Página 1 de 3 Modelo: 888F1 1.- Actividad: Nombre actividad Tipo actividad Presencial No Presencial Mixta Formato actividad Congreso Curso Estancia Formativa Jornada Seminario Sesión Clínica Taller Otros Contenido temático Docencia Gestión sanitaria/calidad Investigación Práctica clínica Salud Pública Otros Nº máximo alumnos por edición Nº máximo horas lectivas (1) Nº total ediciones en esta petición: Profesión Universitaria a la que se dirige (indicar todas las que aplique) □ Biología (esp. Sanitaria) □ Bioquímica (esp. Sanitaria) □ Enfermería □ Farmacia □ Fisioterapia □ Logopedia □ Medicina □ Nutrición Humana y Dietética □ Odontología/Estomatología □ Óptica-Optometría □ Podología □ Psicología Clínica □ Química (esp. Sanitaria) □ Radio Física Hospitalaria □ Terapia Ocupacional □ Veterinaria Formación Profesional a la que se dirige (indicar todas las que aplique) □ T. Superior en Anatomía Patológica y Citodiagnóstico □ T. Superior en Dietética □ T. Superior en Documentación y Administración Sanitarias □ T. Superior en Higiene Bucodental □ T. Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear □ T. Superior en Laboratorio Clínico y Biomédico □ T. Superior en Ortoprótesis y Productos de apoyo □ T. Superior en Prótesis Dentales □ T. Superior en Radioterapia y Dosimetría □ T. Superior en Salud Ambiental □ T. Superior en Audiología Protésica □ T. en Cuidados Auxiliares de Enfermería □ T. en Farmacia y Parafarmacia □ T. en Emergencias Sanitarias (1) Deberían indicarse las horas efectivas de la actividad. No incluye descansos 2.- Tipo de solicitud: A – Nueva actividad (Para entidades que no hayan solicitado previamente ninguna acreditación) B – Nueva actividad (Para entidades que ya hayan solicitado acreditaciones en ocasiones anteriores) C – Nueva edición de la actividad ya acreditada Expediente Raiz 3.- Datos de la entidad proveedora de la actividad: NIF Nombre de la institución Domicilio Municipio Provincia Código Postal Carácter de la entidad Pública Privada Otras Clasificación de la institución Hospital Fundación Atención Primaria Consejería de Sanidad Sociedad Científica Universidad Colegio Profesional Empresa de formación y/o servicios Asociación/ONG Otras Etiqueta del Registro Solicitud de Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias
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1.- Actividad:
Nombre actividad
Tipo actividad Presencial No Presencial Mixta Formato actividad
Congreso
Curso
Estancia Formativa
Jornada
Seminario
Sesión Clínica
Taller
Otros
Contenido temático
Docencia
Gestión sanitaria/calidad
Investigación
Práctica clínica
Salud Pública
Otros
Nº máximo alumnos por edición Nº máximo horas lectivas (1) Nº total ediciones en esta petición:
Profesión Universitaria a la que se dirige (indicar todas las que aplique)
□ Química (esp. Sanitaria) □ Radio Física Hospitalaria
□ Terapia Ocupacional □ Veterinaria
Formación Profesional a la que se dirige (indicar todas las que aplique)
□ T. Superior en Anatomía Patológica y Citodiagnóstico □ T. Superior en Dietética
□ T. Superior en Documentación y Administración Sanitarias □ T. Superior en Higiene Bucodental
□ T. Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear □ T. Superior en Laboratorio Clínico y
Biomédico
□ T. Superior en Ortoprótesis y Productos de apoyo □ T. Superior en Prótesis Dentales
□ T. Superior en Radioterapia y Dosimetría □ T. Superior en Salud Ambiental
□ T. Superior en Audiología Protésica □ T. en Cuidados Auxiliares de Enfermería
□ T. en Farmacia y Parafarmacia □ T. en Emergencias Sanitarias
(1) Deberían indicarse las horas efectivas de la actividad. No incluye descansos
2.- Tipo de solicitud:
A – Nueva actividad (Para entidades que no hayan solicitado previamente ninguna acreditación) B – Nueva actividad (Para entidades que ya hayan solicitado acreditaciones en ocasiones anteriores) C – Nueva edición de la actividad ya acreditada Expediente Raiz
3.- Datos de la entidad proveedora de la actividad:
NIF Nombre de la institución
Domicilio Municipio
Provincia Código Postal Carácter de la entidad Pública Privada Otras
Clasificación de la institución
Hospital Fundación
Atención Primaria Consejería de Sanidad
Sociedad Científica Universidad
Colegio Profesional Empresa de formación y/o servicios
Asociación/ONG Otras
Etiqueta del Registro
Solicitud de Acreditación de Actividades de Formación Continuada de Profesiones Sanitarias
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4.- Interesado. Persona o institución de contacto (*):
NIF/NIE Apellido1 Apellido2
Nombre/Razón social Correo electrónico
Fax Teléfono Fijo Teléfono Móvil Cargo
(*)Esta persona o empresa de contacto deberá darse de alta en el servicio de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid, donde se le asignará una Dirección Electrónica Única (DEU), al que le llegarán las notificaciones que se emitan desde esta Secretaría Técnica relacionadas con la presente solicitud. Esta persona física o jurídica deberá estar autorizada por el responsable de la entidad. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna.
