttica)
3. Izamiento de cargas y descarga de equipos y materiales.
4. Espacios confinados.
5. Trabajos en altura
6. Modificaciones a procesos, instalaciones, equipos, sistemas y operaciones.
7. Transporte de trabajadores o trabajadoras por va acutica, terrestre oarea.
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8. Procedimientos previos al arranque de equipos y plantas de proceso (casoespecial: peligros del agua, aire y vapor en plantas de proceso).
8.1.5 Para efectos de identificar la oportunidad y el rea geogrfica, para realizar unainspeccin o auditora sobre alguno de los trabajos sealados en el puntoanterior, se recomienda buscar la informacin en las siguientes fuentes:
Planificacin de mantenimiento ordinario de plantas e instalaciones. Formulacin y Seguimiento al plan de inversiones y proyectos de Ingeniera. Planificacin de mantenimiento mayor y paradas de planta. Reuniones de Comit de Seguridad y Salud Laboral, y los Servicios de
Seguridad y Salud en el Trabajo, entre otras.
8.1.6 En caso de existir varias oportunidades de inspeccin o auditoras, segn loidentificado en el punto 8.1.4, el inspector o equipo auditor podr utilizar criteriosde jerarquizacin, segn el nivel de riesgo. Entre estos criterios se mencionan:
1. Data de ocurrencia de eventos no deseados o enfermedadesocupacionales con prdidas graves en trabajos similares.
2. Trabajos con gran cantidad de tareas a ser ejecutadas en un tiempo cortocon alta concentracin de trabajadores y trabajadoras.
3. Trabajos que se realizan en condiciones adversas: nocturno, sobretiempo,en un rea aislada o con poca supervisin, mal tiempo, entre otros.
4. Trabajos relacionados entre s (en el mismo equipo o sistema, serviciosindustriales compartidos) realizados en forma simultnea o no.
5. Opinin de especialistas de Seguridad Industrial, Ambiente, Higiene y SaludOcupacional de mayor experiencia en la industria.
8.1.7 Una vez determinada la instalacin o proceso a inspeccionar o auditar, se debepreparar una lista de verificacin de requerimientos de Seguridad Industrial,Ambiente e Higiene Ocupacional con base a la legislacin en la materia, normastcnicas PDVSA y mejores prcticas sobre diseo, operacin y mantenimiento.El alcance de esta lista depende del alcance y profundidad de la inspeccin, yser componente fundamental del protocolo de auditora.
8.2 Ejecucin y Documentacin de la Inspeccin o Auditora
8.2.1 Realizar la inspeccin o auditora utilizando como gua la lista de verificacin ylas anotaciones de las referencias tomadas en el punto anterior (8.1.7).
8.2.2 Con el objeto de documentar las desviaciones con evidencias objetivas, esrecomendable, donde y cuando sea posible (con previa autorizacin del custodiode la instalacin), tomar fotos o videos, en forma segura, de las desviacionesobservadas, atendiendo a la clasificacin elctrica de reas. Para evitar riesgos,deben tomarse al menos las siguientes precauciones bsicas:
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Utilizar preferiblemente cmaras fotogrficas intrnsicamente seguras. Abstenerse de usar la cmara en caso de lluvia o mal tiempo (truenos y
relmpagos). No utilizar flash. No abrir la cmara, ni manipular las bateras en el lugar de la inspeccin. No utilizar cmaras fotogrficas integradas a telfonos celulares
8.2.3 Los hallazgos de la visita deben ser informados al custodio o responsable de lainstalacin.
8.2.4 Las desviaciones se documentarn con fotografas u otras evidencias, y seregistrarn en un formulario destinado para tal fin (ver ejemplo del Anexo D).
8.2.5 A las desviaciones identificadas se les asignar una calificacin o valor cualitativoen trminos de frecuencia y severidad potencial para cada desviacinidentificada. Esta calificacin permite estimar la magnitud del riesgo de lasdesviaciones (riesgo bajo, medio o alto) identificadas en cada proceso, equipo,instalacin, trabajo o actividad. A tal efecto se utilizar la matriz cualitativa deriesgos indicada en el Anexo C. En caso de que a una desviacin apliquendiferentes categoras de severidad (Personas, Activos, Ambiente e Imagen)prevalecer la calificacin ms alta del riesgo.
