Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Reviso: Dra. Mónica Vargas R2MI
Realizo: Dr. Joao Adrian Herrera Aguilar R1MI
CASO VIÑETA Hombre de 72 años, quien cursa con padecimiento
actual de 72 horas de evolución cursando con dolor en hipogastrio y área genital, acompañado de vómito y náuseas, así como fiebre de 38.3 ºC, posteriormente evolucionó con disuria y dolor perineal durante la micción, por lo que inició manejo con Amoxicilina/Ácido Clavulánico a dosis no especificadas.
Acude al servicio de Urgencias, detectando a la dolor hipogástrico moderado, sin datos de irritación peritoneal. Al tacto rectal: próstata edematosa y dolorosa a la palpación. Se le realizaron estudios de laboratorio demostrando leucocitosis de 18.10/mm3 con neutrofilia y EGO con abundantes leucocitos, células epiteliales y cilindros granulosos. Se realizó una tinción de Gram de una muestra de orina, no observándose microorganismos. Se diagnóstico prostatitis aguda y se inició tratamiento antibiótico intravenoso con Levofloxacino 500 mg/24h.
CASO VIÑETA 24 horas después, el paciente presentó
mayor distensión abdominal y exacerbación del dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda, abdomen con presencia de rebote.
Laboratorios de control con aumento en cifras de leucocitos a 24.300/mm3. Por lo cual se le realizó una TC abdominal, observándose neumoperitone
Se realizó laparotomía exploradora de urgencia, en la que se aprecia perforación de un divertículo en sigmoides con peritonitis fecal local. Se realizó sigmoidectomía con colostomía terminal en fosa ilíaca izquierda. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta al 8º día de la intervención.
CASO VIÑETA
Introducción
Síndrome GI caracterizado por dolor o incomodidad abdominal asociado a la alteración de los hábitos intestinales en ausencia de una causa de una causa mecánica, bioquímica o inflamatoria.
Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:2136-46
Epidemiologia
Prevalencia del 10 al 15 % de la población mundial.
Mujer :Hombre 2:1. En México se informa una prevalencia
18%. 40% entre los 15 y 50 años.
Síndrome de intestino irritable Una afección funcional con alteraciones en la motilidad y la sensibilidad visceral. Revista Dolor Clínica y Terapia VOL.V/No.4/MAYO-JUNIO/2007
Etiopatogénesis Post infección.
En 20 a 30 % de los casos.Patógenos: Shigella, Salmonella,
Campylobacter jejuni, rotavirus (x8).Mujeres(x3).Factores :
○ Duración > 3 semanas (x11).○ Vegetarianos.○ Fumadores.○ Gente joven.
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp 553-564, 2009
Etiopatogénesis
Sobrecrecimiento bacterial intestinal10% de los casos. Primario.Secundario: Edad, hipomotilidad, DM.
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp 553-564, 2009
Etiopatogénesis
Inflamatoria:15 a 20 %.Aumento de linfocitos T y mastocitos.Aumento de citoquinas proinflamatorias.Desequilibrio entre citoquinas
antiinflamatorias y proinflamatorias.
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp 553-564, 2009
Etiopatogénesis
Alteraciones en la regulación de la serotonina producida .
Disminuida en SII Patrón Estreñimiento.
Aumentada en SII Patrón Diarrea.
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp 553-564, 2009
Etiopatogénesis
Disfunción primaria del CNSMenor activación de las áreas inhibitorias
del dolor, incluyendo depresión, ansiedad.Falta de respuesta a la amitriptilina como
agente antinociceptivo.
M. Bixquert Jiménez Rev Esp Dig Vol 101 No. 8 pp 553-564, 2009
Manifestaciones Clínicas
Dolor Abdominal . Tipo cólico, intensidad variable que puede ser exacerbado por estrés emocional, alimentos y atenuado con la defecación.
Alteración de los hábitos intestinales .
•Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey.• Can J Gastroenterol 2005; 19:231.
Manifestaciones Clínicas
DiarreaMas frecuentemente durante el día o
después de la ingesta de alimentos
La mayoría de las ocasiones precedidas por dolor tipo cólico y urgencia
•Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey.• Can J Gastroenterol 2005; 19:231.
Manifestaciones Clínicas
EstreñimientoDías a meses con períodos de diarrea o
actividad intestinal normal
Las evacuaciones sueles ser descrita por el paciente como “bolitas” además se puede haber sensación de evacuación incompleta.
•Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey.• Can J Gastroenterol 2005; 19:231.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas de Tracto GI Alto. Reflujo GEDisfagia.Saciedad tempranaDispepsia
Otros. Distensión abdominal.Flatulencia.
•Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey.• Can J Gastroenterol 2005; 19:231.
Manifestaciones Clínicas
Extraintestinales Dismenorrea Dispaurenia Síntomas compatibles con
fibromialgia.
•Hershfield, NB. Nongastrointestinal symptoms of irritable bowel syndrome: an office-based clinical survey.• Can J Gastroenterol 2005; 19:231.
Clasificación
En base en los síntomas predominantes:
SII-E. Heces duras en más de 25% con heces líquidas o pastosas suaves en menos del 25%.
SII-D. Heces líquidas o pastosas suaves en más de 25% con heces duras en menos de 25%.
SII-M. Presencia de heces duras en más de 25% y líquidas o pastosas suaves en más de 25%.
SII-I. Insuficiente anormalidad de la consistencia de las heces para cumplir criterios de inclusión en
cualquiera de los grupos anteriores.
•Longstreth, GF, Thompson, WG, Chey, WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480.
Diagnóstico Criterios de Roma III (2006)
Dolor o molestia recurrentes por lo menos 3 días por mes en los últimos 3 meses.
Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses previos al diagnostico
Relación con 2 o más de los siguientes datos○ Mejoría con la defecación○ Inicio relacionado con cambio en la frecuencia
de las evacuaciones○ Inicio relacionado con cambio en la forma de
las heces.
•Longstreth, GF, Thompson, WG, Chey, WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480.
Diagnóstico Laboratorios de Rutina.
En pacientes con SII.D:Coprológico y Coprocultivo.
Descartar Enfermedad Celiaca.
Prueba de lactosa en aliento.
Recolección de heces fecales de 24 horas en sospecha de diarrea osmótica , secretora o mala absorción.
Ford, AC, Chey, WD, Talley, NJ, et al. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169:651.
Tratamiento
No farmacológico:Identificación de factores psicosomáticos
desencadenantes.Cambios en la dieta.Psicoterapia.
Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:2136-46
Tratamiento
Dirigido al síntoma predominante.
Dos categorías:1. Órgano blanco (intestino).
2. Sistema nervioso central (SNC).
Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:2136-46
Tratamiento
Estreñimiento:Suplementos de fibra.Laxantes Osmóticos.
Diarrea:LoperamidaColestiramina
Alastair J.J. Wood, M.D, N Engl J Med 2003;349:2136-46
Tratamiento
Antagonistas de Receptores 3 de serotonina.Reducen el transito intestinal.Alosetron 1 mgs c/12 hs
Agonistas de Receptores 4 de serotonina.Aumentan el transito intestinal.Tesagerod 2 mgs c/12 horas
Emeran A Mayer, N Engl J Med 2008;358:1692-9
Tratamiento
R Spiller, Q Aziz, F Creed, A Emmanuel, L Houghton, P Hungin, R Jones, D Kumar, G Rubin, N Trudgill, P Whorwell. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut 2007;56:1770–1798. doi: 10.1136/gut.2007.119446
Tratamiento
R Spiller, Q Aziz, F Creed, A Emmanuel, L Houghton, P Hungin, R Jones, D Kumar, G Rubin, N Trudgill, P Whorwell. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management Gut 2007;56:1770–1798. doi: 10.1136/gut.2007.119446
Epidemiologia Aproximadamente 1 % de la población
2 a 3 veces mas común en mujeres
Mas común en caucásicos
Colon descendente 90%
10 a 20% de los mayores de 50años
Prevalencia aumenta con la edad.0.1% a los <45años.4.4% a los >75 años.
•Etzioni, DA, Mack, TM, Beart, RW Jr, Kaiser, AM. Diverticulitis in the United States: 1998-2005:• changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009; 249:210.
Etiología
Dieta baja en fibra Obesidad Sedentarismo
No hay evidencia de riesgo asociado a consumo de alcohol, cafeína o fumar.
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease; UpToDate Febrero19,2009
Patogénesis Diámetro Colonico
Reducido.Dieta baja en fibraAumento en el deposito
de elastina y colágeno.
Aumento de la presión intraluminal. Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease; UpToDate Febrero19,2009
Manifestaciones Clínicas
La mayoría cursa asintomática
Dolor en CID 93-100% Fiebre 57-100% Leucocitosis 69-83%
Otros Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008
0. Diverticulitis leve. Dolor localizado en cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis.
Clasificación modificada de Hinchey
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008
1 a. Inflamación paracólica, sin absceso.
1 b. Absceso paracólico confinado ( puede ser palpable) Fiebre, y dolor abdominal severo
2. Absceso pélvico o retroperitoneal. (Toxicidad sistémica)
3. Peritonitis generalizada no comunicante, con peritonitis fecal
4. Perforación y
comunicación con el peritoneo
Estudios de Imagen
ENDOSCOPIAContraindicada en la fase aguda.
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008
Estudios de imagen
TACDiverticulos colonicos 84%Engrosamiento de la pared intestinal70 %Flemon, Abscesos 35 %
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008
Estudios de Imagen
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525
Estudios de Imagen
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525
Estudios de Imagen
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525
Estudios de Imagen Enema contrastado
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525
Diagnósticos diferenciales
Enfermedad Intestinal Inflamatoria Cáncer de colon perforado Colitis Isquémica Colitis Infecciosa Apendicitis EPI Torsión Ovárica Ruptura Folicular Endometriosis
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease UpToDate Noviembre 19,2008
Tratamiento
70 % de los Pacientes:Modificaciones en DietaAntibioticos VO ó IV.
Evidencia III; Grado B de Recomendación.
Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons 02 June 2006
Tratamiento
Leve: Dieta liquidaMono terapia: Amoxicilina/Acido clavulanico
875/125 mgs cada 12 horasCombinación: Levofloxacino 750 mgs cada
24 horas + Metronidazol 500mgs cada 12 horas
Revaloración a las 48-72 horas.
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitisUpToDate Octubre 29,2009
Tratamiento
Severa, Complicada.
Líquidos y antibióticos IVMonoterapia: Ampicilina-Sulbactam 1.5 a 3
g cada 6 horas.Combinación: Levofloxacino 750 mgs IV
cada 24 + Metronidazol 1 gr IV cada 12IC Cirugía General
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitisUpToDate Octubre 29,2009
Tratamiento
Severa, ComplicadaTAC:
○ Absceso <3 cms ----Antibiótico solamente○ Absceso >5 cms ----Drenaje Evidencia III Grado B de
recomendación.
○ Cirugía Urgente en caso de absceso que no puede ser drenado , abscesos múltiples.
Tonia Young-Fadok, MD John H Pemberton, MD; Treatment of acute diverticulitisUpToDate Octubre 29,2009
Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons 02 June 2006
Diverticulosis and Acute Diverticulitis;John G.Touzios, MD, Eric J. Dozois, MD*Gastroenterol Clin N Am 38 (2009) 513–525