TALLER D’ARITMIAS 2016
SCBMI
Valenti Valls AraráCardioleg H. Clinic
27/Abril/2016
NORMAL
1) Ona P sinusal
Ona P: + II, aVFaVR
2) Freqüència P
10060B S• Vagotonia: son nocturn, vells, atletes• Fàrmacs: BB, diltiazem, verapamilo,
digoxina,ivabradina• Malaltia Nodo Sinusal• IAM inferior• Hipotèrmia • Anorèxia nerviosa• Hipotiroïdisme• Icterícia obstructiva• Hipertensió endocraneanaTRT: etilógic, atropina, salbutamol,
isoproterenol, MP
T S• Simpaticotonia: ansietat,estrés,
exercici, febre• Drogues: dopa/dobuta, efedrina,
salbutamol, cafeïna, cocaïna • Anèmia • Hipotensió, ICCV, shock, sepsis• Hipertiroïdisme, feocromocitoma• IAM• TEPTRT: etiològic, BB, verapamilo,
diltiazen, ivabradina
3) Regularitat P-P
≤160 msegARITMIA SINUSAL
• Fisiològica: Respiratòria (fásica ): en joves• Patològica: IAM inferior, Hipertensió endocraneana, SSS• Drogues: morfina,digoxina• Ventriculofàsica: bloqueig A-V 2º i 3º grauTrt: etiològic, atropina
A S respiratoria (fisiológica)
A S ventriculofasica (B A-V 2:1)
4) Cada P seguida de QRS
Si ≠BLOQUEIG A-V DE 2º ó 3º GRAU
II
5 ) Interval PR …… i constant
120 200 mseg• Bloqueig A-V 1º grau• Individus sans
• Preexcitación (WPW)
6 ) Ona P mateixa morfologia a mateixa derivació
MARCAPAS ERRANT(Wondering pacemaker)
Si cambia morfologia
Vagotonia, joves, atletes
I
II
III
aVR
aVL
aVF
MARCAPAS ERRANT
7) Amplada QRS ≤ 120 mseg
BBD HH
BRE HH
QS ó rSR mellada
qRs melladarSR’ mellada
¿QUÉ VEIEM AL MONITOR?
* Arítmia de QRS estret * Arítmia de QRS ample
Freqüència marcapassos cardíacs :Sinusal = 60 a 100 / Nodal = 40 a 60 / Ventricular = < 40 lpm
QR
SES
TRET
SUPR
AVEN
TRIC
ULA
R
QR
S AM
PLEVEN
TRIC
ULAR
SinusalHi ha Psinusal
AuricularHi ha P diferenta
Nodal* P negativa*no hi ha P*P després
QRS
VentricularNo hi ha P
RITMES RAPITS de QRS ESTRET (< 3mm)
ü Taquicàrdia sinusalü Extrasistolia supraventricularü Flutter auricularü Taquicàrdia auricularü Taquicàrdia auricular multifocalü Taquicàrdia nodal no paroxisticaü Taquicàrdia nodal paroxisticaü Fibril·lació auricular
RITMES LENTS de QRS ESTRET (< 3mm)
ü Bradicàrdia sinusalü Arítmia sinusalü Marcapas errantü Paro sinusal, bloqueig S-A ( Sde. Taqui-Bradi)ü Bloqueig Auriculo- Ventricular (A-V)ü Escapament nodal
RITMES RAPITS de QRS AMPLE(> 3mm)
ü Extrasistolia ventricularü Parasistolia ventricularü Taquicàrdia ventricularü Taquicàrdia S-V aberradaü Torsades de Pointe (TV helicoidal) ü FA + WPW ü Fibril·lació ventricular
RITMES LENTS de QRS AMPLE(> 3mm)
- Bradicàrdia sinusal amb bloqueig de branca- Ritme de marcapas- Escapament ventricular aillat- Ritmo d’escapeament ventricular- Ritmo idio-ventricular accelerat (RIVA)
CAS 23Home de 50 anys portador de valvulopatía (DLAo ambdues lleugeres) sense sistematologia. Un dia acudeix a UCIAS per palpitacions rapides, acompanyades de discret mareig (no sincope) i malestar toràcic
FLUTTER AURICULAR:UNA VISIO ELECTROFISIOLOGICA
• En una forma de TSV (QRS estret) ràpida i regular• Freqüència: ventricular 150 i auricular 300 ( 250-350 )• Habitualment paroxístic• ECG: Ondulació continua, uniforme, sense línea de base
isoelèctrica (ones F en“dents de serra”)
• Basat en un circuit de macro-reentrada, situat a AD• Els episodis poden durar des de pocs minuts a mesos• El Flutter Crònic habitualment acaba en Fibril·lació Auricular
Flutter (al.leteig) auricular: definició
Tipus i Característiques
Conover: Electrocardiography. 4th ed. Mosby 1998; 76.
