Date post: | 21-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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TALLER DE ASMA 2015: ¿Te queda algo que aprender? Ana Uréndez
Miguel Román
Diagnóstico
Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico Hipereactividad Bronquial
Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
Pruebas diagnósticas en asma
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
2 4
Flu
jo (
l/se
g.)
Volumen (L)
ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de Broncoprovocación
(metacolina) Test Ejercicio
Obstrucción PBD positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
Positivo Negativo
Negativo
Reevaluar
ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
Tratamiento
¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático?
En grupos de 3:
1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación
2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático?
En grupos de 3:
1. Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación
2. Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
Corticoides inhalados en asma
DOSIS BAJAS
DOSIS MEDIAS
DOSIS ALTAS
Beclometasona cartucho presurizado CFC 200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día
Beclometasona cartucho presurizado HFA 125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día
Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día
Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día
Mometasona
Ciclesonida
Efectos secundarios de los corticoides inhalados
– Candidiasis oro-faríngea – Disfonía – Tos por irritación de la vía aérea
§ Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales, – Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) – Cataratas y la supresión de eje adrenal son raros
Broncodilatadores de larga duración
§ Sinergia de acción con corticoides inhalados § Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.
§ Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador
– Mejora la adherencia al tratamiento
– Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide
§ Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
– Hipopotasemia.
Otros Broncodilatadores
§ TIOTROPIO
Antagonistas de los leucotrienos
§ Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS § En pacientes que presentan un buen control mediante el
uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control
§ Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control
§ No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.
Teofilinas de liberación retardada
§ Opción en desuso § Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas § Alta frecuencia de efectos secundarios § Difícil dosificación
– A dosis altas, obligado monitorizar niveles – Cuidado con interacciones
• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad
• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.
Otros tratamientos
Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados)
Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar
54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB
• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? • ¿efectividad a largo plazo? • alto riesgo de complicaciones
Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41
§ Omaluzimab: – Anticuerpos monoclonales antiIgE – Útiles en asma grave que no responde
§ Inmuno-reguladores – Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulinas e.v.
§ Antihistamínicos y cromoglicatos – No son útiles
Otros tratamientos
§ Vacunación antigripal – Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente
evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna
§ Terapias alternativas – Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... – No recomendadas – Se recomienda continuar siempre el tratamiento
convencional ante el uso de estas terapias
Otros tratamientos
ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5
EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)
Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más
Añadir uno o ambos
Controlar opciones
GCI DB GCI DB +
AAB2-LD
GCI DMA +
AAB2-LD
GC orales (bajas dosis)
ARLT GCI DMA ARLT
Anti IgE (asma alérgico.
Uso Hospitalario)
GCI DB + ARLT
+Teofilina retard GCI DB
+ Teofilina retard
Tratamiento escalonado en el asma
Modificaciones de tratamiento según grado de control
GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR
Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente
Asma parcialmente controlado
Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado
Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control
Control
Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.
Componentes del control
¿Qué es el control del asma?
Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007
§ Síntomas diurnos mínimos o ausentes
§ No limitación de la actividad diaria
§ No síntomas nocturnos o despertares
§ No necesidad de medicación de rescate
§ Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)
§ No exacerbaciones
www.ginasthma.org
Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
Grado de control GINA 20% BIEN CONTROLADOS 35% PARCIALMENTE CONTROLADA 45% NO CONTROLADOS
20%
Estudio REALISE 2014
45%
40% de asmáticos utilizan salbutamol más de dos veces por semana
30
Doctor: soy asmático y me siento bien
44% Utilizó Corticoides orales 24% Visitaron Urgencias 12% Hospitalizados
Exacerbaciones según nivel de control
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Controlados Parcialmente controlados No controlados
Uso CO Absentismo Uso antibióticos Urgencias Hospitalizaciones (%)
Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas
84%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Controlados Parcialmente controlados
No controlados
Autopercepción de NO CONTROL Autopercepción de CONTROL
Los pacientes no reconocen la gravedad
72% consideran que
sus síntomas no son serios
Los pacientes no reconocen la gravedad
82% no se consideran enfermos
Los pacientes no reconocen la gravedad
71% consideran que su salud es igual o
mayor que la de otras personas de su edad
Tipo de tratamiento inhalado
30%
41%
[VALOR]
5% 8%
Rescate solo
Mantenimiento monoterapia* Mantenimiento combinado* Mantenimiento combinado + oral* Ninguno
(*) ± rescate
Grado de control según nivel de tratamiento
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Solo rescate
Mantenimiento CI
Mantenimiento CI+LABA
Mantenimiento CI+LABA+oral
No controlado Parcialmente controlado Controlado
41%
39
58% asma leve-moderado
43% no revisado por asma en centro de salud
38% menos de 4 prescripciones de mantenimiento
34% >12 envases de salbutamol
77% NO tenían un plan de acción escrito
Control del asma
En grupos de 3:
1. Define control del asma
2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
3. Enumera 3 razones para un control deficiente del asma
Razones para un control deficiente del asma.
§ Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente § Elección incorrecta del inhalador § Técnica de inhalación inadecuada § Tabaquismo activo § Rinitis concomitante mal controlada § Escasa adherencia al tratamiento farmacológico § Variación individual en la respuesta al tto
Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.
Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?
Caso 1:
§ Nunca fumó
§ Dermatitis atópica desde la infancia
§ Diagnóstico de asma desde el año 1992
§ Nunca se han realizado pruebas alérgicas
§ Toma regularmente – agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis
medias en una combinación a dosis fijas
– salbutamol a demanda
• Síntomas diurnos dos veces por semana
• Despertares nocturnos
• Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el
último mes
Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:
Controlada (todos los siguientes)
Parcialmente Controlada (cualquier medida en cualquier semana)
No controlada
Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Tres o más características de
asma parcialmente controlado presentes en alguna semana
Limitación de las actividades diarias Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno
Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana
Función pulmonar (FEV1 o peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal
¿Está su asma controlada?
www.ginasthma.org
¿Cómo medimos el grado de
control del asma?
§ Historial
§ Revisión de la prescripción
§ Cuestionarios
§ Medidas objetivas
¿Cómo medimos el grado de control del asma en la práctica?
- Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm
• 7 preguntas incluyendo función pulmonar
- Royal College of Physicians (RCP)
• 3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas diurnos y nocturnos
- Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT)
• Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.com
Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65
Asthma Control Test –ACT-
Asthma Control Test –ACT-
Asthma Control Test –ACT- Durante las últimas 4 semanas:
• ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus
actividades habituales?
• ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?
• ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas?
• ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?
• ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado
controlado?
Medidas objetivas de control de asma
Caso 1:
• Una vez que descubrimos que no
está bien controlada de su asma…
¿Que debemos hacer?
Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:
PASO 1: Confirmar el diagnóstico
§ Si nuestra paciente no responde: § Descartar otras enfermedades que pudieran simular un
asma mal controlado
§ Distinto diagnóstico diferencial según la edad
§ En este caso son muy importantes las
medidas objetivas de función pulmonar y
seguir el algoritmo diagnóstico del asma
Diagnóstico de asma en AP IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34.
§ Historia clínica compatible § Incluyendo asma ocupacional
§ Evidencia objetiva § Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test
metacolina
§ Pruebas complementarias § Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado,
esputo inducido
ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de Broncoprovocación
(metacolina) Test Ejercicio
Obstrucción PBD positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
Positivo Negativo
Negativo
Reevaluar
Normal PBD positiva
PASO 2: Preguntar sobre tabaco
§ 25% de los asmáticos fuma. § Peor control en fumadores § Tres mecanismos:
– su propia toxicidad – efectos pro-inflamatorios – peor respuesta a corticoides inhalados por
mecanismos desconocidos
Corticoides inahalados son menos efectivos en asmáticos fumadores • La inflamación presenta distintos mecanismos
• Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos fumadores.
• Stress oxidativo induicido por tabaco • Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2), reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides inhalados
• El humo desencadena la producción de leucotrienos • Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides inhalados
Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.
Page 58 - © IPCRG 2013
Paso 3: Valorar adherencia terapéutica
Page 59 - © IPCRG 2013
Paso 3: Valorar adherencia terapéutica
Adherencia al tratamiento en asma § 50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento
– falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día) – miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir – educación sanitaria inadecuada – factores culturales-religiosos – posible estigmatización – subestimación sobre la severidad. – miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados
§ Mejorar adherencia: – controlar la prescripción – no establecer juicios de valor – otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol – consensuar la pauta farmacológica
Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.
Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria
Paso 5: Descartar desencadenantes
PASO 5: buscar posibles desencadenantes
• Exposición laboral
• Exposición a alérgenos en domicilio (mudanzas, limpiezas a fondo de armarios, uso mantas y alfombras, ambientadores, aparición de humedades en paredes o techos, animales domésticos…)
• Infecciones por rinovirus (la más frecuente)
• Virus influenza y parainfluenza, adenovirus
• Algunas bacterias como chlamidyas
• Factores emocionales
Rinitis alérgica y asma
• >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica
• Similar epidemiología
• Desencadenantes comunes
• Similar patrón inflamatorio: § T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos
• Provocación nasal genera inflamación bronquial & viceversa
• Rinitis predice el desarrollo de asma Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.
En asmáticos:
• Preguntar siempre:
• ¿Tiene picor en la nariz, estornudos, moquillo o conmgestión nasal cuando no está resfriado?
• Historia alergénica correcta
• Explorar siempre la nariz
• Tratar correctamente
IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.
Rinitis alérgica y asma
Paso 6: Identificar co-morbilidades
§ Rino-sinusitis crónica § Reflujo gastro-esofágico § Apnea del sueño § Problemas cardiológicos § Disfunción de cuerdas vocales § Anemia § Obesidad § Depresión y ansiedad
Paso 6: Identificar co-morbilidades
Paso 7: Fármacos que puedan agravar el asma § Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas,
eritro, sulfamidas § Hierro-dextrano § Carbamacepina § Vacunas § Extractos alergénicos (inmunoterapia) § AINES § Propelentes de inhaladores de cartucho
presurizado § Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio) § Parasimpaticomiméticos § Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina
Paso 8: ¿Qué hacer?
§ Reforzar educación del paciente
§ Plan de acción escrito
§ Cambios en la medicación
§ ¿Derivar al paciente?
Información básica
• Es una enfermedad inflamatoria crónica, variable, con fases de empeoramiento o crisis.
• No se puede curar, pero se puede controlar con un tratamiento adecuado.
Reforzar educación
• El médico debería introducir los mensajes
clave en las primeras visitas.
• La enfermera debería dirigir al paciente y
la familia en su proceso educativo
• Todos los miembros del equipo deberían
reforzar estos mensajes en las visitas de
seguimiento y urgencias.
¿Quien debe realizar educación en asma?
Plan de actuación escrito
§ Su tratamiento habitual § Como reconocer la falta de control § Como incrementar la medicación en
caso de mal control § Cuando acudir a urgencias § Síntomas de riesgo inminente
Reforzar educación
Autocontrol asmático
• Indicado en asmáticos severos, moderados y/o en asmáticos con crisis graves, sobre todo en asmáticos que no perciben bien sus síntomas.
• No se ha demostrado beneficio en el control a largo plazo de pacientes con asma leve
• Puede considerarse realizar medición de peak-flow matutino
Aumentar o cambiar el tratamiento
§ Importante una monitorización con un diario de síntomas y/o pruebas funcionales
§ Considerar una reducción si estable durante 3-6 meses
§ Siempre considerar en asma factores de respuesta individual al tratamiento
ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5
EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)
Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más
Añadir uno o ambos
Controlar opciones
GCI DB GCI DB +
AAB2-LD
GCI DMA +
AAB2-LD
GC orales (bajas dosis)
ARLT GCI DMA ARLT
Anti IgE (asma alérgico.
Uso Hospitalario)
GCI DB + ARLT
+Teofilina retard GCI DB
+ Teofilina retard
Tratamiento escalonado en el asma
Modificaciones de tratamiento según grado de control
GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR
Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente
Asma parcialmente controlado
Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado
Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control
Paso 9: Considerar derivación a consulta de neumología
§ Dudas en el diagnóstico § Test que no podemos realizar en atención
primaria (metacolina, rinoscopia…) § Estudio de asma ocupacional § Tratamientos no disponibles
Pacientes que mantienen asma de difícil control a pesar de haber realizado todos
los pasos anteriores
Asma y embarazo
§ 33% de las asmáticas empeoran
§ Buen durante el embarazo reduce las complicaciones y
aumento crecimiento fetal
§ Toda la medicación antiasmática se puede emplear con
seguridad durante el embarazo
§ Está indicado el uso de corticoides inhalados u orales si se
requieren para un buen control.
§ Mayor experiencia: beclometasona y budesonida
Conclusiones:
§ No incrementar medicación sin sentido
§ Valorar adherencia y técnica inhalatoria § Identificar posibles desencadenantes
incluidos fármacos y co-morbilidades
§ Adecuar el tratamiento de forma
escalonada
§ Derivar sólo si es preciso