Diapositiva 1
Sndrome Coronario AgudoIntegrantesMedicina FamiliarMilner CorvalnLucilaila Da SilvaLumma Da SilvaLeandro NorteLuciano CavalcanteJoao Paulo AlvezSilvaneth FreitasRamn FrazaoRhamerson GobbatoLourdes PrezRigel Bez
SCASD CORONARIOS AGUDOSEstados de isquemia miocrdica que se presenta en forma aguda
ANGINA INESTABLEIAM NO STIAM CON SUPRA ST
DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO DEBIDO A UN TROMBOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOHISTORIA NATURAL515EPIDEMILOGIAEnfermedad cardiovascular = 29% de la mortalidad total en el mundo (15 millones en 1996)
1 de cada 3 personas mayores de edad sufren de enfermedad cardiovascular cada ao
Cardiopata isqumica = 7 millones
Principal causa de mortalidad y morbilidad en los pases desarrolladosFACTORES DE RIESGO CORONARIOEdad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopusica sin E2Sexo masculinoAntecedentes familiares Eventos cardiovasculares previosOtros: Hiperhomocisteinemia, etc.
FACTORES DE RIESGO CORONARIO(cont)Hipertrofia ventricular izquierdaCocainaObesidadVida Sedentaria Anticonceptivos OralesHiper HomocisteinemiaFibrinogeno, proteina C-reactiva, Lp (a)8Causas de mortalidad Cardiopata Isqumica + ECV VIH/SIDA Accidentes de trnsito EPOC
Nmero total de muertes atribuibles al tabaco:* 5,4 millones de 2005* 6,4 millones en 2015* 8,3 millones en 2030.
El tabaco matar 50% ms personas en 2015 que el VIH/SIDA y ser responsable de 10% de todas las causas de muerte
consultas9000.000 consultas/ao: Dolor torcico1172.000: Sndromes Coronarios Agudos (13%)
731.000: IAM431.000: Angina Inestable10.000: Ambos diagnsticos
Incidencia: 1450.000 casos nuevos/ao
* 785.000 casos nuevos* 470.000 recurrencias* 195.000 casos nuevos de infartos silentes
El 21% de los IAM son silentes (935.000 casos/ao)
FISIOPATOLOGIA
Plaqueta ActivadaGp IIb/IIIaFibringenoPunto de lesinEndotelioACTIVACIN PLAQUETARIAADHESIN AGREGACINCASCADA DE COAGULACIONVa intrnseca Va extrnsecaXXa + V + Ca + PlaquetaPROTROMBINATROMBINAFIBRINOLISISPLASMINOGENO
PLASMINA FIBRINOGENO
PDFTROMBOOclusinEmbolizacinLisisTrombosisObstruccin mecnicaObstruccin dinmica (macro - micro vascular)InflamacinAumento de la demanda de O2FISIOPATOGENIA - MECANISMOS INVOLUCRADOS
Opresin o sensacin de peso en la regin precordial retroesternal o epigstrica
Irradiacin a los hombros, dorso o ambos brazos, el cuello o la mandbula
Asociado o no a sntomas autonmicos
Tiende a aliviarse con el uso de nitroglicerina
DOLOR TIPICODolor tipo Pualada: 22 %
Dolor Pleurtico: 13 %
Dolor a la Palpacin torcica anterior: 7 %
DOLOR ATIPICOANGINA INESTABLE
ANGINA INESTABLE
EQUIVALENTES ANGINOSOSDisnea 49,3 %Diaforesis 26,2 % Nusea o Vmito 24,3 % Sncope 19,1 %
EPIDEMIOLOGIAEl 16,000,000 americanos sufren anginas de pecho, ataques al corazn y otras formas de enfermedades coronarias.La AI Afecta aprox. a 4 de cada 100.000 personas y alrededor del 2% de los pacientes con AE.