Tipus Mecanisme Frec.Au Trt
Tipus I (Típic) Macro-reentrada AD
Antihorari (comú ,80%) Macro-reentrada 250-350 AbRF +AD gir antihorariEEF electroest. +
Horari (invers ,20%) Macro-renetrada 250-350 AbRF +AD gir horari EEF electroest. +
Tipus II (Atípic/rar) Reentrada ≥ 350 AbRF -en qualsevollloc AD o AEEEF electroest. -
Seqüencia activacioFlutter antihorari:Crist S û Crist M ûCrist I (mes tardana)
Secuencia activacioFlutter horari:Crist I û Crist M ûCrist S
I
M
S
S
M
I
ECG Flutter Típic Antihorari
ECG: - a II-III-aVF :ondes F invertides, a 300 i bloqueig A-V 2:1.- a V1: ondes F positives (falses P) que serveix per establir la
relació entre F i QRS. El msc pot ser útil.
ECG Flutter Tipic Horari (Invers)
ECG: F positives a II-III-aVF (en forma de “M”) i ones negatives mallades a V1 (en forma de “W”)
TIPUS DE CONDUCCIO A-V
Habitual 2:1
4:1
Variable (irregular)
üArítmia emboligena que precisa descoagulacio
üSota tractament o en vells la freqüència pot ser variable 3:1, 4:1
üLa conducció 1:1 es greu (via accesoria, simpaticotonia, antiarítmics grup I).
üEl massatge del sinus carotidi es útil perquè obre la arítmia permetent el diagnòsticPredomini en homes, edat avançada, amb cardiopatia o EPOCTRT: si inestabilitat hemodinàmica: CVE (sincronitzada)Control freqüència ventricular (B-Bloquers, Diltiazem, Verapamilo, Digoxina)Descoagulación y posterior CVE programadaAblació per electrocateter de radiofreqüència (istme dependent)
Flutter auricular: consideracions
Conducció per l’Istme cavo-tricuspidi
Paret lliure
Cresta
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993; 71:705-709.
Efectivitat de la Ablació
Tipus 2 o atipicMecanisme: • No es istme dependent: micro -reentrada a part alta
AD, AE o cicatriu.• Freqüència auricular superior ( 300-350) i variable
(fibrilo-flutter)• Freqüència Ventricular : Variable, depenent del
estat del nodo AV• Sol abocar a ACxFA• De dificultosa ablació TRT:• Cardioversió• Teràpia farmacològica per controlar freqüència
Taquicardia auricular
Ones P ben definides de una sola morfologia diferent a la sinusal. Freqüència P 130-250x’ . Conducció A-V variable (1:1/ 2:1 / 3:1) però habitualment 2:1Pot confondre's amb altres taquicàrdies: sinusal, TSVP, flutter. Es útil el m.s.c.Les TA incessants poden causar taquicardiomiopatiaETIOLOGIA: Cardiopatia amb AE malalta.en el tipus 2:1 sospitar intoxicació digitàlicaTRT: flecainida, propafenona, amiodarona, beta-bloquers
Taquicardia auricular multifocal (caótica)
Ondas P de al menys 3 morfologies diferents, separades per intervals isoelèctrics i amb distancia P-P , PR y RR variables. Freqüència auricular superior a 100x’Sol evolucionar a fibrilació auricular.Es poc freqüent (0,30%) i apareix sobre tot en vells amb:EPOC descompensada amb hipòxia, hipercadmia, acidosis / Insuficiència cardíaca greu / neumonies / IRC / sepsisdiselectrolitemias / post-op de cirurgia majorTRT: amiodarona, verapamilo, BB (bisoprolol), digoxina
83x’TAQUICARDIA NODAL NO PAROXISTICA(ritmo nodal a freqüència entre 70 y 130 bpm)
83x’
ETILOGIA: Intoxicació digitàlicaIAM inferiorMiocarditisPostop Cirurgia CardíacaPost ablació del nodo A-V
BLOQUEIG AURICULO-VENTRICULAR:¿ QUANT TENIM QUE PREOCUPARNOS?
