Date post: | 07-Jun-2015 |
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TRAUMATISMO TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANOENCEFALO CRANEANO
Dra. Patricia AguilarHospital Militar Central
TEC - Definicion
Traumatismo encefalo-craneano :
• Lesión del encéfalo y/o sus envolturas provocada por descarga de una energía directa o secundaria a la inercia.
TEC - Epidemiologia
• Causa más frecuente de mortalidad e incapacidad permanente en las primeras décadas de la vida
• Incidencia de 0,2 a 0,3% de la población total por año
• Predominio entre 15 y 24 años
• Tasa de mortalidad de 25/100000 habitantes por año
• 1 c/100 argentinos sufre un TEC moderado a grave por año
• 4000 – 5000 TEC letales / año
Sec. Salud Pública de la Nación 1980.
TEC - Epidemiologia
ESCALA DE GLASGOW
1. Sin apertura ocular 2. Apertura al dolor 3. Apertura a la orden
verbal 4. Apertura espontánea
1. Sin respuesta 2. Sonidos incomprensibles 3. Palabras incorrectas 4. Confuso5. Orientado
RESPUESTA OCULAR (4)RESPUESTA OCULAR (4) RESPUESTA VERBAL (5)RESPUESTA VERBAL (5)
1. Sin respuesta
2. Extensión al dolor
3. Flexión al dolor
4. Retiro al dolor
5. Localización del dolor
6. Obedece órdenes
RESPUESTA MOTORA (6)RESPUESTA MOTORA (6)
Teasdale G., Jennett B., LANCET (ii) 81-83, 1974
Criterios de TC en TEC Leve (Glasgow 13-15)
• Pérdida transitoria de conocimiento• Amnesia • Cefalea • N y V• Obnubilación, confusión, delirium• Déficit focal• Convulsiones • Fractura de cráneo• Edad > de 60 años• Intoxicación con alcohol o drogas• Trastornos de la coagulación
Rx frente y perfil
• Fractura de calota
Tomografía computada
• Fractura de calota
• Hemorrágia intracraneana
• Neumoencéfalo
• Edema cerebral
• Efecto de masa
Resonancia magnética
• Fractura de calota
• Hemorrágia intracraneana
• Neumoencéfalo
• Edema cerebral
• Efecto de masa
• Lesión axonal difusa
LESIÓN CRANEAL AGUDA
LESIÓN CRANEAL MODERADA/SEVERA 1
Alteración de la conciencia y/o déficit neurológico focal
LESIÓN CRANEAL LEVE 1
Sin alteración de la conciencia nidéficit neurológico focal
NEUROLÓGICAMENTEESTABLE
NEUROLÓGICAMENTEINESTABLE
CEFALEA SIN CEFALEA
TC OBSERVACIÓN
TCSegún clínica
RM TC
SIN HEMATOMA TRATABLETratamiento médico
HEMATOMA TRATABLETratamiento quirúrgico
RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA
COMPLETA
DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE
RM 2
DÉFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE
RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA
COMPLETA
TCSegún clínica
ESTABLE INESTABLE
TCRM 2 ESTABLE
1-Leve: Glasgow 13-15; moderedo: Glasgow 12-8; severo: Glasgow <82-A las 2 semanas
Ventajas de la RM en el TEC
• Búsqueda de colección hemática en pacientes que sufrieron trauma hace más de 3 días.
• Evaluación de disección vascular traumática
• Diagnostica los hematomas subdurales que son isointensos en TC (CID, anemia)
• Evaluación de lesión axonal difusa. PRONOSTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES INTRACRANEALES
A.Lesiones primarias1.Lesiones neuronales primarias
a. Lesión axonal difusab. Contusión corticalc. Lesión de sustancia gris
subcorticald. Lesión primaria del tronco
2.Hemorragias primariasa. Hematoma epidural
I. Origen arterialII. Origen venoso
b. Hematoma subduralc. Hematoma intracerebrald. Hemorragia intraventriculare. Hemorragia subaracnoidea
3.Lesiones vasculares primariasa. Fístula carótidocavernosab. Seudoaneurisma arterialc. Disección/laceración arteriald. Hematoma de la vaina carotídeae. Laceración/oclusión de seno dural
4.Lesiones traumáticas de la pía aracnoides
a. quiste aracnoideo postraumáticob. Higroma subdural
5.Lesiones de los nervios craneales
AJNR Am J Neuroradiol 1988;9:101-110; AJR Am J Roentgenol 1988;150:663-672
LESIONES PRIMARIASLESIONES PRIMARIAS
•LESIÓN AXONAL DIFUSA (LAD)LESIÓN AXONAL DIFUSA (LAD)•CONTUSIÓN CORTICALCONTUSIÓN CORTICAL•LESIÓN DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICALLESIÓN DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL•LESION CEREBRAL PROFUNDA DEL TRONCOLESION CEREBRAL PROFUNDA DEL TRONCO
DEL ENCÉFALODEL ENCÉFALO
Degradación de la hemoglobina
ESTADIOESTADIO PERIODOPERIODO HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA RMI T1RMI T1 RMI T2RMI T2 TCTC
Hiperagudo <24hs Oxihemoglobina iso/hipo iso/hiper iso
Agudo 1-3 días Deoxihemoglobina iso hipo hiper
Subagudo temprano
3-7 días Metahemoglbina intracelular
hiper hipo iso/hipo
Subagudo tardío
7-14 días Metahemoglobina extracelular
hiper hiper iso/hipo
Crónico >14 días Hemosiderina hipo hipo iso/hipo
Oxi y desoxihemoglobina
Metahemoglobina
Metahemoglobina tardía
Calcificaciones
Criterios quirúrgicos
• Volumen de la lesión >25cc.