ANGINA ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE PREDESIBLE
ESFUERZO FISICO
IMPREDESIBLE
REPOSOFISIOPATOLOGAFormacin de deposito de grasos
acumulacin de lpidos que se depositaen la pared arterial
Estmulos irritante en la pared arterial
Creacin de capa fibrosaproduciendo rigidez el la arteria
Estrechamiento disminuye el flujonormal de la sangre
aumenta la turbulencia
Acumulacin de plaquetas y leucotrienos Formando cogulos sanguneo
Disminuyendo el flujo sanguneo coronario
ISQUEMIA
Estudio Sindrome Coronario AgudoCuadro clnicoECGCORONOGRAFIANormalSD STEnzimas CardiacasAngina InestableInfarto Miocrdico(+)(-)ID STTest de ProvocacinIAM QIAM NO QErrores comunes en el dxSi se alivia con nitroglicerina es de origen coronario
Si se alivia con anticidos es de origen gstrico
Si es joven no es IAMIAM en < 45 aos: 10%; 80% son hombresIAM en nios: 2%
La Cetoacidosis puede ser desencadenada por IAMSi los sntomas ya mejoraron, no debe ser algo importante
Si el dolor es epigstrico, no es SCA
Si el Electrocardiograma es normal, no es un SCA
Las mujeres tienden a tener ms comorbilidades, debutar con sntomas atpicos y consultar ms tardamente
Los pacientes con EnfermedadAcido-Pptica, Psiquitricos y Farmacodependientes tambin se infartan
TRATAMIENTO DE SCA EN HOSPITALMorfina, Oxygeno, Nitroglicerina, AspirinBeta-bloqueadoresHeparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso molecular.inhibitors GP IIb IIIa TrombolticosAngioplasta PercutneaCiruga de Revascularizacin Coronaria29COMPLICACIONESPcte sin manejo puede progresar:IAMarritmias letalesShock cardiognico
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
I a mSe denomina IAM cuando hay evidencia de necrosis miocrdica y evidencia de isquemia miocrdica. Debe cumplir una de las siguientes condiciones:
Elevacin o cada de biomarcadores cardacos (idealmente Troponina Cardiaca) asociado a:
Sntomas de isquemiaNueva o presumiblemente nueva elevacin significativa del ST-Onda T o Nuevo Bloqueo de Rama IzquierdaDesarrollo de ondas Q patolgicasEvidencia de imagen de prdida de miocardio viable o trastorno de motilidad segmentariaIdentificacin de trombo intracoronario por angiografa o autopsia
IAMPrincipal causa de Muerte SbitaMortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UCIMortalidad de 5 -10 % en el 1 ao post -IAM Una de las principales causa de Insuficiencia Cardaca Costo econmico altoEn parte prevenible
Muerte sbita de origen cardaco con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica y cambios electrocardiogrficos de isquemia presumiblemente nuevos o bloqueo de rama izquierda pero sin la posibilidad de tomar biomarcadores o antes de que estos se elevaran.