8.2.6 Se deben determinar las causas raz asociadas a cada desviacin documentada,utilizando como ejemplo el Anexo E, rbol de los Por Qu. Una vez encontradalas causas raz de la desviacin, se debe clasificar segn la tabla del Anexo D dela Norma Tcnica PDVSA SIS22, est anexo contiene causas raz tpicasasociadas al Sistema SIRPDVSA, cualquier otra causa raz encontrada puedeser adicionada a dicho anexo.
8.3 Comunicacin, Correccin de Desviaciones y Seguimiento
8.3.1 El custodio o responsable de la instalacin debe elaborar y presentar ante elComit de Seguridad y Salud Laboral, los Servicios de Seguridad y Salud en elTrabajo y la alta gerencia del rea, un plan de correccin y bloqueo de lasdesviaciones identificadas, hasta el cierre de las mismas. Este plan tomar encuenta la jerarquizacin de desviaciones segn el nivel de riesgo calificado,cuyas recomendaciones deben ser factibles de realizar.
8.3.2 Esta presentacin debe contener evidencias que documentan las desviaciones(Ej.: fotografas, vdeos, informes, entre otros), as como un anlisis estadsticopor organizacin, instalacin y categora de trabajos con mayor incidencia en laaccidentalidad (8.1.3), por causas raz asociada a los requisitos del SistemaSIRPDVSA, por desviaciones corregidas o por cualquier otro indicador quepermita identificar claramente si las desviaciones y sus causas races estnsiendo controladas.
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8.3.3 La organizacin de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional debe consolidarla documentacin sobre las inspecciones y auditoras, planes de correccin ybloqueo, analizar tendencias, emitir recomendaciones y presentarla ante la altagerencia del rea.
8.3.4 Como indicadores preventivos tpicos se presentan los siguientes ejemplos:
N Total de Desviaciones por perodo. % de Desviaciones Corregidas vs. Identificadas: (N de desviaciones
corregidas / N total de desviaciones) x 100. % de Desviaciones de alto riesgo corregidas vs. Identificadas: (N de
desviaciones de alto riesgo corregidas / N de desviaciones de alto riesgo) x100.
% reduccin de desviaciones en los permisos de trabajo: (N de desviacionesen Prcticas Trabajo Seguro corregidas en el perodo / N total dedesviaciones en Prcticas de Trabajo Seguro encontradas) x 100.
8.3.5 El supervisor de la instalacin o gerente de lnea de la instalacin o rea dondese realiz la inspeccin o auditora, debe presentar peridicamente (al menostrimestralmente) el avance del plan de correccin y bloqueo de las desviacionesante el Comit de Seguridad y Salud Laboral del rea respectiva.
8.3.6 La organizacin de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y el Comit deSeguridad y Salud Laboral deben realizar seguimiento al cumplimiento de lasrecomendaciones mencionadas en el punto 8.3.2 y comprobar la efectividad delas mismas.
9 ANEXOSAnexo A Pirmide de Proporcionalidad entre Desviaciones, Incidentes y
Accidentes.Anexo B Proceso de Gestin y Control de Desviaciones.Anexo C Matriz Cualitativa para Calificar el Riesgo de la Desviacin.Anexo D Ejemplo de Documentacin de Desviaciones.Anexo E rbol de los Por Qu (Why Tree) para Investigacin de Causas
Races Asociadas al Sistema SIRPDVSA..
PrdidaPrdidaGraveGrave11
PrdidaPrdidaModeradaModerada3030
PrdidaPrdidaLeveLeve300300
Prdida Potencial oPrdida Potencial oINCIDENTEINCIDENTE 3.0003.000DESVIACINDESVIACIN30.00030.000
AACCCCIIDDEENNTTEE
Fuente: Estadsticas de la Empresa DuPontSIGNIFICADO DEL CONCEPTO: Segn las estadsticas llevadas a cabo por la Empresa Dupont, porcada 30.000 desviaciones a normas, procedimientos o prcticas de trabajo seguro ocurre un (1)accidente con prdida grave.
