Tema 6

7182019 Tema 6

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Tema 6 Intubacioacuten Endotraqueal

INDICACIONES

Tratamiento de pacientes

criacuteticamente enfermos y quenecesitan un soporte ventilatorio

- Apnea la ms urente$

- Insuficiencia respiratoria$

- Ostrucciampn de viacuteas respiratorias$

- Control de la ventilaciampn ttanos(estados epilpticos$

- )unciampn insuficiente de la pared torcica S$ uillen-+arre$

- Incapacidad del paciente para proteer sus viacuteas respiratorias deido a

actividad reflea incorrecta$

ATEIA 0 TECNICA

- Tener todo el equipo al alcance de la mano y en disposiciampn de funcionar$

Incluye

1$- arinoscopios Con palas de diversos tama2os y con sus fuentes de lu3 en

perfecto funcionamiento$

4$- Tuos endotraqueales de distintos tama2os$

Tama2os recomendados se5n la edad

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6$- 7erina en caso de que el tuo tena alampn$

8$- 9in3a de aill$

$- Am5 con mascarillas de distintos tama2os$

$- Coneltiones para el tuo$

=$- Sonda conectada a toma de vaciacuteo$

gt$- na viacutea venosa para la administraciampn de medicamentos adrenalina( icaronato($$$$

$- onitori3aciampn EC$

- Inserciampn del tuo

1$- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posiciampn del paciente(aspirar y oltienar($$$

4$- Colocar SN para evacuar contenido strico$

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6$- iperoltienar al paciente durante unos minutos$

8$- Colocaciampn del paciente

B Cae3a ieramente elttendida con la mandiacuteula proyectada acia delante$

B En N y lactantes la colocaciampn de una almoadilla deao de los omros

permitir la elttensiampn mltima de la cae3a y cuello$

B En ni2os mayores y adolescentes En supino( con la cae3a elevada y

elttendida$

$- Dar larinoscopio y despues el tuo$

$- 9reparar pin3as de aill$

=$- Estar preparados por si es necesario presionar el cartiacutelao Cricoides yaumentar la eltposiciampn de la larine$

gt$- na ve3 colocado el tuo fiarlo a la cara con esparadrapo$

$- entilar al paciente y comproar la perfecta colocaciampn del tuo

a Comproando ilateralmente los ruidos respiratorios$

Ausencia de ruidos respiratorios sore el estampmao$

c ovimientos de la pared torcica al ventilarlo$

d Oservar situaciampn cliacutenica del paciente$

e lt de tampralt urente para comproar que el elttremo del tuo est por

encima de la carina$

1$- Inmovili3ar la cae3a$

11$- Colocar los ra3os del respirador para evitar tensiampn en las tuuladurasque conectan la mquina al tuo$

14$- En ocasiones es necesaria la sedaciampn$

- entaas de la intuaciampn nasotraqueal

1$- 9osiciampn ms seura del tuo en relaciampn con la larine y trquea( evitando

movimientos innecesarios y traumatismos sore esas estructuras$

4$- a elttuaciampn accidental parece menos frecuente$

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6$- Se evita mordeduras del tuo y reduce la posiilidad de acodaduras$

8$- 9arece meor tolerada( disminuyendo la necesidad de sedaciampn$

- Desventaas de este tipo de intuaciampn

En caso de una urencias es menos rpida y tiene ms dificultad que la

orotraqueal$

EFT+ACION

9osile cuando el paciente est tolerando una ventilaciampn no asistida por lomenos 48 oras con estailidad de ases arteriales o una )iO4 no superior a

(6 amp (8$

- Necesidades antes de la elttuaciampn

1$- lt de tampralt$

4$- asometria$

6$- ematocrito$

8$- 9A sistemica y ritmo cardiaco normal$

$- +uena diuresis$

$- Eltamen neurolampico normal$

=$- Ausencia de infecciampn auda$

gt$- Estado metaamplico normal$ Con determinaciones de NaG( HG (Cl- (CaGG y

lucosa serica$

- 9reparaciampn para la elttuaciampn

1$- Dear a dieta las ultimas 8 oras antes de la elttuaciampn$

4$- Disponer del equipo de reanimaciampn$

6$- Interrumpir la administraciampn de cualquier medicaciampn que deprima el

esfuer3o respiratorio$

8$- 9reparar monitor de apnea$

- Tcnica

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1$- Aspiraciampn de secreciones en viacuteas respiratorias$

4$- iperventilar al paciente manualmente$


8$- Elttraer el tuo en el punto culminante del esfuer3o inspiratorio mientras se

mantiene la presiampn positiva con el am5( acindole toser$

$- Auscultaciampn para comproar que los ruidos respiratorios son iuales en

amos lados$

$- Estar preparados para posile reintuaciampn$

- Control despues de la elttuaciampn

B 9rolemas ms frecuentes que acen necesaria la reintuaciampn

1$ Ostrucciampn( eneralmente secundaria al edema( o deida a secreciones

viscosas$

4$ )atia$

6$ Apnea$

8$ Inestailidad cardio-pulmonar$

B Cuidados

1$ Oservaciampn estricta del paciente durante al menos 48 oras$

4$ Evitar liquidos orales durante un miacutenimo de 8 oras( por el cierre

incompleto de la lotis durante el periodo postintuaciampn inmediato$

6$ Suspender cualquier medicaciampn sedante$

8$ Determinaciones de ases y p arteriales de 6 a minutos despues de laelttuaciampn$

$ lt de tampralt despues de 14 amp 48 oras$

$ )isioterapia respiratoria$

CO9ICACIONES DE A INT+ACION ENDOTAEA

A$ Inmediatas la mayoriacutea se presenta durante la intuaciampn

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- Arasiones y laceraciones de lenua( farine( larine$$$

- Introducciampn de secreciones contaminadas en el rol traqueo-ronquial$

- Neumotoralt por arotrauma$

- Espasmo lariacuteneo( roncoespasmo$$$

- emorraias y tapones por mal cuidado del tuo$

- Disfaia y aspiraciampn postelttuaciampn$

- 9erforaciones traqueoesofaicas$

- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas

- ranulomas y cicatrices en las cuerdas vocales$

- lceraciones$

- Anillos lariacuteneos$

- Condritis lariacutenea estenosis$

- Traqueomalcia estenosis$

B )actores que permiten identificar un paciente de rieso

1$ Intuaciampn traumtica$

4$ Tuo endotraqueal rande$

6$ ara duraciampn de la intuaciampn$

8$ Cuidados inadecuados del paciente( con tcnica de aspiraciampn traumtica o

poco frecuente o no inserciampn de ases umidificados$

$ Infecciampn$

$ Enfermedad sistemica suyacente$

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Extubacioacuten Traqueal Exitosa Arte Experiencia Y Juicio Cliacutenico

REV COL ANEST 1997 25 2 151-160 ARTICULO DE REVISION

Alfonso Luis Martiacutenez Visbal Luis Alfonso Pentildea Genes

RESUMEN

La extubacioacuten traqueal es un procedimiento critico dentro del cuidado y manejo del pacientequiruacutergico o meacutedico Demanda gran juicio cliacutenico basado en el anaacutelisis integral cuidadoso ycorrecto de cada paciente El restablecimiento de la uncioacuten respiratoria normal los relejosprotectores de la iacutea aeacuterea y la estabilidad emodinaacutemica son aspectos undamentales aconsiderar antes de retirar el tubo endotraqueal Decidir el momento preciso de extubar

exitosamente la traacutequea en el paciente quiruacutergico dormido o despierto ace parte del arte dela anestesiologiacutea y de la experiencia adquirida por la correlacioacuten cliacutenica de condiciones pre ytransoperatorias del paciente con su estado general al teacutermino de la cirugiacuteaLa extua$ taampuea ext()a +a te$e )eua a)(uta )(e a a+aa e+ae$te +aa a$te$e e $tea( a)e()( aeua( a a aea +eeae a+at e et( e tu( e$(taampuea Esto constituye un actor determinante del uturoinmediato del paciente en cuanto a su recuperacioacuten satisactoria o a la aparicioacuten decomplicaciones ominosas que deben ser preenidas por el anestesioacutelogo Este artiacuteculo reisadiersos toacutepicos de la extubacioacuten traqueal incluyendo deinicioacuten del momento oportunocondiciones cliacutenicas actores de riesgo precauciones y teacutecnicas para su ejecucioacuten dentro ouera del quiroacuteano $ambieacuten son tratadas las respuestas relejas asociadas al procedimientosu repercusioacuten sisteacutemica las complicaciones maacutes recuentes y los cuidados postextubacioacutentraqueal

SUMMAR3

$raceal extubation is a critical procedure in care o medical or surgical patient t demands asmart clinical judment ampic is based on integral careul and rigt analysis o eac patienteore ampitdraamping endotraceal tube is necessary to consider seeral undamental aspectssuc as normal respiratory unction airampay protectie relexes and aemodynamic stability $odecide te precise moment or success extubation in surgical patients asleep or aampa(e is parto anestesiologist art and adquired experience by clinic correlation o pre and )uccesstraceal extubation implies to ae complete security about capacity o patient to (eep an

adecuate gaseosus intercange and permeable airampay ater ampitdraamping endotraceal tube$is constituent a determinant actor o inmediate uture o patient about is satisactoryrecuperation or appearance o ominous complications ampic must be preent byanestesiologist $is article reieamps seeral topics about traceal extubation includingdeinition o opportune moment clinical conditions cautions and tecnics in or out surgeryroom elex responses associated ampit tis procedure teir systemic repercussions morerecuent complications and postextubation cares are trated also

4aaa) Cae Extubacioacuten traqueal iacutea aeacuterea estabilidad emodinaacutemica monitoriacuteaneuromuscular monitoriacutea respiratoria laringoespasmo respuestas simpaacuteticase () $raceal Extubation airampay aemodynamic stability neuromuscular monitoringrespiratory monitoring laryngospasm complications simpatetic responses

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I$t(u$

El mantenimiento de una iacutea aeacuterea permeable y el adecuado suministro de oxiacutegenoconstituyen la principal responsabilidad y uncioacuten del anestesioacutelogo para con supaciente durante el acto anesteacutesico y el periacuteodo postoperatorio inmediato+Laa(a e ae$te) e$ a$e)te)a )e a)(a$ ($ +(ea) e (xe$a$ e +(e$ta$8

La intubacioacuten traqueal es la teacutecnica no quiruacutergica maacutes diundida y coniable paragaranti-ar el control de la iacutea aeacuterea en el paciente quiruacutergico o meacutedico que ameritasoporte entila todo )e considera la regla de oro en este contexto Las bondadesde la intubacioacuten traqueal y la entilacioacuten pulmonar ueron inicialmente eidenciadas enexperimentos con animales y )u e+e( e$ ua$() +aee ae)e $a( a$ae) e )( VII por los miembros de la noble-a europea de los paiacuteses ajosquienes reanimaban a su sujetos semiaogados pese a no ejercer la proesioacutenmeacutedica0 En +112 3osep 45Dampyer 6Estados 7nidos8 demostroacute claramente el alor dela intubacioacuten traqueal en el manejo de la obstruccioacuten lariacutengea por diteria

En el mismo a9o illiam ac Eampen 6Escocia8 describioacute la teacutecnica de la intubacioacutenorotraqueal empleando un tubo metaacutelico insertado por tacto a la traacutequea ltran- =unen +gt2 6lemania8 describioacute la teacutecnica para administrar anestesia por inalacioacutenEn +gt2 agill y oampbotam administraron anestesia mediante un tubo endotraquealde cauco y descubrieron la teacutecnica de intubacioacuten nasotraqueal a ciegas o conlaringoscopioA instrumento dise9ado por =irstein 6+1gt08 El trabajo de Bealier 3ac(son sobre laringoscopiacutea 6+gt2C8 y su empleo en la intubacioacuten lariacutengea por Eisberg6+gt+8 marcaron un ito importante en el desarrollo de la anestesia endotraquealmoderna aters uedel y Eilliam entre otros contribuyeron al pereccionamiento deeacutesta0C1

La extubacioacuten traqueal se alla necesariamente ligada a la intubacioacuten por cuanto serequiere suspender la inasioacuten a la iacutea aeacuterea tan pronto sea posible cliacutenicamente Esun procedimiento criacutetico dentro del acto anesteacutesico constituyendo un actor determinante del uturo inmediato del paciente quiruacutergico o meacutedico en cuanto a surecuperacioacuten satisactoria o a la aparicioacuten de complicaciones que ponen en peligro suida )in embargo este es un tema poco abordado en textos y reistas meacutedicasgt

Re)+ue)ta) Reea) La$ea)

