SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION ST
WILSON BRICEÑO CASTELLANOSUNIVERSIDAD DE LA SABANA
2014
EPIDEMIOLOGIA• 1996: 15 millones muerte
por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total.
• USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes
• Costos : 218 billones de dolares
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Tratamiento temprano reduce mortalidad
• 30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular
• 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años
Enfermedad coronaria factores de riesgo
• MODIFICABLES
• Hiperlipidemia LDL >200• HDL <45• Hipertension• Tabaquismo• Sedentarismo• Diabetes mellitus• Obesidad central
• NO MODIFICABLES
• H >45 años• M > 55 años
• Historia familiar– Padre o hermano <55
años– Madre o hermana <65
años
CIRCULACION CORONARIA
FISIOPATOLOGIA
Daño endotelial
Respuesta: moléculas de
adhesión celular
Monocitos y linfocitos T se
adhieren
Migración espacio
subendotelial
Macrófagos atrapan LDL
oxidado
Células espumosas
ricas en lípidos
Estría lipidica y placa
ateroesclerosis
fisiopatología
Ruptura de placa
Exposición colágeno
Activación cascadacoagulacion
Plaquetas
GP Ib
FvW colageno
gpVI
ADP
GIIa/ IIIb
fibrina
TXA2
p2y12
serotonina
fibrinógeno
vasoconstricción
Enfermedad coronaria
Disminución flujo arterias
coronarias
Deprivación de Oxigeno y eliminación metabolitos
Cese metabolismo
aerobio, inicio
metabolismo anaerobio
Acumulación de Lactato,
disminución ATP
Salida de K, extracelular
ATP cae, muerte miocito
Enfermedad coronaria
Lesión irreversible 20 minutos de síntomasInicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2
RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS
Consecuencias trombosis• 1. No Obstrucción: angina inestable• 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST• 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST
ANGINA ESTABLE
Ruptura de placa
trombosis
ANGINA INESTABLE
Oclusión persistente
TIMI 0
Reperfusión parcial Reperfusión total
TIMI 1-2 TIMI 3
No elevacióntroponina
Elevacion troponina
ENFERMEDAD CORONARIA
Manejo inicialDolor torácico que sugiere
isquemia
ABC-monitorización Establezca vía IV
Obtenga EKG Anamnesis – examen físico
Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal
Verificacion listado trombolíticos
Rx tórax
10 minutos
MONAC
MONAC
•M orfina• O xigeno• N itroglicerina• A SA• C lopidogrel
Morfina• Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de Oxigeno
• Disminución de la precarga-postcarga• Dilatador venoso
• Indicación: Dolor torácico isquémico• IAM sin hipotensión
• Precauciones:• Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria
• DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg
Oxigeno• Disminución extensión lesión • Reducción grado lesión ST
• 02 por CN mantener saturación > 90%
• IAM no complicado• O2 CN 4L/minuto 2-3 horas• Probablemente ineficaz >6 horas
• IAM complicado• 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia
Nitroglicerina• Vasodilatación • Relaja musculo liso venas y arteriolas
• INDICACION• Antianginoso inicial si IAM• <24-48 horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso• >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario
• CONTRAINDICACIONES:• PAS <90 mmHg• Uso sildenafil ultimas 24 horas• Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110)• Infarto VD
Nitroglicerina• Sublingual: presentación Isordil 0.4 mg• Administrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor
• Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de 5- 10- mcg cada 5- 10 minutos hasta conseguir :
• - Disminución de la PA en 10% en normotensos.- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica.
• Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas.
• Descontinuar si hay hipotensión,
ASA• Inhibicion irreversible COX-1• Inhibe agregación plaquetaria por TXA2
• INDICACIONES• Sospecha de IAM o enfermedad isquemica
• PRECAUCIONES• Sangrado gastrointestinal activo• Hipersensibilidad a sus componentes• Hepatopatia Grave• Trastornos hemorrágicos
• Dosis de carga 165- 325 triturados y masticados
CLOPIDOGREL
• Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerte
• INDICACION:• IAM, enfermedad isquemica coronaria
• DOSIS:• <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg
dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI• >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia
Nuevos medicamentos
Dosis de carga 60 mg y
continuar 10 mg día
Elección si PCI primaria
Dosis de carga 180 mg
seguido de 90 cada 12 horas
Terapia de reperfusión
VS?
ReperfusiónDiagnostico
IAMST
ICP Menos de 90 min
ICP
Traslado unidad coronaria
Funciono trombolisis
si no
Contraindicado trombolisis
siMenos de 12 horas no
Shock cardiogenico?Inestabilidad hemodinamica?
Isquemia persistente?
12-24si
>24
EspectanteNo
trombolisis
noPCI rescate
PCI vs trombolisisPCI Trombolisis
Superior a fibrinólisis en los tiempos adecuados
Menor costo
Menor mortalidad frente a Trombolisis
Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg
Experiencia No requiere tanta experiencia
<12 h <12 horas
Shock Cardiogenico
Trombolisis fallida
Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico>= Killip III
Contrainidacion trombolisis
fibrinoliticos
Contraindicaciones fibrinoliticos
Anti coagulación
B-Bloqueadores• Inicio 24 horas : Vía oral
• INDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IVBloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg
• Metoprolol : 25-50 mg cada 6 -12 horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg)
• Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas
IECAS
Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, ICIndicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40%razonable para todos antes de 24 horas
• Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal
• Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h
ARA II• INDICACION
Intolerancia IECAs
• CONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal
• DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/dValsartan 40mg/d; 160mg c/12h
• ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%
ESTATINAS
• INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronaria
• CONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia
• Atorvastatina 80 mg dia
RESUMEN
• MONAC• Reperfusión: – ICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o
enoxaparina– Trombólisis anticoag de soporte: enoxaparina o
fondaparinux o UFH • β-bloqueador• IECA / ARA II• Antagonista r aldosterona • Atorvastatina
SALIDA• ASA indefinidamente 75-162 mg/dia
• Clopidogrel:– Si fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año– Si stent convencional: 1 mes a 1 año– Si stent medicado: 12 meses
• B-bloqueadores• IECA o ARA II• Atorvastatina titular hasta LDL <70