5.- Medio de notificación:
La notificación se realizará por medios electrónicos, a través del Sistema de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid, para lo cual previamente deberá estar dado de alta.
6.- Documentación requerida: 6.1.- Sólo para solicitudes tipo A:
TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Fotocopia de documentos notariales, estatutos o escrituras de constitución o reglas fundacionales (En caso de instituciones), ó Documentación que acredite su situación regular en Hacienda y Seguridad Social (en el caso de trabajadores autónomos)
□
6.2.- Para Solicitudes Tipos A, B y C:
TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud
Para Actividad Presencial Anexo “Solicitud Actividad de Carácter Presencial” □ Para Actividad No Presencial/Mixta: Anexo “Solicitud Actividad de Carácter No Presencial/Mixta”. Material Docente
□ □
Modelo de control de asistencia □ Modelo de Certificado □ Modelo/s de evaluación □ Documento de delegación de firma (Sólo en casos donde el solicitante no sea el responsable de la institución) □ Justificante del pago de la tasa (Modelo 030. Ejemplar para la Administración) □ Fichero en Excel para congresos y jornadas con eventos simultáneos. Anexo III. □ Declaración de pago agregado de tasas. Anexo IV. □
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El/la responsable de la institución, o persona autorizada, y abajo firmante
SOLICITA la acreditación de la actividad de expuesta en el punto 1 de este formulario que se impartiráconforme a la información contenida en el anexo correspondiente. Y MANIFIESTA Que se hace totalmente responsable de la planificación y contenidos de la actividad que se somete a acreditación, y que, en ningún caso, las aportaciones en concepto de patrocinio comercial, si las hubiera, condicionarán: o La independencia de los contenidos
Garantizo que los contenidos de la actividad no están sesgados por intereses comerciales o de cualquier otro tipo ajeno a su pertinencia científica y profesional.
o La independencia de los docentesGarantizo que todos los docentes que participan en la actividad, han sido seleccionados por su adecuada formación y experiencia sobre los temas que imparten, no estando condicionada por la entidad patrocinadora. Se dará también a conocer cualquier relación entre ponentes/docentes y patrocinador.
o El control de la publicidadAsumo la responsabilidad de los contenidos de los materiales de promoción de la actividad.
o La presencia de logotipos comercialesEl nombre del patrocinador comercial sólo constará en los materiales promocionales y en los programas, pero nunca en los materiales docentes. Asimismo, en todos los materiales publicitarios y docentes no se hará mención a ningún producto comercial concreto.
Asimismo, que conozco y acepto el contenido del manual: “Instrucciones y Normas de Tramitación de las Solicitudes de Acreditación de Actividades de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid” publicado en el portal institucional comunidad.madrid
- Contacto Delegado de Protección de Datos: "Comité Delegado de Protección de Datos de la Consejería de Sanidad de la Comunidadde [email protected]"
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- ACREDITACION DE FORMACION CONTINUADA PARA EL PERSONAL SANITARIO
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serántratados para las siguientes finalidades:
- Gestión de los procesos de acreditación de formación continuada para el personal sanitario
-No aplica
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad Ley 12/2001, de 21 de diciembre , de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de MadridLey 44/2003, de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS), a la que se le atribuye un efecto básico, ya que sólo pueden serconsideradas en la Carrera Profesional Sanitaria, las actividades de formación continuada que hubiesen sido acreditadas
RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento desus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisiónindividual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial oen los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio dederechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos orelevantes.
No aplica
-No aplica
Tiene derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles, queproduzca efectos jurídicos sobre usted o le afecte significativamente de modo similar.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado
Los datos se mantendrán en el sistema de forma indefinida en tanto el interesado no solicite su supresión o ejercite su derecho deoposición.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Otros: El propio interesado o su representante legal. Apoderados.Administraciones Públicas
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sinque ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conformecon el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
a) Datos de carácter identificativo b)Características personales c) Datos académicos y profesionales
11. Fuente de la que procedan los datos.
Otros: El propio interesado o su representante legal. Apoderados.Administraciones Públicas
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos enla web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades deTratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.
