TDAH_concepto_3

01/07/2015

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EL TDAH:

CONCEPLTUALIZACIÓN CLÍNICA.

Mateu Servera

Universidad de las Islas Baleares (UIB)

Prevención e Intervención en el problema y trastornos del comportamiento infantil.

Curso de Verano. UNED. 2015.

¿Cómo se define el TDAH?

• El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar.

• Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuado a la edad de desarrollo. Muchos niños y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales.

• A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento

2 Mateu Servera (UIB). 2015

EL TDAH ES…

• Un trastorno del neurodesarrollo que no implica retraso o discapacidad mental (mejora con la edad…).

• Un trastorno crónico (con continuidad heterotípica)

• Un trastorno que implica una afectación en el desarrollo personal y problemas en los ámbitos familiares, escolares y sociales

3 Mateu Servera (UIB). 2015 Mateu Servera (UIB). 2015

La Base del Diagnóstico

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Inatención Hiperactividad

Impulsividad

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¿Cómo se manifiesta?: inatención

• Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo,tanto en tareas académicas y familiares, como sociales.

• A los niños les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido.

• Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar.

• No siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes.

• Suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes


¿Cómo se manifiesta?:

impulsividad

• Se manifiesta por impaciencia, dificultad para

aplazar respuestas y para esperar el turno,

interrumpiendo con frecuencia a los demás.

• A menudo los niños dan respuestas precipitadas

antes de que se hayan completado las preguntas,

dejándose llevar por la respuesta prepotente

(espontánea y dominante).


¿Cómo se manifiesta?:

hiperactividad

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• Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo.

• Estos niños muestran una actividad motriz elevada en diferentes ámbitos.

• Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en contextos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio).

Mateu Servera (UIB). 2015

¿Por qué se agrupan Inatención vs

Hiperactividad/impulsividad?

• A pesar de ser considerado un trastorno del

neurodesarrollo, la definición del TDAH es claramente

conductual y lo subtipos provienen de ANÁLISIS

FACTORIALES.

• Estos análisis han agrupado las conductas de

hiperactividad e impulsividad (HIM) y las han separado de

inatención (IN).

• De todos modos ambos factores siguen bastante

relacionados con valores por encima del .60.


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¿Cuáles son los principales problemas de IN e

HIM?

MULTICOMPONENTES EVOLUTIVAS

Referentes

Neuropsicológicos vs

conductuales

Son conductas normales en

la infancia que maduran con

la edad.

PUEDEN SER UN PROBLEMA CONDUCTUAL,

MOTIVACIONAL, MADURATIVO O UNA

DISFUNCIÓN NEUROPSICOLÓGICA


En el TDAH: ¿Cuáles son los trastornos

comórbidos más frecuentes?

• Entre las comorbilidades más frecuentes se encuentran el trastorno negativista desafiante, y los trastornos de aprendizaje.

• En el DSM-IV se enfatizba su relación con los problemas de comportameinto y se “protegia” más su comorbilidad con los trastornos del neurodesarrollo.

• En el DSM-V ha cambiado radicalmente el panorama.


Comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes

con TDAH (1) (Fuente: GPC-SNS)


Comorbilidades más frecuentes en niños y

adolescentes con TDAH (2) (Fuente: GPC-SNS)


http://www.guiasalud.es/egpc/TDAH/completa/apartado00/recomendaciones.html






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LA PREVALENCIA DEL

TDAH


¿CUÁL ES LA PREVALENCIA “OFICIAL” DEL

TDAH?

5% (+/- 3 PUNTOS) EN LA POBLACIÓN INFANTIL

MÁS NIÑOS QUE NIÑAS = 3:1


¿QUÉ PROBLEMAS AFECTAN A LA

PREVALENCIA?

ESTUDIOS CON MUCHA VARIABILIDAD (DEL 0.5% AL 20%)

DEBIDO AL USO DE DIF. PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS

.¿EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE RAZAS, PAÍSES O ENTORNOS

SOCIOECONÓMICOS?

MÁS NIÑOS QUE NIÑAS = 3:1

• AL USAR BAREMOS DIFERENCIADOS, SE IGUALAN.

• EN TDAN INATENTO TODAVÍA MENOS DIFERENCIAS.

• EL TDAH PUEDE SER MÁS “INTENSO” EN NIÑOS, PERO NO

NECESARIAMENTE MUCHO MÁS PREVALENTE.

¿HA AUMENTADO LA PREVALENCIA?

¿EXISTE SOBREDIAGNÓSTICO?

CUESTIÓN MUY POLÉMICA

INFORMES DEL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND

PREVENTION (CDC) DEL GOBIERNO USA DE LOS ÚLTIMOS

AÑOS HAN LEVANTADO LA POLÉMICA

ESTUDIOS DE METAANÁLISIS E INFORMES DE PAÍSES

EUROPEOS, COMO DEL REINO UNIDO, SON RELATIVAMENTE

MÁS TRANQUILIZADORES, PERO HASTA CIERTO PUNTO…


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LOS DATOS DEL CDC 1998-2009

9%

6,9%

12%

5,5%


LOS DATOS DEL CDC 2011/2012 EN LA

PRENSA

20% DE NIÑOS

ENTRE 14-17

AÑOS

DIAGNOSTICA

DOS!