El tracto respiratorio es protegido por un arco relejo con receptores sensoriales en laoroaringe la nasoaringe la iacutea aeacuterea proximal y circuitos neriosos aerentes yeerentes relacionados con el tallo cerebral La aringe la epiglotis y las cuerdasocales interienen en la proteccioacuten contra la aspiracioacuten de cuerpos extra9os ysecreciones El cierre gloacutetico relejo es el enoacutemeno protector maacutes importante en estesentido+2++ La ineracioacuten sensitia abundante del aacuterea es mediada por los neriosago y glosoariacutengeo en la supericie anterior de la glotis y por los nerios lariacutengeosupenory recurrente en las demaacutes estructuras laringotraqueales Los impulsosneriosos eerentes en respuesta a estiacutemulos lariacutengeos producen actiidadneuromuscular gloacutetica respuesta cardiacuteaca cerebral y liberacioacuten sisteacutemica decatecolaminas desde la meacutedula adrenal Estas iacuteas eerentes iajan primariamentepor el sistema nerioso simpaacutetico acia el cora-oacuten 6$+$08 leco ascular 6$+L8 y

glaacutendula suprarrenal 6$L8

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)e an documentado alteraciones sisteacutemicas asociadas con el aumento de los nielesplasmaacuteticos de catecolaminas en relacioacuten con las maniobras de intubacioacuten yextubacioacuten traqueal+2++++0++C+1 Los cambios en la liberacioacuten adreneacutergicaocurren raacutepidamente 62 a +2 segundos8 y persisten cerca de 0 minutos Laa$()(+a eta e) a e)+($)ae +( e)tua$ elt$a eta e ae$ ta )u+ata Esto es independiente de la oja del laringoscopioempleada

unque predomina la iperactiidad simpaacutetica tambieacuten se a descrito bradicardiaarritmias y paro cardiacuteaco por iperactiidad agal especialmente en recieacuten nacidos ylactantes durante la manipulacioacuten ladngea+2+

Durante la extubacioacuten traqueal la taquicardia se presenta entre + y minutosdespueacutes del retiro del tubo endotraqueal y tiene mayor importancia cliacutenica que elaumento de la presioacuten arterial sistoacutelica y diastoacutelica+++1 Estos cambios son maacutesllamatios cuando se ejecuta la laringoscopiacutea directaA por esta ra-oacuten algunosanestesioacutelogos omiten este procedimiento al extubar la traacutequea excepto en casos

deinidos con riesgo de paraacutelisis de las cuerdas ocales por lesioacuten neriosaintraoperatoria tales comoF tiroidectomia endartarectomiacutea carotiacutedea cirugiacutea delcayado aoacutertico o exploracioacuten quiruacutergica cerica+gt2 La magnitud de las respuestasasociadas a la estimulacioacuten lariacutengea es tal que los requerimientos anesteacutesicos parainibirlos son mayores que los necesarios para bloquear la respuesta a la incisioacutenquiruacutergica+ E)t() ee() )+ltt() +uee$ e)e$ae$a e$e$())ampu() +atuae$te e$ +ae$te) ($ +eu)$ (($aat(e282=252627

En cuanto a la produccioacuten de los enoacutemenos isqueacutemicos las consecuencias de laintubacioacuten y la extubacioacuten son muy similares En un estudio en 2 pacientes adultosse ealuoacute la incidencia de isquemia miocaacuterdica en estas ases obseraacutendose C casos

del enoacutemeno en la intubacioacuten y C casos en la extubacioacuten Los pacientes quedesarrollaron isquemia durante la extubacioacuten presentaron un doble producto 6ltBx$8signiicatiamente mayor que quienes no desarrollaron el eento isqueacutemico

lgunos autores consideran que el eecto residual de los alogenados al momento dela extubacioacuten puede jugar un papel protector contra la isquemia miocaacuterdica Estocontrasta con el eecto de esos agentes durante la intubacioacuten donde suelen asociarsecon disturbios cardiacuteacos de releancia 4tro enoacutemeno aderso relacionado con laestimulacioacuten lariacutengea es el aumento de la presioacuten intracraneal e intraocular lo cualdebe considerarse en pacientes con masas intracraneanas edema cerebralaneurisma intracraneal idrocealia glaucoma y erida penetrante entre otrosgt

C($(e$( a $atuaegta () eet() e a) e)+ue)ta) )+ltta) eea)a)(aa) a a $tua$ a extua$ e) u$$ e a$e)te)(((uaa) aa(ae$te +aa +ee$ )u) eet() ae)() Gara ellocuenta con diersos tipos de aacutermacos incluyendo la premedicacioacuten adecuada el usode entanyl H durante la induccioacuten anesteacutesica antes del retiro del tubo endotraqueal oal momento del cierre peritoneal diltia-em H o lidocaiacutena simple H aplicada dosminutos antes de la extubacioacuten1gt2+ 6tabla 8

TALA IAe$te) aa(() +aa ate$ua a) e)+ue)ta) )+ltta) +( e)tua$

a$ea

Ae$te Va D()) C(e$ta(

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ltentanil H mg x =g+ nduccioacuten anestesia general

H + mg x =g+ + min Greextubacioacuten

Lidocaiacutena H + mg x =g+ + min Greextubacioacuten

Diltia-em H 2+ 2mg x =g+ + min Greextubacioacuten

Los betabloqueadores prequiruacutergicos disminuyen las respuestas cardioasculares a laextubacioacuten y preienen la taquicardia y la ipertensioacuten arterial producida durante laintubacioacuten0

demaacutes de liberacioacuten adreneacutergica la extubacioacuten puede desencadenar una respuesta

ormonal intensa que incluye liberacioacuten de DI B$I y cortisol cuyos picos maacutesaltos coinciden con el retiro del tubo endotraquealC

Reu+ea$ Re)+at(a Ta$)(+eat(a

Durante el acto anesteacutesico se debe ejercer un seguimiento cuidadoso del grado derecuperacioacuten de la actiidad muscular y del patroacuten entilatorio espontaacuteneo Esto esimprescindible a medida que inali-a el procedimiento quiruacutergico pues permite deinir las condiciones entilatorias reales del paciente con miras a su extubacioacuten en losminutos siguientes La mecaacutenica entilatoria y la uncioacuten cardioascular normal sonactores determinantes del trabajo respiratorio adecuado intra y postoperatorio Esimportante mantener durante todo el acto anesteacutesico la mayor estabilidad posible enestos sistemas La presencia de cualquier signo de inestabilidad debe ser detectada ycorregida antes de proceder a la extubacioacuten y considerar la posibilidad de trasladar elpaciente a la 7nidad de Buidados ntensios 67B8 para soporte entilatorio astalograr la estabilidad deseada 7n bloque muscular persistente puede ser preenidoidentiicado y tratado mediante el empleo del monitoreo neuromuscular trans ypostoperatorio1 El tren de cuatro 6$4lt8 introducido por Ji y cols en +gtC+ es lamodalidad de monitoreo neuromuscular intraoperatorio maacutes aceptado coniable ysencillo

Gara la estimacioacuten cliacutenica de paraacutelisis muscular persistente se puede ordenar alpaciente acciones como protruir la lengua abrir los ojos apretar la mano leantar losmiembros ineriores 6ni9os8 o sostener la cabe-a erguida durante cinco segundosEsta uacuteltima es la prueba maacutes sensible aunque sigue siendo imprecisa y requiererecuperacioacuten de un niel adecuado de conciencia El olumen comente puedemantenerse a pesar de debilidad muscular perieacuterica importante debido a que eldiaragma es relatiamente maacutes resistente al eecto relajante que otros muacutesculossomaacuteticos 6tabla 81gt2+

TALA IIEaua$ $a +aa$a e eu+ea$ $eu(u)ua

TOR Ata Mu)ua S(ltta u$$ Re)+at(a

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2 Elear la cabe-a 68 Hol BorrienteF normal bajoBap HitalF muy bajaltuer-a inspF muy baja

2 Elear la cabe-a 6K8 M Bap HitalF bajaltuer-a nspF baja

N 2C brir los ojos 6K8Grotruir lengua 6K8Elear la cabe-a 6K8 N 0M

Bap ital Jormalltuer-a nsp Jormal

)i las pruebas cliacutenicas o del $4lt no son satisactorias debe reali-arse reersioacuten delbloqueo muscular Gara esto debe esperarse por lo menos la aparicioacuten de la segundao tercera sacudida del $4ltA es decir nunca debe reertirse en presencia de bloqueo

muscular intenso pues no se obtendraacute resultado satisactorio independientemente dela dosis del antagonista administrado

4tras drogas empleadas desde la ase prequiruacutergica o en el transoperatorio puedenpotenciar el bloqueo neuromuscular y retardar la reersioacuten lgunas alteracioneselectroliacuteticas acidobaacutesicas y la disuncioacuten renal o epaacutetica aguda tienen eectosineacutergico con el relajante sin que el agente de reersioacuten pueda contrarrestar dicaaccioacuten 6tabla 81gt2+

TALA IIIC($($e) ampue +(te$a e (ampue( $eu(u)ua +( ae$te) $( e)+(agta$te)

C($$ C$a lta() Atea($e) Eet(ta)

minoglucoacutesitosLincomicinaO Blindamicina

IipotermiaIipocalcemia

Barbamacepina

ajo asto Bardiaco ntiarriacutetmicosF Lidocaiacutena Iipo(alemia

nsu renal guda Puinidina Iipomagnesemia

nsuiciencia Iepaacuteticaaguda

nesteacutesicos localesBalciantagonistas

gentes alogenados inalatoriosDiureacuteticos de saetabloqueadores

)ulato de agnesio

Extua$ Taampuea Cult$( Reagtaa

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La intubacioacuten y la extubacioacuten son procedimientos criacuteticos y undamentales durante elacto anesteacutesico El primero durante la ase de induccioacuten porque signiica para elanestesioacutelogo tomar el comando de la iacutea aeacuterea del paciente El segundo durante laase de recuperacioacuten postanesteacutesica porque implica tener la seguridad de que elpaciente posee un patroacuten respiratorio y estado de conciencia adecuados que lepermitan generar un tono muscular ariacutengeo suiciente para apoyar y deender la iacuteaaeacuterea a partir de ese instante

De$ e (e$t( u)t( e$ ampue ee eta)e e tu( e$(taampuea ae +atee Be ate e a a$e)te)((aB siendo cuestioacuten de juicio cliacutenico indiidualdesarrollada con la experiencia y el anaacutelisis integral cuidadoso y correcto de cadapaciente nducir anestesia aun paciente parece ser aacutecil pero despertarlo enoacuteptimas condiciones puede ser tarea diiacutecil cuando no se conduce correctamente elacto anesteacutesico

aacutesicamente ay dos tendencias con respecto al momento de la extubacioacutenF 7ngrupo suele reali-arla con el paciente en plano anesteacutesico El otro grupo preiere

esperar a que el paciente esteacute completamente despiertogt En ambos casos elpaciente debe aber recuperado su patroacuten entilatorio espontaacuteneo y relejosprotectores de la iacutea aeacuterea

La extubacioacuten durante un plano anesteacutesico intermedio entre dormido y despierto no serecomienda pues dico estado se asocia con iperreactiidad releja de la regioacutengloacutetica y supragloacutetica que incrementan el riesgo de laringoespasmoA una exageracioacutenisioloacutegica del cierre gloacutetico mediado por el nerio lariacutengeo superior en respuesta aestiacutemulos irritantes tales comoF sangre alimentos oacutemitos cuerpos extra9os omanipulacioacuten instrumental+2++ L() $() )($ lt) +(+e$)() a t()e ($te$e eae$t( ( ex+ee$ta e)t( ( a$(e)+a)(9== ntes de reali-ar laextubacioacuten traqueal deben aspirarse las secreciones ariacutengeas lo cual permite

distinguir la proundidad anesteacutesica en ese momento Bualquier reaccioacuten a laaspiracioacuten como cese bree de la respiracioacuten tos expresioacuten acial o moimiento de lacabe-a indican un plano de anestesia supericial y conducen a esperar que elpaciente despierte por completo antes de extubarlo

)e considera despierto al paciente capa- de abrir los ojos al estiacutemulo de succioacuten o alllamado y de reali-ar moimientos intencionales La presencia de deglucioacuten tosmodiicada y moimiento de la cabe-a son signos importantes de recuperacioacutenanesteacutesica y acilitan la decisioacuten de extubacioacuten temprana por cuanto indicancapacidad para proteccioacuten de la iacutea aeacuterea La extubacioacuten del sujeto despierto sueleasociarse con tos modiicada por reca-o relejo al tubo disminucioacuten lee de la )p4

y respuestas simpaacuteticas conducentes a taquicardia e ipertensioacuten arterial intraocular eintracraneal Estos enoacutemenos son indeseables en la mayoriacutea de pacientesparticularmente si tienen iperreactiidad de la iacutea aeacuterea patologiacutea coronaria o ansido sometidos a cirugiacutea intraocular o intracraneal )e recomienda extubar dormidos aeste tipo de pacientes para obtener una emergencia suae de la anestesia general

Buando se decide extubar dormido al paciente es coneniente emplear un antiemeacuteticoy aspirar el contenido gaacutestrico antes de retirar el tubo endotraqueal 7na iacutea aeacutereadiiacutecil de manejar con mascarilla intubacioacuten traqueal diiacutecil riesgo de broncoaspiracioacuteno interencioacuten que prooque idema lariacutengeo constituyen contraindicacioacuten para laextubacioacuten en plano proundo

