Sobre las buenas maneras entre los profesionales de la medicina
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Un caso singular de relación médico-paciente
En la historia de la ética médica es bastante frecuenteencontrar escritos relativos a cómo deben transcurrir lasrelaciones entre los profesionales de la sanidad, es decir,entre los propios médicos y el resto de sanitarios. Tambiénse suelen abordar problemas relacionados con las funcio-nes o competencias incluidas en determinadas titulacioneso sobre disposiciones jerárquicas en diferentes actuaciones,etc. Sin embargo, rara vez, nos encontramos ante qué tipode relación debe prevalecer entre un médico y un paciente
que es colega.
A primera vista, la respuesta es sencilla: la misma quecon cualquier otra persona, una relación de excelencia pro-fesional. No obstante, anotaremos ciertas particularidades
ue obedecen a este caso singular de relación médico-aciente.
Acudiendo a los textos de la ética médica, concreta-ente, al primero conocido en Occidente y al último Códigoe Deontología Médica en Espana encontramos las siguien-es disposiciones sobre las relaciones entre los profesionalesédicos:En el juramento hipocrático: «Tener al que me ensenó
ste arte en igual estima que a mis progenitores, compar-ir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidadesi le hiciese falta; considerar a sus hijos como hermanosíos y ensenarles este arte, si quieren aprenderlo, de forma
ratuita y sin compromiso. . .»1.Se trata de una relación fraternal, un modo familiar de
rato hacia los miembros de una profesión que, sin embargo,o explicita en ningún momento el caso que nos ocupa.
En el Código de Deontología Médica de 2011, entre susrincipios generales, se nos dice: «El médico debe atenderon la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes,in discriminación alguna»2. Y además, en el capítulo viii,eferido a las relaciones de los médicos entre sí y con otrosrofesionales sanitarios, no encontramos ni una sola palabraobre el tema que pretendemos abordar en este artículo yue tiene que ver con la singularidad de cada una de laselaciones médico-paciente y en concreto con la relaciónédico-paciente/médico.Si es preciso este artículo es porque se viene percibiendo
e modo sutil (y, a veces, no tan sutil) un deterioro de laselaciones entre colegas en distintas circunstancias: entreos médicos de una misma Institución, entre los médicos deistintos niveles asistenciales y entre los médicos cuandono ejerce y el otro es paciente3. Como analizaremos en esteexto, este deterioro en las relaciones entre profesionalesendrá consecuencias no deseadas para la propia profesiónédica y para el profesionalismo de sus miembros.
elación técnica y reciprocidad moral
a medicina científica o biomedicina ha alcanzado tal gradoe desarrollo científico-técnico que casi nadie le discute
u extenso poder en las sociedades occidentales. Hoy elédico, desde el punto de vista de su conocimiento, vuelve
erigirse, como en la antigüedad egipcia o mesopotámica,n el sacerdote del cuerpo que discrimina lo bueno de loalo, lo saludable de lo perjudicial, lo que debemos y noebemos hacer con nuestras conductas o estilos de vida. Yon respecto a estos aspectos técnicos, repito, casi nadieone en duda su autoridad.
Sin embargo, el ser humano posee cualidades emergen-es que nos distinguen del resto de los seres vivos, nosacen seres morales. Esto significa que poseemos cualidadesifícilmente reducibles a propiedades físico-químicas o bio-uímicas y que se encuentran en el abstracto mundo de losalores, de las preferencias, de las creencias, etc. Un mundoue es difícil encuadrar dentro de los estados de la materiasólido, líquido, gaseoso y plasma), pero que curiosamenteos constituye como seres humanos y nos anade algo intangi-le pero existente, la reciprocidad moral. Una obligación deeber para con los otros que, en el marco de la medicina,omplementa al deber de ayuda, propio de la excelenciarofesional, que se deriva del conocimiento científico. Ade-uarse o adaptarse a esta singularidad tan específicamenteumana será el principal reto del profesional de la medi-ina. Comprender que su «objeto» de trabajo es tambiénsujeto», cargado de respeto y dignidad.
