TALLER DE CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
Vigo 9-6-2014
FERNANDO I LAGO DEIBE
Médico de Familia
Centro de Salud de Sárdoma- Vigo
Vigo 9-6-2014
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
EL CICLO DE LA CALIDAD
IDENTIFICACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Oportunidad de mejora (Palmer 1989):
– Un problema es un episodio que disminuye la calidad asistencial y afecta disminuye la calidad asistencial y afecta de forma negativa a la saludo al nivel de satisfaccióndel usuario o cliente
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Métodos basados en opiniones:
– Tormenta de ideas
– Papel mojado– Papel mojado
– Embalse de ideas
– Grupo nominal
– Técnica Delphi
BASADOS EN EL CLIENTE INTERNO
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Tormenta de ideas I:� El moderador hace una pregunta
�Los panelistas (7-12) dan una respuesta encada turno
�No pueden criticarse las ideas
�Se termina al agotarse las ideas o el tiempo
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Tormenta de ideas II:� Se admiten todas las ideas:
�Ser poco convencional
�Las ideas se generan en cascada
�Mejor en un entorno desinhibido
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Papel mojado:� El moderador hace una pregunta
�Los panelistas tienen 5 minutos para escribir lasideasenunpapelideasenunpapel
�Los panelistas pasan su papel al vecino de laderecha y tienen 5 minutos para escribir másideas
�Se termina al recibir cada panelista su hojaoriginal
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Embalse de ideas:� El moderador hace una pregunta
�Los panelistas anotan 4 ideas en una hoja noidentificadaidentificada
�Las hojas se juntan y se van leyendo una a una
�Cada lectura genera nuevas ideas que se vananotando
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Grupo Nominal:� Técnica mixta que permite generar listados
y priorizarlos
�Precisa dos o tres pases de “clarificación”
�Normalmente precisa de periodos deincubación o reflexión
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Grupo Nominal:� Redacción de las ideas en silencio
�Enunciadodelasideas�Enunciadodelasideas
�Aclaración de las ideas
�Clasificación de las propuestas
GENERACIÓN DE IDEAS
DISCUSIÓN Y ACLARAMIENTO DE LAS IDEAS
PERIODO DE
PRIORIZACIÓN DE LAS IDEAS
PERIODO DE INCUBACIÓNGRUPO NOMINAL
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Técnica Delphi:� Útil para poner de acuerdo a panelistas
dispersos en un área geográficadeterminadadeterminada
�Cada panelista da varias opciones a lapregunta
�El listado obtenido se depura en sucesivospases (habitualmente tres)
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Métodos basados en opiniones:– Philis “66”
– Técnica del ¿por qué? ¿por qué?
– Hoja de comunicación de incidencias– Hoja de comunicación de incidencias
– Encuestas
– Escucha activa
BASADOS EN EL CLIENTE INTERNOPERSPECTIVA DEL PROFESIONAL EXTERNO
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Análisis de sugerencias, quejas y reclamaciones• Escucha activa• Entrevistas y cuestionarios de opinión• Informe del usuario• Informe del usuario• Grupos focales de discusión• Cambios de profesionales• Cumplimiento de citas y tratamientos• Uso de servicios sanitarios alternativos
BASADOS EN EL CLIENTE EXTERNO
Asistencia Accesibilidade Recursos HumansR Materiais Trato OrganizaciónMiscelánea
RECLAMACIONES XAP VIGO2008
6789
10
Accesibilidad C Asistencial Trato Confort Global
ENCUESTAS DE OPINIÓN - CEDESISO
0123456
CS1 CS2 CS3 CS4 CS5
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Métodos que requieren datos:– Micromuestreos
– Gráficos de control
Monitorización de indicadores:� Medición periódica de la práctica clínica
� Herramientas: indicadoresclínicos– Gráficos de control
– Monitoriación de indicadores
– Análisis de perfiles estadísticos
� Herramientas: indicadoresclínicos
� Utilización de umbrales
GESTION DE ALMACEN
Nº DE INCIDENCIAS DETECTADAS EN EL FUNCIONAMIENTO DEL ALMACEN Cuatrimestral