ETIOLOGIA DELS BLOQUETXOS A-V:ü Vagotonia: sd. sinus carotidi, Valsalvaü Entrenament atlètic important (5-30%)üC. Isquèmica aguda: IAM inferior, Angina Prinzmetal.üCardiopatia isquèmica crònicaüCalcificació valvular aòrticaü Endocarditis aòrtica (abscés)üMalt. Col·lagen: LES, dermatomiositis, esclerodèrmia, espondilitis
anquilosant, artritis reumatoide, Sde. ReiterüFàrmacs: digital, BB, Diltiazem, Varapamilo, antiarítmics IA, IC, IIIüMalt. Degeneratives de Lev o Lenegre (fibrosis idiopàtiques)üMalt. Infiltratives: amiloïdosis, sarcoïdosis, hemocromatosisüMiocarditisüHipoK, Hipo MgüPost cateterismes, cirurgia cardíaca, ablació, irradiacióüTumors cardíacsüC. Congènites: ostium primum, TGV, Ebstein,
Als bloquejos A-V els Graus ens indican ± severitat
•1º grau: totes les ones P son conduïdes (relació 1:1) però amb retard (PR > 200mseg)Poc sever
Bloquejos A-V : Graus
2º grau: algunes ja P no son conduïdes*Mobitz 1 (Wenkebach) : els PR se allarguen progressivament fins que
una P no es conduïda. Menys sever.
*Mobitz 2: el interval PR es constant (normal o perllongat) pero de repentuna o varies P no passen. Mes sever.
* 2:1: de cada 2 P sols en condueix 1. Mes sever.
Bloquejos A-V : Graus
3º grau: cap P es conduidaRitme d’escapament QRS estret (congenit) o ampleSever.
ritmo escapament supraventricular (QRS estret)
ritme escapament ventricular (QRS ample)
Bloquejos A-V: segons localització
Electrograma de His
Interval Valor de referencia
AH 50 a 120 mseg
HV 35 a 55 mseg
P QRSP QRS
Bloqueiginfrahisia
NS NAV
Bloqueigsuprahisia
HH
Bloquejos A-V: segons localització
Suprahisians (dintre del nodo AV)Exclusivament el nodo A-V te la propietat de variar el temps de conducció i per tant donar PR variablesInfluïts per el sist. nerviós vegetatiu i fàrmacs.• Wenckebach (Mobitz 1)
Infrahisianos (distal al nodo AV)Les branques i la xarxa de Purkinge tenen una sola velocitat fixe(PR sense variacions) No influïts per el parasimpatic ni fàrmacs.• Mobitz 2 • 2:1
Bloquejos A-V: segons localització
Bloquejos A-V: ¿ quan tenim que preocupar-nos?
CLÍNICAMENT davant de qualsevol grau de Bloqueig A-V
i que a la ANAMNESIS ens expliqui:
* Palpitacions o pauses en el pols
* Fatiga o debilitat
* Estats confussionals
* Manifestacions d’IC
* Inestabilitat i marejos
* Presincopes
* Sincopes
1º grau
2º grau
3º grau
QRS estret (80%)
Wenckebach ambQRS estret
QRS estret
QRS ample (20%)
Wenckebach ambQRS ampleMobitz 2 2:1
QRS ample
Grau Suprahisia Infrahisia
Al ECG: ¿ quan tenim que preocupar-nos?
PR= 0,32PR= 0,38
Bloqueig AV 2ª grau tipus Wenckebach 3:2(QRS estret = suprahisia)
0,20 s 0,20 s
Bloqueig AV 2ª grau tipus Mobitz 2( QRS ample = infrahisia)
QRS = 0,12s
Bloqueig AV tipus 2:1 (infrahisia)
Dona de 69 a. amb de MP VVI per bloqueig A-V avançat amb síncopes. Demència tipus Alzheimer amb important agitació nocturna per la que prescriuen 10 gotes de Haloperidol (1 mgr) quant precisi. Als 15 díes avisen al “061” per episodis sincopals recurrents. Al arribar registren el ritme en tires llargues de una sola derivació.
Intérval QT¿qué ens aporta?
