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Date post: | 10-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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Belén Selles
Dr Joan BirbeDr Joan Birbe
SURGERY FIRST
B I R B EVía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org
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ÍNDICE Introducción
Descripción técnica
Transversal
Clases III esqueléticas
Clases II esqueléticas
Asimetrías
Ventajas «surgery first»
Desventajas «surgery first»
Manejo de problemas
Conclusiones
Bibliografía
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• Hasta 1960…cirugía ortognática
SIN ortodoncia previa
• Nació concepto de 3 FASES:
1. Ortodoncia prequirúrgica
2. Cirugía ortognática
3. Ortodoncia postquirúrgica
No lograban corrección completa de la discrepancia
esquelética
Ni lograban oclusión postoperatoria estable
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1. Ortodoncia prequirúrgica: posicionamiento dental apropiado en sus bases óseas
Descompensación dental
Corregir apiñamiento
Nivelar plano/s oclusal/es
2. Cirugía ortognática: Reposición maxilar y/o mandibular. La oclusión facilita la colocación de los maxilares
3. Ortodoncia postquirúrgica: Detalles para idealizar oclusión, estética y función
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DESVENTAJAS orto_ciru_orto
Tratamiento largo
Incomodidad masticatoria durante el tratamiento (oclusión muy inestable)
Mala estética facial durante el tratamiento
Si el paciente se arrepiente de la cirugía una vez descompensado dentalmente…
catástrofe!
Nace …
«SURGERY FIRST»
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SURGERY FIRST
Objetivo:
1º reposicionar mx y md QX
2º corregir malposición dental
Incluye:
predicción y simulación del movimiento ortodóncico posterior (mediante set-up) predecir movimiento quirúrgico de mx y md
Cirujano y Ortodoncista «End in mind»
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A. Montaje con 3 bases (modelos se separan en parte dental y
ósea)
B. Modelos iniciales se reemplazan por
el set-up inicial para predecir
alineación, descompensación
y coordinación arcos
C. Set-up final simulando tto
de orto postquirúrgica
Cirugía de modelos
E. El Set-up final de mx y md se mueve según objetivos del
tto quirúrgico (STO)
F. Modelos finales se reemplazan por
iniciales prequirúrgicos
para fabricar las fijaciones rígidas
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CEMENTADO BRACKETS
1 semana antes de la cirugía
Cementan arcos directamente sobre superficie dental
Realizan ortodoncia prequirúrgica 1 o 2 meses para eliminar grandes interferencias
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CIRUGÍA
Cualquier procedimiento quirúrgico
Férula quirúrgica que se modifica para uso 24 h hasta un mes post-cirugía
Se coloca anclaje esquelético (miniplacas fijadas con microtornillos)
Compensa pequeños errores quirúrgicos
Permite eliminar orto prequirúrgica
Permite descompensar sin exos
Sirve de perfecto anclaje durante la orto
La ortodoncia empieza 2-4 semanas después de la cirugía
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PROBLEMA TRANSVERSAL
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TRANSVERSAL
Wang y col: No diferencia entre corregir la MC antes o después de la cirugía ortognática
Muestra: 36 pacientes Cl III esq. Quirúrgica (18 SF y 18 OF)
Objetivo: Evaluar cambios dentales en la dimensión transversal
Resultados: SIMILARES en ambos grupos. Molares mandibulares se enderezan solos al corregir la maloclusión esquelética
Conclusión: No necesaria la ortodoncia prequirúrgica
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TRANSVERSAL
Discusión: Musculatura lingual endereza molares al retroposicionarla
actividad muscular
fuerza masticatoria
presión oclusal
Elimina interferenciasPotencia movimiento dental
Las interferencias oclusales impiden el movimiento dental, pero justo después
de la cirugía hasta varias semanas después……
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CLASES III ESQUELÉTICAS
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CLASES III ESQUELÉTICAS
Baek y col. único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar
Corrección Cl. III esq. En 11 pacientes de 23 años. Sin exos
Lefort I con impactación mx posterior (para aumentar retroceso md y prevenir prematuridades oclusales posteriores postquirúrgicas)
Cirugía
Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular (corrige prognatismo md)
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CLASES III ESQUELÉTICAS
Baek y col. único articulo de surgery first con cirugía bimaxilar
Tiempo de tratamiento 9 meses ortodoncia
12 meses tratamiento completo
Resultados:
Relación esquelética Sagital
Relación esquelética vertical
Tejidos blandos
Relación dental
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CLASES III ESQUELÉTICAS
Relación esquelética Sagital: Retroposición md con ligera recidiva postqx. No cambios en mx. (solo impactación posterior)
Relación esquelética vertical: Mx y md posterorrotan y se mantienen estables
Tejidos blandos: nasolabial al retroinclinar Inc Sup y se mantiene estable
__resultados__
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CLASES III ESQUELÉTICAS
Relación dental:
Inc Sup: se retroinclinan pero recidivan por mecánica orto Cl III
Inc Inf: se proinclinan pero no muestran cambios significativos
Baek y col. elásticos Cl III para descompensar y prevenir recidiva
Nagasaka y col. al corregir Cl III esq. la sobrecorrección lo deja en ligera Cl II para que la mecánica descompense + rápido y mejor
__resultados__
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CLASES III ESQUELÉTICAS
Miniplacas zona zigomática con MT (2mm de ϕ 5mm long.)