• Volumen de la lesión <25cc + signos radiológicos de efecto de masa (compresión u obliteración
del tercer ventrículo, compresión u obliteración de las cisternas de la base
ipsilaterales, compresión del ventrículo ipsilateral, o dilatación del ventrículo
contralateral), y/o que presenten además HIC refractaria o deterioro del nivel de conciencia.
Volumen = ABC/2
• Aprox. 48% de las lesiones traumáticas primarias.
• Habitualmente respetan la corteza.• Múltiples y pequeñas (5-15mm) lesiones
focales traumáticas distribuidas en sustancia blanca.
• Suelen ser no hemorrágicas (80%).
LESIÓN AXONAL DIFUSA
• Las periféricas son de menor tamaño que las centrales.
• Presentan perdida severa de conciencia desde el momento del impacto y mayor deterioro que en otros tipos de TEC grave.
• Lesiones secuelares.
• Pobre resultado clínico.
LESIÓN AXONAL DIFUSA
• Sustancia blanca lobular (LAD Grado 1) 67% • Cuerpo calloso post.(LAD Grado 2) 21%• Tronco cerebral (LAD Grado 3) 12%
LESIÓN AXONAL DIFUSA
LESIÓN AXONAL DIFUSA
Radiology 1989; 171:177-187
N
P
CONTUSIONES CORTICALES
• 2º grupo en frecuencia en las lesiones primarias intraaxiales
• 44% de la lesiones intraaxiales
• Habitualmente respetan la sustancia blanca
• Frecuentemente hemorrágicas (52%)
• Lóbulos temporal y frontal
CONTUSIONES CORTICALES
CONTUSIONES CORTICALES
CONTUSIONES CORTICALES
CONTUSIONES CORTICALES
CONTUSIONES CORTICALES
LESIONES DE SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL
• Poco frecuentes (5%)• Secundarias a disrupción de múltiples y
pequeños vasos perforantes• Tálamo y putámen• Caudado y globo pálido (menos
frecuentes)• Déficits neurológicos profundos • Bajo Glasgow
a.a. Hematoma epiduralHematoma epiduralI.I. Origen arterialOrigen arterialII.II. Origen venosoOrigen venoso
b.b. Hematoma subduralHematoma subduralc.c. Hematoma intracerebralHematoma intracerebrald.d. Hemorragia intraventricularHemorragia intraventriculare.e. Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
HEMORRAGIAS PRIMARIAS
Diferencias entre hematomas extradural y subdural
Hematoma extradural
• Forma de lente biconvexa.
• Respeta las suturas de cráneo.
• Atraviesa la línea media
Hematoma subdural
• Forma de semiluna
• Atraviesa las suturas del cráneo
• No atraviesa la línea media.
HEMATOMA EPIDURAL
• 85-95% fractura asociada
• 95 % supratentoriales
• Arteriales: 80 % desgarro art. meníngea media
• Venoso: senos durales (FP)
• “Intervalo lúcido” (8hs) 55%
• Entre cráneo y duramadre
• No pasan las suturas
*
>5 mm
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURALBifrontal
HEMATOMA SUBDURAL
• Desgarro de venas corticales de conexión
• Entre duramadre y aracnoides
• 95 % supratentoriales
• Interhemisféricos bilaterales = malos tratos a menores
•Sangre no coagulada
•Suero liberado
•LCR
•Resangrado (nivel)
HSD
HSD
HSD
Colocar una ventana intermedia ( ventana de subdural )
HSD
Día 3 Día 8
Día 11 Día 14
HSD
T1 T2
HSD
HSD tentorial
Higromas o Hidromas subdurales
• Colecciones de líquido subdurales.• Hipodensos en TC.• Pueden aparecer después de traumatismo
cefálico sin hematoma previo. • Puede ser agudo (poco frec.),se produce por
pequeños desgarros aracnoideos, esto permiten que el LCR se acumule en el espacio subdural.
