76 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 5, out./nov. 2009 Caso Clínico Sistema Ertty para distalização de molares. Relato de casos clínicos Fernando Rayes Manhães*, Mário Vedovello Filho**, Mayury Kuramae***, Adriana Simoni Lucato***, Heloísa Cristina Valdrighi*** * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Unesp/São José dos Campos. Mestrando em Ortodontia pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP. ** Coordenador e professor doutor do programa de pós-graduação em Odontologia (área de concentração Ortodontia) do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP. *** Mestres e doutoras em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOP/Unicamp. Professoras doutoras do programa de pós-graduação em Odontologia (área de concentração Ortodontia) do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas/SP. RESUMO Inúmeras técnicas e aparelhos auxiliares têm sido desenvolvidos com o intuito de corrigir a má oclusão de Classe II, seja ela de origem esquelética ou dentária. O Sistema Ertty representa um desses sis- temas intrabucais de forças biomecânicas para distalização de molares superiores. O objetivo do presente artigo foi relatar PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia corretiva. Má oclusão Classe II de Angle. Biomecânica. casos clínicos tratados com sucesso por meio dessa técnica. Concluiu-se que a distalização do molar ocorreu sem efei- tos colaterais clinicamente significativos, levando à correção da relação de Classe II. O sistema movimentou todo o segmento posterior do lado que sofreu distalização com consequente correção da linha mé- dia superior.
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Caso Clínico
Sistema Ertty para distalização de molares. Relato de casos clínicosFernando Rayes Manhães*, Mário Vedovello Filho**, Mayury Kuramae***, Adriana Simoni Lucato***, Heloísa Cristina Valdrighi***
ResumoInúmeras técnicas e aparelhos auxiliarestêmsidodesenvolvidoscomointuitodecorrigir a má oclusão de Classe II, sejaeladeorigemesqueléticaoudentária.OSistema Ertty representa um desses sis-temasintrabucaisdeforçasbiomecânicaspara distalização de molares superiores.O objetivo do presente artigo foi relatar
casos clínicos tratados com sucesso pormeio dessa técnica. Concluiu-se que adistalização do molar ocorreu sem efei-toscolateraisclinicamentesignificativos,levandoàcorreçãodarelaçãodeClasseII.Osistemamovimentoutodoosegmentoposteriordoladoquesofreudistalizaçãocomconsequentecorreçãoda linhamé-diasuperior.
Vários profissionais se empenharam em desenvolver novosaparelhosenovastécnicasparaacorreçãodaClasseII,demons-trandoosefeitosdentárioseortopédicosquepoderiamserob-tidospormeiodessesaparelhos8.Porém,é importantea indivi-dualizaçãodosplanosdetratamento,devidoàgrandevariedadeexistenteentreasmásoclusõesdeClasseII5.
AcorreçãodamáoclusãodeClasse IIpodeserrealizadaporsistemasdeforçascomoautilizaçãodefios,cursoreseelásticos,nointuitodeproduziradistalizaçãodosmolares.Emcasosondeaextraçãodepré-molaresnãoéindicada,adistalizaçãodosmolarespormeiodedispositivosauxiliareséeleitacomometado trata-mento.Porém,quandonecessárioousodeaparelhosextrabucaispara movimentar dentes individualmente ou em grupo, nota-serejeiçãoe faltadecolaboraçãoporpartedamaioriadospacien-tes.Ultimamente,tem-seincentivadoabuscadeopções,pormeiodeaparelhosfixos interou intramaxilares,paraacorreçãodessamá oclusão sem depender da colaboração do paciente2,9. Dentreasvariaçõesdeaparelhosfixosinterarcosencontram-seoHerbst,oJasperJumper,oAparelhodeProtraçãoMandibular3eoEurekaSpring–osquaissãoaparelhosqueproduzemefeitosortodônticoseortopédicos.Hátambémaparelhosquerequerempequenacola-boraçãodospacientes,taiscomooselásticoscomcursores9,17eoarcodeWilson1.Aindanatentativadedistalizarmolares–porém,comforçaeancoragemintra-arco,queindependemdacoopera-çãodopaciente–,encontram-seoJonesJig8,oaparelhodeNanceModificadocommolassuperelásticas4,6,aBarraTranspalatina,os
(1) barra transpalatina modificada (BTPm); (2) fio retangular deaço0,018”x0,025”adaptadodo ladoopostoàquelequesepre-tendedistalizar,estendendo-sedomolaraocanino,constituindoaunidadedeancoragem;(3)fioredondodeaço0,016”ou0,018”estendidonoarcosuperiordemolaramolar,passandoportodososbraquetese(4)elásticodeClasseII(5/16”pesado),utilizadonolado a ser distalizado (Fig. 1A). É recomendado, caso o pacientetenhamaisde17anosdeidade,quesejaextraídooterceiromolardoladoaserdistalizado.