Nº DE MEDICIONES DE TEMPERATURA FUERA DE RANGO/Nº TOTAL DE
MEDICIONES DE TEMPERATURA EN NEVERAS *100
Cuatrimestral
Nº DE MEDICIONES DE TEMPERATURA FUERA DE RANGO/Nº TOTAL DE
MEDICIONES DE TEMPERATURA EN ALMACEN *100
Cuatrimestral
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Micromuestreo:
� Dan información con rapidez
� Dirigidosaconoceraspectosclínicos� Dirigidosaconoceraspectosclínicos
� Se emplea el audit médico para revisión dehistorias clínicas o análisis de registros
REGISTRO DE CRÓNICOS SÁRDOMA
20
25
30
35
40
0
5
10
15 Pacientes
CYP
IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORAGráficos de control:
� Se utilizan para el control estadístico de losprocesos
� Nos dan los límites de la variabilidad� Nos dan los límites de la variabilidadconsiderada aceptable
GRÁFICO DE CONTROL
Presión asistencial diaria
ANÁLISIS DE PERFILES ESTADÍSTICOS
60
70
80
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8
% Omeprazol
PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS POR 100 CONSULTAS
8.00
10.00
12.00
0.00
2.00
4.00
6.00
UAP 1 UAP 2 UAP 3 UAP 4 UAP 5 UAP 6 UAP 7 UAP 8 UAP 9 UAP 10
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
EL CICLO DE LA CALIDAD
ANÁLISIS DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
CLASIFICACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
• De causa conocida pero inmodificable:– Retribuciones del personal, ausencia de material
• De causa conocida pero modificable:– Organización de la atención a las urgencias, gestión del almacén– Organización de la atención a las urgencias, gestión del almacén
• De causa no conocida/OM dudosas:– Tiempo de demora de entrada en la consulta, días de demora para
conseguir cita con el médico– Mala técnica en la realización de espirometrías, escasa cobertura
de actividades preventivas
CLASIFICACIÓN DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
• De causa conocida pero inmodificable:– Retribuciones del personal, ausencia de material
• De causa conocida pero modificable:– Organización de la atención a las urgencias, gestión del almacén
• De causa conocida pero inmodificable:– Pedir formalmente a la instancia competente
• De causa conocida pero modificable:– Organización de la atención a las urgencias, gestión del almacén
• De causa no conocida/OM dudosas:– Tiempo de demora de entrada en la consulta, días de demora para
conseguir cita con el médico– Mala técnica en la realización de espirometrías, escasa cobertura
de actividades preventivas
• De causa conocida pero modificable:– Poner en marcha las soluciones posibles (si conocemos todos los
datos)– Medición mediante criterios (si no están dimensionadas)
• De causa no conocida/OM dudosas:– Hacer estudio investigando las causas– Medición mediante criterios
Efecto
Causas dependientes delos profesionales
Causas dependientes de losclientes
Efecto
Causas dependientesde la organización
Causas dependientes de laestructura / entorno
Diagrama de causa – efecto -Donabedian
Fuerzas a favor Fuerzas en contra
Análisis de campos de fuerzas
Ejemplo de análisis de campos de fuerzas para un problema de salud.
Objetivo: estrategia a seguir para inducir la pérdida de peso
Fuerzas a favor Fuerzas en contra
Amenaza a la salud ⇒ ⇐ Falta de tiempo
Obsesión cultural por ser delgado ⇒ ⇐ Características genéticas
Gran cantidad de modelos delgados ⇒ ⇐ Familia y amigos poco comprensivos
Vergüenza ⇒ ⇐ Falta de dinero para hacer ejercicio físico
Autoimagen negativa ⇒ ⇐ Desánimo
Actitud positiva hacia el ejercicio ⇒ ⇐ Malos consejosActitud positiva hacia el ejercicio ⇒ ⇐ Malos consejos
La ropa que queda chica ⇒ ⇐ Muchos años de malos hábitos alimenticios
⇐ Cantidad de azúcar y grasa en las comidas habituales
Estrategia:
•Ayudar a encontrar tiempo para hacer ejercicio•Reconducir hábitos dietéticos•Educar a la familia
+•Reforzar imagen positiva hacia el ejercicio•Reformar autoestima
Diagrama de flujo
ENTRADA EN CONSULTA Y
VALORACION DE EJECUCION DEL
PAPPS
¿SE REALIZA PAPPS EN EL MOMENTO?
