SeminarioTerapia Breve

Clase 1La Psicoterapia

A cargo de Lic. Javier Escobar

Introducción al Seminario

Con este primer tema damos comienzo al seminario de Terapia Breve que se imparte a través de Psiconet. Dada la diversidad de la formación de las personas inscritas hemos de advertir que este primer tema es de carácter introductorio, por tanto aquellos que tengan ya un cierto nivel de formación lo verán excesivamente básico. Pensamos en eliminarlo y pasar directamente a exponer el origen y desarrollo de la Terapia Breve, pero quizá con ello dificultemos el seguimiento del seminario a aquellas personas de un menor nivel de formación

Así que comenzaremos respetando el programa original

TEMA 1LA PSICOTERAPIA

Definición de psicoterapia

La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica, que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de sus perturbaciones emocionales. Se lleva de acuerdo a una metodología sistematizada y basada en determinados fundamentos teóricos, con la finalidad de eliminar o disminuir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento derivados de tales alteraciones, a través de una relación interpersonal entre el terapeuta y el paciente

Lo esencial y común a toda psicoterapia es que el factor curativo es la relación psicológica entre el terapeuta y el paciente. Para que esta relación sea terapéutica es necesario que se base en unos postulados teóricos y en unas pautas técnicas derivadas de ellos.

Por tanto podríamos decir que la psicoterapia es aquella relación interpersonal de ayuda que se lleva a cabo de acuerdo a unas reglas, fundamentadas en una teoría acerca de:

a. La génesis y evolución de los fenómenos psicológicos

b. La forma de interrelación de la psique y de los individuos y el mundo externo que los rodea

c. Las insuficiencias, desviaciones y procesos patológicos que puedan presentar los pacientes a los que se intenta ayudar.

Según estos postulados, hipótesis de trabajo, modalidad técnica, etc., se distinguen las diferentes modalidades psicoterapéuticas.

Otro aspecto fundamental, junto a estos teóricos y metodológicos, que diferencia a las distintas psicoterapias es la noción de conflicto psíquico. El consejero, el sacerdote, el amigo, intentan ayudar al sujeto a resolver su problema indicándole posibles formas de abordarlo, aconsejándole la mejor forma de comportamiento, incluso en los mejores casos pueden tener idea de la existencia de conflicto psíquico, pero no se ocupan de abordarlo. Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atención sobre dicho conflicto, y todo el manejo de la relación con el paciente lo dirigiremos a la solución de dicho conflicto. Según los objetivos y las técnicas utilizadas seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia.

1

Podríamos resumir todo lo anterior diciendo que la psicoterapia es aquel tratamiento que:

a. Se efectúa sobre un sujeto que se supone afectado por un conflicto psíquico

b. Llevado a cabo por un experto en el mismo

c. Con intención de anular, hacer desaparecer o contrarrestar los efectos nocivos de dicho conflicto

d. De acuerdo con una técnica previamente determinada según el conflicto, el método y los objetivos a alcanzar

e. Realizado con conocimiento explícito por ambas partes

f. Siguiendo pautas de sistematización, frecuencia, duración y encuadre, previamente determinadas

g. Utilizando como único agente terapéutico la relación entre el terapéuta y el paciente

Es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto psíquico a través de la relación interpersonal entre el individuo que lo sufre y un experto en ese tipo de ayuda

En las definiciones anteriores se habla de un experto o persona entrenada, lo cual quiere decir que no se es psicoterapeuta por el solo hecho de ver pacientes. El terapeuta debe de estudiar, aprender y formarse dentro de un marco referencial teórico y adquirir experiencia práctica y supervisada, la intuición o la empatía pueden ayudar al que tiene formación, pero nunca puede reemplazarla.

La simple lectura de una teoría psicológica o de su técnica, no significa formación. En psicoterapia psicoanalítica las bases para la formación están en el psicoanálisis personal, el estudio dirigido de la teoría y de las técnicas psicoanalíticas y las supervisión de los casos tratados

La otra persona de la relación psicoterapéutica es el paciente, o sea quien busca ayuda, por tanto el sujeto debe considerarse como tal, como una persona que padece un trastorno, una persona enferma. El asumir el papel real de persona enferma es el primer paso para realizar un tratamiento eficaz, ya que si no existe conciencia de enfermedad es muy difícil que podamos hacer psicoterapia.

