Date post: | 13-Mar-2016 |
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TEMA OBSTETRICIA-17“FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO.
EMBARAZO POSTÉRMINO”
EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Medio líquido para movilidad fetal activa y pasiva. Protección mecánica contra agresiones externas, internas y contracciones uterinas. Aislamiento de miembros. Protección compresión funicular. Evita la adherencia del
amnios al embrión o feto. Hábitat estéril, con pH y temperatura adecuados:
Desarrollo normal del pulmón fetal. Desarrollo músculo-esquelético. Permite el crecimiento fetal. Barrera contra infecciones (acción antibacteriana y activación sistema inmunitario) Control de la estabilidad térmica.
Conservación de la homeostasis hidroelectrolítica y bioquímica. Favorece la dilatación cervical durante parto y lubrica el canal del parto.
No es simplemente un medio inerte en el cual flota el fetoMEIGS, 1952
1-8 semanas: Trasudado materno.
8-18 semanas: Trasudado a través de ls piel fetal no queratinizada.
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA
>18 semanas:Queratinización piel fetal : No trasudado.Producción activa fetal:• Diuresis fetal (7 a 600-1200 ml/día entre
semanas 14 y 40)• Exudado traqueal (50-80 ml/día)• Trasudado sangre fetal y cavidad
amniótica (placa corial, cordón y piel) (40-50 ml/día)
• Trasudado materno (corion, amnios) (10 ml/día)
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOProducción del LA
1-8 semanas: Trasudado materno8-18 semanas: Trasudado fetal>18 semanas: Eliminación activa fetal:
Deglución fetal (>20 ml/ hora → 500-1000 ml/día)
Otros:○ Trasudación por aparato respiratorio y piel.○ Trasudación de membranas a vasos sinusoidales
deciduales.○ Trasudación placa corial, membranas y cordón.
DINÁMICA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOEliminación del LA
RiñónPulmónMembranasPiel
DegluciónPulmónMembranas
PRODUCCIÓN ABSORCIÓN
VOLUMEN LÍQUIDO AMNIOTICO
ORINAA partir de sem 20(600-1200 ml/día)
SECRECIONES TRAQUEALES(60-100 ml/kg/día)
INTERCAMBIO EXTRAMEMBRANOSO(10 ml/día)
DEGLUCIÓN FETAL (200-1500 ml/día)
INTERCAMBIO INTRAMEMBRANOSO(unos 1000 ml/día)
Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas
Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 semanas hasta 800 ml a las 32 semanas
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
a) Movimiento de agua (centrífugo) y solutos (centrípeto) en el interior y a través de las membranas.
b) Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y deglución, si bien los puntos de intercambio para las distintas sustancias varían en los distintos momentos de la gestación.
c) Influencias maternas sobre el intercambio transplacentario de líquidos.
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Semana 14: 100 ml.Semana 20: 400 ml.Semana 25: 600 ml.Máximo volumen en las semanas 32-34: 1000 ml.Semana 40: Se ha reducido en un 20%, siendo el volumen de 800 ml.Semana 42: Se ha reducido un 50% (500 ml)Semana 44: Se reduce un 85%, quedando tan solo 150-200 ml.
• La cantidad de LA, depende del balance entre producción y reabsorción. La tasa de formación de líquido amniótico es rápida y relativamente constante
• Existe una buena correlación de la cantidad del LA con el peso fetal y placentario así como con la duración del embarazo.
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
COMPOSICIÓN DEL LAAgua (98%)
Elementos orgánicos (aminoácidos, enzimas, hormonas, lípidos, proteínas, bilirrubina)PRL: Osmorregulación fetalInsulina y cortisol: Relación con grado maduración pulmonar
Elementos inorgánicos (electrolitos e iones)
Células (fibroblastos, células epiteliales de descamación): Nº máximo de células a partir de semana 16
TÉCNICAS DE MEDICIÓN DEL LA
Exacta: Métodos invasivos dilución: Aclaramiento paraminohipúrico (alto coste).