Por tanto, toda relación médico-paciente, dentro de unarco normativo, estará formada por una relación técnica,ero también por una relación propiamente humana, esecir, moral.
as buenas maneras
o primero que se precisa en cualquier tipo de relación per-onal (incluida la médico-paciente) es la cortesía, la cual seebe aprender en la educación general básica y no en la for-ación médica específica. Pues, como nos dice Savater: «Ser
ortés es mostrar la muy sociable disposición de querer darusto, de reconocer y honrar la calidad del otro. Implicaisponibilidad voluntaria: para servirle a usted. Tambiénncluye una cierta facilidad para dejarse persuadir; cortesías no ofrecer excesiva resistencia a las exigencias, caprichos
súplicas de quien nos requiere»4. En el caso de un enfermo,l trato cortés se debe enmarcar en una relación de recipro-idad (una relación entre iguales) en el plano moral, queupere la vieja concepción paternalista de infantilizar alaciente y que excluya para siempre un trato de superiori-ad, de prepotencia y, en ocasiones de despotismo, si se meermite, «ilustrado» por la asimetría que el conocimientoientífico otorga al galeno. Esta reciprocidad moral exigeel profesional procurar que el paciente no se sienta tan vul-erable, desvalido y desprotegido; rasgos inherentes a todanfermedad. El paciente, por el contrario, debe encontrarmparo, protección y seguridad que surgirán de la confianzaue le infunda el profesional médico. Una confianza quee fragua desde el primer contacto médico-paciente y queosiblemente condicione el resto de la relación clínica. Poranto, la cortesía debe ser el punto de partida de toda rela-
ión humana.
En segundo lugar estará la compasión. Una exigenciarofesional y moral ante cualquier enfermo. Pues comoos recuerda Adela Cortina: «quien pierde el sentido de la
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HUMANIDADES EN MEDICINA
ompasión, acaba viendo atrofiada la capacidad de padeceron otros su dolor y disfrutar con ellos su alegría»5. La com-asión será el motor o sentimiento, que sin que nos invada, por tanto, nos permita el ejercicio profesional, ayudará aomprender a la persona que enferma. Nos aportará la parteentimental que complemente a la argumentación racionalobre el caso clínico. Como dijo Pascal: «conocemos laerdad, no solo por la razón, sino también por el corazón».sta compasión no se debe entender, en ningún caso, comoondescendencia, como la magnanimidad del fuerte que seviene a tener en cuenta al débil, sino como la capacidade compadecer el sufrimiento de quienes se reconocenecíprocamente6. Posiblemente, en esta reciprocidadon el otro, como ya descubrió Hegel, resida nuestra obliga-ión del deber, nuestra obligación moral. Una obligación quee expresa mediante la comunicación (tanto verbal, como noerbal) de reconocer en el enfermo a una persona que puedeostrar sus opiniones, preferencias, creencias, valores y en
l caso del paciente médico, también sus conocimientos.
a importancia de las formas en la relaciónlínica
ete aquí, la principal diferencia que existe cuando elaciente es médico. La asimetría que existe debido al cono-imiento técnico se iguala. La única asimetría que debexistir entre médico y paciente, en este caso, desaparece.stamos ante una relación entre pares técnica y moralmenteguales. Pero curiosamente, los conflictos rara vez surgiránn esta singular relación por el contenido de la prácticaédica, el paciente-médico también reconoce la autoridad
ientífica de sus colegas, sino por las formas.El profesional que atiende a un colega debe hacer gala
e unas formas impecables que difícilmente serán sustitui-as por el conocimiento científico o su pericia técnica. Laxcelencia profesional no será tal, si no está complemen-ada con unas formas cercanas a las que Hipócrates atribuía
los miembros de la profesión médica, las fraternales.La pericia formal del galeno debe empezar por algo
emejante a la cortesía y la compasión, ya comentadas, que en medicina hemos denominado empatía7. La empa-ía entendida como una predisposición o actitud dirigida aomprender al enfermo desde el punto de vista emocio-al. Así la empatía, no será tanto ponerse en el lugar delaciente, situación que es imposible, como estar en disposi-ión emocional y cognitiva de comprender el sufrimiento delnfermo8,9. Según el Dr. Borrell, la empatía obedece a la fór-ula «empatía = simpatía + distancia terapéutica»10, y debe
onvertirse en hábito profesional y esto solo se consiguejercitándola. Para conseguir una relación empática debe-os, por un lado, huir de la frialdad del técnico que teme
er invadido por los sentimientos que percibe del paciente con lenguaje sofisticadamente rebuscado evita el acerca-iento emocional y, por otro lado, evitar dejarnos arrastraror la emocionalidad del paciente, de tal modo, que nosmpida razonar técnicamente con la precisión que el caso clí-ico requiera. Este equilibrio es el que nos permitirá actuar
écnica y humanamente de modo correcto. En el caso con-reto que nos ocupa, la relación médico-paciente/médico,l profesional puede no estar en el término medio que serecisa para actuar correctamente. Ante el par que tenemos
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HUMANIDADES EN MEDICINA
delante como paciente podemos inclinarnos a sobreactuaren cuanto a formas (excesiva simpatía) y contenido (excesode explicaciones, pruebas, etc.) o, por el contrario, actuardistantemente, en ocasiones incluso parecer descortés omaleducado, con el agravante de que en este caso con-creto, la pericia y el conocimiento engalanado del lenguajetécnico no mitigarán las malas formas. Puede que sea unaactitud de protección, de miedo ante el sufrimiento de unpar, pero este mecanismo de defensa nunca puede justificarlas malas formas entre colegas; por el contrario, el profesio-nal que se atiende a un médico-paciente debe hacer uso deunos valores imprescindibles en esta relación: la sinceridad,la honestidad y el coraje. Estos valores deben prevale-cer incluso por encima del valor verdad (científicamenteentendida) o una buena praxis, técnicamente entendida. Unpaciente/médico podrá comprender la dificultad de un diag-nóstico o un efecto adverso no esperado, pero le será muydifícil comprender actitudes alejadas de un comportamientoempático, sincero y honesto. En El discreto, Baltasar Gra-cián ya nos alertaba sobre la importancia de las formas encualquier actividad humana: «Fuerte es la verdad, valientela razón, poderosa la justicia, pero sin un buen modo todo sedesluce, así como con él todo se adelanta: cualquiera faltasuple, aún las de la razón; los mismos yerros dora; las feal-dades afeita; desmiente los desaires y todo lo disimula»11.
