Sistema Urinario En teoría ya vimos US y TC de Sistema Urinario, la clase se trata de radiología básica con énfasis en Pielograma y
Cistoureterografía miccional seriada. Placas acomoadas según grupo de aparición y se leen de Izq-‐Der. Dx antenatal • Permite la detección de la mayoría de las malformaciones congénitas, que tratadas con prontitud evita alteraciones renales irreversibles.
• En CR por US antenatal se puede ver dilatación del sistema pielocalicial, por lo que se sabe antes del parto que hay algún tipo de alteración renal.
• Vino a cambiar el pronóstico de los pacientes, porque según los hallazgos se puede corregir a tiempo. Herramientas: Depende de lo que se quiere investigar, es importante también la habilidad del radiólogo. § Abdomen Simple § PIV retrógrado (Con Cateter en Sala) y anterógrado (Simple) § Ultrasonografía. § CUMS (Cistouretrografía miccional seriada) § Tomografía axial computarizada. § Estudios isotópicos. § Angiografía. § Gammagrafía Renal § Nefrostomía Percutanea (Guiada por Ultrasonido: Dx y Terapeutico) La Ultrasonografía es el más utilizado ya que es de acceso universal y bajo costo, en contra está que es operador dependiente, además que solo da información morfológica (estructural) y no funcional. Por su parte la Gamagrafía y el Pielograma IV si nos hablan de función si esta presente y si presenta asimetrías.
Pielograma Intravenoso (PIV)
Método de imagen que hace visible el sistema colector y los uréteres (parte vertical del sistema), y brinda información anatómica y funcional. Cuando se hacen estudios radiológicos para ver función se hacen estudios seriados o secuenciados (como la el PIV o la CUMBS).
Indicaciones Pediatría: Niños con US, Cisto y Gammagrafía que indican un problema obstructivo que amerita Qx. El objetivo es orientar a cirujano.
Adultos: Litiasis no fácilmente detectables en US, con compromiso que sea relevante detectar el punto de detección (Litos Radiolúcidos, se prefiere el TAC para determinar Litotripsia).
Radiografía de reconocimiento, de base o preliminar (1): § Verificar la calidad de la técnica (Al ser un órgano Retroperitoneal requiere ver que no haya interposición de asas o materia fecal, también para realizar una Rx de calidad adecuada según la masa del paciente)
§ Detección de cálculos en tracto urinario o calcificaciones de base (Ya que medio es radioopaco habría superposición de densidades).
§ Determinar contraindicaciones (Relativas interfieren en la imágen) ú Aneurisma de aorta, ilíacas, filtro de cava ú Ileo, obstrucción intestinal. ú Ascitis, abdomen agudo. Mieloma, Cr >1.2, Embarazo y Alergia Mayor al medio son Absolutas
Preparación intestinal (Laxante la noche anterior, Ayuno, Líquidos hasta horas antes del examen, Disminuye posibilidad de broncoaspiración del medio). Medio de contraste: Técnica de embolada.
ú Dolor durante la inyección. ú Efecto hiperosmolar en pared vascular. ú 1cc-‐3/kg (en angiografías más) se da contraste 60 a 75%. ú 75 mL, 20 a 22g de Yodo por paciente. ú
Secuencias de radiografías (2): § Fase nefrográfica o cortical temprana (Captación) (2.1) o 10 – 20 seg después de la inyección. o Visualiza contorno renal (más radioopaca) y lesiones avasculares
§ Fase Excretora (2.2) o Opacificasión de ambos sistemas colectores simétrica o 5-‐10-‐15 minutos (Comparativas) -‐ 10 min se hace boca abajo con compresión abdominal, que da compresión ureteral donde se logra ver un mayor llenado distal de los mismos.
§ Radiografías oblicuas (Si las requiere) § Placa post-‐evacuación (ver residuos)
Evaluar usar nefroprotección farmacológica. Explicación de riesgo a familiares/paciente y firma del consentimiento informado
Preliminar(1): Observar columna vertebral, sombras del M. Psoas, y sombras renales, se valora que no haya materia fecal (Interposición habría imágenes que hagan pensar en defecto de llenado pero sería por una imagen compuesta osea una falsa impresión ¡ Cuidado!). Podrían verse G. Suprarenales calcificadas (hemorragias tempranas). Observar Litiasis en Uretero Proximal. Observar Múltiplos Litos en Pelvis Renal y en Uretero Distal.
Nefrográfica (2.1): Delimita tempranamente el contorno renal, sin observarse excreción. Excretora (2.2): Inicia eliminación del medio a calices menores, mayores, y pelvis renal con llenado del uretero proximal. Se observa Fase Tardía donde existe medio en la vejiga, y se demuestra la dificultad en evaluar ureteros distales sin compresión.