Desde nuestra orientación utilizamos el termino paciente, aunque hay muchos profesionales que desechan este término porque consideran que en él va implícito el que nos situemos en una posición de superioridad con respecto a la otra persona, lo cual es cierto, pero también lo es el que toda psicoterapia se basa en una relación complementaria (desigual)

Por otra parte ya hemos dicho que el establecer una relación profesional es un concepto fundamental. En psicoterapia la relación, aunque cargada de un profundo contenido humano, no puede dejar de ser profesional; ya que si no se transformaría en una charla de café. Hay que tener en cuenta que considerarse profesional implica dedicar horas al estudio, la supervisión y al aprendizaje de una capacidad, satisfaciendo necesidades internas para poder obtener placer en el trabajo psicoterapéutico; de lo contrario nos convertiríamos en esos "terapeutas" que satisfacen sus propios conflicto con la utilización del paciente. En definitiva podemos afirmar que solo puede ayudar quien está preparado y solo puede ser ayudado quien lo desea (aunque sea de manera inconsciente)

A continuación nos detendremos algo más en las dos personas de la que consta una psicoterapia, el terapeuta y el paciente.

El psicoterapeuta

2

Hemos de partir de la base de que el psicoterapeuta utiliza su personalidad como agente curativo, de ahí la importancia de la psicoterapia personal; debemos de tener resueltos nuestros conflictos para poder ayudar a otra persona a resolverlos, ya que de no ser así podríamos encontrarnos con un ciego guiando a otro ciego. Hay que señalar que esta formación es independiente de los estudios realizados, en ninguna parte del mundo se formar a los psicólogos y psiquiatras en la Universidad como psicoterapeutas, esta formación siempre es realizada de forma postgraduada y con carácter privado.

Los rasgos esenciales que debe de poseer el terapeuta son:

a. No mostrar sentimientos que puedan interferir la psicoterapia

b. No juzgar al paciente, ni poseer creencias rígidas, del tipo que sea.

c. Tener suficiente conocimiento de los fenómenos psicopatológicos subyacentes a la sintomatología del paciente.

d. Tener el suficiente interés hacia el paciente como para despertar su confianza

e. Estar en condiciones de emplear factores dinámicos en la relación interpersonal, para modificar la estructura del paciente

f. Escuchar la comunicación del paciente sin reaccionar afectivamente, basados en conflictos o ideas personales

g. Comprender su propio inconsciente y el del paciente

h. Saber como trabajar dentro de un campo de fuerzas interpersonales, sabiendo la estructura, presiones y límites que impone esa relación.

i. Poseer sus propias hipótesis acerca del por qué el paciente presenta una modalidad específica de transferencia

j. Tener requisitos básicos de inteligencia, cultura y educación por encima de la media del grupo en el que ejerce su actividad

k. Tener capacidad de síntesis, reflexión, complejidad psicológica y un cierto grado de creatividad

El paciente

El primer requisito para que una persona se someta a tratamiento es que se considere enferma, o sea que se considere como paciente potencial, lo cual ocurre cuando existe una cantidad mínima de angustia que es la que lleva al sujeto a buscar ayuda

Algunas de las características básicas que debe de reunir una persona para que pueda someterse a una psicoterapia son:

a. Capacidad para reconocer la naturaleza psicológica de sus síntomas

b. Tendencia a la introspección y capacidad para relatar de forma honesta y confiable sus dificultades emocionales

c. Deseos de participar en la relación terapéutica

d. Expectativas respecto a los resultados de la terapia

3

e. Curiosidad y deseo de conocerse a sí mismo

f. Deseos de cambiar, investigar y experimentar

g. Deseos de hacer sacrificios razonables en términos de honorarios y tiempo

Evolución de la psicoterapia

En cuanto a cual es el origen de la psicoterapia, la totalidad de los autores coinciden en que toda modalidad de psicoterapia surge a partir de la técnica psicoanalítica. A partir de que Freud descubre el psicoanálisis, es cuando se comienza a pensar en una técnica psicológica para curar enfermedades mentales.