distalización maxilar descompensar sector incisivo protruido
Inmediatamente después cirugía perfil clase II esquelética y
oclusión clase II con resalte aumentado
Ortodoncia postqx empieza al mes descompensación
dentoalveolar: proinclina Inc Inf y retroinclina Inc Sup.
Mecánica ortodóncica de Clase II distalando arcada sup con anclaje
máx (miniplacas) y anclaje mínimo inferior
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Le Fort I con impactación posterior del maxilar
Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular
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CLASES II ESQUELÉTICAS
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CLASES II ESQUELÉTICAS
Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con sobremordida
Generalmente con curva de Spee aumentada y proinclinación de inc inf para compensar el resalte
Inc sup: A) retroinclinados (compensación dental) o B) proinclinados (musculatura labial y/o lingual interfiera constantemente entre ambos sectores dentales)
Cirugía: osteotomía sagital bilateral de rama para avance mandibular y miniplacas bilaterales por distal de 1ºM Inf (anclaje)
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CLASES II ESQUELÉTICAS
Sugawara y col. publican caso de una clase II esquelética, braqui, con sobremordida
Corrección de la discrepancia esquelética con SF creando ligera Clase III dental con borde a borde anterior y debe tratarse con mecánica ortodóncica para clase III ideal ya que descompensaremos rápido yendo en contra de la posible recidiva
Distalan arcada Inf con anclaje en miniplacas (evita exos corrigiendo apiñamiento y/o proinclinación incisivos)
Corrección curva Spee con extrusión sectores laterales con elásticos (previamente se ha creado espacio suficiente colocando incisivos borde a borde)
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ASIMETRÍAS
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ASIMETRÍAS
Nagasaka y col.
Junto a maloclusiones en planos vertical y/o sagital
Asimetría = Antiestética moderadas o graves no son camuflables
El anclaje esquelético permite eliminar la orto preqx y así no exagerar las
deformidades dentofaciales
En muchos casos cirugía asimétrica
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DIAGNÓSTICO Desviación mandibular a la derecha 5mm Clase III esquelética por prognatismo mandibular No problema vertical Exposición incisivo en sonrisa 80% Sonrisa asimétrica con menor movilidad parte derecha labio inferior Falta proyección del mentón Labio inferior protruido sin ángulo mentolabial
Mujer, 20 años
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Inclinación incisivo superior correcta Inclinación incisivo inferior retro
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Desviación líneas medias
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Cementado 1semana antes de la cirugía
Clase I molar derecha Clase III molar completa izquierdaResalte negativo -4mmApiñamiento moderado sup e infMordida cruzada posterior derechaMordida abierta anterior
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Cirugía de modelos:Retroceso mandibular asimétrico de 7mm en el lado derecho y 3mm en el izquierdoMentón y línea media inferior 3mm hacia la izquierdaSobrecorrección: Clase II dental
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Plan quirúrgico:
Cirugía monomaxilar asimétrica de retroceso mandibular Lado izquierdo 7mm/ derecho 3mm Corrige asimetría y prognatismo md
Genioplastia, 4mm de avance Reducir protrusión labio inferior y acentuar α mentolabial
Sobrecorrección: Clase II dental
Para poder distalar segmentos laterales hasta clase I usando miniplacas como anclaje, creando espacio necesario para alinear inc sup sin cambiarsu inclinación.