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
PROCESO DE CITA (para
PAPPS)
¿DETECCIÓN PATOLOGÍA?
NONO
PROCESOS CONSULTA
CRÓNICO/ AGUDO
SI
ENTRADA EN CONSULTA
CITADO PARA PAPPS
SI
VACUNACIÓNPRUEBAS
COMPLEMENTARIASCONSEJO SANITARIO
REGISTRO Y RECOMENDACIÓN
PROXIMA CITA
¿Sigo con PAPPS? fin
SI
NO
SOLICITUD DE INTERCONSULTA
NO
Diagrama de dispersiónP
etic
ión
inad
ecua
da d
e pr
ueba
s an
alíti
cas
Presión asistencial
Pet
ició
n in
adec
uada
de
prue
bas
anal
ítica
s
HISTOGRAMA
25
30
35
lunes
CUANDO LA MEDIA NO ES SUFICIENTE
0
5
10
15
20
25
Tiempo de espera
lunesmartesmiércolesjuevesviernesmedia
HISTOGRAMA
20
25
GineTrauma
0
5
10
15
Derivaciones/1000 consultas
TraumaCardioDermaOftalmologíaCirugíaOtras
ESTRATIFICACIÓN
EL CICLO DE LA CALIDAD
ELABORACIÓN DE CRITEROS PARA MEDIR LA CALIDAD
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
Audit Médico Paul Lembcke 1956:� Técnica muy empleada para medir la
calidad de los centros y serviciossanitarios
� Se basa en comparar la actividad quese realiza con unas normas de calidaddeseable que se han definidopreviamente (criterios).
CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA CALIDAD
Criterio –�Aquella condición que debe cumplir la actividad, práctica o servicio para
requisito o norma de calidad:
la actividad, práctica o servicio para ser considerada de calidad.
� Norma (regla) de buena práctica basadaen la evidencia científica existente
CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA CALIDAD
Estándar -� Expresión porcentual en el
norma de atención:
� Expresión porcentual en elcumplimiento de un criterio que debealcanzarse “como mínimo”
CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA CALIDAD
Indicador:�Es el instrumento que mide la calidad con carácter cuantitativo. �Específicamente es la herramienta que �Específicamente es la herramienta que permite medir el grado de cumplimiento del criterio cuando se compara con el estándar�Son la medición de los criterios en la práctica asistencial.
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
1. Dimensión a evaluar• Calidad científico – técnica• Accesibilidad• Accesibilidad• Satisfacción• Efectividad• Eficiencia• Seguridad
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
2. Unidades de estudio• Pacientes• Profesionales
Periodo de tiempo :• Periodo de tiempo :• Muestra• Proceso
3. Identificación de los casos• Base institucional o poblacional
4. Muestreo de casos
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
� Muestreo:
RepresentatividadTamaño:Tamaño:• Variabilidad• Precisión• Grado de confianza
30 – 50 casos
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Proporción:N z2 p q
n =n =d2 (N-1) + z2 p q
52
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Proporción:
n = 1,962 x p x (1-p) / i2n = 1,962 x p x (1-p) / i2
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Media:N z2 s2
n =n =d2 (N-1) + z2 s2
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Media:
n = 1,962 x S / i2n = 1,962 x S / i2
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
� Métodos de muestreo:Probabilístico:� Aleatorio simple� Aleatorio simple� Sistemático� Estratificado
No probabilístico:� De conveniencia
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
5. Tipo de datos
• Estructura• Proceso
• Estructura:– Dotación cuantitativa y cualitativa en recursos
humanos y materiales
• Resultados:– Abarca tanto los logros en mejorar como en
empeorar la salud de los pacientes, así como la • Proceso• Resultado
humanos y materiales
• Proceso:– Conjunto de actividades que los profesionales
realizan y las que hacen los pacientes como consecuencia de las mismas
empeorar la salud de los pacientes, así como la satisfacción de los mismos.
