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7/25/2019 Solicitud Fcccccinanciamiento Entidades Publicas
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SOLICITUDDE
FINANCIAMIENTO
.(Lugar y fecha)
SeoresFondo General de Contravalor Per JapnJr Monte !osa N" #$$% o&' ()*Sant+a,o de S-r'o . L+/a 00% Per
De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes, en representacin de ...., con el propsito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)solicitar fnanciamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..., ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
DepartamentoProvinciaDistritoLocalidad
l monto total del proyecto asciende a la suma de !"..#en letras$ y el monto solicitado al%&'P( asciende a la suma de !". #en
letras$.
Para e)ectos de la presente solicitud, mani)estamos conocer los re*uisitos ycondiciones establecidos por el %ondo &eneral de 'ontravalor Per+ (apn ensus Lineamientos &enerales y Lneas de -rabajo, para el fnanciamiento deproyectos. 'on base en ello, se adjunta los siuientes documentos para suevaluacin:/. 0ne1o /: Datos de la ntidad jecutora. #entidades p+blicas$2. 0ne1o 2: 'uadro de estructura de inversin3. 0ne1o 3: 'arta compromiso del aporte de la ntidad jecutora y otras
)uentes4. 0ne1o 4: 'opia simple del studio de Pre 5nversin con su respectiva
viabilidadde acuerdo a la normatividad del !istema 6acional de 5nversinP+blica 7 !65P.8. 0ne1o 8: studio defnitivo del proyecto. #Para obras de in)raestructura, el
e1pediente t9cnico debe estar de acuerdo al elamento6acional de difcaciones y enviarse en medio impreso y enmedio man9tico$.
;. 0ne1o ;:
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...........................................................................Nombre del Representante Legal(Sello y rma)
2
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ENTIDAD EJECUTO!A P12LICA*
I INFO!MACI3N GENE!AL DE LA ENTIDAD EJECUTO!ADenominacin legal completa Sigla
Domicilio!
R"# N$%el&fono N$'!
#digo ciudad! %el&fono!
%el&fono N$!
#digo ciudad! %el&fono!
#elular! #digo ciudad! %el&fono!acs*mil #digo ciudad! %el&fono!#orreo electrnico N$ '!
#orreo electrnico N$ !
Nombre persona de contacto y cargo!
II !EP!ESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos
N$ de D+N+,+
Domicilio!
#argo!
%el&fono! #digo! N-mero!
#elular! #digo! N-mero!
Designacin (indicardocumento),nscripcin en RegistrosP-blicos
echa N$ de asiento
III !ESPONSA2LE DEL P!O4ECTO
Nombres y apellidos
N$ de D+N+,+
1Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia visada por fedatario de la Entidad delsector pblico correspondiente y con cargo y sello de la Entidad Ejecutora.
3
ntidad jecutora P+blica0ne1o /
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Domicilio !
%el&fono! #digo! N-mero!
#elular! #digo! N-mero!
Documento .ue acredita surelacin con la EntidadEjecutora
I5 E6PE!IENCIA DE LA ENTIDAD EJECUTO!AE/periencia en los -ltimos a0os en proyectos ejecutados o enejecucin
No/7re del pro8e'to
Monto totaldel
pro8e'toen US9
F+nan'+a/+ento Per+odode
E:e'-'+n
Ent+dad -or,an+s
/o
Aportesen US9
o S;
En caso .ue la Entidad Ejecutora no cuente con e/periencia en materiade proyectos1 se proporcionar2 un resumen del #urriculum 3itae de losEjecuti4os y5o uncionarios .ue hayan participado en la formulacin oejecucin de proyectos+
No/7res 8 apell+dos Car,o No/7re del pro8e'to en el
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0ne1o 2
'=0D< D !-='-=0 D 56>!5?61presado en soles # $ =!@ # $
(1$ l aporte del %&'P( vara entre ;AB a CAB.#2$ La contrapartida de la ntidad jecutora vara entre el 4AB al /AB.La sumatoria de los componentes #c d$ no debe superar el /8B del monto totalfnanciado por el %&'P(.