ALEXANDER Y FRENCH distinguen cinco periodos de evolución en la técnica psicoanalítica:

1. Hipnosis catártica

2. Sugestión en estado de vigilia

3. Asociación libre

4. Neurosis de transferencia (base del psicoanálisis)

5. Reeducación emocional

En este último periodo es cuando se sale del psicoanálisis para entrar en la psicoterapia psicoanalítica y en la psicoterapia breve psicoanalítica. En él se introducen dos principios que diferenciaran al psicoanálisis de las psicoterapias psicoanalíticas, que son:

a. El principio de flexibilidad

b. El principio de experiencia emocional correctiva

El gran peligro de las p. p. (psicoterapias psicoanalíticas) se podría resumir en dos aspectos:

1. Aplicar el criterio de flexibilidad pero utilizar las técnica del psicoanálisis, por falta de preparación del terapeuta

2. Por falta de capacidad transformar la p. p. en una psicoterapia de apoyo, perdiendo la característica de proceso emocional correctivo.

La única forma de no salirnos de estos dos principios y no mezclar las distintas modalidades psicoterapéuticas es comprender y saber manejar la transferencia.

Indudablemente hemos de poder diferenciar claramente estos dos modalidades básicas, por lo que pasaremos a ver las características fundamentales del psicoanálisis para irlas comparando con las de la p. p.

La característica diferencial del psicoanálisis es el manejo sistemático de la transferencia, mediante la interpretación como principal herramienta. Junto a esta existen otras, por la que comunmente es más conocido, que son:

- Posición yacente por parte del paciente, con imposibilidad de ver al analista

- Estimulación de necesidades que no son satisfechas

- Falta de conocimiento acerca de la vida y persona del analista

- Ausencia de todo contacto fuera de las sesiones

4

- Indefinición del tiempo de duración

- Falta de focalización, se trabaja con el material que trae el paciente

- Uso habitual de la asociación libre

- Frecuencia intensa de las sesiones

- Neutralidad del analista

La p. p. se caracteriza por:

- En lo que concierne a la transferencia, se trabaja sobre reacciones transferenciales en momentos determinados

- La posición habitual suele ser cara a cara

- No se movilizan necesidades regresivas que no se satisfagan

- En muchas ocasiones el terapeuta se hace presente sirviendo de modelo de identificación para el paciente, para reforzar el contacto con la realidad

- En determinas circunstancias la necesidad hace imposible no tener contacto fuera de las sesiones

- El tiempo suele ser corto y estar determinado de antemano

- Se usan una gran variedad de intervenciones del terapeuta

- La frecuencia de las sesiones es habitualmente menor

- Existen objetivos bien determinados, la desaparición de la sintomatología o la resolución de una situación perturbadora para el paciente

Clase 2Los fines de la Psicoterapia

Aunque es bastante difícil señalar unos objetivos generales de los procesos correctores, hay una gran cantidad de autores que señalan como tales:

a) Disminución de los miedos básicos

b) Plasticidad en el juego introyección-proyección

c) Volver explícito lo implicito

d) Favorecer la movilidad de roles

No se puede negar que estos objetivos son aplicables a la mayoría de las modalidades, pero hay autores que prefieren hablar de niveles de cambio, partiendo de la base de que los cambios conseguidos en el paciente dependen del nivel de profundidad planteado en la modalidad técnica. Los diversos niveles de cambio que se pueden establecer son:

1) Modificación en el nivel de síntomas, supresión o alivio de los mismos.

Se ha discutido mucho sobre la supresión del síntoma como objetivo terapeutico, nosostros lo unico que podemos decir es que al paciente le es válido. El síntoma al desaparecer opera una reestructuración a nivel vincular del paciente que abre el camino hacia el insight.

5

2) Variaciones en el empleo del repertorio defensivo.

Defensas más primitivas (negación, disociación, etc) son sustituidad por otras más adaptativas.

3) Mayor ajuste y gratificaciones en las relaciones interpersonales

Surge a partir de una mejor comunicación, mayor discriminación y un nivel más adecuado de exigencia

4) Adquisición de un nivel de autoestima más realista

La relación del sujeto consigo mismo en el proceso terapeutico genera nuevos soportes de identidad

5) Cambios en la conducta de los otros

La modificación de la forma de relación del paciente obliga a las personas que le rodean a modificar tambien su relación con él.

6) Mayor eficacia en otras tareas adaptativas

Tales como inteligencia, productividad, creatividad, etc.