• Del proceso
• En salud
• Intermedios
Procedimientos
Resultados intermediosintermedios
Resultados en salud
Reducción de costes
Fármacos antidiabéticos
Retinografía no midriática
Glucohemoglobina < 7%
Fotocoagulación retinopatía proliferativa
% uso de fármacos antidiabéticos
% retinografía no midriática
Prevención ceguera
Reducción de costes
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
6. Fuentes de datos• Identificar los casos:
� Listados de pacientes� Registros de población� Registros de población
• Revisar los casos:� Historia clínica� Registros específicos� Observadores externos� Hojas de reclamaciones� Interconsultas
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
7. Tipo de evaluación• Retrospectiva, concurrente, prospectiva• Interna, externa
8. Tipo de criterios8. Tipo de criterios• Implícitos• Explícitos:
– Descriptivos o empíricos– Normativos o basados en la evidencia
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
� Criterios implícitos:Determinados por un experto“Lo que debería hacerse”“Lo que debería hacerse”No hay acuerdo posibleMuy subjetivos
No están escritos
ELABORACIÓN DE CRITERIOS
� Criterios explícitos:Especifican en su enunciado lascondiciones que debe seguir lapráctica clínica para considerarla decalidad– Descriptivos: “ lo que se hace
normalmente”– Normativos: “basados en la evidencia”
FUENTES HABITUALES DE LOS CRITERIOS
• Normativas legales• Códigos éticos y deontológicos• Protocolos o normas de funcionamiento
establecidosestablecidos• Conferencias de consenso• Literatura científica sobre el tema• Opinión y experiencia de profesionales expertos • Práctica prevalente• Práctica de profesionales o de instituciones líderes
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
1. Tipo: explícitos y normativos2. Incluir los parámetros esenciales3. Sencillos e inequívocos4. Realistas (adaptados a nuestro medio)5. Referirse a resultados intermedios
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
6. Basados en el consenso entre quienesdeben cumplirlos
7. Contenido actualizado8. Utilizar el factor vergüenza9. Válidos (Razonamiento)10. Fiables
DEFINICIÓN DE LOS CRITERIOS
� Normas técnicas:• Contenido del criterio
� Excepciones:� Excepciones:• Situaciones en las que es aceptable que el
criterio no se cumpla
� Aclaraciones:• Definición detallada e inequívoca de
cualquier término del criterio o excepciones
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Validez de los criterios:Miden aquello que está pensado quemidan� Facial� De contenido� De criterio
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Validez facial, lógica, aparente:� Se refiere a que el criterio parezca importante
para el problema a evaluar.
�Todo paciente hipertensodebe tener registrada suvacunación antitetánica en� Es el grado de relevancia obvia
� Poca validez aparente supone poca validezreal
Validez consensual
vacunación antitetánica enlos últimos 5 años.
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Validez de contenido:� El criterio incluye en su definición alguna de
las dimensiones con las que queremos medir
�En todos los pacientesdiabéticos se registrará elnúmero de teléfono de sula calidad.
� Su principal utilidad es para descartarcriterios no válidos
número de teléfono de sutrabajo o familiar máscercano
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Validez de criterio:� Grado en que la variable escogida se
correlaciona con uncriterio de referencia.
� En ausencia de este criterio de referencia lamejor forma de cumplirla es evaluando laevidencia científica que lo justifica
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Validez de constructo:� Grado en que la medida escogida se relaciona
con otras en línea con el concepto a medir.
