DISCUSIÓN DE ARTICULOSESION DE LA UNIDAD DE COLOPROCTOLOGIA

Jorge Vásquez Del Aguila

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Introducción

Carcinoma colorrectal temprano: CCR confinado a la

mucosa.

Se clasifica como T1MxN0 (Royal College of Pathologist)

Riesgo de Metástasis a ganglios linfáticos: 6,3 a 17%.

Manejo varía de tto. Endoscópico a cirugía radical.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Factores asociados a N1+

Profundidad de la invasión submucosa

Invasión linfovascular

Pobre diferenciación

Tumor budding● “Presencia de células tumorales aisladas o en pequeños clusters (<5) de células

desdiferenciadas en el borde invasivo del tumor.”

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Estudio

Revisión sistemática y metanálisis

Objetivo: ● Determinar los factores histológicos que pueden predecir las

metástasis a nódulos linfáticos.

Métodología: ● Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analyses (PRISMA)● Buscadores PubMed and Embase● Palabras clave: ‘early colorectal cancer’, ‘lymph node

metastasis’, ‘submucosal invasion’, ‘lymphovascular invasion’, ‘tumour budding’ and ‘histological differentiation’

● Años: 2000 – 2011..

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Estudio:

Criterios de Inclusión y Exclusión:

● Incluidos si presentaron datos de:

• Tasa de N1+ en CCR temprano• Relacionadas con:

– Invasión submucosa– Invasión linfovascular– Tumor budding– Diferenciación histológica

• Incluye: cirugía radical, resección endomucosa post cirugía radical o ambas.

●Excluidos: si no se podía extraer data de por lo menos uno de los end points.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

RESULTADOS…

Hospital Universitari Vall d’Hebron

• 23 Estudios de cohorte.

• 567 pacientes con N1+

• 3943 controles• Ningún RCT.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Hospital Universitari Vall d’Hebron

CLASIFICACIONES USADAS EN LOS ESTUDIOS

KUDO, KIKUCHI

Hospital Universitari Vall d’Hebron

CLASIFICACION DE HAGGIT

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Kudo

Hospital Universitari Vall d’Hebron

INVASIÓN SUBMUCOSA

Hospital Universitari Vall d’Hebron

INVASIÓN SUBMUCOSA

Riesgo significativamente mayor para SM3 que

para Sm1 y Sm2. (OR 3.93, 95% CI 2.40–6.44, P < 0.00001).

Ocho estudios – medida absoluta de la invasión:● Invasión submucosa de 1-2mm, asociadas con un

riesgo incrementado. (1 mm, OR 3.87, 95% CI 1.50–10.00, P = 0.005;

2 mm, OR 3.20, 95% CI 2.13–4.82, P < 0.00001; Fig. 2).

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Invasión submucosa

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Invasión submucosa

Hospital Universitari Vall d’Hebron

INVASIÓN LINFOVASCULAR

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Invasión linfovascular

Asociación estadísticamente significativa para N1+ en 8

estudios (OR 4.81, 95% CI 3.14–7.37, P < 0.00001)

Invasión linfática evaluada de forma independiente en 11

estudios FR (OR 7.66, 95% CI 4.73–12.39, P <

0.00001)

Invasión vascular: FR (OR 4.03, 95% CI 2.60–6.25, P <

0.00001).

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Impacto de la invasión infovascular

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Diferenciación Histológica

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Diferenciación Histológica

Tumores pobremente diferenciados (OR 5.60, 95% CI

2.90–10.82, P < 0.00001)

Tumores bien diferenciados: Riesgo significativamente

menor. (OR 4.74, 95% CI 3.37–6.67, P < 0.00001)

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Impacto de la Diferenciación histológica

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Tumor budding

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Tumor budding

Hospital Universitari Vall d’Hebron

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Ausencia de estudios randomizados

Revisión sistemática de estudios retrospectivos,

susceptible a variables de confusión.

La mayoría fueron estudios de poca calidad● Falta de estudios histopatológicos estandarizados

● Criterios de inclusión y exclusión poco definidos.

● Sesgos potenciales al incluir pacientes no consecutivos.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

19/23 estudios incluyeron tumores estudiados a partir de

una cirugía radical:● Resultados difíciles de extrapolar a resecciones endoscópicas

● El sistema de Kukuchi no se puede extrapolar a dichas

resecciones ya que el especimen no incluye la muscular propia.

Solo dos estudios incluyeron más de 200 pacientes.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

DISCUSION

International Agency for Research on Cancer:

● Margen <1mm● Tumor pobremente diferenciado● Invasión linfovascular.

Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum 2010 guidelines for the treatment of colo- rectal cancer: T1 curable.

● Tumor bien o moderadamente diferenciado. ● Grado histológico papilar. ● No invasión vascular● Invasión submucosa <1mm● Budding de bajo grado (1).

Hospital Universitari Vall d’Hebron

A la hora de elegir un tratamiento…

“El riesgo de una resección radical (dehiscencia de anastomosis 15%, mortalidad 3%) vs. Riesgo de

metástasis a ganglios linfáticos”

“Estos riesgos deben ser presentados al paciente cuando se discuta las complicaciones y la

morbilidad d ela cirugía para permitir una decisión del tratamiento basado en los factores

individualizados de cada caso.”