Anomalías en Número Agenesia. § Bilateral es rara (Secuencia de Potter) § Unilateral: Varones, en riñón izquierdo. Uréter ausente en 60%. Glándula adrenal ausente en 10%. Hay desplazamiento medial de flexura esplénica y Situación anómala duodenal (Hacer US). Riñón único es doble de tamaño – hipertrofia compensadora.
Anomalías en Posición (Ubicación: T12-‐L1 y Paravertebrales)
Ptosis. Malrotación. Ectopia simple (En Hemiabdomen Respectivo) (3) § Riñón torácico: lobulación posterior. § Región lumbar bajo y pelvis menor. § Suprarrenal en situación normal. Ectopia cruzada (4): Mayoría de los casos se fusiona con el contrario, 10-‐20% no tienen fusión. Ectópico es Inferior y normal es superior.
(3): Ectopia Simple: Riñón Derecho Pélvico ligeramente desplazado hacia caudal “Ptosado”. Malrotación: Se observa la pelvis renal derecha y su uréter de frente y no se observa el sistema calicial lo cual sugiere la presencia de malrotación, además se refuerza el medio y la densidad en la unión piélica -‐ ureteral.
(4) Ectopia Cruzada: Doble Riñón Derecho (Usualmente Inferior Ectópico), con Doble sistema Pielo-‐Utereral (que usualmente cruza y esta bien posicionado y se incerta adecuadamente). Doble Riñón Izquierdo. Ureteros Dilatados (niños hasta 5mm y adultos hasta 12mm). PUEDE HABER FUSIÓN.
Anomalías en Fusión
Riñón en Herradura à ú Parénquima funcionante fusionado por Cordón
fibroso. Aumento riesgo de aneurisma abdominal y tumor de Wilms.
ú Malrotación bilateral con Cálices inferiores medializados.
ú Puede haber dilatación del sistema pielocalicial (sobre todo si fusión del sistema excretor).
Para demostrar fusión ver la fase nefrográfica con dos incidencias diferentes al menos, si hay fusión completa se llama “Riñón en Torta”.
Anomalías de Tamaño Hipoplasia renal: ú Menos de 2/3 del normal. Menos de la mitad de cálices y
nefromas. (Usualmente Contralateral Hipertrofiado) à ú Funcionamiento renal conservado.
ß Enfermedad quística difusa Riñón poliquístico infantil.
§ Autosómico recesivo, Recién nacido. Riñón poliquístico del adulto. § Autosómico dominante, Quistes medulares: § Riñón medular en esponja y nefronoptisis. Quistes del córtex. § Quiste simple: Polo inferior (50-‐75%) § Quiste hemorrágico – se asocia con tumor 25-‐30%.
Se observa como abren o ensanchan los cálices y los deforman si es de manera irregular se puede sospechar algo maligno, tienen contenido radiotrasnparente (cortical) ya que no captan el medio (sino serian divertículos del sistema colector). Ahora Para estudiar Quistes o Tumores se utiliza el US y el TC.
Anomalías de Pelvis Renal y Uréter Duplicación piélica y ureteral à
§ Pelvis bífida 10% y Pelvis trífidas, multífidas. Megauréter. Uréter retrocavo. Ureterocele.
Existen Duplicaciones Ureterales Parciales (B. Medias C. Terminales) y D. Completas en estas usualmente el uréter que drena los calices superiores tiene una inserción ectópica por lo que es más fácil que presente reflujo vesículo-‐ureteral y haya ectasia.
B. D. Se observa Doble Sistema PieloUreteral Bilateral Parcial el Derecho Terminal y el Izquierdo Medio. Estrechamiento Uréter: Tres áreas normales de estrechamiento 1. Unión ureteropiélica. 2. Al cruzar el promontorio sacro (Vasos Ileacos). 3. Unión uretrovesical.
Calcificaciones
Litiasis Renal o Ureteral. § 90% radioopacos. § 10% radiotransparentes (Ácido úrico, xantin, papilitis) à § Cálculos coraliformes. à
Para Litiasis Radioopaca NO se pide un PIV ya que esta se observa en una Rx Simple, se podría pedir ante uno coraliforme para demostrar obstrucción pero recordar que existen estudios mejores para esto (US, Gamagrafía), para litos radiotrasnparentes se puede utilizar y se observaria un defecto de llenado.