Si identificamos y corregimos las causas races que originan las desviaciones, podemos evitar losaccidentes.
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ANEXO A PIRMIDE DE PROPORCIONALIDAD ENTRE DESVIACIONES,INCIDENTES Y ACCIDENTES
EJECUCIN YDOCUMENTACIN
PLANIFICACIN
Conformar equipoAuditor
Designar Auditor Lder
COMUNICACIN, CORRECCIN YSEGUIMIENTO
Inspeccino
Auditora?
Auditora
Utilizar como referencialas ocho (8) categoras
de trabajo o eventos (Ver punto8.1.4)
Asistir a reuniones de operaciones, mantenimiento
y proyectos
Jerarquizar los trabajos de alto riesgo
Ubicar estndares, normas tcnicas y preparar lista de
verificacin
Realizar visita de campo yrealizar las observaciones
comparando con la lista de verificacin
Identificar y documentar desviaciones
Informar al custodio los hallazgos de la visita de
campo
Registrar desviaciones en elAnexo D
Calificar desviacionesAnexo C
ALTO
El custodio debe elaborar ypresentar al Comit de
Seguridad y Salud Laboral delrea un plan de correccin ybloqueo de las desviaciones
La organizacin de SeguridadIndustrial e Higiene
Ocupacional consolida lainformacin y realiza anlisis
de tendencias
El custodio debe presentar alComit de Seguridad y Salud
Laboral el avance del Plan
La organizacin de SeguridadIndustrial e Higiene Ocupacional
realiza seguimiento a lasrecomendaciones hasta que se
corrija la desviacin
Inspeccin
Determinar causas raz (Anexo E) y asociar alrequisito del Sistema
SIRPDVSAcorrespondiente
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ANEXO B PROCESO DE GESTIN Y CONTROL DE DESVIACIONES
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LADESVIACIN
SEVERIDAD POTENCIAL FRECUENCIA POTENCIAL ANUAL
A B C D E
PersonasActivos
Costo totalen USD
Ambiente Imagen
Posible 1/100 aos
1/1000aos
Pocoprobable 1/10 aos
1/100aos
Probable1/1 ao1/10aos
Muyprobable> 1/ ao
Cierto > 10/ ao
1Sin lesin oefecto a la
salud
Sininterrupcin ala operacin. $10M
Sin afectacinPblico no
llega aconocerlo
2
PrimerosAuxilios o
tratamientomdico puntual
Breveinterrupcin ala operacin. $500 M
AfectacinLeve sinamenazaambiental
Coberturameditica
local Riesgo
3
Lesin o efectoa la salud
serio,hospitalizacino discapacidad
temporal
Parada parcialoperacin$500 M
$1MM
AfectacinLeve conamenazaambiental
Campaamediticaregionaladversa
Bajo
E4
4
Mltipleslesionesserias,
discapacidadtemporal o
parcialpermanente
Parada deplanta hasta 2
semanas$1 MM
$5 MM
Afectacinfuera de loslmites de
planta
Campaamediticanacionaladversa E1
Riesgo E2
5
Al menos 1(una) fatalidad,discapacidad
totalpermanente o
absolutapermanente
Parada totaloperacin
$5 MM $50 MM
Fuga oderrame
masivo, dao alargo plazo
Campaameditica
internacionaladversa
Medio
Riesgo
6
Mltiplesfatalidades o
grandiscapacidad
Cierredefinitivo
instalacin $50 MM
Daoambiental agran escala,irreversible
Privacinlibertad,
demandasmltiples de
terceros E3
Alto
Nota 1: Para la descripcin completa del grado de Severidad y Frecuencia verlas Tablas 1 y 2 respectivamente.
Nota 2: En caso de que una misma desviacin le apliquen ms de una categorade severidad potencial (Personas, Activos, Ambiente, Imagen), prevalecer lacalificacin ms alta del riesgo. Ver Nota 3.
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LADESVIACIN (CONT.)
Nota 3: Ejemplos
1. Desviacin de Seguridad Industrial (E1): Trabajo de Izamiento de Cargasin prueba de carga ni gra certificada. Escenario Probable: Cada de objetosobre recipiente de procesos durante operacin de izaje. ConsecuenciasPotenciales: Fuga de material txico e inflamable, dos operadoreslesionados, derrame de producto con contaminacin del drenaje de aguasde lluvia, parada de planta de emergencia por tres das.