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'arta'ompromiso
0ne1o 3
.(Lugar y fecha)
SeoresFondo General de Contravalor Per JapnCalle Monte !osa N" #$$% P+so (Sant+a,o de S-r'o . L+/a 00% Per
0sunto : 'ompromiso de 0porte de 'ontrapartida
e)erencia : !olicitud de %inanciamiento para el
Proyecto: ..
De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes en mi condicin de epresentante Leal de la ntidadjecutora del proyecto de la re)erencia cuya solicitud de fnanciamientopresentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios
del %&'P(.n ese sentido y a fn de completar los re*uisitos establecidos por el %&'P(,e1preso el compromiso de mi representada para asumir el 2. B delcosto total del proyecto ascendente a !". 3 .. Eue serF dispuesto deacuerdo a las condiciones *ue se estableGcan en el 'onvenio de%inanciamiento y jecucin del proyecto.
0tentamente,
...........................................................................(Sello y rma del Representante legal)
2!ar"a entre el 1#$ al 4#$3%recisar si se trata de aporte valori&ado o en efectivo.
'
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0ne1o 4
'opia simple del studio de Pre 5nversin con surespectiva viabilidad de acuerdo a la normatividad del!istema 6acional de 5nversin P+blica 7 !65P.
0ne1o 8
studio defnitivo del proyecto. #Para obras dein)raestructura, el e1pediente t9cnico debe estar deacuerdo al elamento 6acional de difcaciones y
debe enviarse en medio impreso y en medioman9tico$.
(
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Ane>o ?
DOCUMENTOS PA!A SOLICITA! FINANCIAMIENTO DE P!O4ECTOS ANTEEL FGCPJ
I DOCUMENTOS GENE!ALES@
N Do'-/ento Des'r+p'+n/ !olicitud de
%inanciamientoDe acuerdo al %ormato del %&'P(.
2 0ne1o / Datos de la ntidad jecutora.
3 0ne1o 2 'uadro de structura de 5nversin.
4 0ne1o 3 'arta#s$ 'ompromiso de 0porte de'ontrapartida#s$.
8 0ne1o 4 'opia simple del studio de Pre inversin
presentado y aprobado con su respectivaviabilidad y sus ane1os completos.
; 0ne1o 8 studio defnitivo del proyecto. #Para obras dein)raestructura, el e1pediente t9cnico debeestar de acuerdo al elamento 6acional dedifcaciones y debe enviarse en medioimpreso y en medio man9tico.
H studio de suelos 0nFlisis de laboratorio e in)orme delineniero.
I 0creditacin de)actibilidad de prestacinde cada servicio p+blico.0ua, desaJe y neral9ctrica
mitida por la empresa o instancia *ue laadministra: aua, desaJe y nera l9ctrica.Para proyectos *ue demanden los serviciosmencionados.
C -tulo de propiedad del-erreno donde seejecutarF el proyecto
scritura P+blica debidamente inscrita en loseistros P+blicos a )avor del sectorrespectivo.
6orma Leal de -raslacin de dominiodebidamente inscrito en los eistrosP+blicos a )avor del sector respectivo.
De ser el caso, incluir documentos sobre lasituacin actual del !aneamiento %sicoLeal del terreno y"o documentos emitidospor el
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// 0cta de 0samblea de losNenefciarios delProyecto
n el 0cta debe mani)estarse:
&ravedad del Problema a solucionar0probacin de la alternativa de solucin.'onocimiento del Proyecto.'ompromiso de participacin en la ejecucin
del proyecto y lueo en la operacin ymantenimiento mediante el pao de lasrespectivas tari)as u otros aportes.