En general es recomendable extubar despiertos a pacientes con cualquiera de lassiguientes condicionesF

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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te

Re)( e )a$a( aa a a aea +()textua$

Ma$+ua$ ampua ea +(ta$te ( eea t(

0 a$ eaeF $teaxa

Iic(ey y co+0 en una reisioacuten reciente sobre los estudios dirigidos a ealuar laextubacioacuten traqueal temprana 62+ oras postoperatorias8 en adultos de cirugiacuteacardiacuteaca identiicoacute tres criterios uniersales con respecto a las condiciones de laextubacioacutenF

+ El paciente debe estar despierto y actio

Debe mantener un intercambio gaseoso adecuado con entilacioacuten espontaacutenea

Debe mantener estabilidad cardioascular satisactoria

Gara decidir la extubacioacuten temprana es necesario tener en cuenta la teacutecnicaanesteacutesica y la condicioacuten cliacutenica del paciente como actores undamentales Lasteacutecnicas anesteacutesicas con agentes inalatorios suplementados con dosis moderadasde narcoacuteticos son maacutes apropiadas que aquellas con dosis eleadas de narcoacuteticossolos para protocolos de extubacioacuten temprana0

GC( Extua La Tltampuea

E +(e)( e extua$ taampuea +uee e)ampueatgta)e a)

+ El aspecto maacutes importante a considerar antes de la extubacioacuten es lareaparicioacuten del patroacuten entilatorio adecuado y de estabilidad cardioascular satisactoria al inal del acto quiruacutergico )e considera estabilidad emodinaacutemicaa la existencia de presioacuten arterial media asta 22Q menor o mayor que labasal gasto cardiacuteaco aceptable maniiesto por diuresis intraoperatoria de por lo menos + ml(g+ llenado capilar adecuado y ausencia de arritmia

l inali-ar el acto anesteacutesico o un poco antes se cierra el apori-ador delalogenado y el lujoacutemetro del oacutexido nitroso 6si se utili-oacute este8 )i se decide laextubacioacuten en plano proundo no es coneniente cerrar por completo elapori-ador antes de la extubacioacuten particularmente si se a empleado unalogenado de eliminacioacuten pulmonar raacutepida

)e laa el circuito de la maacutequina de anestesia con alto lujo de oxiacutegenooprimiendo el botoacuten respectio preia desconexioacuten del adaptador del tuboendotraqueal

)e continuacutea el suministro de oxiacutegeno en ni9os para garanti-ar resera

suiciente de oxiacutegeno en caso de obstruccioacuten de la iacutea aeacuterea o laringoespasmodurante la extubacioacuten traqueal

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0 )e aspira cuidadosamente las secreciones oroariacutengeas )i el paciente tieneestoacutemago lleno se recomienda introducir una sonda asta el estoacutemago paraaspirar el contenido gaacutestricoA en los ni9os esto permite ademaacutes sacar el aireque aya podido ingresar al estoacutemago durante la induccioacuten inalatoria

)e extrae el aire del manguito neumotaponador lentamente para eitar elestiacutemulo excesio que se produce al descomprimir bruscamente la presioacuten delmanguito sobre la mucosa traquea+gt

C )e retira la cinta adesia que ija el tubo

1 )e extrae el tubo endotraqueal con un moimiento suae manteniendo lacabe-a en posicioacuten de olato lgunos preieren retirarlo durante una inspiracioacutendel paciente momento en el cual las cuerda ocales se separan entre siacuteA oreali-an una entilacioacuten manual con presioacuten positia para barrer lassecreciones lejos de la glotis y eitar el laringospasmogt

gt $odo paciente recieacuten extubado debe recibir oxiacutegeno al +22Q mediantemascarilla acial permitieacutendole entilar espontaacuteneamente mejor auacutencon apoyo respiratorio+

El objetio es mantener una )p4 superior al gt0Q durante l2 a +0 minutos antes desacarlo de5 quiroacuteano unque se aya decidido mantener intubada la traacutequea esconeniente dica oxigenacioacuten a traeacutes del circuito de la maacutequina de anestesia antesdel traslado

+2 )e ealuacutea de nueo el estado cliacutenico del paciente en cuanto a patroacutenentilatorio E$B4 y )p4 reaparicioacuten del estado de conciencia )i esto es

satisactorio se procede a trasladar el paciente a la sala de recuperacioacuten

La tabla resume el proceso de extubacioacuten traqueal temprana

TALA IVAtae) +aa a Extua$ Taampuea Te+a$a

+ Ealuar patroacuten respiratorio y la estabilidad cardioascular

Berrar el apori-ador del alogenado y el lujo de oacutexido nitroso

Laarlos circuitos anesteacutesicosF desconectar el tubo oprimir el botoacuten alto lujo

Bontinuar el suministro de 4 al +22Q por mascarilla acialentilacioacuten espontaacutenea

0 spirar las secreciones oroariacutengeas y el contenido aacutestrico

Extraer aire suaemente del manguito neumotaponador

C etirar la cinta adesia u otra ijacioacuten del tubo

1 etirar suaemente el tubo endotraquealF en inspiracioacuten suae preia presioacuten

7182019 Tema 6


positia

gt )uministrar 4 al +22Q por mascarilla acialentilacioacuten espontaacutenea

+2 eealuar el estado cliacutenico )p4 E$B4 conciencia

++ $ener disponible equipo para reintubacioacuten traqueal

+ $rasladar al paciente a la sala de recuperacioacuten

+ antener oxigenacioacuten por caacutenula nasalF objetio )G4Ngt0Q

l reali-ar la extubacioacuten debe tenerse siempre a disposicioacuten medios para administrar entilacioacuten con mascarilla acial o 7 equipo completo para reintubacioacuten traqueal y

aspirador preparado con sondas suaes de calibre adecuado

)e an reali-ado estudios comparando la rapide- de emergencia anesteacutesica y lasrespuestas obseradas durante la extubacioacuten con el uso de diersos agentesinalatorios En un grupo de pacientes adultos de cirugiacutea intraocular al teacutermino delprocedimiento se reirtioacute el bloqueo neuromuscular se restablecioacute la entilacioacutenespontaacutenea y se extuboacute la traacutequea manteniendo concentraciones equianesteacutesicas deisolurane o deslurane a + B )e obseroacute que con deslurane los moimientosespontaacuteneos apertura ocular y orientacioacuten ocurrieron maacutes tempranamente En elmismo grupo la incidencia de tos o irritacioacuten de la iacutea aeacuterea durante el periacuteodo deemergencia anesteacutesica ue mejor que con isoluraneC

En un estudio con ni9os entre y gt a9os de edad en cirugiacutea para correccioacuten deestrabismo se determinoacute el B de isolurane requerido para preenirla tos omoimientos durante o inmediatamente despueacutes de la extubacioacuten )e encontroacute que elB de isolurane al cual el 02Q de los ni9os tuieron una extubacioacuten satisactoriacorrespondioacute a +C D) 22Q mantenido aproximadamente lo minutos antes deretirar el tubo1

C(+a$ Dua$te La Extua$ Taampuea Te+a$a

La extubacioacuten traqueal temprana se relaciona con ciertas complicaciones algunas deellas deriadas de intubacioacuten pero que se eidenciar al retirar el tubo endotraquealLas maacutes importantes incluyenF ipertensioacuten arterial intraocular intracranealtaquicardia y otras arritmias trauma o edema lariacutengeo laringoespasmo ybroncoaspiracioacuten entre otrasgtgt La +e(u+a$ lt) +(ta$te ta) aextua$ taampuea e) a a+a$ e ()tu$ t(ta ( +aa e a a aea)u+e( ua au)a lt) eue$te e$ e +e(( +()ta$e)t)( $eat( e)a eu$ e e)+a( e$te a +ae +()te( a$ea a a)e e a e$uae( a )$u$ e t($( e )u( e$(()( Esta situacioacuten puederesolerse reali-ando un despla-amiento acia adelante desde el aacutengulo 6subluxacioacuten8de la mandiacutebula y extendiendo ligeramente el cuello lo cual permeabili-a la iacutea aeacuterea)i la obstruccioacuten no cede con estas maniobras y no es posible la entilacioacuten con

mascarilla se debe reintubar la traacutequea y tratar la causa subyacente quegeneralmente corresponde a paraacutelisis muscular residual o persistencia del eecto de

7182019 Tema 6


los alogenados o los narcoacuteticos1gt Durante la extubacioacuten puede presentarse uncambio en el patroacuten entilatorio toacuteracoabdominal aumento de la resistencia percibidaen el baloacuten reserorio y disminucioacuten ariable de la pulsioximetriacutea acompa9ada o no deestridor inspiratorio Este cuadro de laringoespasmo es causa recuente de obstruccioacutende las iacuteas respiratorias )uele ceder raacutepidamente suministrando oxiacutegeno al +22Qmediante presioacuten manual moderada y sostenida sobre el baloacuten reserorio Jo esconeniente reali-ar la entilacioacuten manual con presioacuten positia pues ingresa aire alestoacutemago incrementando el riesgo de regurgitacioacuten y aspiracioacuten del contenidogaacutestrico Guede ser necesario aplicar un relajante muscular de accioacuten bree con o sinreintubacioacuten traquea+gt

Guede resultar diiacutecil el retiro del tubo endotraqueal si el baloacuten neumotaponador permanece insulado por obstruccioacuten del conducto del baloacuten testigo Esto puederesolerse pincando el manguito a traeacutes de la membrana cricotirodea con una agujauna e- extraiacutedo asta ese niel 4tras posibles causas de retencioacuten del tuboendotraqueal son una ijacioacuten accidental mediante una sutura a traeacutes de la paredtraqueal sonda nasogaacutestrica acodada o cuerdas ocales inlamadas o tensasgt

Cua( 4()textua$ 3 Ta)a( De 4ae$te

E (e$t( e et( e tu( e$(taampuea $( e) e +u$t( $a e ua( a+ae$te +( e ($ta( e) e $( e u$a eta+a ta e$ ampue eeextea)e a a$a +aa eteta (e uaampue atea$ e a+eeaa e a a aea Durante el traslado acia la sala de recuperacioacutenpuede presentarse ipoxemia por lo cual es coneniente dar oxigenacioacuten por caacutenulanasal desde una uente de oxiacutegeno adaptada ala camilla )e debe mantener extensioacutenmoderada del cuello 6posicioacuten de olateo8 y sostener el mentoacuten con los dedos iacutendice ymedio para mantener permeable la iacutea aeacuterea Gor lo general el paciente tienecolocada una caacutenula oroariacutengea con igual objetio asta que la expulseespontaacuteneamente

En sala de recuperacioacuten debe suministrarse oxiacutegeno uacutemedo por caacutenula nasal 6litros min8 ya que se a reportado asta 0Q de ipoxemia 6)p4gt2Q8 enpacientes que no reciben dico manejo02 Es undamental el cuidado de la iacutea enosapermeable durante el traslado y la estancia en sala de recuperacioacuten especialmente enni9os o pacientes con despertar agitado

Jo es recomendable trasladar pacientes intubados acia aacutereas generales de

ospitali-acioacuten particularmente si se carece de medios y personal entrenado parareali-ar la extubacioacuten y manejar adecuadamente situaciones de riesgo que se puedenpresentar al retirar el tubo endotraqueal )i es absolutamente necesario el traslado delpaciente intubado aun aacuterea distinta ala 7D anestesioacutelogo y cirujano deben mantener igilancia estricta del paciente y asesoriacutea del personal de enermeriacutea y terapiarespiratoria sobre manejo adecuado del tubo endotraqueal en cuanto aF ijacioacutenubicacioacuten correcta control radioloacutegico y aspiracioacuten perioacutedica de secreciones

Extua$ Ta$)(+eat(a Ae$ta

C($)ttue u$a )tua$ e extea ue$a ampue aeta e($(e$t( (e$ $eata a ampue +($e e$ +e( e uete a +ae$te Esto suele

7182019 Tema 6


ser maacutes recuente y ominoso cuando el paciente se encuentra en posicioacuten distinta a lade decuacutebito dorsal el cirujano trabaja cerca a la iacutea aeacuterea o el anestesioacutelogo quedamuy distante del paciente y con el tubo endotraqueal cubierto por los camposquiruacutergicos L() )$() lt) +(ta$te) )($ a +a u)a e a ua ea+$(aa85 e e))te$a a a e$ta$ a$ua ( elt$a atlt$()eaut(lttae$te a) aaa) e e$ta( elt$( La aa e S+O2 +uee)e u$ )$( ta( e$ aut() e)+eae$te )( e)ea e (xe$( eaaeuaa a)ta e)e (e$t(