7) Ampliación de la conciencia

Es el resultado de hacer consciente lo inconsciente, el sujeto es más consciente de lo que hace y porque lo hace.

Evaluación de los objetivos

Tradicionalmente la evaluación de los objetivos es realizada por el terapeuta, basandose, casi exclusivamente, en su ojo clínico. Para que la evaluación sea lo más objetiva posible debemos de establecer una serie de indicadores de cambio para los objetivos propuestos. Estos indicadores, al igual que los objetivos, estarán ordenados de forma escalonada, para que nos vayan aproximando al objetivo final. Para ello marcamos diferentes niveles de objetivos con su correspondiente indicaros y, para cada subojetivo elaboramos un estrategia específica.

La evaluación se suele realizar a través de:

a) Cambios en el repertorio conductual del sujeto, observado a través de la información que éste nos suministra

b) Cambios en su comportamiento, observado a través de la relación transferencial.

c) Cambios objetivos observado en la forma de vida del sujeto, de trabajo, de pareja, etc.

d) Evaluación de la estructura de personalidad a través de técnicas proyectivas. Una de las mejores formas de evaluar es utilizar un Rorschach al principio del tratamiento para realizar la planificación y volverlo a administrar al final del mismo, observando las diferencias que se obtengan.

Hemos de señalar que el no conseguir los objetivos propuestos no es motivo suficiente para continuar el tratamiento, ya que este se puede dar por finalizado por:

1) Error en el proceso psicodiagnóstico y comprobación de que la psicopatología del paciente es distinta de la que se suponía. En esta circunstancias la gravedad podría hacer peligroso para el paciente el tratamiento, o resultar inabordable con la técnica que utilizamos.

2) Desaparición de los fáctores motivacionales iniciales del paciente

6

3) Imposibilidad de superar el obtaculo que supone las circunstancias externas del sujeto, de forma que aunque éste disponga de recursos nuevos, le es imposible llevarlo a la práctica

4) Incompatibilidad paciente-terapeuta, manifestada por dificultades contratransferenciales

7

Clase 3La Psicoterapia breve

Concepto de terapia breve

Aunque parezca paradójico hemos de comenzar diciendo lo que no es la T.B., ya que ha existido tal confusión con este término que algunos autores incluso optaron por cambiarlo, denominandola Psicoterapia Integral Planifica, Psicoterapia de Objetivos y Duración limitados, Terapia Focalizada, etc.

Existen dos errores comunes en cuanto a su concepción: considerarla como breve en el tiempo y como una terapia más superficial.

En cuanto al factor tiempo hemos de decir que no es totalmente exacto, ya que si es cierto que acorta el tratamiento en comparación con otras modalidades, pero también lo es que puede durar uno o dos años. Un tratamiento de dos años puede ser breve si consideramos que desde el psicoanálisis el mismo sujeto habría necesitado cinco; por tanto el concepto temporal es relativo.

También se considera que este tipo de terapia se utiliza cuando no se puede aplicar un tratamiento "más completo" y que los cambios que se logran son mínimos comparados con otras modalidades. Esto tampoco es cierto

Otros malos entendidos que son necesario aclarar son:

- Que es fácil de realizar

Es incluso más difícil de llevar a cabo que un tratamiento de larga duración, porque nos exige una perfecta planificación y una utilización de ciertos tipos de recursos que tan solo son aplicables aquí. Por supuesto la formación debe de ser completa, se puede afirmar que psicoterapia breve es igual a formación larga

- Que sirve para todo el mundo

Tampoco es cierto, ya que es una modalidad más de psicoterapia y tiene, como todas, su campo de aplicación y sus requisitos. Si un paciente no está indicado para terapia breve y la realizamos, posiblemente abandonará el tratamiento

- Que la puede realizar cualquier terapeuta

La T.B. requiere un tipo de técnica propia y específica, si no lo que puede ocurrir es que una analista intente aplicar la técnica del psicoanálisis acortandola en el tiempo y eso no sería T.B., sería un fracaso rotundo, por tanto hay que desconfiar de estos autodenominados "terapeutas breves" que aparecen de la noche a la mañana

Una vez aclarados ciertos mal entendidos proseguiremos con el origen y evolución de la T.B.

Origen y evolución

Si buscamos el origen de la T.B. tendríamos que decir que el primero que realizó este tipo de psicoterapia fue, como no, Freud; entre los diversos casos de experiencias de este tipo podríamos mencionar el tratamiento del compositor Malher, realizado en cuatro horas.