2. Desviacin de Higiene y Salud Ocupacional (E2): Inspeccin de un readonde se realiza gammagrafa industrial como inspeccin de calidad asoldadura, sin contar con un equipo de monitoreo de radiaciones ionizantes.Escenario Probable: Exposicin a radicacin ionizante por encima de ladosis segura. Consecuencia Potencial: Discapacidad parcial permanente.
3. Desviacin Ambiental (E3): Tubera nueva en servicio sin realizar pruebahidrosttica. Escenario Probable: Perforacin por corrosin en seccindefectuosa en cordn de soldadura. Consecuencias Potenciales:Contaminacin con hidrocarburo de la fuente principal de agua potable queabastece la ciudad.
4. Desviacin Operacional (E4): Nivel de agua bajo en bateras delgenerador de emergencia (UPS). Escenario Probable: Falla externa en elsuministro de energa elctrica y generador de emergencia no disponible.Consecuencias Potenciales: Sistema de control de procesos inhabilitado,prdida de control del proceso, parada de planta no programada por variashoras, alivio de presin con arrastre de lquidos al mechurrio, densacolumna de humo, e incendio menor en los alrededores del mechurrio.
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LADESVIACIN (CONT.)
TABLA 1. FRECUENCIA POTENCIAL ANUAL
CategoraFrecuencia Anual
Valor DescripcinFrecuencia Anual
A Posible
Baja probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra.
Secuencia de eventos ha ocurrido pero los efectos han sidocontrolados sin consecuencias.
Gua: frecuencia esperada entre 0,001 y 0,01/ao, ejemplo1/100 aos a 1/1000 aos.
B PocoProbable
Se tiene conocimiento de su ocurrencia en la industria conalguna consecuencia asociada (puede ocurrir una vez en losprximos 10 aos).
No sorprendera si ocurriera.
Gua: frecuencia esperada entre 0,01 y 0,1 /ao, ejemplo 1/10aos a 1/100 aos.
C Probable
Probablemente puede ocurrir (ms de una vez en los prximos10 aos).
Probabilidad de ocurrencia afectada por factores externos sobrelos que se tiene un control limitado.
Se cuenta con una historia de ocurrencia en la industria y conconsecuencias asociadas.
Gua: frecuencia esperada entre 0,1 y 1 /ao, ejemplo 1/10aos.
D Muy Probable
Alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra (ms deuna vez en el prximo ao).
Ha ocurrido durante los ltimos 2 aos.
Alta probabilidad que ocurra en operaciones de esta naturalezaGua: frecuencia esperada > 1/ao.
E Cierto
Muy alta probabilidad de que el escenario de riesgos ocurra(ms de una vez por mes).
Ha ocurrido al menos tres veces durante los ltimos 12 meses.
Muy alta probabilidad que ocurra en operaciones de estanaturaleza.
Gua: frecuencia esperada > 10/ao.
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ANEXO C MATRIZ CUALITATIVA PARA CALIFICAR EL RIESGO DE LADESVIACIN (CONT.)
TABLA 2. SEVERIDAD POTENCIAL
Valor Personas Activos Ambiente Imagen
1 Sin lesin o efectoa la salud
Sin interrupcina la operacin $10 M
Contaminacinconfinada a lainstalacin que noimplique impactoambiental adverso ymanejada conprocedimientosoperacionales de rutina
Demanda de un tercero por $ 50 MM
TABLA 3. CRITERIOS DE TOLERANCIA DE RIESGOS CUALITATIVOS
RIESGO ACCIN GENERAL
Alto El trabajo o actividad no debe comenzar o continuarhasta tanto la desviacin no sea corregida.
Medio
Es necesario corregir la desviacin en un tiempoperentorio. Existe la obligacin de buscar las formasposibles de llevar el riesgo potencial a un nivel bajo.Puede ser necesaria una evaluacin adicional paraestablecer con mayor precisin que no se trata de unriesgo alto.
