Date post: | 03-Jun-2015 |
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Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonarpulmonar
Tromboembolismo PulmonarAvances conceptualesAvances conceptuales
La embolia de pulmón es una La embolia de pulmón es una complicacióncomplicación
El origen de los émbolos se encuentra El origen de los émbolos se encuentra en un 90 % de los casos en los en un 90 % de los casos en los miembros inferioresmiembros inferiores
La recurrencia de la embolia es la La recurrencia de la embolia es la principal causa de mortalidadprincipal causa de mortalidad
Moser KM. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 235-249
Diagnóstico del Tromboembolismo PulmonarArteriografía Arteriografía pulmonarpulmonar““gold standard”gold standard”Combinación de Combinación de información información clínica y clínica y procedimientosprocedimientos no invasivosno invasivos
Factores de Riesgo para TEV
Estasis venosoEstasis venoso
Alteraciones de la pared Alteraciones de la pared vascularvascular
HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad
Virchow R. London: Churchill, 1860
Factores de Riesgo Mayores
Cirugía mayorCirugía mayorPolitraumatismoPolitraumatismoNeoplasias y sus tratamientosNeoplasias y sus tratamientosTromboembolismo venoso previoTromboembolismo venoso previoAlteraciones de la coagulación:Alteraciones de la coagulación:• Síndrome anticuerpos antifosfolípidicosSíndrome anticuerpos antifosfolípidicos• Déficit de antitrombina, proteínas C y SDéficit de antitrombina, proteínas C y S• Mutación del factor V Leiden o Mutación del factor V Leiden o
protrombina 20210A protrombina 20210A
Semin Respir Crit Care Med 2000; 21: 493-501
Factores de Riesgo Menores
Incremento en la edadIncremento en la edadEmbarazo y post partoEmbarazo y post partoTerapia con estrógenosTerapia con estrógenosHospitalización prolongadaHospitalización prolongadaInmovilizaciónInmovilizaciónAlteraciones de la coagulación:Alteraciones de la coagulación: HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia Desórdenes mieloproliferativosDesórdenes mieloproliferativos
Semin Respir Crit Care Med 2000; 21: 493-501
Fisiopatología del TEP
Consecuencias hemodinámicasConsecuencias hemodinámicas• Cambios en la hemodinamia pulmonarCambios en la hemodinamia pulmonar• Cambios en la circulación sistémica y Cambios en la circulación sistémica y
función cardíacafunción cardíaca• Cambios en la circulación coronariaCambios en la circulación coronaria
Consecuencias respiratoriasConsecuencias respiratorias• Alteraciones en la mecánica Alteraciones en la mecánica
respiratoriarespiratoria• Alteraciones en la capacidad de Alteraciones en la capacidad de
difusión y relación ventilación/perfusióndifusión y relación ventilación/perfusión
Fisiopatología del TEP
““Las consecuencias Las consecuencias hemodinámicas del hemodinámicas del tromboembolismo pulmonar tromboembolismo pulmonar agudo dependen de la magnitud agudo dependen de la magnitud de la embolia y de la ausencia o de la embolia y de la ausencia o presencia de enfermedad presencia de enfermedad cardiopulmonar” cardiopulmonar”
Consecuencias hemodinámicasCambios en la hemodinamia pulmonar
Hipertensión Hipertensión precapilarprecapilar
Desarrollo de Desarrollo de circulación colateralcirculación colateral
Cambios en el flujo Cambios en el flujo sanguíneosanguíneo
• Reducción del lecho Reducción del lecho vascularvascular
• Vasoconstricción Vasoconstricción arterialarterial
• Anastomosis arteriales Anastomosis arteriales bronco-pulmonaresbronco-pulmonares
• Shunts arterio-venososShunts arterio-venosos• Redistribución del flujo Redistribución del flujo