Indudablemente estas primeras experiencias carecían del nivel de formulación del que goza ahora esta terápia.

Hay que partir de la base de que la T.B. surge desde el psicoanálisis, entre las muchas razones que llevaron a ello cabría destacar dos de ellas:

a) La necesidad de poder realizar una especie de psicoanálsis en el marco hospitalario, donde no se podian mantener las condiciones de las consultas privadas. Esto de alguna

8

forma, obligó a buscar o realizar una serie de modificaciones de la técnica que acabaron cuajando en lo que hoy es la T.B.

b) La necesidad de tratar a ciertos paciente que no eran abordables desde el psicoanálisis. Los analistas estaban convencidos de que aunque no se pudiesen someter al análisis se beneficiarian de un tipo de tratamiento basado en sus referencias teóricas

Desde esta necesidad empiezan a surgir autores como MALAN (1963), ALEXANDER Y FRECH (1965), KESSELMAN (1977) y FIORINI (1973), entre otros, que empizan a realizar una serie de aportaciones que llevaron a la construcción de una teoría de la T.B., diferenciandose claramente como una modalidad psicoterapéutica específica.

En el comienzo hubo de superar muchos obstaculos ya que muchos profesionales la veian como un psicoanálisis breve, como la hermana menor del psicoanálisis, desarrollandose en ciertos círculos una actitud peyorativa hacia esta modalidad. El psicoanalista que la aplicaba era considerado como de un status inferior al "verdadero" psicoanalista, lo cual motivó que muchos profesionales tuvieran cierto reparo en utilizarla. Los resultados que se iban obteniendo eran atribuidos al efecto placebo.

A esta situación se le unieron aun más hechos que incidieron negativamente en la forma de ver la T.B. Uno de ellos es que, al igual que ocurre en nuestro dias, esta técnica comenzó a ser utilizada por psiquiatra y psicólogos que se iniciaban en la psicoterápia, o por psicólogos noveles que carecian de la formación necesaria, junto con otras personas que se autoconsideraban terapeutas (médicos, asistentes sociales, ats, sacerdotes, etc). Estos hechos contribuyeron aun más, si cabe, a que en base a unos resultados desastrosos la concepción sobre la T.B. se fuese haciendo cada vez más negativa

Para colmo algunos analistas comenzaron a hacer sus pinitos en esta modalidad, pero sin pasar por la formación necesaria, con lo cual la confusión y el desprestigio fue en aumento.

Afortunadamente al mismo tiempo comienza a surgir ciertos autores, de reconocido prestigio, que van delimitando con exactitud la correcta práctica y teoría de la T.B. como una modalidad psicoterapéutica con entidad propia

En la actualidad, en nuestro medio, nos encontramos con una situación similar a la que existia en esa epoca en los paises donde se originó esta terápia. Estamos viviendo las misma situación de sus comienzos, expertos en T.B. que no se sabe ni de donde han salido, profesionales noveles que comienzan a aplicarla sin contar con una formación mínima, pseudopsicoanalistas que parecen haber aprendido la T.B. por correspondencia, etc.

Diferencias de la TB con el psicoanálisis

a) No se busca la regresión sino el fortalecimiento de los mecanismos yoicos. La regresión obliga a una revisión de la história del sujeto dede los primeros estadíos del desarrollo y estimula el desarrollo de la Neurosis de Transferencia, lo cual hace que el tiempo de tratamiento tenga que ser prolongado.

b) No se crea la Neurósis de Transferencia. Aunque existe la relación transferencial, al no utilizar interpretaciones regresivas pretendemos tener al paciente en el plano de la situación actual.

c) No se da la elaboración. La elaboración, desde el punto de vista psicoanalítico, consiste en modificar todos los objetos internos y la estructura de personalidad. Por supuesto existe elaboración de algunos aspectos o conflictos, pero el objetivo fundamental será la comprensión de la realidad externa y la activación de los recursos del sujeto extendiendo los aspectos yoicos.

Se ha comprobado que esta activación producida en la T. B. continúa después de finalizado el tratamiento, es como si el paciente hubiese aprendido a analizar y ver sus conflictos de otra forma, como si hubiese incorporado al terapéuta, de forma que puede cambiar las pautas de resolución de conflictos.