Fórmula de Bazett:QTc (mseg) = QT mesurat (mseg)
RR (seg)
QTc (mseg) :330-450 QT llarg ♂ > 450 msegQT llarg ♀ > 470 mseg
Intèrval QT
¿Que es ?
1- On veiem el QT mes llarg
2- Sempre que sigui possible a D II
3- Sempre que sigui possible a V5 o a V6
4- Fer la mitjana de DII+V5 ó DII+V6.
¿On medir-lo?
CONGENIT: S. Jervell- Lange- Nielsen (1957)
S. Romano- Ward (1964)
ADQUIRIT (predisposició individual)- Cardiopatia: miocarditis, c. isquemica- Diselectrolitemies: hipoCa, hipoMg- Altres: AVC, hipotèrmia- Experimental: estimulació g. estrellat- Farmacològic
Causes de QT llarg
QT LLARG FARMACOLOGIC- Antiarítmics:
Clase I: Quinidina, Disopiramida, Procainamida Clase III: amiodarona, sotalol, bretilio, dofetilide
- Antihistamínics H1: ebastina, loratidina, aztemizol, terfenidina
- Antagonistes 5HT: cisapride
- Antibiòtics (macrolids): eritro, claritro, espira, oleando , azitro / micina
- Antifúngics orales: ketoconazol, fluconazol, itraconazol
- ADT y Antipsicótics: amitriptilina, fenotiacina, thioridazina, sertralina , fluoxetina, paroxetina, clozapina,
- Altres: probucol, tacrolimus, tamoxifeno
- Insecticides organofosforats- Contrasts iònics- Agents retrovirals: amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritanavir
• Predisposició individual
• Bradicàrdia
• Isquèmia
• Hipotiroïdisme
• Acidosis
• Hipo K
• Alcoholèmia molt alta
• Flavonoides del pomelo
Situacions afavoridores
• Incidència: 1:10.000
• Igualtat de generes
• Historia familiar 60%
• Herència Autosòmica dominant
• Sintomátics 60%
Romano - Ward
Presentació clínicaArítmies ventriculars tipus Torsades de Pointes
– Síncope– Mort sobtada
Mutacions Romano Ward
Tipus Cromosoma Incidencia Canal iónic
LQT 1 11 30-50% K dependent
LQT 2 7 30% K dependent
LQT 3 3 10% Na dependent
LQT 4 4
LQT 5 21 K dependent
LQT 6 21
LQT 1: ona T de
gran amplitud
LQT 2: ona T de
baixa amplitud
LQT 3: ona T d’inici
molt tarda
Forma d ‘ECG segons la mutació
Strickberger, S. A. et al. Circulation 2006;113:316-327
LQTS: patrons d’ECG
Altres signes d’alarma al ECG
Alternancia Onda T
Taller 8/1a:¿Malaltia potencialment mortal ?
Torsades de Pointe (TV polimorfica o helicoidal)
ECG: salves de complexes QRS amples, a freqüència rapida de 150 a 250 x’ , distancia R-R lleugerament irregular i que canvien de polaritat al rotar 180º sobre una línea isoelèctrica imaginaria, lo que els dona un aspecte helicoïdal.Generalment s’inicia amb un EV que cau sobre la T precedent (fenomen R sobre T) en presencia d’un interval QT prolongat i sobre un ritme bradicardic de base.Pot degenerar en FVCLINICA: son repetitives; presiscop o sincop; deterioro hemodinamicETIOLOGIA: QT prolongat: congènit o adquirit ; fase aguda del IAM, MCD, MCHTRT: evitar farmacs de QT llarg + corregir electròlits + Sulfat Magnesi iv. + MP provisional per controlar la bradicardia; pot ser útil la perfusió d’aleudrina iv.
WPW + FA (conduida per via accesoria)
V2
aVR
IIIIII
aVFaVL
V1
V4
V3
V6V5
WPW + FA (conduida per via accesoria)
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
- Ritmo activo originado en los ventrículos por un fallo permanente de los ritmos superiores.- Puede ser transitorio o permanenteCriterios:- Ritmo regular de QRS ancho (> 120 mseg) entre 60-100 lpm- Disociación de las ondas P sinusales o ondas P negativas después del QRS
Etiologia: IAM o Post- reperfusión (indicador de éxito), intoxicación digitálica, hipopotasemia, idiopático.
TRT: Generalmente bien tolerado, rara vez lo precisa. Tratar la causa desencadenante . Atropina para acelerar el Ritmo sinusal