Bajo
La desviacin debe ser corregida mediante un plan deaccin, segn las prioridades y disponibilidad derecursos de la instalacin. Sealizando la desviacinencontrada.
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ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES
FECHA DESCRIPCINDE DESVIACIN RIESGO CAUSAS RACESSistema
SIRPDVSA 2001(Elementos)
SistemaSIRPDVSA 2009
(Requisitos)
Nov07
El operador de lagra no tienecredenciales decertificacin
Alto
Incumplimiento del procedimiento deverificacin de documentos por falta deformacin y concientizacin de lasupervisin.
FYC PTS
Implementacin yOperacin.
Numerales: 7.4.2 y7.4.6.b
Nov07
Chispas desoldadura enaltura caenlibremente apasillo en rea deprocesos
AltoFalta de Anlisis de Riesgos.Incumplimiento del procedimiento deTrabajo
ADRPTS
Planificacin. Numeral7.3.1
Implementacin yOperacin.
Numerales: 7.4.6.b
Nov07
Un trabajador dela cuadrilla noest utilizando loslentes deseguridad enforma correcta
Bajo Formacin y Concientizacin FYCImplementacin y
Operacin. Numeral7.4.2
Nov07
Falta de algunotramos de rejillametlica endrenajesalrededor de reade bombas
BajoFalta de liderazgo y compromiso pararealizar auditoras y gestionarmantenimiento. Concepto de dueo
IME LYC
Implementacin yOperacin Numeral
7.4.6.c Verificacin del
Sistema Numeral 7.5.
Nov07
Cables deherramientasporttilescolocados enpasillo en formadesordenada
BajoFalta de auditorias y evaluaciones en laejecucin de los trabajos. Falta deAnlisis de Riesgos
LYCADR
Planificacin. Numeral7.3.1
Verificacin delSistema Numeral 7.5.
Nov07
Soportes detuberasimprovisados concuerdas
BajoFalta de auditorias y evaluaciones.Liderazgo y compromiso para gestionarmantenimiento y reparaciones.
LYCIME
Implementacin yOperacin Numeral
7.4.6.c. Verificacin del
Sistema Numeral 7.5.
Nov07
Capataz no estpresente almomento de laejecucin deltrabajo
BajoLiderazgo y Compromiso Falta desupervisin del contratista /control deejecucin del Trabajo Contratado.
LYCSHAC
Implementacin yOperacin Numeral
7.4.6.e.
Nov07
Trabajo con lneaen operacin.Permiso detrabajo no indicafrecuencia deprueba de gas
Medio ART inexistente o deficienteFormacin y concientizacin.
PTSFYC
Planificacin Numeral7.3.1.
Implementacin yOperacin Numeral
7.4.2.
Nov07Zona deizamiento decarga sin delimitar
MedioFalta de Anlisis de Riesgos. Formaciny concientizacin. Incumplimiento delprocedimiento de Trabajo
ADRPTSFYC
Planificacin Numeral7.3.1.
Implementacin yOperacin Numerales
7.4.2 y 7.4.6.b
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ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES (CONT.)
FECHA DESCRIPCINDE DESVIACIN RIESGO CAUSAS RACESSistema
SIRPDVSA 2001(Elementos)
SistemaSIRPDVSA 2009
(Requisitos)
Nov07
Permiso detrabajo no estrespaldado por surespectivoAnlisis deRiesgos en elTrabajo
MedioART inexistente o deficiente Formaciny concientizacinLiderazgo y Compromiso
PTSFYCLYC
Planificacin Numeral7.3.1.
Implementacin yOperacin Numeral
7.4.2. y 7.4.3.
Nov07
Fecha en etiquetade cierre decircuito elctricono secorresponde confecha del trabajo
Bajo Incumplimiento del procedimiento deTrabajo Formacin y concientizacin.
PTSFYC
Implementacin yOperacin. Numerales
7.4.2 y 7.4.6.a
Nov07
Cuadrilla detrabajo utilizandoproteccinrespiratoriainadecuada conrespecto al riesgo
Bajo
Falta o inadecuada ejecucin derecomendaciones dadas al Contratista.Formacin y concientizacin. Liderazgoy Compromiso
SHACFYCLYC
Implementacin yOperacin. Numerales7.4.2, 7.4.3 y 7.4.6.e
7.4.6.g
Nov07
Andamio nocertificadopresentaevidencias deinestabilidad
AltoIncumplimiento del procedimiento deTrabajo Formacin y concientizacinLiderazgo y Compromiso
PTSFYCLYC
Implementacin yOperacin.