� Convergente:
� Relación positiva
� Divergente:
� Relación negativa
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Fiabilidad de los criterios:Es el grado de reproductibilidad de losresultados al aplicar el criterioresultados al aplicar el criterioMide la concordancia entreevaluadoresSin fiabilidad no hay validezUtilizar una muestra “piloto”
CARACTERÍSTICAS DE LOS CRITERIOS
� Fiabilidad de los criterios:Índice de concordancia general oacuerdo observado: Poo
Índice Kappa o acuerdo real más alládel azar:
K = Po – Pe / 1 – Pe
IC 95% = K ± 1.96 x √√√√ Po (1-Po)/N (1-Pe)
0% 100%
100%0%
No acuerdo Acuerdo completo
Acuerdo esperado Acuerdo real más allá del
74%
Acuerdo esperado por azar 50%
Acuerdo real más allá del azar 74% - 50% = 24%
Acuerdo potencial más allá del azar 100% - 50% = 50%
KAPPA = 24/50 = 0,48.
•0 sin acuerdo•0 - 0,2 insignificante•0,2 - 0,4 bajo•0,4 - 0,6 moderado•0,6 - 0,8 bueno•0,8 - 1 muy bueno
Cálculo del índice Kappa
Cumple No cumple
Cumple A B A+B
No cumple C D C+D
A+C B+D TOTAL
Po= A+D / TOTAL Pe= [ (A+B/T ) x (A+C/T)] + [(B+D/T) x (C+D/T )]
Muestra de casos evaluada de formaindependiente por dos evaluadores
Calcular el índice de concordancia general
Igual o mayor al 95%Si
Criterio fiable Calcular Índice Kappa
Kappa > 0.4
Si No
Si
No
Rehacer el criterio
DEFINICIÓN DEL INDICADOR
• Numerador. Viene determinado por la parte de población objetivo que cumple con determinadas condiciones que habitualmente se refieren en el enunciado del indicador
• Denominador. Viene determinado por la población • Denominador. Viene determinado por la población objetivo del indicador.
• Pacientes diabéticos a los que se practicó una Retinografía cada dos años/ Pacientes diagnosticados de diabetes sin retinopatía. Por cien, si se expresara en porcentaje
EL CICLO DE LA CALIDAD
RECOGIDA, ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS DATOS
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
CRITERIO CUMPLIMIENTO MEDIO EN %
CUMPLIMIENTO IC ±±±± %
Diagnóstico 75 ±±±± 11
A. Familiares 80 ±±±± 10.1
A. personales 90 ±±±± 7.6
Tabaco 30 ±±±± 11.6
Alcohol 10 ±±±± 7.6
IMC 85 ±±±± 9
A. Cardiaca 75 ±±±± 11
E. Abdominal 40 ±±±± 12.4
Pulsos periféricos 50 ±±±± 12.7
Soplos carotídeos 55 ±±±± 12.6
Edemas 25 ±±±± 11
Fondo de ojo 15 ±±±± 9
Pacientes con hipertensión arterial
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
� Presentación de los resultados:• Proporciones:
• IC = p ± 1,96 p (1-p) / nS = Error estándar de los datos de la
muestra = ∑ (x – x)2 / n-1• IC = p ± 1,96 p (1-p) / n• Medias:
• IC = Media ± 1.96 S / n
muestra = ∑ (x – x) / n-1
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
• Gráficos de barras
• Gráficos tipo estrella o rádar
• Gráfico de cajas y bigotes
• Gráfico de Pareto
30405060708090
Gráfico de Barras
0102030
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Criterios
Pacientes con hipertensión arterial
GRÁFICO DE SECTORES
Tetra; 68
Quinol; 258
Combin; 76
Otros; 162
Penic; 1003
Cefalosp; 148
Sulfa; 41
Macrol; 341
MUJERES TOTALES
32%
383 MUJERES
68% Citología
No Citología
UROCULTIVO AL DIAGNÓSTICO
21%
Indicado_Hecho15%
4%
60%
Indicado_Hecho
Indicado_No hecho
No indicado_Hecho
No indicado_No hecho
19.4 %
Control DM
32.2 %
Con Enfermedad Macrovascular Con Enfermedad Microvascular
80.6 %
Glico ≤ 8% Glico > 8%
68.8 %
32.2 %
Glico ≤ 8 % Glico > 8%
Gráfico de estrella o radar
Gráfico de cajas y bigotes
Primer y Valormínimo y
MedianaPrimer ytercer cuartil mínimo y
máximo
Intervalo deconfianza del
Intervalo deconfianza del
Media
confianza del68 % (±±±± 1DE)
