Caso clı´nico Sı ´ndrome de hipersensibilidad a azatioprina tipo Sweet en paciente con esclerodermia siste ´ mica Azathioprine hypersensitivity presenting as Sweet’s syndrome in a patient with systemic sclerosis Mo ´ nica Garcı ´a-Arpa a, *, Prado Sa ´ nchez-Caminero a , Paula V. Garcı ´a-Morales b , Marı ´a Rodrı ´guez-Va ´ zquez d y Jesu ´s Gonza ´ lez Garcı ´a c a Servicio de Dermatologı´a, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a b Servicio de Reumatologı´a, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a c Servicio de Anatomı´a Patolo ´ gica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espan ˜a d Servicio de Dermatologı ´a. Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, Espan ˜a Introduccio ´n El sı ´ndrome de hipersensibilidad a azatioprina es poco frecuente y se acompan ˜a de manifestaciones siste ´ micas y cuta ´ neas. Por otro lado, el sı ´ndrome de Sweet (SS) es una dermatosis neutrofı ´lica generalmente idiopa ´ tica, pero que puede asociarse a infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, embarazo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y raramente ser secundario a fa ´ rmacos, sobre todo a factor estimulante de colonias de granulocitos, a ´ cido all-trans retinoico y vacunas 1 . Presenta- mos un paciente con esclerodermia siste ´ mica (ES) y sı ´ndrome de hipersensibilidad a azatioprina tipo SS. Caso clı´nico Varo ´n de 43 an ˜ os, operado de ca ´ ncer vesical en 2008, sin recidiva actualmente, y con ES desde marzo de 2010, con afectacio ´n pulmonar predominante. Habı ´a realizado trata- miento con prednisona oral a dosis variables y en la actualidad tomaba nifedipino y bosentan sin mejorı ´a clı´nica, por lo que se decidio ´ iniciar azatioprina, ajustando dosis segu ´ n la actividad de tiopurina metiltransferasa (TPMT). Dos semanas despue ´s, acudio ´a urgencias por aparicio ´n su ´ bita de erupcio ´n cuta ´ nea, junto a malestar, artromialgias y fiebre de 39,58, precisando ingreso. A la exploracio ´n presentaba deterioro del estado general y una erupcio ´n cuta ´ nea en la cara y las extremidades consti- tuida por placas asintoma ´ ticas, redondeadas, eritematoede- matosas, algunas de ellas con pu ´ stulas superficiales (fig. 1). Las lesiones eran mucho ma ´s intensas en el dorso de ambas manos y dedos, con numerosas pu ´ stulas confluyentes y exudacio ´n (fig. 2). En la analı ´tica destacaba leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 11.300/ml [>10.000/ml], neutro ´ filos 8.900/ml [>7.500/ml]), trombocitosis (500.000 plaquetas/ml [>400.000/ ml]) y aumento de los reactantes de fase aguda. Las pruebas de funcio ´n renal y hepa ´ tica fueron normales y los hemocultivos y cultivos de pu ´ stulas este ´ riles. La biopsia cuta ´ nea de una placa del antebrazo mostraba un infiltrado inflamatorio intersticial perianexial y perivascular en la dermis, compuesto por numerosos neutro ´ filos y algunos eosino ´ filos, sin vasculitis leucocitocla ´ stica (fig. 3). Se realizo ´ TAC toraco-abdomino- pe ´ lvico que no evidenciaba signos de recidiva de la neoplasia previa. El diagno ´ stico fue de sı´ndrome de hipersensibilidad a azatioprina tipo SS, debido a la relacio ´n temporal con su introduccio ´ n, por lo que se suspendio ´y se inicio ´ tratamiento con prednisona oral 0,5 mg/kg/dı´a en pauta descendente, con p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 8 ) : 4 3 8 – 4 4 0 * Autor para correspondencia. Correo electro ´ nico: [email protected](M. Garcı´a-Arpa). PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.03.014
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Caso clınico
Sındrome de hipersensibilidad a azatioprina tipo Sweeten paciente con esclerodermia sistemica
Azathioprine hypersensitivity presenting as Sweet’s syndromein a patient with systemic sclerosis
Monica Garcıa-Arpa a,*, Prado Sanchez-Caminero a, Paula V. Garcıa-Morales b,Marıa Rodrıguez-Vazquez d y Jesus Gonzalez Garcıa c
aServicio de Dermatologıa, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espanab Servicio de Reumatologıa, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, EspanacServicio de Anatomıa Patologica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, EspanadServicio de Dermatologıa. Hospital General Universitario de Albacete, Albacete, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 8 ) : 4 3 8 – 4 4 0
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
El sındrome de hipersensibilidad a azatioprina es poco
frecuente y se acompana de manifestaciones sistemicas y
cutaneas. Por otro lado, el sındrome de Sweet (SS) es una
dermatosis neutrofılica generalmente idiopatica, pero que
puede asociarse a infecciones, neoplasias, enfermedades
autoinmunes del tejido conectivo, embarazo, enfermedad
inflamatoria intestinal (EII) y raramente ser secundario a
farmacos, sobre todo a factor estimulante de colonias de
granulocitos, acido all-trans retinoico y vacunas1. Presenta-
mos un paciente con esclerodermia sistemica (ES) y sındrome
de hipersensibilidad a azatioprina tipo SS.