Estimativa: Principalmente ECOGRAFÍASUBJETIVO (simple, no cuantifica evolución)SEMICUANTITATIVOS:
Método de Chamberlain o laguna máximaMétodo de Phelan o de los cuatro cuadrantes (índice de LA).
Medir lagunas libres de cordón o partes fetales
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA
2-8 cm 8-24
Ambas estimaciones pueden verse alteradas por factores como la presión realizada sobre el abdomen materno o los movimientos fetales.
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL LA
ILA
Laguna máxima
–Anhidramnios–Oligoamnios < 5 cm–LA disminuido 5-8 cm–Normal 8-18 cm–LA aumentado 18-24 cm–Hidramnios > 24 cm
-Anhidramnios-Oligoamnios < 2 cm-Normal 2-8 cm-Hidramnios > 8 cm
APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA
AMNIOCENTESIS: Obtención de muestra:Detección prenatal de anomalías congénitas (cariotipo, α-FP)Determinación de madurez pulmonarConcentración de bilirrubina (isoinmunización Rh)Estudio de infecciones intrauterinas
ESTUDIO INDIRECTO DE SUS CARACTERÍSTICAS:ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL VOLUMEN.AMNIOSCOPIA.→ Valoración de bienestar fetal
AMNIORREXIS: Evaluando su presencia y características al fluir por vagina.
APLICACIONES CLÍNICAS DEL LA
Amnioscopia
POLIHIDRAMNIOS
FRECUENCIA <0.5%
POLIHIDRAMNIOS• Presencia de >1500-2000 cc de LA en una
gestación única a término.• Existencia de un volumen doble de LA del
correspondiente a la edad gestacional• Ecográficamente: ILA > 24 ó laguna máxima
>8• Importancia sintomatología clínica:
Hidramnios agudo
Hidramnios crónico (más frecuente)
Inicio precoz (2º T)Instauración rápidaRepercusión maternaMal pronóstico
Inicio tardío (>28 sem)Instauración lenta< repercusión materna
POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍAIdiopático (60%)Malformaciones fetales (20%)
DATNDigestivasCardiopatíasOtras
Otras causas (20%)Diabetes mellitusIsoinmunizaciónEmbarazo múltiple (MCMA)Hemangiomas placentariosInfecciones intraútero Tratamiento materno con litioHidrops fetal no inmunológico
POLIHIDRAMNIOS: CLÍNICAAGUDO:
Brusco entre 20 y <24 semanasClínica intensa:
Distensión abdominal dolorosa.Transtornos circulatorios. Edemas.Náuseas y vómitos.Disnea.
Parto pretérmino. No suele asociar malformaciones.
CRÓNICO:Más frecuente. Idiopático, malformaciones fetales.Progresivo desde semana 24 y >28 semanas.Igual sintomatología pero más larvada y progresiva.Riesgo de parto pretérmino.
POLIHIDRAMNIOS: COMPLICACIONES
PARTO PRETÉRMINO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:→ ABRUPTIO PLACENTARIO.→ PROLAPSO DE CORDÓN.
HEMORRAGIA POSTPARTO.
POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICOPRESENCIA DEL POLIHIDRAMNIOS:
Valoraciones volumétricasFondo uterinoClínica
EXCLUIR MALFORMACIONES FETALES:EcografíaRadiologíaRMN
EXCLUIR PATOLOGÍAS MATERNAS:DiabetesIsoinmunización RhInfecciones
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTOETIOLÓGICO.
CONSERVADOR:Reposo.Indometacina.Restricción de agua y sodio.Diuréticos.Amniocentesis ± -miméticos.
AGRESIVO: Finalizar la gestación:Madurez fetal (>34 semanas)Malformaciones fetales.
POLIHIDRAMNIOS: PRONÓSTICO
FETO:Mayor morbilidad perinatal.Mayor índice de malformaciones.Prematuridad.
MADRE: Mayor morbilidad.