confianza del95 % (± 1.95DE)
Diagrama de Pareto
DIAGRAMA DE PARETO
CausasFrecuencia Absoluta
A 90
B 60
CausasFrecuencia Absoluta
Frecuencia Relativa
A 90 30
B 60 20
CausasFrecuencia Absoluta*
Frecuencia Relativa*
Frecuencia acumulada*
A 90 30 30
B 60 20 50
1.A2.B3.C4.D5.E6.F7.G
Historia clínica no disponible en la consulta
300
250
100%
95%
90%85%
80%
75%
70%
65 %
C 45
D 36
E 30
F 24
G 15
TOTAL 300
C 45 15
D 36 12
E 30 10
F 24 18
G 15 5
TOTAL 300 100
C 45 15 65
D 36 12 77
E 30 10 87
F 24 18 95
G 15 5 100
TOTAL 300 100 100
* Frecuencia de los incumplimientosC. S. SÁRDOMA
7654321
200
150
100
50
0
70%
65%60%
55%
50%
45%
40%35%
30%
25%
20%
15%10%
5%
0%
EL CICLO DE LA CALIDAD
DISEÑO E IMPLANTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN DE MEJORA
• Tormenta de ideas
• Técnica del grupo nominal
• Análisis de campos de fuerzas• Análisis de campos de fuerzas
• Encuestas sobre causas y/o intervenciones
• Votación múltiple
ANÁLISIS DE LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS - PRIORIZACIÓN
• Efectividad¿se ha experimentado antes?
• Eficiencia¿compensa el coste?
• Factibilidad¿es posible aplicarla aquí?
• Aceptabilidadpor parte de pacientes, profesionales y administración
DIAGRAMA DE AFINIDADES
1. Plantear el problema:� ¿Qué podemos hacer para mejorar ….. ?
2. Cada miembro del grupo anota acciones 2. Cada miembro del grupo anota acciones concretas:� 4 a 7 palabras� Usar post – it� Un sustantivo y un verbo� Letras grandes y oscuras
DIAGRAMA DE AFINIDADES
4. Todas las acciones se colocan sin orden en un tablón
5. Se agrupan las acciones en grupos lógicos 5. Se agrupan las acciones en grupos lógicos relacionados o encabezamientos:� Líneas estratégicas
6. Se hacen sub-encabezamientos si es necesario
7. Se emplea una herramienta para la asignación de prioridades
IDENTIFICAR OM
PRIORIZAR OM
ANALIZAR OM
AUDITORÍA MEDIANTE CRITERIOS
RECOGIDA DE DATOS
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
ANÁLISIS DE DATOS
DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN
IMPLANTACIÓN
REEVALUACIÓN
SE
GU
IMIE
NT
O C
ON
IND
ICA
DO
RE
S
IMPLANTAR LA INTERVENCIÓN DE MEJORA
• Diagrama de problemas anticipados
• Diagrama de Gantt• Diagrama de Gantt• Carteles narrativos del proyecto
de mejora
DIAGRAMA DE PROBLEMAS ANTICIPADOS
♦ Plasmación escrita de los obstáculos que puedenaparecer en el desarrollo de la intervención arealizar
♦ Fuerzaa pensarenlassolucionescorrespondientes♦ Fuerzaa pensarenlassolucionescorrespondientescuando aparezcan.
♦ Complemento lógico cuando se ha utilizado undiagrama de campos de fuerza para diseñar laintervención
DIAGRAMA DE GANTT
CARTEL NARRATIVO
EL CAMBIO
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Cambios en el material y equipos
• Cambios en la organización –85:– Interna – Interna
– Externa
• Cambios en los profesionales -15• Cambios en los pacientes
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Cambios en al organización :
– Citaciones– Homologación de farmacia – Gestión de almacén– Recepción de urgencias– Facturación a terceros– Distribución de pacientes en ausencias
imprevistas
Facilitador o dinamizador
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Acciones sobre los pacientes:– Acciones para mejorar el cumplimiento
de los tratamientosde los tratamientos
• Acciones sobre los clientes:– Acciones para promover las actividades
preventivas y de promoción de la salud
Exploradores o motivados
Ganas de implicarse en todo lo que pueda significar mejora de
la calidad
Pioneros o correctos Acostumbran a hacer bien las cosas. Resistencia algo mayor.