9

d) En T.B. se intenta mantener el juego introyección-proyección en sus niveles mínimos. Desvelamos la parte desconocida de la su história para comprender el presente en función del pasado, pero mientras en el Ps. el paciente se vuelve a transformar en protagonista de esta história pasada, en T. B. miramos el pasado pero desde el presente, no se sumerge al paciente de nuevo en ese pasado

Características de la terapia breve

1) Se oriente a la comprensión psicodinámica de los determinantes actuales de la enfermedad, crísis o descompensación. Por tanto se orienta principalmente a la comprensión psicodinámica de la vida cotidiana del paciente, y éste aspecto sería el esquema operacional propio de ésta técnica.

2) Se dirige al fortalecimiento de las áreas del Yo libres de conflicto. Podríamos decir que esto es lo que carácteriza a la T. B. como terápia del Yo

3) Se asigna importancia motivacional a la orientación del sujeto hacia el futuro, su organización de proyectos, metas e ideales. Esta multipotencia motivacional es una de las condiciones de eficacia de esta técnica.

4) Dispone de un arsenal terapéutico multidimensional, utilizando todo recurso que demuestre ser eficaz. Lo esencial de la T.B. no está tanto en la brevedad cómo en su carácter multidimensional

5) Es flexible. En el sentido que la elección de la técnica está siempre en función de la situación concreta

6) El terapeuta es esencialmente activo, debe de manejar una amplia gama de intervenciones

7) El esfuerzo terapéutico es focalizado, hay un aspecto central sobre el que se basa el tratamiento, llevando al paciente a trabajar sobre dicho foco

8) Se elabora una estrategia general de abordaje con objetivos escalonados

Indicaciones de la terapia breve

a) Trastornos neuróticos agudos en los que se pretende el restablecimiento rápido del estado normal

Se trata de pacientes cuyo trastorno es de origen reciente y su estructura y defensas se desenvolvían satisfactoriamente antes de su enfermedad. El desequilibrio es el objeto de la intervención

b) Ataque agudo dentro de un trastorno crónico de personalidad.

Se trata de pacientes que estaban compensados, de forma que se podían desenvolver sin grandes problemas hasta la aparición del ataque.

c) Reconstrucción de la personalidad en enfermos que no se pueden permitir un tratamiento largo o no les está indicado.

Son sujetos que desean adquirir un nivel más alto de funcionamiento y que no pueden acceder a un tratamiento largo por:

Falta de tiempo o dinero

Poseen un fuerte dependencia, no siendo impulsivos, y el tratamiento largo se la podría aumentar

Tienen una estructura yoica muy frágil

10

Los objetivos que desea el paciente son limitados

Indicaciones del tratamiento a largo plazo

1) Cuando el objetivo es una amplia reconstrucción de la personalidad

2) Cuando existe un dependencia con tendencia al acting (actuación por impulsividad), de forma que se hace necesario un apoyo prolongado, haciendo una función de yo auxiliar

3) Pacientes con tendencias impulsivas, persistentes e incontrolables.

Necesitan una figura de autoridad para poder reprimir sus impulsos, tales como: homosexuales, toxicómanos y psicópatas

4) En los casos en que la angustia es continua e irreprimible

Son sujetos con un alto nivel de angustia que les lleva a distorsionar la realidad y necesitan que alguien les ayude a verla tal como es.

5) Conflictos de larga evolución y cuyo origen se remonta a épocas pasada de su vida

Clase 4Modalidades de Intervención

Clasificación

Las psicoterapias se pueden clasificar en dos grandes bloques:

a) Psicoterapias de insight o elaboración, (ansiógenas)

- Psicoanálisis

- Psicoterapia psicoanalítica

- Psicoterapia breve de media o larga duración

- Las derivadas del psicoanálisis (gestal, humanismo, etc)

b) Psicoterapias de continencia y orientación (ansiolíticas)

-Terapias breves de corta duración:

- Contención o emergencia

- Intervención en crísis

- Apoyo

- Esclarecimiento

La diferencia se establece en base al tipo de modificación que producen en el paciente, en las de insight hay modificaciones de la personalidad, que pueden ser más o menos profundas. En las de continencia lo que se pretende es eliminar un factor perturbador que afecta al sujeto para llevarlo de nuevo al nivel en que se encontraba antes de aparecer el suceso que lo desestabilizó

Psicoanálisis

Objetivo: Reestructuración profunda de la dinámica de la personalidad.