En los ni9os la baja )p4 es maacutes temprana y suele acompa9arse de bradicardiaintensa e incluso paro cardiorespiratorio por ipoxia si no se reconoce raacutepidamente eleco El ni9o tiene alta susceptibilidad a desaturacioacuten arterial raacutepida por su eleadarata metaboacutelica y relacioacuten entre entilacioacuten aleolar y capacidad residual uncionalcomparada con los adultos

nte la presencia de extubacioacuten traqueal accidental transoperatoria debe inormarseinmediatamente al cirujano suspender las maniobras quiruacutergicas proteger el campo y

proceder a reintubacioacuten traqueal inmediata colocando al paciente en posicioacuten quepermita reali-ar las maniobras de manera raacutepida y eectia En ocasiones seraacutenecesario ejecutar maniobras de reanimacioacuten cerebro cardiopulmonar En estemomento es undamental la colaboracioacuten de otro anestesioacutelogo para resoler raacutepidamente la situacioacuten

eintubar al paciente en estas condiciones incrementa el riesgo de ineccioacutenquiruacutergica lo cual se puede considerar secundado pues prealece la necesidad demantener la ida del paciente

)in duda el mejor tratamiento para la extubacioacuten accidental transoperatoria es supreencioacuten mediante ijacioacuten adecuada y meticulosa del tubo endotraqueal en todoslos pacientes Esto incluye colocacioacuten correcta y liberal de cinta adesia o inclusoseda de grueso calibre del tubo a la dentadura o la lengua del paciente El tubo debeser introducido en la traacutequea asta una longitud apropiada de acuerdo con su tama9oy posicioacuten de la cabe-a durante la cirugiacutea pues la insercioacuten insuiciente aumenta elriesgo de extubacioacuten accidental En los ni9os la longitud de introduccioacuten adecuada sepuede estimar por la oacutermulaF edad 6a9os8 OK+ cm desde los dientes

7n enoacutemeno que puede ocurrir durante el transoperatorio es la desconexioacuten deladaptador del tubo que lo acopla con el circuito de anestesia Los alla-gos de estasituacioacuten son similares a la extubacioacuten traquealA es decir desaparicioacuten de laresistencia a la entilacioacuten manual o mecaacutenica y de la cura del capnograma 0 Esto

constituye un accidente menos dramaacutetico que la erdadera extubacioacuten traquealA perodebe ser reconocido y corregido raacutepidamente por cuanto expone al paciente a ipoxia)e preiene ijando con cinta adesia dico terminal entre el cuerpo del tubo y lamanguera

Extua$ Taampuea Taa

lgunos pacientes ameritan intubacioacuten traqueal prolongada mayor de C orasgeneralmente para soporte entilatorio por insuiciencia respiratoria aguda cuya causano a sido resuelta tempranamenteA por la naturale-a del procedimiento quiruacutergico

reali-ado o para manejo de alguna complicacioacuten intraoperatoria que requiere estesoporte0

7182019 Tema 6


La extubacioacuten del paciente criacutetico despueacutes de dos a tres diacuteas de intubado es complejay debe llearse a cabo con precaucioacuten considerando aspectos comoF

+ establecimiento del patroacuten entilatorio espontaacuteneo sustentado por gasimetriacuteaarterial

eaparicioacuten de los relejos protectores de la iacutea aeacuterea

antenimiento de la estabilidad cardioascular satisactoria

Estado de conciencia aceptable eitando la sedacioacuten excesia que impida alpaciente comprender oacuterdenes y cooperar actiamente en los procesos dedestete de la entilacioacuten mecaacutenica y la extubacioacuten misma

0 La analgesia debe mantenerse o reor-arse para aorecer la moilidadtoraacutecica postextubacioacuten

Diersos trastornos cliacutenicos pueden producir edema de la iacutea aeacuterea suiciente paracomprimir el tubo eitando uga de aire alrededor del manguito desinsuladoGotgietery Iammondgt0 describieron una prueba que consiste en desinlar elmanguito oclusioacuten digital del tubo y aloracioacuten del paso de aire alrededor de eacuteste Laausencia de uga se considera un actor predictor de necesidad de reintubacioacutentraqueal con sensibilidad del +22Q y alor predictio positio del C2Q

ntes de desinlar el manguito del neumotaponador se aspiran las secreciones y setienen a disposicioacuten los medios para entilacioacuten con mascarilla acial sistemas deHenturi y equipo para reintubacioacuten traqueal inmediata )i la entubacioacuten traqueal escroacutenica 6mayor de seis diacuteas8 coniene reali-ar una broncoscopiacutea ibroacuteptica con un

instrumento de peque9o diaacutemetro para obserar la anatomiacutea traqueal y la uncioacuten delas cuerdas ocales antes de retirar el tubo endotraqueal Esto tambieacuten es aacutelidocuando el paciente a sido sometido a cirugiacutea lariacutengea gloacutetica o pengloacuteticagt Laextubacioacuten puede eectuarse al inali-ar el proceso de destete y cuando no seanecesario continuar apoyo respiratorio intensioA llenando los caacutetenos cliacutenicos yparacliacutenicos establecidos para tal propoacutesito0 )e recomienda llear a cabo laextubacioacuten traqueal del paciente en la 7B en oras de la ma9ana explicando elprocedimiento al paciente y reali-ando un control de gases arteriales a los 2 minutosLa tabla 0 resume el proceso de extubacioacuten traqueal tardiacutea

TALA VAta +aa a Extua$ Taampuea Taa

+ Bomen-ar a primera ora de la ma9ana

normar al paciente sobre el procedimiento

Elear la cabecera de la cama 2 gt2R

Bomprobar constantes itales y gasimetria arterial

0 ltuente disponible de 4 umidiicado y lti4 eleado

7182019 Tema 6


Equipo disponible para la reintubacioacuten traqueal

C spiracioacuten cuidadosa de las secreciones oroariacutengeas

1 Desinlar el manguito neumotaponador

gt Extubar y administrar 4 muy umidiicado 6mascarilla Henturi caacutenula nasal8

+2 nimar al paciente a toser eneacutergicamente

++ Bomprobar el estado cliacutenicoF signos itales gasimetria arterial primeras oras

+ Higilancia estricta para detectar complicaciones y tratarlas

Extua$ De At( Re)( 3 Re$tua$

En pacientes de la 7D es probable que racase la extubacioacuten por trastornosneuroloacutegicos que comprometan al estado de conciencia por otra situacioacuten que altereel mantenimiento o la restauracioacuten de la iacutea aeacuterea permeable

La incidencia de reintubacioacuten traqueal se a reportado entre 2+C y 2+gtQ en sedesgrandes de pacientes especialmente en relacioacuten con procedimientos quiruacutergicos decabe-a cuello y laringe En laringoscopiacutea y panendoscopiacutea la reintubacioacuten puede

llegar a ser 2 eces mayor que en otros procedimientos quiruacutergicos0

En general la extubacioacuten traqueal tardiacutea puede racasar por causas actibles deintegrar en tres grupos0F

+ E$a$ $aeuaa e a) )ee($e) taampue(($ampuae)F Estoaumenta la resistencia de la iacutea aeacuterea y altera la relacioacuten entilacioacutenperusioacutenconduciendo a incremento del trabajo respiratorio y deterioro del intercambiogaseoso $al situacioacuten se maneja con teacutecnicas de terapia respiratoria yadministracioacuten de antibioacuteticos en algunos casos

O)tu$ e a) a) aea) ata)F el edema gloacutetico se maniiesta por

estridor inspiratorio que puede presentarse dentro de las oras siguientes ala extubacioacuten )i la condicioacuten cliacutenica lo permite debe reali-arse nebuli-acioacutencon adrenalina raceacutemica 62 0 mlKml de suero isioloacutegico8 por dos eces en oras En estos casos no debe intentarse retirar el tubo endotraqueal antesde 1 a C oras para dar tiempo a la resolucioacuten del edema gloacutetico Laobstruccioacuten grae y recurrente de las iacuteas aeacutereas superiores puede requerir traqueostomiacutea

ata e () )u() e)+at(() El comien-o de la atiga muscular pueden considerarse como una situacioacuten en que la demanda de energiacuteasupera al suministro a niel de los muacutesculos respiratorios Entre las

situaciones que conducen a este desequilibrio iguranF aumento del trabajorespiratorio por aeccioacuten pulmonar subyacenteA disminucioacuten del gasto cardiacuteacoA

7182019 Tema 6


mal estado nutricionalA ipoxemiaA baja orma muscular respiratoriaA meacutetodo dedestete inadecuado o trastornos metaboacutelicos

4tro aspecto que genera riesgo tras la extubacioacuten traqueal lo constituye la diicultadpara reintubacioacuten traqueal urgente en condiciones tales como la ijacioacuten intermaxilarEste procedimiento puede ser parte del plan quiruacutergico en pacientes con traumatismomaxiloacial y requeriraacuten intubacioacuten nasal o traqueostomiacutea

La programacioacuten de la extubacioacuten traqueal es compleja y se basa en consideracioacuten deactores como niel de conciencia capacidad para conserar el intercambiosatisactorio de gases integridad de relejo protectores de iacuteas aeacutereas y diicultadesobseradas durante la entubacioacuten o la probabilidad de aparicioacuten como resultado de lainterencioacuten o el paso del tiempo En este caso se requiere disponer de tena-asadecuadas e identiicar los alambres que pueden cortarse en caso necesario $ambieacutenes coneniente contar con broncoscopio ibroacuteptico equipo y personal entrenado parareali-ar cricotiroidotomiacutea o traqueotomiacuteagt

ILIOHRAIA

+ esa F anejo del paciente con iacutea aeacuterea diiacutecil e Bol nest 68F 00 +gtgt0

)tone D3 al $3F Bontrol de la iacutea aeacuterea En nestesia iller Doyma arcelona da edicioacutenF ++C0C

+gtgt

alindo F Bapnograia en la anestesia cliacutenica e Bol nest F + gtgt0

Daupinee =F ntubacioacuten orotraqueal enF cliacutenicas anestesioloacutegicas de Jorte meacuterica interamericana c

raamp Iill eacutexicoF C1+ +gtgt+

0 Botice LF $ecnical standard or traceal tubes enF clinic incest medicine airampay management in tire

critically iii patient

lare- $F ntubacioacuten de la traacutequea enF Birugiacuteanestesiologiacutea cap + Edit 7n de ntioquia edelliacuten ra

edicioacutenF + +gtgt0

C t(inson ) usman F Iistoria de la anesteacutesia enF nestesia cap + Edit edia panamericanaF gt

+gt1+

1 organ E i(ail 3F Graacutectica de la anestesiologiacutea enF anestesiologiacutea cliacutenica cap + Edit anual modemo

ra edicioacutenF + +gtgt0

gt Booper JF Desintubacioacuten segura enF Bliacutenicas anestesioloacutegicas de Jorte meacuterica Edit nteramericana c

raamp Iill eacutexicoF 12C2 +gtgt0

+2 Getcu L )aja(i B$F Larigeal anatomy and pysiologi enF Blinics m cest medicine airampay management in

te critically ill patient

++ Donlon 3HF anesteacutesia y cirugiacutea otalmoloacutegica y otorrinolaringologiacutea enF nesteacutesia iller cap Doyma

arcelona da edicioacuten +1 +gtgt

+ orris F yudas armacoloacutegicas para la entubacioacuten e induccioacuten raacutepida Bliacutenicas anestesioloacutegicas de

Jorteameacuterica interamericana eacutexico +gt +gtgt+

7182019 Tema 6


+ =aplan3D )uster DGF Gysiologic consequences o traceal entubacioacuten enF Bnics in cest medicine

airampay management in te critically il patient interamericana c raamp Iill eacutexico 0 +gtgt+

+ jos ltF lteraciones emodinaacutemicas durante la entubacioacuten diiacutecil e Bol nest+68F 0Cgt +gtgt

+0 Derbysire D Bmieleamps(F ell D Hater F Glasma catecolamine responses to traceal intubation r 3

nestA 00F 1002 +gtgt

+ ibampai odger B )tanley F lood presuare and pulse rate responses to endotraceal extubation ampit and

ampitout prior inyection o lidocaine nestesiologyF 0+F +C+ +gtCgt

+C ussellamp orris reampin DA DreampsA Banges in plasma catecolamine concentrations during traceal

intubation r 3 nest 1Cgt +gtgt+

+1 Loamprie G 3oston D ltell D obinson )F cardioascular and plasma catecolamine responses at traceal

extubation r 3 nest 1F + +gtgt

+gt )ribman smut cola =F Bardioascular and catecolamine response to laryngoscopy ampit and

ampitout traceal intubation r 3 nest 0gtF 0gt0gt +gt1C

2 oore =F natomiacutea con orientacioacuten cliacutenica Edit eacutedica da edicioacuten Ganamericana uenos iresF +++0

+gt1

+ Sa(asitis litt BD ngulo 3G End tidal Ialotane concentration or endotraceal intubation

nestesiology CF 1 +gtCC

Sa(aitis itt BD ngiulo 3G End tidal Ialotane concentration or endotraceal intubation nestesiology