sanguíneosanguíneo
Consecuencias hemodinámicas
Cambios en la circulación sistémica y
función cardíaca
Hipotensión arterialHipotensión arterial
TaquicardiaTaquicardia
Sobrecarga y dilatación del Sobrecarga y dilatación del ventrículo derechoventrículo derecho
Aumento de la presión venosa Aumento de la presión venosa centralcentral
Cambios en la geometría del Cambios en la geometría del ventrículo izquierdoventrículo izquierdo
Consecuencias Hemodinámicas
Cambios en la circulación coronaria
Reducción del Reducción del gradiente de presión gradiente de presión transcoronariotranscoronario
Reducción del flujo Reducción del flujo por unidad por unidad miocárdicamiocárdica
Hipoperfusión relativa Hipoperfusión relativa del ventrículo del ventrículo derechoderecho
• Hipotensión aórticaHipotensión aórtica• Hipertensión Hipertensión
auricular derechaauricular derecha
Consecuencias RespiratoriasAlteraciones en la mecánica respiratoria
HiperventilaciónHiperventilación
Aumento de la Aumento de la resistencia de la vía resistencia de la vía aéreaaérea
Disminución de la Disminución de la compliancecompliance
• Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar
• AtelectasiasAtelectasias• Hipocapnia localHipocapnia local• Mediadores químicosMediadores químicos
• Disminución del Disminución del surfactantesurfactante
• Atelectasias Atelectasias • BroncoconstricciónBroncoconstricción
Consecuencias Respiratorias
Alteraciones en la capacidad de Alteraciones en la capacidad de difusióndifusión• Reducción del flujo sanguíneo Reducción del flujo sanguíneo
capilarcapilar• Reducción de la permeabilidad Reducción de la permeabilidad
de membrana (?)de membrana (?)Alteraciones en la relación Alteraciones en la relación ventilación/perfusiónventilación/perfusión
Consecuencias Respiratorias
El infarto pulmonar es una El infarto pulmonar es una complicación relativamente raracomplicación relativamente rara
El infarto pulmonar se desarrolla El infarto pulmonar se desarrolla en pacientes con enfermedades en pacientes con enfermedades cardiopulmonarescardiopulmonares
N Engl J Med 1977; 296: 1431-1431
Presentación Clínica del TEP
Disnea con o sin dolor pleurítico y Disnea con o sin dolor pleurítico y hemoptisishemoptisis
Inestabilidad hemodinámica y Inestabilidad hemodinámica y síncopesíncope
Mimetizando una neumonía Mimetizando una neumonía indolente o insuficiencia cardíacaindolente o insuficiencia cardíaca
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1-14
Presentación Clínica del TEP
SíntomasSíntomas
DisneaDisnea 80%80%
Dolor torácico (pleurítico)Dolor torácico (pleurítico) 52%52%
TosTos 20%20%
HemoptisisHemoptisis 11%11%
SíncopeSíncope 19%19%
Chest 1991; 100: 598-603Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871
Presentación Clínica del TEP
SignosSignos
Taquipnea (>20/min)Taquipnea (>20/min) 70%70%
Taquicardia (>100/min)Taquicardia (>100/min) 26%26%
Signos de TVPSignos de TVP 15%15%
FiebreFiebre (>30 C°)(>30 C°) 7% 7%
CianosisCianosis 11%11%
Chest 1991; 100: 598-603Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871
Infarto de miocardioInfarto de miocardio
NeumoníaNeumonía
IC agudaIC aguda
PericarditisPericarditis
Espasmo EsofágicoEspasmo Esofágico
AsmaAsma
Exacerbaciones de Exacerbaciones de EPOCEPOC
Dolor esqueléticoDolor esquelético
Tumores Tumores intratorácicosintratorácicos
Fractura CostalFractura Costal
NeumotóraxNeumotórax
PleuresíaPleuresía
PleurodiniaPleurodinia
Proceso Proceso intrabdominal agudointrabdominal agudo
SepsisSepsis
Tromboembolismo venoso Diagnóstico diferencial
Tromboembolismo venoso Radiografía de tórax
Hallazgos:Hallazgos:
Elevación diafragmáticaElevación diafragmática 60% 60%
InfiltradosInfiltrados 30% 30%
Oligoemia focalOligoemia focal 10 a 50% 10 a 50%
Derrame pleuralDerrame pleural 20%20%
Agrandamiento de la arteria pulmonarAgrandamiento de la arteria pulmonar 20%20%
Radiografía de Tórax normalRadiografía de Tórax normal 30% 30%
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
ATELECTASIA
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
HEMORRAGIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
HEMORRAGIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
HEMORRAGIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
DERRAME PLEURAL
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
DOMO DE HAMPTON
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
ELEVACION DIAFRAGMATICA
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
AGRANDAMIENTO A. PULMONAR
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
SIGNO DE WESTERMARK
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
CARDIOMEGALIA
EMBOLIA PULMONARRADIOGRAFIA DE TORAX
EDEMA PULMONAR
Electrocardiograma
Las anormalidades son Las anormalidades son inespecíficas e incluyen:inespecíficas e incluyen:
Cambios en la onda TCambios en la onda TAnormalidades en el segmento STAnormalidades en el segmento STDesviación del eje a la derecha o Desviación del eje a la derecha o izquierdaizquierdaS1 Q3 T3S1 Q3 T3Bloqueo de rama derechaBloqueo de rama derechaOnda P pulmonarOnda P pulmonar
JAMA 1990; 263: 2753-2759
Intercambio de gases
HipoxemiaHipoxemia
Alteración Ventilación/PerfusiónAlteración Ventilación/Perfusión
ShuntShunt
Disminución de la PvO2Disminución de la PvO2 HipercapniaHipercapnia
Alteración Ventilación/PerfusiónAlteración Ventilación/Perfusión
Las alteraciones en el intercambio de gases están condicionadas por la presencia de enfermedad cardiopulmonar previa
Hasta en un 13% de los casos la PaO2 es superior a 80 mm Hg, aunque el gradiente alvéolo-arterial está elevado en todos los pacientes
Chest 1982; 81: 495-501Chest 1992; 101: 1507-1511
Probabilidad Clínica de TEP
Alta -Presencia de factores de riesgo(80-100%) -Disnea, taquipnea o dolor pleurítico
no explicables por otras causas-Alteraciones radiológicas o del intercambio de gases no explicables
por otras causas
Intermedia -No alta ni baja probabilidad(20-79%)
Baja -Ausencia de factores de riesgo(1-19%) -Síntomas, alteraciones radiológicas
y/o gasométricas explicables por otras condiciónes
Estimación de la probabilidad pretest en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar(Wells PS. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420)VariableVariable PuntajePuntaje
Signos y síntomas de TVPSignos y síntomas de TVP 3.0 3.0Menor probabilidad de un diagnósticoMenor probabilidad de un diagnósticoalternativoalternativo 3.0 3.0Frecuencia cardíaca > 100Frecuencia cardíaca > 100 1.5 1.5Inmovilización (> 4 semanas)Inmovilización (> 4 semanas) 1.5 1.5Antecedentes de TVP o TEPAntecedentes de TVP o TEP 1.5 1.5HemoptisisHemoptisis 1.0 1.0CáncerCáncer 1.0 1.0
< 2 puntos baja probabilidad, 2-6 intermedia, > 6 alta probabilidad
Estimación de la probabilidad pretest en el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar(Wicki J. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97)
VariableVariable PuntajePuntajeEdad,Edad,
60-7960-79 11 8080 22
Antecedentes de TEP y TVPAntecedentes de TEP y TVP 22Cirugía recienteCirugía reciente 33Frecuencia cardíaca > 100/minFrecuencia cardíaca > 100/min 11PaCO2, PaCO2, kPakPa
< 4.8< 4.8 224.80-5.194.80-5.19 11
PaO2,PaO2, kPa kPa< 6.5< 6.5 449.50-10.999.50-10.99 11
Radiografía de tóraxRadiografía de tóraxAtelectasias laminaresAtelectasias laminares 11Elevación de hemidiafragmaElevación de hemidiafragma 11