11

Estratégia: Desarrollo de la Neurosis de Transferencias, estimulando la regresión.

Vínculo: Transferencial ambivalente

Discurso: Complejo con múltiples niveles

Herramientas: Interpretación transferencial, fundamentalmente

Psicoterapia psicoanalítica

Objetivo: Supresión de los síntomas y resolver los conflictos que originaron la situación perturbadora.

Estratégia: Trabajar las reacciones transferenciales solo del conflicto base.

Vínculo: Transferencial ambivalente

Discurso: Complejo con múltiples niveles

Herramientas: Interpretación transferencial y extratransferencial, sin estimular la regresión.

Psicoterapia breve

Objetivo: Tratar el conflicto subyacente y modificar los mecanismos de defensa del paciente, haciendolos más adaptativos.

Estratégia: Planificación y focalización.

Vínculo: Transferencial ambivalente

Discurso: Complejo con múltiples niveles

Herramientas: Toda la gama existente

Terapia de emergencia

Objetivo: Proporcionar un alivio inmediato a un paciente que se encuentra en estado de descompensación grave, y que no es capaz de afrontar la situación. Hay que contener la ansiedad para evitar que aparezca un patología de gravedad.

Estratégia: Reaseguramiento a tráves del vínculo y ayudarlo a afrontar la situación.

Vínculo: Transferencial divalente y rol directivo.

El terapeuta se idealiza como objeto bueno, proporcionando protección y seguridad y excluyendo todos los objetos malos

La relación tiene que estar claramente definida para evitar que la ambigüedad haga imposible elcontrol de los objetos malos

Discurso: El estado de descompensación y su formar de abordarlo

Herramientas: Sugestión, abreacción , aconsejamiento y esclarecimiento de conductas.

Intervención en crisis

Objetivo: Proporcionar alivio a una persona que se encuentra en peligro de descompensación, debido a una situación específica provocada por un suceso precipitante, interno o externo.

Estratégia: Reaseguramiento a tráves del vínculo y ayudarlo a ensayar estrategias de resolución nuevas.

12

Vínculo: Transferencial divalente y rol directivo y didáctico.

Discurso: Conductas manifiestas. El suceso precipitante, la situación específica desencadenada y su estrategia de abordaje.

Herramientas: Sugestión y aconsejamiento de conductas, y

Terapia de apoyo

Objetivo: Restablecer el equilibrio anterior a la descompensación (situación problema), mediante la atenuación o supresión de la ansiedad y la eliminación o modificación de los síntomas, reforzando las defensas

Estratégia: Reaseguramiento a tráves del vínculo y del ensayo de conductas diferentes, durante la terapia

Vínculo: Transferencial divalente y rol directivo.

El terapeuta se idealiza como objeto bueno, proporcionando protección y seguridad y excluyento todos los objetos malos

La relación tiene que estar claramente definidad para evitar que la ambigüedad haga imposible elcontrol de los objetos malos

Discurso: Síntomas y conductas manifiestas

Herramientas: Sugestión, abreacción, aconsejamiento y confrontación.

Terapia de esclarecimiento

Objetivo: Incluye los de la terapia de apoyo y además el de crear en el paciente una actitud de autoobservación y una comprensión de sus problemas, poniendo de manifiesto sus motivaciones y conflictos. Se trata en definitiva de crear conciencia de enfermedad

Estratégia: Esclarecer las conexiones entre la biografía, vínculos básicos y síntomas, centrandose en la descompensación, en la situación crítica para el sujeto.

Vínculo: Transferencial divalente con alternancias ambivalentes

Relación complementaria con aspectos simétricos.

Discurso: Conductas manifiestas y motivaciones latentes. Discurso doble

Herramientas: Las mismas de la terapia más clarificación, señalamiento en interpretación actual e histórica.

Clase 5Técnicas Focales (parte A)

Características

Las denominadas técnicas focales son las que se derivaron de los desarrollos teóricos de Balint, este autor fué el que introdujo el concepto de foco en psicoterapia. En el caso, ya clásico, del "Fabricante de artículos de escritorio" fue donde se aplicó por primera vez una técnica focal. Balint no fue capaz de aclarar nunca que le llevó a seleccionar y trabajar con un foco, describe el haber percibido una especie de "flash" de entendimiento con el paciente, que le hizo saber que debía de concentrar los esfuerzos terapéuticos sobre un tema específico.