CF 1 +gtCC

organ E i(ail )F nestesia para la cirugiacutea atalmica enF nestesiologiacutea cliacutenica cap 1 edit anual

moderno C+gtCgt +gtgt0

Elias Liup Brusciel B Iilgenberg IF Eects o traceal extubation on coronary blood loamp myocardial

metabolis and system aermodinamic responses Ban 3 nest F 1 +gt1gt

0 oyamp Edelist r ilbert F yocardial iscemia during non cardlac surgical procedures in patients ampit

coronary artery disease nestesiologyF 0+F gtC +gtCgt

Edampard iJ alord G Dobson 3 peacoc(cF yocardialescema during traceal intubacioacuten and extubation r

3 nestA CF 0Cgt +gtgt

C Damee andisF lterations in cardiac parameter at endotraceal extubation nestesiology eiieampA gtF

01+gt1gt

1 ouds tender B3F bolition o gagging and te aemodinamic response ta aampa(e laryngoscopy

nestesiology CF +gt1C

gt Han (en I pyestein B Iiddinaj te preention o ipertension at intubation nestesiology CF 1 +gt1

2 edord F Birculaban response ta traceal intubation Grobl nest F 2+ +gt11

+ artiacuten De osenberg I uburgsj o alF Loamp dase entanyl bluts circulatory responses ta traceal intubation

nst nalg +F12 +gt1

Jisina( i(aampa( ue(aampcen obara IF ltentanil attenuates cardioascular responses ta traceal

axtubation cta nestesiol scandA gt ++8 10 gt +gtgt0

7182019 Tema 6


Jisina( i(aampa( ue(aampcen 4bara IF lteration 4 cardioascular responses ta traceal extubation ampit

dittia-em nest nalgA 12 68F ++C +gtgt0

$om ) cung lt campbell F ntraenoamp lindocaineF 4ptima tinic o injection beore traceal intubation anest

nalg F +gt1C

0 Dryden B )mit D c Lintic Gece JF $e eect o preoperatie beta bloc(er terapy on cardioascular responses ta ampeaning rom mecanical entilation and extubation ater coronary artery by pass grating 3Barditorac Hase nestA C608F 0C02 +gtgt

old raampn Boerman )F Ieart rate and blood presiere aects o esmold ater (etamine induction and

intubation anestesiology F C+1 +gt1

C ltutuya = )imi-ur Iira bayasi y sii F )tress ermane responses ta mejor intrabdominal surgery during

and inmediately ater seolurane Jitrous oxide anestesia in ilderly patients Ban 3 anestA 2 608F 0gt+gtgt

1 eanF Garaacutelisis post operatoria residual en la sala de recuperacioacuten e Bol anestA ++1 +gtgt0

gt Brul 3ltF elajantes musculares respuestas a cuestiones praacutecticas editado porF interase ediciones Heedi(

elgica +gtgt

2 Hiby ogense 3F onitori-acioacuten neuromuscular enF nestesia iller cap Doyma arcelona

daampdicioacutenF +lo+++gtgt

+ argan E i(ail sF elajantes musculares enF nestesiologiacutea cliacutenica cap gt edit anual modernoF +0

1+ +gtgt0

4rdo9e- F 7so racional de los relajante neuromusculares e nest F +C0C1 +gtgt

Bolins anestesia endotraqueal consideraciones teacutecnicas enF nestesiologiacutea cap +1 nteramericana da

edicioacuten eacutexicoF C2gt +gt1+

ur(oamps(i asc D=A indution emergence and extubation n Blinical manual o pediatric anestesia

cap C edit e raamp Iill Jeamp Sor( +20 +gtgt

0 Iic(ey lt Basan A timing o traceal extubation in adult cardiac surgery patients 3 Bard )urg +268 2

1 +gtgt0

asc D= Japles 33 rer lt caloon 3IF pediatric nestesia cap C edit e raamp Iill JeampSor( 1

C+gtgt

C )mitA $aylor itamp DF comparasion o traceal extubation in patients deeply anesteti-ed ampit deslurane

or isolurane or isolurane anestanalg Cgt68F 0 +gtgt

1 Jeela(anta iller 3F inimun aleolar concentration o isolurane or traceal extubation in deeply

aneste-ided cildren anestesiology 1268F 1++ +gtgt

gt Iartley Haugan 3F Groblems ssociated ampit traceal extubation 6reieamp8 r 3 naest C+F0++gtgt

02 osque Iernande- L ris B galindo 3F )uturacioacuten de oxigeno durante la recuperacioacuten post anesteacutesica

e ex nest +CF 01 +gtgt

0+ )uare- F onitoreo del paciente pediaacutetrico de alto riesgo e Bol anest +F C0 +gtgt

0 Liggett ) )custer DGF nsuiciencia respiratoria aguda anual de terapeacuteutica meacutedica asington7niersity septima edicioacuten salat +gtgt2

7182019 Tema 6


0 Gotgieter Gd Iammond 3F Bu test or sale extubation olloamping laryngeal edema crut ocre med +F 1+1

+gt11

Pontificia Universidad Catoacutelica de ChileFacultad de Medicina

Programa de Medicina Intensiva

Apuntes de Medicina Intensiva

Liberacioacuten del aciente de entilacioacuten ecnica

Dr Orlando Diacuteaz P

Dr Guillermo Bugedo T

Introduccioacuten

a ventilaciampn mecnica es la ase del tratamiento de apoyo de la

insuficiencia respiratoria auda$ Sin emaro( la perpetuaciampn del soporteventilatorio ms all de lo necesario puede sinificar mayor posiilidad de

infecciampn nosocomial( atrofia de la musculatura respiratoria y mayor estadiacutea ycostos ospitalarios$ De este modo( la maniora de desconeltiampn del

ventilador( llevada a cao mediante la pruea de ventilaciampn espontnea9E( dee ser pensada preco3 y oportunamente en la evoluciampn de un

paciente conectado a $ Sin emaro( el fracaso de la elttuaciampn tamin posee una morimortalidad sinificativa( y no eltisten en la actualidad

adecuados parmetros para predecir su ltito o fracaso$

a desconeltiampn de la no es otra cosa que la maniora de eecuciampn del fin

5ltimo de sta( cual es la de restaurar la respiraciampn normal del individuo$ El proceso de desconeltiampn del paciente del ventilador incluye en un sentido

amplio dos situaciones completamente diferentes el retiro rpido del

ventilador( que constituye la situaciampn ms frecuente( y la discontinuaciampn proresiva del soporte ventilatorio destete o Jeanin( que se circunscrie aaquellos pacientes difiacuteciles de retirar del respirador$ El presente artiacuteculo

enloa amas situaciones y revisa en particular la pruea de ventilaciampnespontnea 9E como maniora fundamental en la decisiampn de desconectar

al enfermo del ventilador$ Esta dee ser pensada y evaluada a diario en laevoluciampn de los pacientes$ a 9E se puede reali3ar empleando un tuo T( en

que el sueto queda eltpuesto a la presiampn amiental( o manteniendo al paciente conectado al respirador con niveles aos de presiampn de soporteinspiratorio yKo espiratorio$ Al mantener al paciente conectado al respirador se

puede utili3ar la informaciampn que ste despliea( lo que disminuiriacutea el traaode enfermeriacutea y la manipulaciampn sore la viacutea area$ a posiilidad de

7182019 Tema 6


elttuaciampn es evaluada entre 6-14 minutos despus de iniciada la 9E$ Esta

decisiampn depender de campmo se a desarrollado la 9E( para lo que son 5tiles parmetros cliacutenicos tales como la frecuencia respiratoria f( la frecuencia y el

ritmo cardiacos( la presiampn arterial( la saturaciampn arterial de O4 SaO4 y la presencia de sinos cliacutenicos de aumento del traao respiratorio o de franca

fatia muscular inspiratoria$ Se a suerido adems que iacutendices como la presiampn inspiratoria mltima 9Imalt( la relaciampn entre la frecuencia

respiratoria y el volumen corriente T Liacutendice fKTM y la presiampn de oclusiampninspiratoria 9$1 podriacutean ser empleados para predecir preco3mente el

resultado de la 9E$ Esto es discutile en el caso individual( pues laespecificidad de cada uno de ellos como iacutendice predictivo se alea astante del

1$ Es posile que el rendimiento de estos iacutendices variacutee de acuerdo a laenfermedad que determinamp el empleo de ( aunque este aspecto no a sido

validado$

Se estima que un = de los pacientes ventilados puede ser desconectado

simplemente cuando la ra3ampn fisiolampica que llevamp a la es revertida$ Enotro 4( el proceso de desconeltiampn induce camios importantes en la

funciampn respiratoria y puede estar asociado a complicaciones y fracaso$Aunque la mayoriacutea de ellos puede ser eltitosamente elttuado gt a =4 oras

despus( una proporciampn de ellos se presenta como un real prolema dedesconeltiampn y requiere de un proceso lento y planificado de diacuteas o semanas$

Este 5ltimo rupo representa al paciente difiacutecil de desconectar( que en laliteratura mdica nunca a sido definido de una manera precisa( lo que a

determinado que no se cono3ca su incidencia real$ 9or 5ltimo( alunos pacientes nunca loran ser lierados del respirador transformndose en el

rupo dependiente de ventilaciampn mecnica( en su mayoriacutea pacientes conE9OC avan3ada o enfermedades neuromusculares crampnicas deenerativas$

Alrededor de un 4 de los pacientes no toleran la 9E inicial fracaso de la9E o deen ser reintuados fracaso de la elttuaciampn por diversos motivos

despus de una 9E eltitosa$

Causas de $racaso de la E

as principales causas de fracaso de la desconeltiampn pueden resumirse en

1$ alteraciones del intercamio pulmonar de ases(

4$ inestailidad cardiovascular( y

6$ falla de la oma respiratoria$ Se puede incluir una cuartacausa( ms frecuente en suetos sometidos por tiempo

prolonado a ( que est determinada por ladependencia psicolampica al ventilador$

7182019 Tema 6


a 9E puede desenmascarar una insuficiencia cardiaca i3quierda por tres

mecanismos El camio rusco del rimen de presiones pleurales positivas auno de presiones neativas( el aumento de la lieraciampn de catecolaminas

determinado por la respiraciampn espontnea( y el aumento del traaorespiratorio elstico yKo resistivo$

as presiones pleurales neativas aumentan la precara y la presiampn de fin dedistole ventricular i3quierda( mecanismos que pueden desencadenar una

isquemia miocrdica en la medida que aumentan el consumo de oltiacuteenomiocrdico$ a isquemia miocrdica puede precipitar una disfunciampn

ventricular i3quierda marcada( aumento del aua elttravascular pulmonar oedema pulmonar franco$ a presencia de isquemia miocrdica no es necesaria

para la apariciampn de falla cardiaca i3quierda en pacientes con funciampnventricular previamente alterada$

a falla de la oma respiratoria es siempre el resultado de un desalanceentre capacidad y demandas$ a capacidad del sistema respiratorio para

responder a las demandas ventilatorias puede verse afectada por

1$ un compromiso del centro respiratorio( como ocurre con

el empleo de sedantes( ipnampticos( aentes anestsicos( ocon el da2o estructural que se oserva en alunos

accidentes vasculares cererales( traumatismos( ciruiacutea oinfeccionesP

4$ lesiones del sistema nervioso perifrico( dentro de las

cuales destacan por su frecuencia las lesiones traumticascervicales( la polineuropatiacutea del paciente criacutetico( y laslesiones del nervio frnico en ciruiacutea cardiaca(

particularmente por el uso local de solucionescardioplicas friacuteas( o por la disecciampn de la arteria

mamaria internaP

6$ compromiso muscular respiratorio( especialmente del

diaframa( como ocurre con frecuencia despus de laciruiacutea adominal alta( por desuso despus de controlada prolonada( o como resultado de la

iperinsuflaciampn pulmonar en pacientes con enfermedades pulmonares ostructivas( que coloca al diaframa endesventaa mecnica para enerar fuer3a$

9or otro lado( las demandas ventilatorias se encuentran frecuentemente

aumentadas en estos pacientes$ a presencia de fiere( especialmente si est

asociada a acidosis metaamplica como ocurre en los estados spticos( imponeun aumento sustancial a las demandas$ Se sae tamin que una sorecara de

7182019 Tema 6


idratos de carono en los aportes nutricionales aumenta la demanda

ventilatoria deido al aumento de la producciampn de CO4( pero es improaleque sorecaras de tal manitud sean posiles con el maneo nutricional

actual$ n aumento de la ventilaciampn de espacio muerto DKT es taminorien de mayores demandas( al iual que episodios de ansiedad o dolor que

puedan acompa2ar al proceso de desconeltiampn$ 9ero( sin duda( la causa msimportante de un aumento de la demanda est determinada por alteraciones de

la mecnica del sistema respiratorio$ Estas pueden determinar aumentos de lacara inspiratoria esttica 9EE9i y de la cara elstica o resistiva$ n

aumento de la cara elstica es el resultado de una disminuciampn de ladistensiilidad pulmonar ocupaciampn alveolar por edema( material inflamatorio