0-4 baja probabilidad, 5-8 intermedia, 9 alta probabilidad
EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q
PERFUSION NORMAL
EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q
Perfusión – Alta Probabilidad
EMBOLIA PULMONARCENTELLEOGRAMA V / Q
Ventilación
Tromboembolismo venosoTomografía computadaTomografía computada
Tomografía computada helicoidal con bolo de Tomografía computada helicoidal con bolo de contrastecontrasteSensibilidad: 53-100%Sensibilidad: 53-100%Especificidad: 81-100%Especificidad: 81-100%La Tomografía Computada detecta embolias centrales La Tomografía Computada detecta embolias centrales y lobaresy lobaresLa Tomografía Computada es menos confiable para La Tomografía Computada es menos confiable para detectar embolias subsegmentariasdetectar embolias subsegmentariasLa Tomografía Computada Helicoidad de rutina ha La Tomografía Computada Helicoidad de rutina ha mostrado EP en 5-9% de los pacientes internadosmostrado EP en 5-9% de los pacientes internados
Ann Intern Med 2000; 132: 227-232
EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION
EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION
EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION
EMBOLIA PULMONARTOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA RESOLUCION
Tromboembolismo venosoInvestigación del dímero-D
El Dimero – D es un producto de degradación de la fibrina
Niveles altos no establecen el diagnóstico
Niveles normales excluyen TVP / EP
Tromboembolismo venoso
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
Dimero DDimero D
Concentraciones Concentraciones > 500 > 500 g/lg/l
SensibilidadSensibilidad 98%98%
EspecificidadEspecificidad 39%39%
Sensibilidad al 3º díaSensibilidad al 3º día 96%96%
7º día7º día 93%93%
British Medical Journal 2002; 325: 887
Tromboembolismo venoso
Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas
Doppler por compresiónDoppler por compresión
• Sensibilidad mayor: Trombosis proximalSensibilidad mayor: Trombosis proximal• Sensibilidad menor: Trombosis pantorrillaSensibilidad menor: Trombosis pantorrilla• Si da negativo, debe repetirse a los 7 díasSi da negativo, debe repetirse a los 7 días• Dos estudios negativos menos de 2% de riesgoDos estudios negativos menos de 2% de riesgo
de extensión proximalde extensión proximal
Estudio no invasivo de elección para TVP
British Medical Journal 2002; 325: 887
Tromboembolismo venosoAngiografía pulmonarAngiografía pulmonar
““ GOLD STANDARD” para el diagnóstico de EPGOLD STANDARD” para el diagnóstico de EP
No es 100% exactaNo es 100% exacta
Falsos positivos 4%Falsos positivos 4%
Falsos negativos 3%Falsos negativos 3%
Mortalidad del procedimiento < 1%Mortalidad del procedimiento < 1%
Morbilidad < 5%Morbilidad < 5%
Muchos centros médicos no disponen de tecnología Muchos centros médicos no disponen de tecnología para realizar esta pruebapara realizar esta prueba
TROMBOEMBOLISMO VENOSOANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ANGIOGRAFIA PULMONARANGIOGRAFIA PULMONAR
Sospecha clínica de TEP
Heparina EV y centello V/Q
V/Q normal y baja probabilidad
clínica
V/Q no diagnóstico o con discordancia en la
probabilidad clínica
V/Q de alta probabilidad
No tratar Tratamiento
Paciente estable
Hipotensión, hipoxemia
severa
Arteriografía
Ecodoppler MI
Positivo, tratar
Negativo
Estudios seriados MI
Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-
1066
Sospecha clínica de TEP
Probabilidad clínica de TEP (100%)
Dímero D en plasma (100%)
< 500 g/L, sin tratamiento (36%)
500 g/L
Ecodoppler MI (64%)
Sin TVPTVP, tratamiento (11%) Centellograma V/Q