Los valores y el profesionalismo
Los valores aquí referidos y que pensamos son los idóneospara nuestro caso defienden un modelo de profesión o de«práctica», como la denomina MacIntyre12, que puede entraren precario y comenzar a desmoronarse si los propios pro-fesionales olvidan el fin último de su actividad profesional,la parte más humana de la misma: la comprensión del otro.Lo curioso es que el deterioro de la profesión médica, en suconjunto, puede comenzar por el deterioro de las formas enlas relaciones individuales de sus miembros en cualquierade los casos ya mencionados: dentro de una Institución,entre diferentes niveles asistenciales y también en el casoque analizamos. La profesión médica (siguiendo la defini-ción de MacIntyre) «es una forma coherente y complejade actividad humana cooperativa, establecida socialmente,la cual realiza los bienes inherentes a la misma e intentalograr los modelos de excelencia que le son apropiados»12.Lo interesante de esta definición es que estos bienes inhe-rentes a la medicina, o bienes internos, son el resultado decompetir en excelencia entre los profesionales, de ampliarsu saber personal y la capacidad de la propia medicina,pero no para nuestro prestigio personal u orgullo profesio-nal, sino para el bien de toda la comunidad13. Los bienesinternos son aquellos que benefician a la comunidad de lacual forman parte dichos profesionales, pero además, paraconseguir dichos bienes internos, que son los que definennuestra profesión, debemos subordinarnos nosotros mismosa la profesión médica y a nuestra relación con el resto decolegas de profesión.
Y aquí es a donde queríamos llegar, solo desde una
buena relación con nuestros colegas podemos incrementarlos bienes internos de la profesión médica, y esta buenarelación se construye tanto desde el conocimiento cientí-fico y la práctica clínica, como desde los valores humanos
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ue compartamos. La integridad de la profesión no será talin una educación en valores y en habilidades comunicati-as que repercuta, en primer lugar, en unas relaciones dexcelencia profesional entre los propios médicos14,15. Solosta educación en valores y en habilidades comunicativasos permitirán adecuarnos a cada caso concreto de rela-ión médico-paciente, pues cada una de ellas será singular,ncluso ante un mismo diagnóstico clínico16. Valores como lainceridad (entendida como valor «verdad»), la honestidad yn ciertas situaciones clínicas el coraje, junto con la omni-resente prudencia, que debe acompanar siempre a todaelación clínica, nos permitirá mantener el equilibrio racio-al y emocional ante un companero enfermo. Estos valores yabilidades deben sobreponerse a la angustia, al cansancio,l mal momento personal o a cualquier otra barrera cogni-iva o emocional que se interponga entre lo que debe ser unaelación de excelencia entre colegas. Por el contrario, unaelación médico-paciente/médico deteriorada contribuye aleterioro de la profesión en su conjunto.
Como conclusión diremos que será el conocimientoientífico-técnico el que nos permitirá disminuir la incer-idumbre ante la complejidad de los casos clínicos, peroerá la educación en valores la que nos permita afrontar losonflictos morales que surjan de ciertas situaciones clínicas
que, junto con la educación en valores, serán las habi-idades en comunicación las que nos ayuden en relacionesspecialmente singulares como la tratada en este caso. Noodrá haber modelos de excelencia profesional sin ampliaruestro conocimiento científico, pero estos modelos seránnsuficientes sin la necesaria educación en valores huma-os. Y todo ello deberá manifestarse en una comunicaciónmpática con el paciente.
onflicto de intereses
l autor declara la no existencia de conflicto de intereseson respecto al artículo.
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Departamento de Psiquiatría, Universidad Autónoma deMadrid, Madrid, Espana