LneumoniacuteasM o firolastos y coleno Lfirosis pulmonarMP iperinsuflaciampn pulmonar marcada o tampraco-adominal distensiampn adominal( oesidad(

trauma( deformidades torcicas$ a cara resistiva( a su ve3( puede estar

aumentada por roncoespasmo( secreciones( o alteraciones del tuoendotraqueal dimetro peque2o( acodamiento( oclusiampn por secreciones$

Cundo se inicia el periacuteodo de desconexioacutenamp

ucas veces( la desconeltiampn no tiene un inicio definido y se me3cla con elapoyo ventilatorio del paciente( principalmente cuando se emplean mtodos

de soporte parcial de la ventilaciampn$ En eneral( el periacuteodo de desconeltiampn puede sinificar asta el 8 del periacuteodo total de ( pudiendo ser mayor en

pacientes con enfermedad pulmonar ostructiva crampnica E9OC$

os criterios para decidir cundo intentar la desconeltiampn son universales

Tala 1 y se aplican a condiciones tan diversas como un edema pulmonaraudo( una E9OC reaudi3ada o un postoperatorio en pacientes con pulmampn

sano$ a diferencia entre los distintos pacientes radica en la facilidad paracumplir con los requisitos y en las posiilidades de ltito de cada uno$

Tabla (equisitos para iniciar la desconexioacuten

1$ atolo)iacutea basalevertida o en viacuteas de control

4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia

iil y oedeciendo amprdenes

8$ +xi)enacioacuten

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9aO4 Q o SaO4 Q con )IO4 R$

$ entilacioacuten

E R 14 Kmin

f Q1 y R 6 respKminT Q mlKH

fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

9Ialt Q 4 cm4O

Areviaturas )C( frecuencia cardiacaP 9A( presiampn arterialP

E( volumen minutoP f( frecuencia respiratoriaP T( volumen

corrienteP 9$1( presiampn de oclusiampnP 9Ialt( presiampn

inspiratoria mltima$

Como ya se a dico( la perpetuaciampn del soporte ventilatorio ms all de lo

necesario se asocia a mayor morilidad y costos ospitalarios( por lo que ladesconeltiampn del ventilador dee ser evaluada a diario de modo que sta se

realice en forma preco3 y oportuna$ En eneral( dee plantearse cuando elmotivo que llevamp a la se a revertido o est en viacuteas de control y el

paciente a disminuido sus requerimientos ventilatorios y de oltiacuteeno$ Enforma ms especiacutefica( todo paciente que posea requerimientos aos o

moderados de oltiacuteeno )IO4 R$ con 9EE9 R cm4O dee serconsiderado para una 9E( sea sta mediante tuo T o con niveles aos de

presiampn de soporte inspiratorio yKo espiratorio( como se ver lueo$ El pacienteadems deeriacutea cumplir con una serie de criterios no ventilatorios que an

sido definidos empiacutericamente Tala 1( criterios 1 a 8$ a reversiampn delcuadro que motivamp la asistencia ventilatoria es lampica y fundamental$ El

paciente que se intuamp por una neumoniacutea rave requiere que sta se encuentrecontrolada o en viacuteas de resoluciampn antes de iniciar la desconeltiampn$ De la

misma manera( samplo podr ser elttuado en paellampn aquel paciente que aya o

est eliminando los diversos aentes anestsicos usados$ a estailidademodinmica es un trmino muy eneral ya que( en ocasiones( es factile

tener ltito en la desconeltiampn estando el paciente a5n con dosis aas dedroas vasoactivas$ Sin emaro( cuando el compromiso cardiovascular a

participado en la decisiampn de conectar al enfermo al respirador o cuando eltisteel antecedente cliacutenico de insuficiencia cardiaca( la desconeltiampn puede acer

claudicar la funciampn cardiovascular$ El nivel de conciencia es importante paraaseurar un patrampn respiratorio estale y proteer adecuadamente la viacutea area$

Es en los pacientes con enfermedades neurolampicas en quienes este aspecto es primordial( por cuanto mucas veces los prolemas del parnquima pulmonar

son miacutenimos y la coneltiampn al ventilador a sido motivada por su enfermedad

7182019 Tema 6


cereral$ El uso de traqueotomiacutea dee ser considerado en estos y otros

pacientes que demuestren tener un inadecuado refleo de la tos$

na ve3 que se a decidido que el paciente est en condiciones para reasumir

la respiraciampn espontnea dee ser sometido a una pruea de ventilaciampnespontnea 9E para confirmarlo$

ndices pronoacutesticos de la E

na serie de variales se an empleado para intentar predecir el resultado de

la pruea de ventilaciampn espontnea$ Su mediciampn se efect5a aitualmentedentro de los primeros minutos de desconeltiampn( asumiendo que las

caracteriacutesticas del sistema respiratorio( incluido el rado de activaciampn delcentro respiratorio( no variacutean a lo laro de la 9E$ Esto no es efectivo( como

a sido demostrado por estudios en que el valor predictivo del patrampnrespiratorio tiende a meorar a los 6 y minutos( y por evaluaciones de la

mecnica respiratoria en pacientes con E9OC$ En estos 5ltimos se ademostrado que aquellos que fracasan la 9E aumentan proresivamente su

traao esttico 9EE9i( y dinmico( tanto resistivo como elstico$ Cariacuteaesperar( por lo tanto( que tamin el estiacutemulo del centro respiratorio aumente a

lo laro de la 9E en los suetos que fracasan$

n anlisis eltaustivo de estos iacutendices parece inapropiado( pues puede dar lafalsa sensaciampn de que ayudan en la toma de decisiones durante ladesconeltiampn$ En la prctica( ninuno de ellos lo ace y el fracaso o ltito de la

9E se u3a cliacutenicamente durante su desarrollo$

os iacutendices que eneralmente se mencionan son la ventilaciampn minuto( la

frecuencia respiratoria( el T( la 9Imalt( y ms recientemente( el iacutendice fKT yla actividad del centro respiratorio( evaluada con la presiampn de oclusiampn 9$1$

De ellos( los que an mostrado meor capacidad pronampstica son el iacutendice fKTy la 9$1$ El punto de corte que meor predice ltito es un fKT R gt y Q 1

para predecir fracasoP en el caso de la 9$1( el ltito se asocia a valores R 8cm4O y el fracaso( a valores Q cm4O$ Desafortunadamente( la

especificidad del iacutendice fKT a variado entre 11-=gt y su sensiilidad( entre=-=$ Es posile que los resultados tan variales tenan dos eltplicaciones

a$ que el valor predictivo positivo fKT R gt y ltito est influido porfracasos imposiles de predecir insuficiencia cardiaca conestiva(

ostrucciampn de viacutea area alta( aspiraciampn de contenido strico o eldesarrollo de un nuevo evento respiratorio( y

7182019 Tema 6


$ que el rendimiento dependa en parte de la enfermedad que

motivamp la coneltiampn al respirador$

os estudios de 9$1 son menos numerosos y se an efectuado eneralmente

en rupos peque2os de enfermos$ Sassoon y cols$ encontraron que empleandoun punto 5nico de corte de cm4O su sensiilidad era de = y su

especificidad de 8$ allverd5 y cols$( a su ve3( empleando un punto decorte de 8( cm4O otuvieron una sensiilidad de = y una especificidad

de ( aunque esta 5ltima alcan3amp a un gt en pacientes con E9OC

E-aluacioacuten de la E

na ve3 iniciada la 9E es importante la viilancia estricta del pacientedurante toda la pruea( anotando la secuencia temporal de variales tales

como frecuencia cardiaca( ritmo cardiacuteaco( presiampn arterial( SaO4 medida conoltimetriacutea de pulso( frecuencia respiratoria y sinos cliacutenicos de aumento del

traao respiratorio( tales como sudoraciampn( empleo de m5sculos inspiratoriosaccesorios( tirae( y respiraciampn paradoal$ Esto permitir estalecer la

tolerancia al final de ella o el fracaso durante su desarrollo( y dearconstancia adems del motivo de dico fracaso$ os criterios para definir

fracaso empleando estos parmetros son empiacutericos( aunque en eneral seacepta lo siuiente taquipnea Q 6 respKminP SaO4 R P )C Q 18

latidosKmin o un aumento mayor al 4 del valor asalP presiampn arterialsistamplica Q 4 mm o ao gt mmP y la apariciampn de sudoraciampn( o

aitaciampn psicomotora$ Tamin la apariciampn de arritmias y evidencias cliacutenicasde un aumento del traao respiratorio nos indican que el paciente es incapa3de asumir la respiraciampn espontnea y que la 9E dee ser pospuesta$ En

alunos casos( el reistro de los eventos nos permitir identificar factoresespeciacuteficos que causaron el fracaso y( eventualmente( tratarlos$

todos de desconexioacuten

Eltiste controversia respecto al meor mtodo para llevar a cao la

desconeltiampn tuo T( ventilaciampn con presiampn de soporte 9S( o ventilaciampnmecnica intermitente I$ Como es de suponer( el eco que aya varias

alternativas es se2al inequiacutevoca que ninuna de ellas es perfecta$

Dos estudios prospectivos multicntricos levantaron esta controversia$

+rocard y cols$ reclutaron pacientes que aiacutean tenido una 9E fallida( losque se distriuyeron aleatoriamente en tres rupos se5n el mtodo de

desconeltiampn 9S( I o desconeltiones periampdicas a tuo T$ A los 41 diacuteas(

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eltistiacutea un porcentae mayor de pacientes ventilados en los rupos

desconectados a tuo T 1K6 o I 1K81( comparado con aquellos quereciieron 9S 4K4$ A su ve3( el tiempo de desconeltiampn y de estadiacutea en

CI fue menor en este 5ltimo rupo de pacientes$ n estudio similar(reali3ado por Estean y cols$ en 18 ospitales de Espa2a( enrolamp 16 pacientes

que aiacutean fallado la 9E inicial$ os pacientes fueron asinadosaleatoriamente a reciir 9S( I o desconeltiones 5nicas o m5ltiples a tuo

T en el diacutea$ A diferencia del estudio de +rocard( a los 18 diacuteas uo ms pacientes a5n ventilados en los rupos con 9S 11K68 e I K4 que en

los rupos con desconeltiones 5nicas gtK6 o m5ltiples a tuo T K66$

Aunque a primera vista contradictorios( estos estudios demuestran que una

tcnica de desconeltiampn puede influenciar la velocidad con que sta seconcreta( dependiendo de campmo se emplee$ 9ara ilustrar este concepto( veamos

el uso de la 9S$ En el estudio de Estean( para ser elttuados( los pacientesdeiacutean tolerar 48 oras en 9S mientras en el estudio de +rocard samplo deiacutean

ser capaces de tolerar 4 oras$ Esto puede eltplicar por qu los pacientesventilados con 9S fueron elttuados antes en este 5ltimo estudio$ Desde el

punto de vista del tuo T( en el estudio de +rocard se requeriacutea que los pacientes toleraran 6 periacuteodos de 4 oras en un mismo diacutea para considerarse

aptos para elttuarse( a diferencia del estudio de Estean( que samplo eltiiacutea un periacuteodo de 4 oras$ Asimismo( entre amos estudios eltisten diferencias

metodolampicas importantes en el uso de I( aunque en amos se demostrampque esta tcnica era menos efica3 que la 9S o el tuo T$ Adems( el tama2o

muestral de amos estudios parece ser insuficiente( ya que eltisten rupos con polaciones muy peque2as en que un paciente fallido ms o menos puede

acer variar radicalmente el anlisis estadiacutestico$ efor3ando nuestra opiniampn(lo que amos estudios realmente demuestran es que la aplicaciampn inapropiada

de 9S o del tuo T puede prolonar sinificativamente la desconeltiampn$

En resumen y de acuerdo a la informaciampn disponile( la desconeltiampn puede

ser reali3ada con cualquiera de las tcnicas mencionadas siempre que elmtodo de empleo sea seuido riurosamente y teniendo presente que todas

poseen ventaas y prolemas$ a 9S es un mtodo atractivo( pues propiciaun trnsito proresivo desde el soporte ventilatorio parcial a la elttuaciampn$ 9or

otra parte( la desconeltiampn a tuo T tiene el eneficio de su simplicidad( norequiere de la aderencia a un protocolo como la 9S y su tolerancia puede

determinarse cliacutenicamente en un periacuteodo que oscila entre 6 minutos a 4oras$

rueba de entilacioacuten Espontnea

7182019 Tema 6


a 9E dee acercarse lo ms posile a la situaciampn del paciente cuando ste

est ventilando sin tuo( para pronosticar si ser capa3 de tolerar los camiosque induce la desconeltiampn en la funciampn cardiopulmonar$ En este sentido( el

paciente dee estar campmodamente semi-sentado y sin mayores estiacutemuloseltternos$