(53%)
Normal (8%) No diagnóstico
Alta probabilidad
Tratamiento (10%)
Baja probabilidad clínica, no tratar (24%)
Alta probabilidad clínica
Arteriografía (11%)
Negativa (8%) Positiva (3%), tratar
Eur Heart J 2000; 21: 1301-1335
Tromboembolismo venosoObjetivos terapéuticos Objetivos terapéuticos
1- Prevenir la progresión in situ y la 1- Prevenir la progresión in situ y la diseminación de nuevos coágulos a los vasos diseminación de nuevos coágulos a los vasos pulmonarespulmonares
2- Prevenir la formación in situ de nuevos 2- Prevenir la formación in situ de nuevos coágulos en áreas dañadas por coágulos en áreas dañadas por tromboembolismo previotromboembolismo previo
3- Tratar y/o prevenir las causas de 3- Tratar y/o prevenir las causas de tromboebolismo pulmonartromboebolismo pulmonar
4- Restaurar la fisiología pulmonar normal4- Restaurar la fisiología pulmonar normal
Tromboembolismo venosoHeparinaHeparina
Heparina: 80 U/kg, EV en bolo, seguido Heparina: 80 U/kg, EV en bolo, seguido por dosis de 18 U/kg/hora EVpor dosis de 18 U/kg/hora EV
oo15000 a 20000 U/EV en bolo seguido 15000 a 20000 U/EV en bolo seguido por por 1200 U EV/hora (APTT > 1.5 normal)1200 U EV/hora (APTT > 1.5 normal)
oo15000 a 20000 U SC para mantener una15000 a 20000 U SC para mantener unaAPTT: > 1.5 normalAPTT: > 1.5 normal
Tromboembolismo venosoTerapia a largo plazoTerapia a largo plazo
Puede ser utilizada heparina o anticumarínicos Puede ser utilizada heparina o anticumarínicos (RIN: 2-3)(RIN: 2-3)La heparina está indicada cuando los La heparina está indicada cuando los anticumarínicos están contraindicados o no se anticumarínicos están contraindicados o no se toleran.toleran.Heparina: 5000 a 10000 U SC c/12 hs.Heparina: 5000 a 10000 U SC c/12 hs.Heparina de bajo peso molecular: 30 mg SC c/12 hs. Heparina de bajo peso molecular: 30 mg SC c/12 hs. en pacientes seleccionadosen pacientes seleccionadosEl TEV no complicado debe ser tratado durante 6 El TEV no complicado debe ser tratado durante 6 mesesmeses
Filtro en Vena Cava Inferior IndicacionesIndicaciones
Tromboembolismo recurrente a pesar Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulaciónde una adecuada anticoagulaciónContraindicación de anticoagulaciónContraindicación de anticoagulaciónTEP crónico recurrente con hipertensión TEP crónico recurrente con hipertensión pulmonarpulmonarPrevio a la tromboendarterectomíaPrevio a la tromboendarterectomíaProgresión de TVP iliofemoral a pesar de Progresión de TVP iliofemoral a pesar de la anticoagulaciónla anticoagulación
Tromboembolismo venoso
Tromboembolismo masivoTromboembolismo masivo
Mortalidad: 11% dentro de la 1º horaMortalidad: 11% dentro de la 1º hora
43 a 80% en las primeras 2 43 a 80% en las primeras 2 hs.hs.
85% en las primeras 6 hs.85% en las primeras 6 hs.
Tromboembolismo venosos
Embolia sépticaEmbolia séptica
Más común en obstetricia y Más común en obstetricia y ginecología, drogas EV, catéteres ginecología, drogas EV, catéteres crónicos y dispositivos iatrogénicos.crónicos y dispositivos iatrogénicos.
Mortalidad: 50%Mortalidad: 50%
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICOEMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICOIncidencia: 1 en 8.000 - 80.000Incidencia: 1 en 8.000 - 80.000Mortalidad: 80 - 90%Mortalidad: 80 - 90%EMBOLIA GRASAEMBOLIA GRASAFracturas: 3 a 28 %, Procedimientos Fracturas: 3 a 28 %, Procedimientos ortopédicos y lipoaspiracionesortopédicos y lipoaspiracionesEMBOLISMO AEREOEMBOLISMO AEREODespués de traumatismos, embolismo aéreo Después de traumatismos, embolismo aéreo masivo, hipertensiones pulmonares agudasmasivo, hipertensiones pulmonares agudas