RECURRENCIA: 5-10% (idiopático)
OLIGOHIDRAMNIOS(OLIGOAMNIOS)
Definición: < 500 cc a término
No sintomatología
Diagnóstico ecográfico:Laguna máxima < 2 cmILA < 5
<5 % embarazos (excepto en gestaciones postérmino)
No resolución espontánea
Descartar RPM y embarazo postérmino
OLIGOAMNIOS: ETIOLOGÍAGESTACIÓN POSTÉRMINO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Inhibidores de las PG, IECA)
RPM SOLAPADA
MALFORMACIONES FETALES (Urológicas; Sdr. Potter)
INSUFICIENCIA PLACENTARIA / RCIU / TRANSFUSIÓN FETO-FETAL (Gemelares MCMA)
AMNIOS NODOSO
CAUSAS MATERNAS: Deshidratación, síndromes vasculo-renales, tabaquismo, hipotiroidismo.
IDIOPÁTICO
Oligoamnios. Sdr. de POTTERMecanismo: Oliguria o anuria fetalesConsecuencias: La disminución LA
provoca inmovilidad fetal:Deformación macizo facial (facies
aplanada, micrognatia)Deformaciones cutáneo-músculo-
articulares (dismorfia tipo Potter)Cordón cortoHipoplasia pulmonar
-Compresión mecánica tórax-Inhibición movimientos respiratorios-Disminución producción de líquido pulmonar
OLIGOAMNIOS: CLÍNICA
SECUNDARIA A LA CAUSA ETIOLÓGICA
ASINTOMÁTICO (HALLAZGO ECOGRÁFICO)
COMPLICACIONES:Malformaciones fetales.Insuficiencia placentaria.Compresión de cordón.
OLIGOAMNIOS: DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA:LAGUNA MÁXIMA <2 cm (grave <1 cm)ILA <8 (grave <5)
DETECCIÓN DE MALFORMACIONES FETALES.
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA PLACENTARIA (c.t.g., Doppler)
OLIGOAMNIOS: TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E INVESTIGACIÓN ETIOLÓGICA:ECOGRAFÍAESTUDIO DEL BIENESTAR FETAL
PREPARAR UN EVENTUAL PARTO PRETÉRMINO (corticoides)POSTÉRMINO E INSUFICIENCIA PLACENTARIA: Finalizar
gestaciónTRATAMIENTO DE LA R.P.M.YATRÓGENO: Eliminar medicaciónMALFORMACIONES (según tipo y severidad) :
IVETRATAMIENTO INTRAUTERINO (Uropatía obstructiva)AMNIOINFUSIÓN (mejorar diagnóstico, evitar compresión y diluir
meconio)
OLIGOAMNIOS: PRONÓSTICO
FETO:Gran morbilidad perinatal.Mortalidad perinatal 10x.Gran mortalidad intrauterina.
MADRE: Mayor morbilidad:Mayor frecuencia de partos instrumentados.Patologías obstétricas asociadas.
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIALEMISIÓN INTRAUTERINA:
≥34 SEMANASEN RELACIÓN CON LA PRESENTACIÓN FETAL
NO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO. AMNIOSCOPIA o AMNIORREXIS
HIPOXIA FETAL EN 2% DE CASOS
FLUIDO O ESPESO
CONTROL BIENESTAR FETAL
EVENTUAL AMNIOINFUSIÓN
PREVENIR ASPIRACIÓN
EMBARAZO PROLONGADO-GESTACIÓN POSTÉRMINO-
Gestación con duración superior a 42 semanas (>294 días) desde el primer día de la última regla
POSTÉRMINO POSTMADURO
MÁS FRECUENTE EN PRIMÍPARAS
EMBARAZO POSTÉRMINO MORBILIDAD FETAL
LA MORBILIDAD AUMENTA CADA SEMANA:HIPERTENSIÓNPARTO PROLONGADODPFMALFORMACIONESLÍQUIDO MECONIALHIPOXIA