Tubo T El mtodo ms antiuo y ms simple de desconeltiampn$ Eltiste lacreencia que la desconeltiampn a tuo T coloca al sueto en una situaciampn

relativamente desfavorale respecto a la ventilaciampn espontnea sin tuo$ Ensuetos normales( por eemplo( el tuo endotraqueal es capa3 de aumentar el

traao resistivo entre un 6-4 dependiendo del dimetro del tuo y delfluo inspiratorio$ Sin emaro( la evidencia en tal sentido es contradictoria en

pacientes sometidos al proceso de desconeltiampn$ 9or otro lado( el aumento delas presiones intratorcicas neativas al emplear el tuo T puede desencadenar

una insuficiencia cardiaca i3quierda por la ra3ones previamente eltpuestas$ aduraciampn de la pruea antes de decidir la elttuaciampn variacutea entre 6-14 min( si

ien un estudio multicntrico reciente suiere que astan 6 minutos paratomar tal decisiampn$ Cuando los pacientes fracasan la primera 9E( Estean y

cols$ an mostrado que no se requiere m5ltiples desconeltiones diarias en losdiacuteas sucesivos un proceso que demanda astante laor de enfermeriacutea( sino

que astariacutea un intento diario para determinar cundo el paciente se encuentrafinalmente en condiciones de ser elttuado$

0 a desconeltiampn puede tamin llevarse a cao con diversos rados de

soporte inspiratorio yKo espiratorio$ En teoriacutea( el uso de un soporte inspiratorioes atractivo( pues permite mantener al paciente conectado al respirador(disminuye la necesidad de los cuidados de enfermeriacutea y reduce el traao

inspiratorio impuesto por el tuo traqueal usando niveles aos de presiampn dealrededor de -gt cm4O$ Es conveniente diferenciar el empleo de la 9S

como una modalidad de retiro proresivo de ( como sucede en los pacientes que an fracasado a una primera 9E( y su empleo como tcnica

alternativa al tuo T en la primera 9E$ En el primer caso( la 9S asume unadole funciampn como mtodo de soporte ventilatorio parcial y como modalidad

de desconeltiampnP en esta situaciampn la 9S se reduce proresivamente 4-8cm4O( al menos 4 veces al diacutea si el paciente lo tolera( asta que se alcan3a

una presiampn inspiratoria de -gt cm4O tras lo cual se procede a la elttuaciampn$En el seundo caso( independientemente de la modalidad ventilatoria que el

enfermo estuviese utili3ando( se le dea en 9S con una presiampn de -gtcm4O y al cao de 4 oras se eval5a su tolerancia de una manera similar que

al emplear el tuo T( elttundose si cumple los criterios de una 9E eltitosafiura 1$

7182019 Tema 6


1i)ura

rfico que muestra la presiampn y el fluo en la viacutea area mientras el paciente ventila con un

soporte inspiratorio de cm4O y 9EE9 de 6 cm4O$ El paciente es oservado por 1 a 6

minutos para medir volumen minuto y frecuencia respiratoria ) promedios y( derivado de

stos( volumen corriente T y la relaciampn )KT$ En el recuadro( se oserva un ciclo

inspiratorio amplificado para oservar la mediciampn de la presiampn de oclusiampn inspiratoria p$1(

que corresponde a la presiampn de la viacutea area (1 seundos despus de iniciado el esfuer3o

inspiratorio del paciente$

a ausencia de evidencia que apoye de manera definitiva aluna de estastcnicas a determinado que su empleo dependa ms ien de preferencias

personales$

armetros -entilatorios 2 no -entilatorios de desconexioacuten

+sicamente son tres los factores principales a evaluar durante la 9E lafuer3a muscular( los requerimientos ventilatorios y la relaciampn entre estos dos(

el traao o cara de la musculatura ventilatoria$ Dependiendo de la condiciampncliacutenica y del tiempo que a estado en ventilaciampn( el paciente es deado

ventilando espontneamente por treinta minutos a dos oras( al cao de loscuales conectamos un ventilampmetro para determinar los requerimientos

ventilatorios respiratory drive del paciente$ a mayoriacutea de los ventiladoresde 5ltima eneraciampn tienen el ventilampmetro incorporado y( si se reali3ando la

9E en 9S o C9A9( estas mediciones pueden acerse sin desconectar al

paciente del ventilador$ Adems( esta tcnica disminuye la manipulaciampn sore

7182019 Tema 6


la viacutea area( lo que podriacutea disminuir la posiilidad de coloni3aciampn e infecciampn

del tracto respiratorio$

a ventilometriacutea es reali3ada durante uno a tres minutos( evalundose

volumen minuto y frecuencia respiratoria f promedios del paciente fiura1$ El volumen corriente T es un parmetro derivado de los anteriores(

dada su alta variailidad de ciclo a ciclo$ a ventilometriacutea( en particular elvolumen minuto( nos ala directamente de los requerimientos ventilatorios

del paciente y de la cara a la que tiene que ser sometida la musculaturaventilatoria$ n volumen minuto menor de 1 litro a sido asociado a ltito en

el destete$ Sin emaro( estudios prospectivos posteriores no an demostradoun uen valor predictivo$ No ostante( la mediciampn del volumen minuto unto

a una asometriacutea arterial al trmino de la 9E nos puede aportar informaciampncliacutenica relevante$ n volumen minuto mayor de 1 litros con 9aCO4 normal o

aumentada nos ala de una alta producciampn de CO4 cuadro sptico ometaamplico a5n no controlado o un aumento en el espacio muerto( que

necesitan ser controlados antes de proseuir con el plan de destete$ aansiedad en un paciente ventilado tamin puede aumentar el volumen minuto

pero( en eneral( la 9aCO4 estar ao 6 mm$

uco ms importante que el volumen minuto en la desiciampn de destete es la

mediciampn de la frecuencia respiratoria f y su relaciampn con el volumencorriente T$ a presencia de una respiraciampn rpida y anosta rapid

salloJ reatin( oetivada en la relaciampn )KT( es uno de los iacutendices ms

usados en cliacutenica por su uen valor predictivo y su uena reproduciilidad( sinrequerir de la colaoraciampn del paciente ni de instrumentos complicados$Descrita como tal por 0an y Toin( la relaciampn )KT a sido proado

eltitosamente en diversas situaciones cliacutenicas( siendo el liacutemite entre y 1$A pesar de su popularidad( alunos autores an mostrado que su valor

predictivo no es tan ueno como se pensaa inicialmente$

El traao respiratorio representa la cara o post-cara de la musculatura

ventilatoria y provee un mtodo cuantitativo de orientar la terapia ventilatoria(ya que lo que la pretende es descarar total o parcialmente la musculatura

ventilatoria$ Desraciadamente( el traao respiratorio es compleo de mediren un paciente con soporte ventilatorio parcial y que est en periacuteodo de

destete$ arias alternativas suren para estimar la cara ventilatoria en formaindirecta( partiendo por la evaluaciampn cliacutenica$ El uso de la musculatura

accesoria( en particular del m5sculo esternocleidomastoiacutedeo( es se2al clara deun traao ventilatorio aumentado y puede ser fcilmente evaluada palpando el

cuello$ s especiacutefico a5n es la mediciampn de la presiampn de oclusiampn de la viacuteaarea p$1( que es la presiampn oservada en la viacutea area (1 seundos despus

del inicio de un esfuer3o inspiratorio del paciente destinado a atillar el ciclo

inspiratorio( mientras se mantiene ocluiacutedas las vlvulas inspiratoria yespiratoria del ventilador fiura 1$ a p$1 es un iacutendice de la activaciampn

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neuromuscular del sistema respiratorio y( por ende( del traao ventilatorio del

paciente$ arios estudios muestran que su valor predictivo durante la 9E escomparale o meor a la )KT( con valores discriminativos de 8( a

cm4O$ Su utilidad en el curso de la terapia ventilatoria es m5ltiple( pudiendoevaluar los requerimientos ventilatorios y el rado de asistencia ventilatoria

que requiere el paciente $ En alunos ventiladores de 5ltima eneraciampn la p$1viene como parmetro incluiacutedo$

ueo de ver reali3ar la ventilometriacutea y determinado los requerimientosventilatorios y el traao respiratorio del paciente( deemos evaluar la

capacidad del paciente de toser( que est dado por la fuer3a de la musculaturarespiratoria$ Esta es fundamental en las primeras oras del destete para

permitir una adecuada iiene ronquial( especialmente en pacientesipersecretores y ostructivos$ a presiampn inspiratoria mltima 9Ialt es la

maniora ms sencilla y confiale de evaluar la fuer3a musculaturarespiratoria y que no requiere de ran cooperaciampn del paciente$ 9ara sto(

conectamos al paciente a un manampmetro y ocluimos la viacutea area por 4 a 6seundos( mientras el paciente est en su volumen residual fiura 4$ Esta

maniora puede sinificar un estrs para el paciente( especialmente si ste estmuy despierto y ansioso( por lo que si loramos un valor satisfactorio en los

primeros die3 a quince seundos( la oclusiampn dee lierarse$ alores de -1 a-6 cm4O an sido sueridos como uen predictor de destete$ Sin emaro(

su valor discriminativo en forma aislada no es muy ueno por cuanto noconsidera la cara ventilatoria del paciente$ Si tenemos la posiilidad de

raficar la presiampn de la viacutea area( la relaciampn entre el primer esfuer3o 9in yel esfuer3o mltimo 9imalt despus de ocluiacuteda la viacutea area( con un valor

menor a (6( meora el iacutendice predictivo de esta maniora$ a mediciampn de lacapacidad vital tamin eval5a la fuer3a de la musculatura ventilatoria( pero

requiere de la colaoraciampn del paciente y su reproduciilidad no es uena$9or sto( su valor no se relaciona ien con los otros criterios evaluados( de

modo que no siempre la reali3amos o consideramos en la desiciampn de destete$Otro parmetro es el fluo espiratorio mltimo( pero que requiere de un

fluampmetro( instrumento no siempre disponile en cliacutenica$ No ostante( la

mayoriacutea de los ventiladores modernos pueden desplear esta informaciampn y asiacuteotenerla sin necesidad de desconectar al paciente del ventilador$

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1i)ura 3


soporte inspiratorio de cm4O y 9EE9 de 6 cm4O$ +ruscamente( las vlvulas

inspiratoria y espiratoria son ocluiacutedas al final de la espiraciampn( de modo de que el paciente

est en su volumen residual$ El paciente ir aciendo esfuer3os neativos tratando de atillar

el soporte inspiratorio sin conseuirlo$ A los 4 a 6 seundos se alcan3ar el la presiampn

inspiratoria mltima 9I( que es un refleo de la fuer3a de la musculatura ventilatoria y de

la capacidad de toser del paciente$

El uso de iacutendices que cominen diferentes parmetros aumenta el rendimientode cada uno por siacute samplo pero requiere clculos que a veces son compleos y

nunca son perfectos$ El iacutendice CO9 compliance( respiartory rate(oltyenation( 9I( tamin descrito pot 0an y Toin( no fue meor que el

iacutendice )KT( que es tal ve3 el iacutendice ms utili3ado en cliacutenica$ lucdescriiamp un iacutendice que incorpora distensiilidad y resistencia en la viacutea area(

variales difiacuteciles de medir en este periacuteodo( adems de espacio muerto(

9aCO4 y el radio )KT$ )inalmente( el iacutendice de Jeanin descrito por7aour y cols( que utili3a un iacutendice presiampn-tiempo modificado como iacutendice detraao y otros clculos( no tuvo un uena capacidad predictiva$ Adems de

complicados en su cluclo e interpretaciampn( estos iacutendices interativosincorporan variales difiacuteciles de medir( por lo que su utilidad cliacutenica es ms

que dudosa$

Eltiste otros parmetros( cliacutenicos y de laoratorio( no todos ien oetivados(

que aportan una informaciampn valiosa y son capaces por siacute samplos de acersuspender la 9E y el destete$ a apariciampn de taquicardia o arritmias(

ipertensiampn( sudoraciampn y aitaciampn( son sinos de un alto nivel de

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catecolaminas producto del estrs al que est siendo sometido el paciente y

premonitores de fatia( deiendo aortarse la 9E$ En pacientes cardiamppatas(este condiciampn puede asociarse a isquemia miocrdica o falla ventricular $ a

apariciampn de acidosis intramucosa tamin a sido indicado como un predictor preco3 de falla de destete( pero requiere el uso de un tonampmetro strico$