ß Nefrocalcinosis -‐-‐> Calcificaciones corticales: § Secundario a situaciones isquémicas. Calcificaciones medulares. § Hipercalcemia, hiperparatiroidismo, sarcoidosis. § Neoplasias (pulmón y riñón). § Hipervitaminosis, síndrome de leche § Acidosis tubular.
Tumores Renales: 90% de tumores renales son malignos à Benignos.
§ Adenoma tubular proximal – Oncocitoma. § Hamartoma renal – Angiomiolipoma: Asociado a esclerosis
tuberosa. Malignos.
§ Hipernefroma (Variedad adenocarcinoma de células claras) Tumores Embrionarios:
§ Tumor de Wilms (Tumor más frecuente de niños) Masas inflamatorias. § Absceso renal. § Pielonefritis xantogranulomatosa. § Pionefrosis.
ßLesiones inflamatorias: En Dx Pielonefritis US y Labs son de elección (Deformidad de Calices y Pélvis que suelen tener forma de copa), para Secuelas se usa la Gamagrafía Renal.
Traumatismo (No se usa)à § Hematoma: Ruptura De Cálices Superiores con
Extravasación del Medio de Contraste a Nivel Cortical (Se Usa el PIELOTAC: Morfológica (1 Fase Negrográfica) y Funcional (Varias Secuencias)/ TC Renal: solo Morfológico (1 Fase).
§ Quiste urinífero – Urinoma. Obstrucción parcial: Ureterocele (Más Adelante), tumores, estenosis. Anomalías del uréter: Divertículos, uréter ectópico.
Aquí si vale decirlo sirve el TAC y sobre todo la Historia Clínica ya que hallazgos muy inespecíficos (Deformidad Irregular
Pielo-‐Calicial y Suprarenal).
Vejiga: (CUMS NO PIV) CUMS: Para Uretra, Vejiga y en Niños Estudiar Reflujo Vesículo Ureteral (Causa #1 de Hidronefrosis e ITU). Se hace dinámico se pone una Sonda Foley se llena a capacidad máxima (Niños: (Edad *2) +10 o 10cc/Kg) y en adultos hasta que invoque la micción. Y con esto se valora su forma redondeada el contorno de la vejiga que sea regular con bordes bien definidos sin defectos de llenado que no sobrepase la sínfisis del púbis, y luego se hace la fase miccional con incidencia oblicua en hombres para ver toda la uretra y en mujeres AP (Al ser más corta) y ver si existe reflujo uni o bilateral. Ureterocele: à Dilatación Quística del segmento intravesical del uréter (en el trígono) es Incidental en adultos se asocia a obstrucción ureteral, infección y litiasis. Se presenta como un defecto de llenado intravesical “Cabeza de Cobra” con halo radiolúcido que se delinea tanto dentro como fuera del contraste. Existe duplicación ureteral en 75% de Pacientes y puede estar presente en incersión simple u ectópica. Anomalias Uracales: Remanente del Seno Urogenital y Alantoides tubular desde la cúpula vesical hasta el ombligo sobre pared abdominal anterior (ligamento umbilical mediano) se asocia a Adenocarcinoma Uracal 40-‐70ª (Asintomáticos). Divertículos Vesicales: Herniaciones de la mucosa vesical de localización posterolateral (Unión Ureterovesical de “Hutch”), puede contener cálculos o tumores Cistocele: à Sobre todo en Mujeres Multiparas y Adultas Mayores son Sobrepeso e Incontinencia Urinaria (Clínica en el HNBC), es un desplazamiento inferir de la vejiga hacia la cavidad vaginal. El hallazgo es la base de la vejiga por debajo del borde superior de la sínfisis del púbis en bipedestación.
Tumores Benignos: Leiomioma o Hemangioma o Coágulos Vesicales à ßNeoplasias Malígnas: Defectos de llenado irregulares, mal definidos, pobre distensión e irregularidad de la pared.
Urodinamia: estudia Hipertonos y Fuerzas
del M. Detrusor
Reflujo Vesiculoureteral: Entender la Clasificación y sirve para definir manejo médico o quirúrgico. Es el GOLD STANDART. Con Ecografía el 72% de los reflujos grado III tienen estudios limpios (Falsos Negativos) sin dilatación e utiliza para darles seguimiento. Fase Miccional: Permite Valorar la Uretra. Personas ya van eliminando membranosa, existe estenosis en tercio proximal fisiológica que corresponde al esfínter. Se buscan defectos en niños como Válvulas, Membranas asociadas a vejigas de esfuerzo y si esta está traveculada comienza a existir reflujo vesicoureteral, ectasia e Insuficiencia Renal. Uretrografía Retrógrada: se utiliza en Traumas, se infla un balón a nivel de la fosa navicular y mide el diámetro.