ANÁLISIS DEMOGRÁFICO DE LAS RESISTENCIAS AL CAMBIO
cosas. Resistencia algo mayor.
Colonizadores o establecidos
No motivados por la calidad. Desconocen o recelan del tema.
Rezagados o negativos Actitud negativa hacia todo lo que signifique cambio.
Urbanitas, Piedras o Lagartos
Anclados en el pasado. Nunca aceptan cambios para mejorar.
RESISTENCIAS AL CAMBIO I
• Miedoa perder el estatus profesional, a no saber adaptarse, a no saber actuar delante de una nueva situaciónuna nueva situación
• Miedoa la pérdida de poder, de prestigio, de autonomía, de derechos adquiridos
• Sentimiento de que se cuestiona la globalidad de su práctica profesional
RESISTENCIAS AL CAMBIO II
• Falta de respeto a los profesionales afectados por el cambio en las propuestas realizadas o durante la fase de implantación
• No percepción de los beneficios del cambio sobre • No percepción de los beneficios del cambio sobre los pacientes.
• Insuficiente información sobre los motivos y el desarrollo del cambio
• Incomodidad de plantearse una manera de actuación diferente
RESISTENCIAS AL CAMBIO III
• Antecedentes negativos de implantación de cambios
• Cambio propuesto y liderado por personas • Cambio propuesto y liderado por personas sin ningún vínculo ni relación con la organización o con los profesionales implicados
• Miedoal fracaso del cambio
ESTADIOS DEL CAMBIO1. Orientación:
– Informar y despertar interés
2. Impregnación– Comprender y convencerse
3. Aceptación:3. Aceptación:– Desear mejorar
4. Cambio:– Poner en práctica lo nuevo
5. Mantenimiento– Reconocer la mejora y reforzar el cambio
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Acciones sobre los profesionales:– Retroacción de la información– Homogeinización de los procesos (GPC)
Probabilidad de modificar la práctica asistencial
Desarrollo de la estrategia de elaboración y aplicación de la guía
Estrategia dediseminación de laguía clínica
Implementación dela estrategia
Alta Internas del equipo Intervención educativa específica
Utilizando recordatorios al paciente durante la consulta
EFECTIVIDAD DE LAS GPC
– Homogeinización de los procesos (GPC)– Formación continuada– Incentivos– Uso de barreras– Medidas coercitivas
consulta
Por encima de la media
Mixta: el equipo trabaja y recibe ayuda externa
Formación continuada clásica
Aplicando un feed-back específico al paciente
Por debajo de la media
Externa: local a nivel de distrito
Distribución por correo a grupos determinados
Haciendo un feed-back general
Bajas Externas a nivel nacional
Públicamente en una revista científica
Aplicando un recordatorio general
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Acciones sobre los profesionales:– Retroacción de la información– Homogeinización de los procesos (GPC)
Probabilidad de modificar la práctica asistencial
Desarrollo de la estrategia de elaboración y aplicación de la guía
Estrategia dediseminación de laguía clínica
Implementación dela estrategia
Alta Internas del equipo Intervención educativa específica
Utilizando recordatorios al paciente durante la consulta
• Formación continuada:
–Sesiones clínica
–Seminarios
–Cursos– Homogeinización de los procesos (GPC)– Formación continuada– Incentivos– Uso de barreras– Medidas coercitivas
consulta
Por encima de la media
Mixta: el equipo trabaja y recibe ayuda externa
Formación continuada clásica
Aplicando un feed-back específico al paciente
Por debajo de la media
Externa: local a nivel de distrito
Distribución por correo a grupos determinados
Haciendo un feed-back general
Bajas Externas a nivel nacional
Públicamente en una revista científica
Aplicando un recordatorio general
–Cursos
–Talleres
–Reciclajes
–Lecciones magistrales
–Mejora de la calidad
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Acciones sobre los profesionales:– Retroacción de la información– Homogeinización de los procesos (GPC)
Probabilidad de modificar la práctica asistencial
Desarrollo de la estrategia de elaboración y aplicación de la guía
Estrategia dediseminación de laguía clínica
Implementación dela estrategia
Alta Internas del equipo Intervención educativa específica
Utilizando recordatorios al paciente durante la consulta
• Incentivos:
–Formación continuada
–Carrera profesional
–Autogestión– Homogeinización de los procesos (GPC)– Formación continuada– Incentivos– Uso de barreras– Medidas coercitivas
consulta
Por encima de la media
Mixta: el equipo trabaja y recibe ayuda externa
Formación continuada clásica
Aplicando un feed-back específico al paciente
Por debajo de la media
Externa: local a nivel de distrito
Distribución por correo a grupos determinados
Haciendo un feed-back general
Bajas Externas a nivel nacional
Públicamente en una revista científica
Aplicando un recordatorio general
–Autogestión
–Prestigio profesional y social
–Dias de descanso
–Económicos...