)inalmente( emos mencionado samplo tanencialmente la asometriacutea arterial$0a se alamp de la oltienaciampn como prerequisito para reali3ar la 9E$ Si ien

una caiacuteda en la oltienaciampn ariacutea suspender la 9E y contraindica el destete(sta puede ser detectada fcilmente con la cliacutenica y la oltimetriacutea de pulso$ s

importante es el valor de la 9aCO4 y el p en relaciampn a la ventilaciampn del paciente$ Sin emaro( la elevaciampn de la 9aCO4 con acidosis respiratoria es

un sino tardiacuteo de fatia( siendo sta detectada preco3mente con los iacutendicesventilatorios y la mirada atenta del paciente$ De este modo( no nos parece

imprescindile la asometriacutea arterial durante la 9E ya que su valor esopacado por la cliacutenica y los parmetros ventilatorios descritos$ Sin emaro( la

relaciampn entre 9aCO4 y volumen minuto puede ser de utilidad en alunos pacientes$

ane4o respiratorio post extubacioacuten

El periacuteodo de mayor rieso de fracaso en el destete son las primeras 48 a 8gt

oras$ Durante este tiempo es necesario continuar y optimi3ar toda laasistencia respiratoria que se aiacutea usado previo a la desconeltiampn( vale decir(

mantener al paciente semi-sentado( con roncodilatadores y apoyo insico$Si el paciente tolera la posiciampn supina( sta dee ser estimulada pues( adems

de meorar la mecnica ventilatoria( puede prevenir la aspiraciampn y eldesarrollo de neumoniacutea$ Dee anticiparse adems que ciertas funciones

pueden estar alteradas en el periacuteodo post-elttuaciampn$ a intuaciampn traqueal(en especial si es prolonada( afecta la competencia lariacutenea y el refleo de

deluciampn( condicionando el rieso de ostrucciampn de la viacutea area superior yde aspiraciampn$ a funciampn lamptica es fundamental en el mecanismo de la tos( de

modo que su disfunciampn( a5n cuando eltista una fuer3a muscular adecuada( puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva$

a ostrucciampn de la viacutea area en este periacuteodo es altamente deletrea y causade fatia respiratoria$ El uso de adrenalina racmica y de corticoides puede ser

usado en casos de edema lariacuteneo o roncoespasmo$

El uso de ventilaciampn mecnica no invasiva NI puede ser de ran ayuda

en aquellos pacientes que lueo de elttuados muestran sinos de fracaso$ aNI post-elttuaciampn( adems de disminuir la cara inspiratoria( puede

prevenir el aumento del aua pulmonar por falla ventricular i3quierda y puede

ser tamin 5til por este mecanismo$ El uso de furosemida o inamptropos en

7182019 Tema 6


aquellos pacientes con disfunciampn ventricular conocida puede ser tamin de

ran utilidad$

Coad2u-antes a la desconexioacuten

En pacientes que an permanecido laro tiempo en ventilaciampn mecnica o

aquellos con patoloiacutea pulmonar o neuromuscular crampnica la desconeltiampn puede ser un proceso prolonado y difiacutecil$ En estos pacientes varios puntosan de ser revisados y optimi3ados tala 4$ encionaremos alunos de ellos$

Tabla 3 armetros a considerar en el paciente di$iacutecil de desconectar

bull 9atoloiacutea asal no controlada o nuevo cuadro intercurrente

o evaluar iacutendices de control de la enfermedad de ase

bull 9rolema neuromuscular

o disminuciampn patrampn respiratorio por patoloiacutea SNC

o deilidad muscular primaria o secundaria

o movili3ar al paciente y terapia insica motora

o considerar traqueotomiacutea

bull 9rolema respiratorio intriacutenseco reducir traao ventilatorio

o ostrucciampn viacutea area alta( considerar 99NI( corticoides(

traqueotomiacutea

o disfunciampn lamptica( considerar 99NI( traqueotomiacutea

o ostrucciampn ronquial( considerar -mimticos( corticoides(

aminofilina

o iperinflaciampn dinmica en C)A( uso 9EE9

o aumento elastancia( Uconestiampn pulmonarV

bull 9rolema cardiovascular

7182019 Tema 6


o uso doutamina o furosemida

o isquemia miocrdica NT( -loqueadores

bull )actores sicolampicos

o informar al paciente sore enfermedad y adelantos en su

evoluciampn

o uso sedantes y antidepresivos

o reulaciampn ciclo sue2o-viilia

o permitir nutriciampn oral( especialmente idrataciampn

o permitir diarios( radio( T

bull 9rolema nutricional

o optimi3ar alance proteico

o cequear aporte calamprico o de idratos de carono

bull 9rolemas idroelectroliacuteticos

o correir alteraciones Ca( 9( ( H

a nutriciampn uea un rol dole en el periacuteodo de desconeltiampn$ En primer luar(el lorar un adecuado estado nutritivo es fundamental para optimi3ar el

funcionamiento de la musculatura ventilatoria$ En este sentido( el nivel deal5mina plasmtica es un factor a considerar en esta etapa$ 9or otro lado( es

laramente saido que el aporte de altas cantidades de idratos de caronoest asociado a una mayor producciampn de CO4$ Sin emaro( el camio de la

alimentaciampn de pacientes en desconeltiampn a un alto contenido raso( si iendisminuye la producciampn de CO4( no a demostrado meorar la 9aCO4 ni

acelerar la desconeltiampn en estos pacientes$ 9roalemente( ms importanteque el uso de idratos de carono o rasa sea el lorar un dieta alanceada con

una inesta calamprica moderada$

El ienestar psicolampico despus de una estadiacutea prolonada en es

fundamental en la recuperaciampn de estos pacientes$ En este sentido( el apoyofamiliar( la reulaciampn del ciclo sue2o-viilia( y la meoriacutea del amiente puede

ser importante$ En pacientes muy ansiosos( especialmente aquellos que an

7182019 Tema 6


requerido altas dosis de opiceos o en3odia3epinas durante su coneltiampn al

ventilador( el apoyo con antidepresivos o sedantes puede ser eneficioso$

Lecturas recomendadas

1$ +rocard ( auss A$( +enito S( Conti ( anceo 7( ei N( et al$Comparison of tree metods of radual JitdraJal from ventilatory

support durin Jeanin from mecanical ventilation$ Am 7 espir CritCare ed 18P 1 gt-6$

4$ Estean A( )rutos )( Toin 7( Alia I( Solsona 7)( alverdu I( et al$ Acomparison of four metods of Jeanin patients from mecanical

ventilation$ Spanis un )ailure Collaorative roup$ N Enl 7 ed1P 664 68-6$

6$ Estean A( Alia I( ordo )( )ernande3 ( Solsona 7)( allverdu I( et al$Elttuation outcome after spontaneous reatin trials Jit T-tue or

pressure support ventilation$ Te Spanis un )ailure Collaorativeroup$ Am 7 espir Crit Care ed 1=P 1 8-8$

8$ emaire )( Teoul 7( Cinotti ( iotto ( Arou )( Ste ( et al$Acute left ventricular dysfunction durin unsuccessful Jeanin from

mecanical ventilation$ Anestesioloy 1gtgtP 1=1-1=$

$ Ely EW( +aer A( Dunaan D9( +ure ( Smit AC( Helly 9T( et al$

Effect on te duration of mecanical ventilation of identifyin patientscapale of reatin spontaneously$ N Enl 7 ed 1P 66 1gt8-

1gt$

$ 0an H( Toin 7$ A prospective study of indeltes predictin te

outcome of trials of Jeanin from mecanical ventilation$ N Enl 7ed 11P 648 188-18$

=$ essard ( +rocard 7$ Weanin from ventilatory support$ Clin

Cest ed 1P 1= 8=-8gt$

gt$ all 7+( Wood D$ ieration of te patient from mecanical

ventilation$ 7AA 1gt=P 4= 141-14gt

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6$- 7erina en caso de que el tuo tena alampn$

8$- 9in3a de aill$

$- Am5 con mascarillas de distintos tama2os$

$- Coneltiones para el tuo$

=$- Sonda conectada a toma de vaciacuteo$

gt$- na viacutea venosa para la administraciampn de medicamentos adrenalina( icaronato($$$$

$- onitori3aciampn EC$

- Inserciampn del tuo

1$- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posiciampn del paciente(aspirar y oltienar($$$

4$- Colocar SN para evacuar contenido strico$

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elttendida$



















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orotraqueal$

EFT+ACION


(6 amp (8$


1$- lt de tampralt$

4$- asometria$

6$- ematocrito$


$- +uena diuresis$




lucosa serica$







- Tcnica

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amos lados$





viscosas$

4$ )atia$

6$ Apnea$


B Cuidados










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- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas


- lceraciones$










$ Infecciampn$


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RESUMEN



SUMMAR3




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I$t(u$








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a$ea


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Barbamacepina






)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



0 a$ eaeF $teaxa













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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



+gtgt









+gt1+











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+gt1




CF 1 +gtCC










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nst nalg +F12 +gt1



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nalg F +gt1C








elgica +gtgt




1+ +gtgt0







1 +gtgt0


C+gtgt










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Introduccioacuten















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validado$
















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

9Ialt Q 4 cm4O




















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1i)ura









personales$








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1i)ura 3














que dudosa$




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ran utilidad$














traqueotomiacutea



aminofilina




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evoluciampn



















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1gt$







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elttendida$



















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orotraqueal$

EFT+ACION


(6 amp (8$


1$- lt de tampralt$

4$- asometria$

6$- ematocrito$


$- +uena diuresis$




lucosa serica$







- Tcnica

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amos lados$





viscosas$

4$ )atia$

6$ Apnea$


B Cuidados










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- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas


- lceraciones$










$ Infecciampn$


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RESUMEN



SUMMAR3




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I$t(u$








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a$ea


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Barbamacepina






)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



0 a$ eaeF $teaxa













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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



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CF 1 +gtCC










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nst nalg +F12 +gt1



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nalg F +gt1C








elgica +gtgt




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1 +gtgt0


C+gtgt










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Introduccioacuten















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validado$
















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

9Ialt Q 4 cm4O




















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1i)ura 3














que dudosa$




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ran utilidad$














traqueotomiacutea



aminofilina




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evoluciampn



















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orotraqueal$

EFT+ACION


(6 amp (8$


1$- lt de tampralt$

4$- asometria$

6$- ematocrito$


$- +uena diuresis$




lucosa serica$







- Tcnica

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amos lados$





viscosas$

4$ )atia$

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B Cuidados










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- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas


- lceraciones$










$ Infecciampn$


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RESUMEN



SUMMAR3




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Barbamacepina






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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



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CF 1 +gtCC










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nst nalg +F12 +gt1



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nalg F +gt1C








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C+gtgt










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Introduccioacuten















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validado$
















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

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traqueotomiacutea



aminofilina




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B Cuidados










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- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas


- lceraciones$










$ Infecciampn$


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RESUMEN



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)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



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positia













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Introduccioacuten















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validado$
















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


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9$1 R 8 cm4O

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- Autoelttuaciampn$

+$ Tardiacuteas


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Extua$ Taampuea Taa



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CF 1 +gtCC










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nst nalg +F12 +gt1



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nalg F +gt1C








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Introduccioacuten















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validado$
















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4$ emodinamia

)C y 9A estales

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9$1 R 8 cm4O

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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



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Extua$ Taampuea Taa



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nst nalg +F12 +gt1



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4$ emodinamia

)C y 9A estales

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+ I$tua$ taampuea

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CF 1 +gtCC










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nst nalg +F12 +gt1



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nalg F +gt1C








elgica +gtgt




1+ +gtgt0







1 +gtgt0


C+gtgt










7182019 Tema 6



+gt11







Introduccioacuten















7182019 Tema 6









validado$
















7182019 Tema 6

















mamaria internaP







7182019 Tema 6




















4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

7182019 Tema 6



$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

9Ialt Q 4 cm4O




















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1i)ura









personales$








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1i)ura 3














que dudosa$




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ran utilidad$














traqueotomiacutea



aminofilina




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evoluciampn



















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1gt$







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a$ea


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Barbamacepina






)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



0 a$ eaeF $teaxa













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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



+gtgt









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+gt1




CF 1 +gtCC










01+gt1gt






nst nalg +F12 +gt1



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1+ +gtgt0







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Introduccioacuten















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

9Ialt Q 4 cm4O




















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que dudosa$




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ran utilidad$














traqueotomiacutea



aminofilina




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evoluciampn



















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Barbamacepina






)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



0 a$ eaeF $teaxa













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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



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Introduccioacuten















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E R 14 Kmin


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traqueotomiacutea



aminofilina




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Barbamacepina






)ulato de agnesio


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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



0 a$ eaeF $teaxa













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positia













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Extua$ Taampuea Taa



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ILIOHRAIA



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+ I$tua$ taampuea

E)ta( e$( ( ($$ +e)+($e$te



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positia













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positia













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1i)ura









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que dudosa$




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ran utilidad$














traqueotomiacutea



aminofilina




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evoluciampn



















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nalg F +gt1C








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Introduccioacuten















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validado$
















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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


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$ entilacioacuten

E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

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que dudosa$




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mamaria internaP







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4$ emodinamia

)C y 9A estales

6$ Conciencia


8$ +xi)enacioacuten

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E R 14 Kmin


fKT R gt -1

9$1 R 8 cm4O

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)C y 9A estales

6$ Conciencia


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)C y 9A estales

6$ Conciencia


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E R 14 Kmin


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)C y 9A estales

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Tema 6

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