• Crónicos (mas frec.) se producen por la reabsorción de un hematoma preexistente.
• Es más frecuente que los higromas subdurales se desarrollen entre el segundo día y segunda semana.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• El 50-70% se producen por ruptura de aneurismas intracraneales.
• Menos frec. traumatismos, hemorragias intraparenquimetosas primarias, MAV, tumores hemorrágicos, discrasias sanguíneas, angiopatía amiloide, complicaciones del embarazo.
• En las primeras 24hs. La TC muestra en el 95% e los casos sangre en cisternas y espacios suaracnoideos.
• La TC disminuye su sensibilidad con el tiempo 80% al día 3, 70% día 5, 50% día 7 y 30% dia 14.
• En agudo la RM no es de gran utilidad ya que la unica secuencia que nos muestra una imagen compatible con h. subaracnoidea es el FLAIR (HIPER en espacios correspondientes).
• El índice de resangrado es de 4-20% en las primeras 24hs. Y del 1-2% a las 2 semanas.
HSA
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TRONCO DEL ENCÉFALO
I. Lesión troncoencefálica primariaa. Laceración o contusión superficial directab. LADc. Hemorragias petequiales múltiplesd. Desgarro o separación pontobulbar
II. Lesión troncoencefálica secundariaa. Hemorragias secundariasb. Infartos focales por compromiso vascularc. Compresión, desplazamiento y deformidadd. Necrosis por presión, por herniación trantentoriale. Lesión hipóxico/anóxica/isquémica difusa
III. Lesiones troncoencefálicas combinadas, primarias y secundarias
OTROS MECANISMOS DE TEC
• LESIONES POR PROYECTIL O PENETRANTES– Armas de fuego– Armas blancas
•TRAYECTORIA DEL PROYECTIL
•FRAGMENTACIÓN ÓSEA
•COMPROMISO VASCULAR IMPORTANTE
FRACTURAS
Clasificación • Lineales: poca relevancia clínica, no así
las lesiones asociadas (contusiones, desgarros).
• Diastásicas: separación de suturas.
• Conminutas: múltiples fragmentos.
• Deprimidas: por lo gral. son conminutas.
Hay que prestar especial atención a las fracturas abiertas y a las que atraviesan los senos ya que conllevan un mayor riesgo de infecciones intracraneal.
Signos clínicos
• Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”)
• Equimosis retroauricular (Signo de Battle)
• Salida de LCR
• Parálisis del VII par
FRACTURAS – Base de craneo
¿Otorragia, otorraquia?
TC de cerebro con ventana ósea con cortes finos en fosa posterior : 2-5 mm
Diastasis de suturas postrauma
Fractura con hundimiento
Fractura de base de cráneo
Fractura de piso de órbita
Fractura de piso de órbita con herniación de grasa orbitaria y músculo recto inferior
LESIONES TRAUMÁTICAS SECUNDARIAS
•HERNIACIONES ENCEFÁLICAS
•ISQUEMIA, HEMORRAGIA E INFARTOS TRAUMÁTICOS
•EDEMA CEREBRAL DIFUSO
•LESIONES POR HIPOXIA
HERNIACIONES ENCEFÁLICAS
•SUBFALCIAL
•TRANSTENTORIAL
•TRANSESFENOIDAL
•AMIGDALAR
•OTRAS(transdural,transcraneal)
*
COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS
FÍSTULAS
PSEUDOANEURISMA
**
COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS
DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES
COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS
DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES
COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS
DISECCIONES / LACERACIONES ARTERIALES
COMPLICACIONES VASCULARES DE LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFÁLICOS
SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS
• ENCEFALOMALACIA Y ATROFIA• NEUMOENCÉFALO• ESCAPES Y FÍSTULAS DE LCR• QUISTE LEPTOMENINGIO• LESIÓN DE UN NERVIO CRANEAL• DIABETES INSÍPIDA
Secuela de traumatismo severo de cráneoSecuela de traumatismo severo de cráneo
DIFUSIÓN
NEUMOENCÉFALO
QUISTE LEPTOMENINGIO