0cuerdo sobre la ntidad jecutora.Deben participar 0utoridades Locales,Proyectista y"o esponsable del Proyecto y,al menos el HAB de la poblacin reportadacomo benefciaria.
/2 Plan de seuridad ysalud en el trabajo *uecontena losmecanismos t9cnicosadministrativosnecesarios paraarantiGar la interidad)sica y la salud de lostrabajadores y de
terceras personasdurante la ejecucin dela obra. #6orma -9cnicade difcacin &.A8A!euridad$.
'ompromiso de elaborar el respectivodocumento antes del inicio de obra para elcaso de medidas de seuridad y saluddurante la construccin y el Plan de'ontinencia por desastres para la nuevain)raestructura.
/3 Plan de aseuramientode la continuidad delservicio mientras seejecuten las obras.
!eOalar las medidas a adoptar durante laejecucin del proyecto para aseurar lacontinuidad de la prestacin del servicio encaso de reemplaGo o mejoramiento.
/4 5n)ormacin del'omponente de'apacitacin #de ser elcaso$
l componente de capacitacin sedescribirF considerando el diansticosustentado con duracin y n+mero de cadaevento #-aller, !eminario$, indicadores,temas, luar, metodoloa, materiales,e*uipos y erramientas.
*
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I DOCUMENTOS ESPEC=FICOS@Bde a'-erdo a la Lnea de tra7a:o
N Do'-/ento Des'r+p'+n Se'tor'orrespond+ente@
/ esolucin de0probacin!ectorial del1pedientet9cnico,0utoriGacin y"ocon)ormidad.
Documento *ueindica *ue el Freat9cnica del !ectora revisado ele1pediente t9cnicoen base al cual seemite la esolucinde 0probacin.
!e adjuntarFn lasesoluciones odocumentos *uecorrespondan de acuerdoa cada caso:
!alud: Direccin eionalde !alud y D5&!0.
!aneamiento: Ministeriode !alud, D5&!0,mpresa Prestadora del!ervicio.
lectrifcacin: Ministeriode nera y Minas,mpresa 'oncesionaria.
!istemas de ieo:Direccin eional de0ricultura
Puentes: 'on)ormidad deProvias 6acional
Polideportivos:'on)ormidad 5PD eional
2 'ertifcado dedisponibilidad deecurso drico
Para proyectospes*ueros ysistemas deieo.
0dministracin Local de0ua.
3 esolucinDirectoral *ueautoriGa eldesarrollo de la0ctividad0cucola
pes*uera.
Para proyectospes*ueros.
Direccin eional deProduccin
4 5n)ormacin delos Nenefciarios
Documentos *uepermitan identifcara los benefciariosdel proyecto.
!alud: 5n)ormacin sobreel Fmbito de accin,poblacin, n+mero deconsultas y atencionesreistradas"mes,principalesen)ermedades, etc.
!aneamiento: 5ndicarn+mero de pobladoresactuales y proyectados ydel n+mero de lotes a serbenefciados, tanto para
1#
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el !istema de0bastecimiento de 0uaPotable como para el!istema de 0lcantarillado!anitario. 0djuntar elplano de lotiGacin ypadrn aprobados por la
Municipalidad.
lectrifcacin: 5ndicarn+mero de pobladoresactuales y proyectados ydel n+mero de lotes a serbenefciados.
Puentes-rFnsito de unidades detransporte de cara y depasajeros.
mbarcaderosPoblacin actualiGada delas localidades *ue serFnbenefciadasdirectamente.
Polideportivos: identifcarla poblacin entre /8 a2C aOos *ue serFnbenefciadasdirectamente.
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'uadro Modelo para desarear el presupuesto resumen:
P!ESUPUESTO O2!AS CI5ILES
N!O
DESC!IPCI3N ; PA!TIDACOSTO
DI!ECTOBs+n IG5
/
NLar desa,re,ado
COSTO TOTAL P!O4ECTO
+,-/ L :%:7-:7