Caso clınico
Varon de 43 anos, operado de cancer vesical en 2008, sin
recidiva actualmente, y con ES desde marzo de 2010, con
creatitis, pericarditis y lesiones cutaneas diversas. Reciente-
mente se ha publicado una revision de las manifestaciones
cutaneas y sistemicas de este sındrome, con 67 casos descritos
en la literatura2. Casi la mitad de los pacientes tienen
afectacion cutanea. De estos, un 76%, en su mayorıa casos
recientemente publicados, muestran hallazgos clınicos o
histologicos de dermatosis neutrofılica con lesiones tipo SS,
vasculitis leucocitoclastica, eritema nudoso y pustulosis
exantematica aguda, mientras que las manifestaciones
cutaneas inespecıficas solo representan un 24%.
Centrandonos en el SS inducido por azatioprina se han
publicado 8 casos, todos en los u ltimos anos2–7, aunque
existen unos 6 previos posibles en los que las manifestaciones
cutaneas se atribuyeron a la enfermedad de base y no a este
farmaco. La mayorıa de ellos, son varones con edades entre 32
y 68 anos y EII excepto 2, con miastenia gravis4 y lupus
sistemico2. Las manifestaciones cutaneas aparecen general-
mente entre una y dos semanas tras el inicio de la azatioprina
y consisten en placas eritematoedematosas dolorosas (en un
caso con distribucion en areas fotoexpuestas3), pu stulas
esteriles2–5,7 como el nuestro, nodulos en piernas tipo eritema
nudoso4, y u lceras orales5. La erupcion se acompana de fiebre,
hipotension, artromialgias, diarrea, conjuntivitis, y requiere
hospitalizacion. En todos, se produce mejorıa clınica en 48-72
horas tras retirar azatioprina y anadir corticoides orales. En los
pacientes en los que es reintroducida, reaparece la misma
sintomatologıa pero mas intensa y precozmente (a las 6-24
horas de la ingesta), y nuevamente con resolucion clınica tras
la retirada del farmaco e introduccion de corticoides orales3–7.
Asimismo, el tratamiento con 6-mercaptoprina (metabolito de
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 8 ) : 4 3 8 – 4 4 0440
azatioprina), induce la misma clınica por lo que estarıa
contraindicado5. En cuanto a otras reacciones cutaneas
neutrofılicas en relacion a la ingesta de azatioprina, se han
publicado tres pacientes con EII con lesiones en piernas tipo
eritema nudoso y pu stulas esteriles superficiales2,8 y 2 casos
de pustulosis exantematica aguda generalizada asociado a
penfigo foliaceo9 y colitis ulcerosa10 respectivamente.
Se desconoce la causa de la reaccion de hipersensibilidad a
la azatioprina, pero parece que no esta relacionada con la
edad, sexo, dosis, metabolismo anormal del farmaco, poli-
morfismo genetico o niveles de TPTM, aunque sı es mas
comu n en pacientes con EII y enfermedades neurologicas2.
Aunque se han descrito casos de SS en enfermedades del
tejido conectivo, no se ha reportado ninguno asociado a ES.
Nuestro paciente, como en otros casos descritos, cumplirıa los
criterios de Walter y Cohen de SS inducido por farmacos, pero
pensamos que es mejor llamarlo sındrome de hipersensibi-
lidad a azatioprina.
b i b l i o g r a f i a
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