Resalte remanente se resolverá proinclinando inf
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4 miniplacas: 2 en la cresta infracigomática y 2 en la cresta oblicua externa
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Después sutura tejidos blandos: 2 semanas después de la cirugía
14 Niti md y 16x16 NIti mx saltando sector antero-superior
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Mx 16x16 acero (tb bypass) Cedena elástica de miniplaca a C derecho y a 1ºPM izquierdo
Objetivo: colocar Can. en clase I creando diastemas en ant-sup para alinear sin protruir y poder terminar de centrar LM
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Descementado 7 meses post-cirugía
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Las miniplacas de retiraron 6 meses post fin de tto Se esperó tanto por corregir recidiva en caso de haberla
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Le Fort I con impactación posterior y corrección del canting
Osteotomía sagital bilateral de rama con retroceso mandibular
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VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES
Gran mejora del perfil desde principio del tratamiento satisfacción del
paciente mayor colaboración!!
No podrán echarse atrás después de descompensar la maloclusión
Corrección de la recidiva y descompensación con anclaje en las miniplacas
Tiempo total de tratamiento = 12 meses
Adultos disminuye riesgo de crear recesiones y reabsorciones ( ya que tto
+ corto)
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VENTAJAS BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES
Wilcko y col. corticotomías movimiento dental por recambio óseo
«turnover» y por densidad ósea. El procedimiento se realiza en la misma
cirugía ortognática.
La descompensación dental será más eficaz y eficiente (tono muscular del
labio superior y de la lengua normalizan la fuerza que aplican a los
incisivos de ambas arcadas, trabajando en la misma dirección de las fuerzas
ortodóncicas)
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DESVENTAJAS
• Oclusión no sirve para establecer objetivos de tratamiento, solo la disarmonía esquelética
• Oclusión inestable férula oclusal durante 1º mes postciru
• Planificación cirugía según movimientos dentales (que cambiarán cara
y/u oclusión)
• Predicción de la ortodoncia puede fallar resultados no tan favorables
• Si hay terceros molares impactados cirugía más complicada.
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MANEJO DE PROBLEMAS
Predicción de la ortodoncia postoperatoria
Debe ser lo más exacta posible y corresponde al ortodoncista
Control de la discrepancia Vertical y Sagital
Normalmente en las clases III los 2ºMS están extruidos los podemos intruir con las miniplacas tb usadas para distalar arcada superior protruida (tenerlo en cuenta al simular el tratamiento sobre los modelos ya que la mandíbula anterorrotará al realizar la intrusión)
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MANEJO DE PROBLEMAS
Inestabilidad oclusal postquirúrgica y recidiva esquelética
Uso de la férula quirúrgica durante el periodo de cicatrización
Indicaciones y limitaciones de la técnica
Baek y col. La SF puede emplearse si…
Existen al menos 3 puntos de apoyo estables entre maxilar y mandíbula
Curva de Spee o problema vertical es moderado
No mucha discrepancia transversal
No se tienen porque hacer extracciones
A no ser que cirujano y ortodoncista sean muy expertos y puedan con todo!
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CONCLUSIONES
• Corrección inmediata de la deformidad de tejidos blandos
• Reduce a la MITAD el tiempo de tratamiento
• Surgery First ÚTIL en asimetrías esqueléticas, alteraciones transversales, sagitales y verticales.
• Alteración mecánica hueso recambio óseo, que acelera movimiento dentario
• Ortodoncista bien preparado.
• Plantear las diferentes opciones de cirugía ortognática indicadas en cada caso para que el paciente elija. Muchos elegirán «surgery first» en un futuro cercano.
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BIBLIOGRAFÍA
1. J. Clin Orthod. 2010 Feb;44(2):97-103; quiz 105. Expedited correction of significant dentofacial asymmetry using a "surgery first" approach. Villegas C, Uribe F, Sugawara J, Nanda R. 2. J. Oral Maxillofac Surg. 2010 Aug;68(8):1807-12. Epub 2010 May 20. “Comparison of transverse dimensional changes in surgical skeletal Class III patients with and without presurgical orthodontics.” Wang YC, Ko EW, Huang CS, Chen YR, Takano-Yamamoto T.
3. J. Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):332-8. “Surgery-first approach in skeletal class III malocclusion treated with 2-jaw surgery: evaluation of surgical movement and postoperative orthodontic treatment. “ Baek SH, Ahn HW, Kwon YH, Choi JY. 4. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):97-105. "Surgery first" skeletal Class III correction using the Skeletal Anchorage System.”Nagasaka H, Sugawara J, Kawamura H, Nanda R. 5. J. Clin Orthod. 2009 Feb;43(2):77-8. “Surgery-first orthognathics.” Keim RG.
6. J. Clin Orthod. 2010 Jul;44(7):429-38 “Surgery First” orthognathics to correct a skeletal class II malocclusion with an imponging bite. Sugawara J, Aymach Z, Nagasaka DH, Kawamura H, Nanda R.