DeacordocomSilvaeGasque14,asequênciadeinstalaçãodeveseguiroseguinteprotocolo:adaptaçãodaBTPmpré-ativada(Fig.1B);adaptaçãodaunidadedetravamentonotubooclusal0,018”x0,025”eadaptaçãodofiodeaço0,016”ou0,018”aotubocervicalcom degrau (Fig. 2). O fio redondo deve se estender de molar amolar,passandoportodososbraquetes.
FIGURA 1 - A) Componentes do sistema Ertty: 1) BTPm, 2) fio de aço retangular, 3) fio de aço redondo e 4) elástico de Classe II. B) BTPm pré-ativada.
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FIGURA 2 - Overlay – fios passando na mesma ranhura. A) Dobra distal, B) tubo duplo, C) degrau cervical, D) fio retangular de aço 0,018” x 0,025” e E) fio redondo de aço 0,016” ou 0,018”.
tABELA 1 - Grandezas cefalométricas iniciais e finais dos casos clínicos.
Forambandadososquatroprimeirosmolares–comtubostri-plos superiores e tubosduplos inferiores– e feita a colagemdebraquetesStraigth-Wire(prescriçãoPadrãoCapelozza-slot0,022”x0,028”).Apósoitomesesdetratamento,comalinhamentoeni-velamento,passou-seautilizardefioretangulardeaçodecalibre0,019”x0,025”superioreinferior.Nessafase,oparalelismoradicu-lardeveserconfirmadopormeiodeumanovaradiografiapanorâ-mica,conformepreconizaoprotocolodatécnica.Osúltimosarcosdoalinhamentoforammantidos.Oladoesquerdofoiancorado,desegundomolaratécanino,comfio0,019”x0,025”.Sobreessefio,passou-seoarco0,018”deaço,saindodotuboacessóriodopri-meiromolarsuperioresquerdo,comumdegrauverticalnamesial
Após4mesesdeusodosistema,arelaçãodeClasseIIfoitotal-mentecorrigida.Osarcossuperioresforamremovidosefoiinseridoumarcosuperior0,019”x0,025”deaço,desegundomolarase-gundomolar,semcursor.Foitambémsuspensoousodoselásticos.Nomês seguinte, foi iniciadaa reduçãodospequenosdiastemassuperiores com o uso, somente noturno, de elástico de Classe II.Umavezconcluídoofechamentodessesespaços,iniciou-seainter-cuspidação,finalizaçãoeinstalaçãodascontenções(Fig.7,8B,9B).
FIGURA 4 - Fotografias intrabucais iniciais: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A B C
FIGURA 5 - Alinhamento e nivelamento finalizados: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A B C
FIGURA 3 - Fotografias faciais iniciais frontal (A) e de perfil (B).
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FIGURA 11 - Fotografias facial iniciais: A) frontal e B) de perfil.
A B
FIGURA 12 - Fotografias intrabucais iniciais: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A B C
CAso CLÍNICo 2 Pacientedogêneromasculino,leucodermaecom15anosde
idade.OexameclínicoconstatoumáoclusãodeClasseII,divisão1,subdivisãoesquerda,apinhamentomoderadoedesviodelinhamédia superior para o lado direito (Fig. 12). As análises facial ecefalométrica (Fig. 11, Tab. 1) sugeriram deficiência mandibular,dadaaconvexidadefacial.Porém,opacientenãopossuíaqueixaestética.
OplanodetratamentovisouacorreçãodaClasse IIdentáriasemintervençãoesquelética.Aopçãopeladistalizaçãoouextraçãoérealizadapormeiodamediçãoda linha6-PTVdeRicketts11:seessaformaiordoqueanormaclínica,aindicaçãoédedistalizaçãodomolar.Apósaanálisecefalométrica(Tab.1),verificou-sequeocasopermitiaa correçãodaClasse II pordistalização, aqual foirealizadapeloSistemaErtty.
Após a bandagem dos quatro primeiros molares – utilizando
tubostriplosnossuperioresetubosduplosnosinferiores–ecola-gemdiretadebraquetesStraigth-Wire(prescriçãoPadrãoIICapelo-zza–slot0,022”x0,028”),foirealizadoalinhamentoenivelamentoaté o arco 0,019” x 0,025” de aço (Fig. 13). No arco superior foiinstaladaaBTPmpré-ativada,enoarcoinferiorumarcolingual–paraancoragemduranteousodoelásticodeClasseII–,juntamentecomfioretangular0,019”x0,025”deaçocomtorquelingualresis-tente(Fig.14).Osistemafoiinstalado,mantendo-seoarco0,019”x0,025”deaçoinoxidável,noladodeancoragem(direito),decaninoasegundomolar.Oarcodeaço0,018”tambémfoimantido,dopri-meiromolardoladodeancoragematéosegundomolardoladoaserdistalizado.NoladodedistalizaçãofoiadotadoousodeelásticodeClasseII5/16”pesado(130g).