IAM Asociado a ICP si hay elevacin > 5 veces el percentil 99 de troponina en pacientes con valores previos normales o aumento mayor del 20% en pacientes con cTnpreviamente elevadas asociado a sntomas de isquemia, cambios electrocardiogrficos o cambios electrocardiogrficos consistentes con complicaciones del procedimiento o evidencia de imagen de prdida de miocardio viableTrombosis del Stent detectada por angiografa o autopsia en el cuadro de isquemia miocardica y con elevacion o descenso de biomarcadores por encima del percentil 99
IAM relacionado a Ciruga de puentes (CABG) se define como la elevacin > 10 veces el percentil 99 ademas de cambios electrocardiogrficos (Ondas Q patolgicas, BRIHH), hallazgos angiogrficos documentados en el injerto u oclusin de coronaria nativa o evidencia imagenologica de prdida de miocardio viableSegn la etiologa se clasifica en 5 tipos:
Tipo 1: IAM por trombosis intracoronariaTipo 2: IAM por disbalance isqumicoTipo 3: Muerte sbita por IAM sin lograr tomar biomarcadores
Tipo 4a: IAM asociado a ICPTipo 4b: IAM asociado a trombosis del stentTipo 5: IAM asociado a ciruga de puentes (CABG)
Criterios electrocardiogrficos1. En hombres mayores de 40 aos la elevacin del punto J debe ser de 0.2 mV (2 mm) en las derivaciones V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en la dems.2. En hombres menores de 40 aos, la elevacin del punto J debe ser mayor de 0.25 mV (2.5 mm) en V2 y V3.3. En mujeres, la elevacin del punto J debe ser mayor de 0.15 mV (1.5 mm) en V2 y V3 mayor de 0.1 mV (1 mm) en las dems.4. En hombres y mujeres, la elevacin del punto J en V3R y V4R debe ser de 0.05 mV (0.5 mm), excepto para hombres menores de 30 aos, en quienes debe ser mayor de 0.1 mV (1 mm) que es ms apropiado.5. En hombres y mujeres la elevacin del punto J de V7 a V9 debe ser de 0.05 mV (0.5 mm).6. En hombres y mujeres de todas las edades, la depresin del punto J debe ser de 0.05 mV (0.5 mm) en V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en las otras derivaciones.
Puntuacin de riesgo TIMI para AI/IMSEST
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIN ANATMICAMuerte de clulas miocrdicas por isquemia prolongada + necrosis irrev.INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCRITERIO DIAGNSTICO DE LA OMS DOLOR TORCICO ISQUMICO>30 m
CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIN DE MARCADORES CARDACOS
PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS
Metas del tratamientoLimitar el rea infartada
Reducir el riesgo de Arritmias y Muerte Sbita Reducir el riesgo de Falla aguda de bomba
Reducir el riesgo de Falla Cardaca
Contraindicaciones para fibrinolisis1. Sangrado activo (diferente de menstruacin). 2. Sospecha de diseccin artica. 3. ACV hemorrgico previo 4. ACV isqumico en los ltimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesin vascular cerebral conocida7. Trauma facial o trauma craneal severo en los ltimos tres meses.
Contraindicaciones relativas1. Hipertensin arterial severa mal controlada (mayor a 180/110). 2. Historia ACV isqumico mayor a tres meses, demencia u otra patologa intra-craneal conocida. 3. RCP traumtica o mayor de diez minutos. 4. Ciruga mayor en las ltimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las ltimas cuatro semanas. 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. lcera pptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco das y seis meses antes.
Slo el 50% a 60% lograrn una reperfusin completa a los 90 minutos
Del 10% a 20% presentan reoclusinSlo un 1% sufrir un ACV hemorrgico.
Angioplastia coronariaPacientes con dolor torcico de menos de 12 horas de evolucin con cambios de IAMEST que:
Tengan alguna contraindicacin para trombolisis Presencia de falla cardaca asociada a IAM Killip III o IV Inestabilidad hemodinmica Choque cardiognico Presentacin tarda (mayor a tres horas) Isquemia recurrente Posterior a trombolisis farmacolgica (angioplastia de rescate)
conclusiones* La enfermedad coronaria tiene una altsima incidencia y prevalencia en el mundo entero
* Los AVISAS perdidos y los costos derivados del tratamiento son muy altos
* Es necesario conocer las manifestaciones atpicas del SCA para reducir el nmero de muertes evitables
* En el IAMEST la trombolisis farmacolgica o mecnica son fundamentales para reducir morbilidad y mortalidad* Es necesario estar entrenado en el manejo del SCA
* Es necesario implementar medidas para realizar intervenciones rpidas y bien planeadas en los niveles de salud bsicos e intermedios
* Es necesario implementar la trombolisis en los I y II niveles de atencin (Telemedicina) para ofrecer mayores posibilidades a los pacientes
* En los prximos aos debe estudiarse la necesidad de implementar trombolisis prehospitalaria en las ciudades