LA REVISIÓN DE POLANCZYK 2007

• 102 ESTUDIOS D MÚLTIPLES PAÍSES Y REGIONES

CON 171.756 SUJETOS.

• PREVALENCIA = 5,29%... PERO GRAN VARIABILIDAD

• NO DIFERENCIAS ENTRE NORTEAMÉRICA Y EUROPA

PERO SÍ CON SUDAMÉRICA, ÁFRICA Y EUROPA DEL

ESTE… Y PAÍSES ASIÁTICOS.

Mateu Servera (UIB). 2015 Mateu Servera (UIB). 2015

La Etiología del TDAH:

LA GENÉTICA

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FACTORES GENÉTICOS EN EL TDAH

• Los estudios con gemelos monozigóticos y dizigóticos han

demostrado una alta heredabilidad del TDAH, entre el 70-

80%.

• El riesgo de ser adulto con TDAH y tener un hijo con

TDAH se incrementa alrededor de un 60%.

• El riesgo de ser TDAH y tener un hermano con TDAH está

entre el 15% y el 30%.

¿TENEMOS UNO (o más) GENES

EXPLICATIVOS DEL TDAH?


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LOS GENES CANDIDATOS

• Faraone et al. (2005) -> 8 genes “candidatos”; 7 de estos genes han mostrado una asociación estadísticamente significativa con el TDAH.

• DAT1 ó SLC6A3 (transportador de la dopamina)

• DRD4 y DRD5 (receptores de dopamina)

• SLC6A4 (transporte de serotonina)

• HTR1B (receptor de la serotonina)

• DBH (convertidor de dopamina en noradrenalina)

• SNAP25 (regulador de la disponibilidad de NT)

A VECES SIMPLEMENTE HA SIGNIFICADO

UNA CAPACIDAD ALREDEDOR DEL 1%

PARA EXPLICAR LAS MEDIDAS

CONDUCTUALES DEL TDHA


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Estudios GWAS (asociación del genoma completo)

Factibles des del 2003…

Exámenes de múltiples variantes genéticas comunes en diferentes

individuos para comprobar si alguna se asocia con un rasgo,

síntoma o trastorno determinado.

SNP

Pequeñas variaciones de polimorfismos

de un solo nucleótido.

CNV

Variaciones en el número de copias

Variación (en al menos el 1% de la

población) en la secuencia de ADN que

afecta a las 4 bases nitrogenadas.

Hace referencia a un segmento de ADN

mucho más grandes cuyo número de

copias es variable comparando con un

genoma de referencia


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Estudios GWAS: RESULTADOS EN TDAH

Resultados algo decepcionantes por el esfuerzo invertido…

2 GENES PRIORITARIOS DAT1 (5p15.3)

DRD4 (11p15.5)

+ 22 GENES + PRIORITARIOS & 32 “SOSPECHOSOS”

GWAS: CDH13 (16q23.3) -> Codificador de la Cadherina-

13 -> proliferación, migración y conectividad neuronal


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EL FUTURO: LA EPIGENÉTICA

Conjunto de procesos químicos que modifican la actividad

del ADN sin alterar su secuencia.

Esto ocurre habitualmente por metilación, es decir, por la

modificación de la cromatina, el material en el cual está

alojado el ADN.

Se trata de un proceso transcendente que demuestra que los

fenotipos humanos no sólo dependen de la estructura del

ADN, sino también de determinados reguladores que

controlan si un gen se expresa o no y cómo se expresa.

TDAH -> RIESGO GENÉTICO (70%) CON

INFLUENCIA AMBIENTAL (30%) Mateu Servera (UIB). 2015

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FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL EN EL

TDAH

FACTORES PRENATALES (embarazo): • Consumo de tabaco, alcohol u otras substancias tóxicas.

• Exposición a contaminantes, pesticidas o neurotóxicos.

• Mala alimentación de la madre (factores socioeconómicos)

• Preeclampsia u otras enfermedades maternas.

• Estrés maternal

FACTORES PERINATALES: • Anoxia, traumatismos, infección del neonato…

• Bajo peso del neonato (por el factor que sea).

FACTORES POSTNATALES:

Retrasos madurativos (por el factor que sea)

Traumatismo craneoencefálico (por accidente)

Infección del SNS




NEUROBIOLOGÍA

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NEUROIMAGEN ESTRUCTURAL DEL TDAH

VOLUMEN CEREBRAL MÁS REDUCIDO

CORTEX PREFRONTAL & REGIONES

RELACIONADAS: Núcleo estriado, cerebelo,

regiones temporales y parietales y córtex cingulado

anterior (ACC).

