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ReumaUpdate

Actualización bibliográfica en ReumatologíaLas referencias bibliográficas másimportantes en Reumatología,agrupadas en cinco áreas:

Artritis ReumatoideEspondiloartropatíasReumatología Pediátrica

Inv. Bás. ReumatologíaConectivopatías

El objetivo del estudio es comparar la efec-tividad de los tres agentes anti-factor denecrosis tumoral (Anti-TNF) en pacientescon artritis reumatoide (AR) que no los ha-bían recibido (naive) o se había hecho uncambio entre ellos.

Se analizan 2.242 pacientes con AR ynueva prescripción de adalimumab, eta-nercept o infliximab del registro CO-RRONA de Estados Unidos (EU) (1.475naive, 616 primer cambio y 151 segundocambio de Anti-TNF) realizando unacomparación entre las 3 cohortes (naive,1er y 2º cambio) y entre los tres Anti-TNFen cada una de ellas y se analiza la res-puesta clínica a 6, 12 y 24 meses usandolos criterios ACR.

En pacientes naive, el 30% alcanzaACR20, el 20% ACR50 y el 10% ACR70 a6 meses. En pacientes con primer cambiode Anti-TNF, disminuye a 20, 10 y 2,6%respectivamente a 6 meses y similar ensegundo cambio, con leves variaciones a12 y 24 meses.

Para valorar la remisión utilizan el DAS28<2,6, consiguiéndolo el 25% de naive y7% de los cambios, y el CDAI (índice deactividad clínica) ≤2,8, alcanzado en el15% de naive, 7% en el primer cambio y1% en el segundo, manteniéndose concifras similares a12 y 24 meses. Ajus-tando por diferentes variables basales, laprobabilidad de ACR20, 50, 70 o remi-sión DAS28 se reduce considerable-mente en pacientes con cambio deAnti-TNF respecto a los naive. El 72 y el57% de pacientes naive mantenían elAnti-TNF a 12 y 24 meses respectiva-mente, disminuyendo al 60 y 42% parapacientes con cambio.

En el análisis ajustado, los pacientes naivecon Infliximab tenían significativamentemayor persistencia del tratamiento quecon el resto de fármacos, desapareciendoestas diferencias en pacientes con cam-bio de Anti-TNF. Estratificando los pacien-tes según cumplen o no los criterioscomunes para ensayos clínicos, la res-puesta ACR era mayor en los que loscumplen, con enfermedad más severa,aunque tenían menor porcentaje de remi-sión CDAI y DAS28. En resumen, no haydiferencias de respuesta y remisión entrelos tres Anti-TNF, pero sí disminuye con loscambios entre Anti-TNF.

Una de las razones para realizar este es-tudio era resolver las discrepancias en losresultados de eficacia y persistencia dedistintos Anti-TNF de dos meta-análisis deensayos clínicos y estudios de registrosEuropeos. Estos últimos, encuentranmenor respuesta clínica y remisión en pa-cientes con infliximab, respecto a adali-mumab y etanercept, a diferencia de losensayos y el estudio actual. Esto podríadeberse a que incluyen pacientes conmayor actividad de la enfermedad, dosismenores de infliximab que la usada en EUy a distinta frecuencia de administración.

En cuanto a la persistencia, existen dis-crepancias entre varios estudios europeosque también podrían deberse a diferenciasen la actividad y dosis de Anti-TNF usa-dos, mientras que otro estudio reciente deEU y éste coinciden en la mayor persis-tencia de infliximab combinado con Meto-trexato. También se intenta comparar laefectividad de los cambios entre Anti-TNFy la persistencia en el tratamiento, ya quees una práctica clínica habitual y no existeevidencia del beneficio de hacerlo. Todoscoinciden en la disminución de respuesta,

remisión y menor persistencia de los quecambian de Anti-TNF respecto a los naive.Esto podría deberse a una enfermedad debase más agresiva que obliga al cambio.

Este estudio tiene su importancia yaque es uno de los mayores de EU sobreefectividad comparada de Anti-TNF ycambios entre ellos. Además, está rea-lizado con medidas utilizadas por reu-matólogos en la práctica habitual, loque supone evidencias del uso “real”del fármaco y no en condiciones idealescomo ocurre en los ensayos clínicos y,además, realiza un análisis ajustado porvariables clínicas que influyen en la res-puesta al fármaco, remisión y persis-tencia del tratamiento.

El estudio tiene limitaciones, como unosintervalos de visita mayores que en los en-sayos clínicos, falta de recogida de datosde reactantes de fase aguda y la muestraes una modesta representación de la po-blación de EU con AR, por lo que la gene-ralización de los resultados está limitada.

Por todo ello, son necesarios nuevos es-tudios de efectividad comparativa quedeterminen si es mejor el cambio a otroagente biológico con diferente meca-nismo de acción o dentro de los distin-tos Anti-TNF.

Greenberg JD, Reed G, Decktor D, et al,Ann Rheum Dis 2012;71: 1134-1142

Un estudio comparativo de la efectividad de adalimumab,etanercept e infliximab en pacientes con artritis reumatoide que no habían recibido o cambiado de biológico: resultados delregistro US CORRONA

Comentario

“El estudio tiene limitaciones como unos intervalos de visita mayoresque en los ensayos clínicos”