LA MORTALIDAD TAMBIÉN AUMENTA CADA SEMANA:SEMANA 43: 3xSEMANA 44: 4x
EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA
4-14% DE LAS GESTACIONES (9% media)
GESTACIONES PSEUDOPROLONGADAS (>50%):DESCONOCIMIENTO FURVARIABILIDAD DE LA FÓRMULA MENSTRUALDESCONOCIMIENTO OVULACIÓN/IMPLANTACIÓN
UNA CORRECTA ECOGRAFÍA EN EL PRIMER TRIMESTRE REDUCE SU INCIDENCIA REAL AL 1-3%
EMBARAZO POSTÉRMINO INCIDENCIA
INCIDENCIA DE EMBARAZO POSTÉRMINOSEGÚN MÉTODO DE CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
Por fecha última menstruación 7.5%
Por exploración ecográfica precoz 2.6%
Combinando ambas 1.1%
EL RN POSTMADUROSÍNDROME DE POSTMADUREZ (10% semana 43; 33%
semana 44) “envejecido y desnutrido”:PIEL ARRUGADA QUE DESCAMA (no protección vérnix)ESCASO TCSCUERPO ALARGADO Y DELGADOOJOS ABIERTOS; “CARA DE VIEJO”UÑAS LARGASTINCIÓN MECONIAL
COMPLICACIONES ACOMPAÑANTES:RCIUHIPOXIAOLIGOAMNIOSAGUAS MECONIALES
EMBARAZO POSTÉRMINO ETIOPATOGENIA
CEREBRO FETALHIPÓFISIS FETALGLÁNDULA SUPRARRENAL FETALPLACENTAMEMBRANAS Y DECÍDUA
DESCONOCIDA HASTA CONOCER MEJOR EL MECANISMO DE DESENCADENAMIENTO DEL PARTO
50% DE RECURRENCIAMÁS FRECUENTE SI FETO VARÓN (3 ♂ por 2 ♀)
EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS
SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTOOLIGOAMNIOSASPIRACIÓN MECONIALMACROSOMÍA FETALTRAUMATISMO FETALSÍNDROME DEL RN POSTMADUROCALCIFICACIONES PLACENTARIAS
EMBARAZO POSTÉRMINO RIESGOS
SEMANA COMPLICACIONES (%) MACROSOMAS (%)
40 5,6 10,4
41 20,0 20,0
42 28,5 34,0
EMBARAZO POSTÉRMINO DIAGNÓSTICO
VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONALIMPORTANCIA DE LA ECOGRAFÍA DEL 1ºT
CINÉTICA FETALECOGRAFÍA:
VALORACIÓN LA Y PLACENTAVALORACIÓN CINÉTICA FETALVALORACIÓN CRECIMIENTO FETALEVENTUAL ESTUDIO DOPPLER
CARDIOTOCOGRAFÍA:CONTROL NO ESTRESANTEPRUEBA DE POSE
AMNIOSCOPIA (Perfil Biofísico Fetal)ESTUDIO MADUREZ PULMONARESTUDIO MADUREZ DEL CUELLO UTERINO (Índice de Bishop)
Índice de Bishop
Parámetro\Puntuación 0 1 2 3
Posición Posterior Intermedia Anterior -
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Borramiento 0-30% 31-50% 51-80% >80%
Dilatación 0 cm 1-2 cm 3-4 cm >5 cm
Altura fetal -3 -2 -1, 0 +1, +2
EMBARAZO POSTÉRMINO CONDUCTA OBSTÉTRICA
CONTROL FETAL (“UNIDADES DE DÍA OBSTÉTRICAS”) DESDE LA SEMANA 40.
MADURAR E INDUCIR EL PARTO:SI ALTERACIONES EN LOS CONTROLESSEMANA 42
EMBARAZO POSTÉRMINO FINALIZACIÓN DEL PARTO
INDUCCIÓN DEL PARTO (≥día 295, bajo estricta monitorización fetal) :CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINACUELLO DESFAVORABLE: MADURACIÓN PREVIA:
DERIVADOS PROSTAGLANDÍNICOS VÍA VAGINALSUPOSITORIOS VAGINALES DE PG E2GEL DE PG INTRACERVICALTIRAS DE PG INTRACERVICALES
CESÁREA ELECTIVA:ESTIMACIÓN DE MACROSOMÍAPATOLOGÍAS ASOCIADASCESÁREA ANTERIOR