MENOR GROSOR CORTICAL EN LAS

REGIONES PREFRONTALES:

Medial (incluido el ACC), Superior y Dorso-lateral


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NEUROIMAGEN FUNCIONAL DEL TDAH

ESTUDIOS EN TAREAS DE ACTIVACIÓN

ESTUDIOS EN ESTADO DE RESPOSO


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ESTUDIOS EN TAREAS DE ACTIVACIÓN (1)

HIPOACTIVACIÓN EN REGIONES PREFRONTALES

Córtex prefrontal dorsolateral, inferior, núcleo

caudado, ACC, lóbulos parietales, regiones

temporales, cerebelo derecho y área sensoriomotora

(tareas de inhibición).

TAREAS DE INHIBICIÓN MOTORA, MEMORIA DE

TRABAJO, DE ATENCIÓN SOSTENIDA, DE

INTERFERENCIA Y DE PLANIFICACIÓN

FUNCIONES EJECUTIVAS


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ESTUDIOS EN TAREAS DE ACTIVACIÓN (2)

RED EN MODO AUTOMÁTICO (DMN): regiones

cerebrales que están más activas cuando estamos en reposo, y

que deben disminuir su actividad cuando iniciamos tareas

cognitivas.

Córtex prefrontal medial, córtex cingulado posterior, parte

del córtex temporal y parietal y el hipocampo.

En el TDAH la “inactivación” de la DMN es menor de lo

esperado cuando se pasa del estado de reposo al de activación

cognitiva por demandas de tarea.


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ESTUDIOS EN ESTADO DE REPOSO

ESTUDIOS DE CONECTIVIDAD

Redes atencionales dorsal y ventral, la red de control

ejecutivo fronto-parietal-cerebelar y la red visual

En el TDAH EXISTE UNA CONECTIVIDAD REDUCIDA

EN DISTINTAS REDES, ESPECIALMENTE LA DMN,

PERO TAMBIÉN EN.

Y AUMENTADA (o alterada) EN... (por ejemplo):

Sistema motivacional de refuerzo (córtex orbito-frontal y

estriado ventral), Red afectiva (ACC ventral, amigdala,

núcleo accumbens, hipotálamo… etc.)


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Circuitos funcionales implicados en la patofisiología del TDAH

http://www.nature.com/pr/journal/v69/n5-2/fig_tab/pr9201196f1.html#figure-title Mateu Servera (UIB). 2015 Mateu Servera (UIB). 2015


NEUROPSICOFISIOLOGÍA

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AFECTACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL

TDAH (segón Joel Nigg, 2013)

Sistemas Neuropsicológicos

1. El arousal y la atención no ejecutiva

2. El control cognitivo y la atención ejecutiva

3. La motivación y el reforzamiento

4. El procesamiento de la información

temporal


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AROUSAL Y ATENCIÓN NO EJECUTIVA

Déficits en el TDAH Estructuras fisiológicas

Déficits en atención sostenida y

especialmente en vigilancia.

Red del hemisferio derecho de

estructuras neurales que incluyen el

sistema noradrenérgico orginado en el

locus coeruleus, el sistema colinérgico

del prosencéfalo basal, el núcleo

talámico intralaminar, el córtex

prefrontal derecho y el SARA.


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CONTROL COGNITIVO Y ATENCIÓN

EJECUTIVA

Déficits en el TDAH Estructuras fisiológicas Déficits en memoria de trabajo, inhibición motora y control atencional (shifting)

Circuitos dopaminérgicos y noradrenérgicos de los córtex dorsolateral, orbitofrontal y cingulado anterior y sus relaciones con los ganglios basales y el córtex parietal.


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MOTIVACIÓN Y REFORZAMIENTO

Déficits en el TDAH Estructuras fisiológicas Déficits en la demora de reforzadores, en la falta de respuesta fisiológica a los potenciales reforzadores y en la respuesta genérica a estímulos positivos y aversivos.

Sistemas dopaminérgicos incluyendo el núcleo accumbens y la red dopaminérgica límbicofrontal ascendente. Activación simpática del SNA durante las conductas para conseguir reforzamiento.


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PR. INFORMACIÓN TEMPORAL

Déficits en el TDAH Estructuras fisiológicas Déficits en la estimación y reproducción de los intervalos temporales. Déficits en la regulación de la propia conducta por problema en la estimación del tiempo.

El cerebelo y sus proyecciones con múltiples áreas de los lóbulos cerebrales.

Mateu Servera (UIB). 2015 Mateu Servera (UIB). 2015

EN RESUMEN:

¿DÓNDE ESTAN LOS

DÉFICITS DEL TDAH?

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EL TDAH ES UN DÉFICIT DE …

• CONTROL Y REGULACIÓN

ATENCIONAL

• INHIBICIÓN Y CONTROL

MOTOR

• MEMORIA DE TRABAJO Y

ATENCIÓN SOSTENIDA

• MOTIVACIÓN Y

RESPUESTA ESTIMULAR

EN DEFNITIVA…

ES UN PROBLEMA DE LA

AUTORREGULACIÓN


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