Após 2 meses e 10 dias, o molar e o segmento lateral esta-vamemClasseIeosistemadearcosfoiremovido,deixando-seaBTPm,poisessapossuiumaforçaresidualremanescentequeserve
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FIGURA 13 - Alinhamento e nivelamento finalizados: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A B C
FIGURA 14 - A) BTPm e B) arco lingual inferior instalados.
A B
FIGURA 15 - Após a distalização: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
A B C
comocontençãodadistalização,semnecessidadedesobrecorre-ção.Foramcolocadosarcossuperioreinferiordiagramadosdeaçoinoxidável0,019”x0,025”eousodoelásticodeClasseIIfoisus-penso (Fig. 15). Após o fechamento dos espaços remanescentes,
removeu-seaBTPm,foirealizadaaintercuspidaçãoeinstaladaascontenções superior e inferior (Fig. 16). O tempo total de trata-mentofoide2anose2meses,sendorequisitadaaextraçãodosterceirosmolares(Fig.17B,18B,19).
FIGURA 16 - Fotografias intrabucais finais: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda.
OplanodetratamentoparaacorreçãodarelaçãodeClasseIIfoiousodoSistemaErtty.Paraacorreçãodoapinhamentoinferior,foiplanejadodesgasteinterproximalnosincisivos,poisessesapre-sentavamcoroascomlarguramesiodistalacentuada.Foiutilizadoo arco lingual como ancoragem inferior, além do arco retangu-lar0,019”x0,025”deaçocomtorquelingualresistentenaregiãoanteroinferior.
Foram bandados os quatro primeiros molares – com tubostriplos nos superiores e tubos duplos nos inferiores – e, poste-riormente, realizada colagem direta dos braquetes Straigth-Wire(prescrição Capelozza - slot 0,022” x 0,028”), juntamente com arealizaçãododesgaste interproximalnos incisivos inferiores.NoscaninossuperioresforamutilizadosbraquetesEdgewiseseman-gulaçãoalguma,paraqueoscaninosficassembemverticalizados.Ossegundosmolaresnãoforamincluídosnamecânica.Osarcosdentáriosforamalinhadosatéosarcos0,019”x0,025”deaçoino-xidável(Fig.22)eoparalelismoradicularfoiconfirmado,pelara-diografiapanorâmica,após10mesesdetratamento.
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DIsCussÃoHá muito tempo, a Ortodontia vem buscando meios para a
correçãodaClasse II. Emboraoaparelhoextrabucal sejaextre-mamenteeficientenadistalizaçãodomolar,eledependedeumavariávelquenemsempreencontra-sepresente,ouseja,acolabo-raçãodopaciente.
Atualmente, existem muitas técnicas e aparelhos auxiliaresdisponíveisparaacorreçãodaClasseII,sejaelaesquelética,den-táriaouumacombinaçãodeambas1,2,3,4,6,8,9,15,17–emborasaiba-sequeadotipodentáriaéaqueapresentamaiorprevalência,emtornode26,61%13.
Dentre as opções para o tratamento da Classe II dentáriaencontra-seoSistemaErtty,oqual é confeccionadodeacordocomoplanejamentoclínicoindividualeatuapelaincorporaçãona BTPm, em laboratório, de uma força pré-determinada indi-vidualmente.Essaforça(relaçãomomento/força)agenocentroderesistênciadomolar,produzindoumatranslaçãopura,queécalculadapormeiodetrêsvariáveis:idadedopaciente,tipofacialemedida (emmm)dadistalizaçãonecessáriaparaqueospré-molaresentrememrelaçãodeClasseI1.
Asconstataçõesclínicasincluem:distalizaçãoeficazdomo-larsuperior;distalizaçãosimultâneadetodoosegmentolateral;não-inclinaçãodosmolaressuperiores;nenhumaperdadean-coragem anterior da maxila; nenhuma extrusão ou rotação; edistalizaçãodetodoosegmentolateralemumperíodode2a3meses,deacordocomopadrãofacial14.Essasconstataçõespu-deramserobservadasnoscasosclínicosrelatados,excetootem-podedistalização,quenoscasos2e3durouaproximadamente4mesesparaocorrer.Pormeiodaobservaçãodagrandezacefa-lométrica6-PTV11épossívelobservaradistalizaçãodoprimeiromolarsuperior(Tab.1),aqualfoiefetivanostrêscasosrelatados.