MEDIDAS PARA LA MEJORA
• Acciones sobre los profesionales:– Retroacción de la información– Homogeinización de los procesos (GPC)
Probabilidad de modificar la práctica asistencial
Desarrollo de la estrategia de elaboración y aplicación de la guía
Estrategia dediseminación de laguía clínica
Implementación dela estrategia
Alta Internas del equipo Intervención educativa específica
Utilizando recordatorios al paciente durante la consulta
• Medidas coercitivas:
–Retroación educativa:– Implicacíón
–Supervisión directa:– Homogeinización de los procesos (GPC)– Formación continuada– Incentivos– Uso de barreras– Medidas coercitivas
consulta
Por encima de la media
Mixta: el equipo trabaja y recibe ayuda externa
Formación continuada clásica
Aplicando un feed-back específico al paciente
Por debajo de la media
Externa: local a nivel de distrito
Distribución por correo a grupos determinados
Haciendo un feed-back general
Bajas Externas a nivel nacional
Públicamente en una revista científica
Aplicando un recordatorio general
–Supervisión directa:– Barreras personalizadas
–Restricción de privilegios:– Apartar del servicio
EL CICLO DE LA CALIDAD
RE - EVALUACIÓN
RE - EVALUACIÓN
• Periodo de cambio: 6-12 meses
• Usar la misma metodología empleada en la evaluaciónevaluación
• Utilizar los mismos, o menos, criterios
• Tamaño de la muestra según factibilidad
RE-EVALUACIÓN
• Gráficos de barras
• Gráficos tipo estrella o rádar
• Gráfico de Pareto
• Versión antes - después
30
40
50
60
70
80
0
10
20
E. Pies Retina Microalb Control
1998 1999
Pacientes con diabetes mellitus
40
50
60
70
80
90
100
19961997
0
10
20
30
40
C1 C2 C3 C4 C5 C6
Evaluación de control del embarazo
40
50
60
70
80
90
100
20052006
0
10
20
30
40
Chapela Ponteareas
Registro vacunación antitetánica
Proyecto mejora mantenimiento equipos de Soporte Vital XAP de Vigo
60
80
100
Resultados SAP/PAC
0
20
40
SAP 1 PAC1 SAP 2 PAC 2
Desfibrilador Material Fármacos
Proyecto mejora mantenimiento equipos de Soporte Vital XAP de Vigo
ENCUESTAS SATISFACCIÓN PACIENTESCEDEDISO
5
6
7
8
9
10
2010 - N 180
0
1
2
3
4
5
It1 It2 It3 It4 It5 It6 It7 It8 It9 It10It11It12It13It14It15It16
2010 - N 180
2011 - N 147
2012 - N 193
REGISTRO DE CRÓNICOSSBRE 2011-FEBRERO 2014
15
20
25
Título del gráfico
0
5
102011
may-12
jun-13
feb-14
GRÁFICO DE ESTRELLA
DIAGRAMA DE PARETO