Numerales, 7.4.2.7.4.3 y 7.4.6.a
Nov07
lzamiento decargas sobrelneas de procesosin un plan deizamientoadecuado
Alto
Falta de Anlisis de Riesgos. Formaciny concientizacinIncumplimiento del procedimiento deTrabajo
ADRPTSFYC
Planificacin Numeral7.3.1.
Implementacin yOperacin. Numerales7.4.1, 7.4.2 y 7.4.6.a
Nov07
Ejecucin detrabajo enespacioconfinado sinmonitor o vigilantea la entrada delrecipiente
AltoLiderazgo y Compromiso Falta desupervisin del contratista /control deejecucin del Trabajo Contratado.
LYCSHAC
Implementacin yOperacin. Numerales
7.4.1 y 7.4.6.e
Nov07
Ausencia desealizacin deriesgo por ruidoen rea decompresores
Bajo Falta de liderazgo y compromiso pararealizar auditoras.
LYC
Verificacin delSistema. Numeral7.5.4. Revisin del
Sistema 7.6.
Nov07
Trabajo ejecutadosin cerrar elpermiso detrabajo
BajoFormacin y concientizacin Liderazgoy Compromiso Incumplimiento deProcedimiento.
FYCLYCPTS
Implementacin yOperacin. Numerales
7.4.6.b
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ANEXO D EJEMPLO DE DOCUMENTACIN DE DESVIACIONES (CONT.)
FECHA DESCRIPCINDE DESVIACIN RIESGO CAUSAS RACESSistema
SIRPDVSA 2001(Elementos)
SistemaSIRPDVSA 2009
(Requisitos)
Nov07
Montacargasdescargandomaterial a granel,uso inadecuadode proteccinrespiratoria
Medio
Falta o inadecuada ejecucin derecomendaciones dadas al ContratistaFormacin y concientizacin Liderazgoy Compromiso.
SHACLYC
LCyP
Implementacin yOperacin. Numerales7.4.2, 7.4.3, 7.4.6.e y
7.4.6.g
Nov07
Falta dedivulgacin de lasleccionesaprendidas deaccidentesvehiculares
Alto
Falta liderazgo y compromiso pararealizar seguimiento a lasrecomendaciones generadas por lainvestigacin de accidentes eincidentes.
LYCIAIE
Verificacin delSistema. Numeral
7.5.3.a
Nov. 07
Cambio delcontextooperacional deltanque dealmacenamientode crudo
Alto Falta de manejo del cambio MDCImplementacin y
Operacin. Numeral7.4.6.f
Nov. 07No se realizansimulacros dedesalojo
Alto Planes de emergenciasdesactualizados
RCECImplementacin y
Operacin. Numeral7.4.7
Nota: Esto es slo un ejemplo para orientar sobre la forma cmo registrar ydocumentar las desviaciones. Para cada caso en particular se debe analizar ladesviacin a fin de determinar el riesgo y las causas races de tales desviaciones.
Perforacin porCorrosin
Falla SistemaDeteccin
?
Bajo espesor encodo
Detector malubicado
?
? Condicindetectada pero no
corregida
Parada de plantarequerida
DiferimientoEjecucin de
Mantenimiento
?
?
?
Proyecto no incluyanlisis riesgos
Actividad noDefinida en Alcance
Diseo Inadecuado
Fuga H2S EVENTO
FALTAS DECONTROL
FACTORESCONTRIBUYENTES
CAUSAS RAZ
CAUSASDIRECTAS
Integridad Anlisis de Riesgos(ADR)
Clasificacin por RequisitosSistema SIRPDVSAde Activo (IA)
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ANEXO E RBOL DE LOS POR QU (WHY TREE) PARAINVESTIGACIN DE CAUSAS RACES ASOCIADAS ALSISTEMA SIRPDVSA