Comovantagensdosistema,aindapode-seobservarquenãofoi necessário: utilizar o AEB ou qualquer outro aparelho paraancoragem e estabilização; realizar ativações adicionais; inter-romperasequênciamecânica.Alémdisso,constatou-seaneces-sidadedeumacooperaçãomínimaporpartedopaciente,aqualselimitaaousodeelásticosdeClasseIIeédefáciladaptação.Aunidadedeancoragemtemafunçãodeanularatendênciaderotação do molar na unidade reativa. Os elásticos de Classe IIproporcionamequilíbrioaosistemaeliberamforçasparaadista-lizaçãodetodoosegmentolateral.
OusodocursordeslizanteassociadoaoselásticosdeClasseII, comafinalidadededistalizarosdentessuperioresmanten-doumpreparopréviodeancorageminferior,foiprimeiramentedescritoporTweed16.Amecânicadedistalizaçãocomapoiodeelásticos intermaxilares pode apresentar efeitos indesejáveis,
comoacomponentedeforçaverticalsobreodentedeapoiodoelástico,podendocausarextrusãoe/ougirodomesmo,eumacomponente mesial que tende a mesializar os dentes anterio-res,resultandoeminclinaçãovestibulardosincisivossuperioresouinferiores.Portanto,torna-senecessáriooconhecimentodemanobrasortodônticasquepossamminimizarouneutralizarosefeitoscolateraisdecorrentesdousodeelásticosintermaxilares,taiscomoautilizaçãodemeiosdeancoragemcomoabarralin-gual,utilizaçãodearcosdeaçocomcalibregrossoeaaplicaçãodetorquesresistentes.Alémdisso,deve-selevaremconsidera-çãoatendênciadecrescimentofacialdopaciente.Nesseaspec-to,opadrãodolicofacialéconsideradocomoomenosindicadoparaousodeelásticosemovimentosdistais,pelacomponentedeforçasverticais.
NoSistemaErtty,aunidadedeancoragemsuperioréconsti-tuídaporumfioretangularsegmentado,quenoscasosclínicosrelatadosfoirepresentadopeloarco0,019”x0,025”deaço,es-tendidodomolaraocaninodoladoopostoaoquefoidistalizado.Noarcoinferior,éindicadoousodearcoduploebarralingual,empacientesmesofaciaisebraquifaciais, ea inserçãodebarralingual fundida, emdolicofaciais14.Nocasoclínico2 foiobser-vadarotaçãomandibularhorária–devidoaopadrãodecresci-mentodesfavorável,ouseja,dolicofacial–,oquepodesernota-dopeloaumentonosvaloresdasgrandezascefalométricasFMA,EixoY,SN.Go.GnePlanooclusal(Tab.1).Essarotaçãopoderiatersidominimizadapelousodeumabarralingualfundida,confor-mepreconizadoporSilvaeGasque14.
EssesautoresutilizamtambémumaBTPm,aqualpossuidoishelicoides. Um deles está voltado para a região anterior, posi-cionadona regiãomedianadopalatoduro e paralelamente aocontornodomesmo.Ooutroestávoltadoparaposterior,colo-cadopróximodajunçãodasolda,paralelamenteaocontornodopalatoaonívelalveolar.Ambosproporcionamflexibilidadeparainserção.Ohelicoidemedianoétambémresponsávelporprodu-çãodeforçadistal,enquantoohelicoidepróximoaomolarpro-porcionadistribuiçãodessaforçaatravésdocentroderesistênciadodente,possibilitandoatranslaçãodomesmo14.
Um efeito indesejável do sistema é a vestibularização dosincisivos inferiores e a rotação horária mandibular por causado efeito colateral dos elásticos de Classe II12, o que pode serminimizado pela aplicação de torque resistente na região an-teroinferioredimensionamentoadequadodas forças.Nos trêscasos clínicos relatados, pôde-se observar que houve controledamecânicaedavestibularizaçãodosincisivosinferiores,oquepodesercomprovadopelaobservaçãodagrandezacefalométri-caIMPA(Tab.1).
Manytechnicsandauxiliaryapplianceshavebeendevel-opedinordertocorrecttheClassIImalocclusion,whetherit havedental or skeletal origin. Ertty System representsoneoftheseintraoralsystemswithbiomechanicalforcestodistalizationofthemolars.Thepurposeofthisarticlewastoreportclinicalcasessuccessfullytreatedwiththis
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