13

A partir de este caso, Balint, empezó a sistematizar y desarrollar el concepto de foco, después de cada sesión escribía en un papel en que medida y cómo había logrado concentrarse en el foco o se había desviado de él.

El foco sería el eje o punto central de la problemática del paciente, sobre el que se trabaja; normalmente esta en relación con el motivo de consulta, aunque no sea exactamente el mismo.

A partir de Balint surgieron diversos autores que empezaron a utilizar la T. B. basandola en el concepto de focalización, llegadose a equiparar el concepto de TB con el de terápia focalizada.

Técnica de Mann (1973)

Mann introdujo un programa de psicoterapia analitica breve en el Centro Médico de la Universidad de Boston, en 1964.

Su programa se basaba, fundamentalmente, en la concepción del tiempo. Su limitación temporal en la disolución del vínculo, tiene por objeto colocal al paciente en la condición de revivir y volver a recorrer los distintos estados del proceso normal de desarrollo, permitiendo experimentar cada una de las etapas del desarrollo psicológico, desde la infancia a la edad adulta, adquiriendo modos de comportamiento más maduros y conscientes

Mann indica que el terapeuta debe de buscar, al comienzo de la terapia, una formulación que movilice la motivación del paciente y no sus defensas. Debe de preguntarse que es lo que esta persona ha sentido, siente y sentirá acerca de sí mismo, es decir, cúal es su autoimagen.

El realiza esta labor basandose en lo que denomina Tema Central. Dado que en esta técnica se limita el número de sesiones a 12, este Tema Central siempre va ha estar ligado a un foco de perdida, lo que más se trabaja son los sentimientos que provoca la separación, moviendose alrededor de la tristeza, el duelo, la rabia y la culpa. Con ello se pretende corregir la autoimagen del paciente

El procedimiento de es:

a) Fase inicial de evaluación, 3 o 4 sesiones, no incluidas en el programa terapéutico

b) Fase inicial del programa, 4 a 8 horasSe va centrando la terapia sobre el tema central, dirigiendose la atención hacia los sentimientos del paciente

c) Fase media, de la 8ª a 10ª hora El paciente comienza a percibir la atmofera de que la expectativa positiva y aceptación no puede durar mucho, al ansiedad lleva el foco al conflicto básico del sujeto. Se suelen poner en evidencia cuatro conflictos básicos: independencia-dependencia, actividad-pasividad, autoestima alta-autoestima baja y duelo diferido

d) Fase final, de la 10ª a 12ªEl terapeuta enfrenta al paciente con sus sentimientos de tristeza, duelo, rabia y culpa que provocan la separación inminente, y los relaciona con sus experiencias pasadas

Técnica de Malan (1976)

Malan enseñaba psicoterapia en la Tavistock Clinic de Londres. Colaboró con Balint, y tras la muerte de su maestro continúo un grupo de trabajo cuyo objetivo consistía en estudiar las posibilidades de acortar el tiempo de análisis. Fruto de este trabajo, no solo completó la obra de Balint, sino que continúo ocupandose de la TB, convirtiendose en uno de sus máximos exponentes

Entiende la TB como una terapia de objetivos limitados, que pretende elaborar analíticamente un aspecto determindado de la psicopatología en un breve espacio de tiempo. Lo que la diferencia del psicoanálisis, segun él, es la pasividad o actividad del analista. En su concepción de la TB entiende que ésta es útil, no solo para los conflictos de historia reciente, sino incluso para

14

abordar pacientes con trastornos graves y de larga evolución, afirma que en estos casos se pueden obtener resultados "contundentes"

El Foco, en esta modalidad, consiste en un hipótesis psicodinámica de base que permita explicar la problematica fundamental del paciente, trabajando activamente sobre dicho foco con interpretaciones en torno a él.

Al hablar de Malan es inevitable mencionar una de sus contribuciones más valiosa para operativizar la psicoterapia, nos referimos a los dos triangulos, el triangulo del conflicto y el de las personas o insight. Estos triangulos fueron utilizados para representar cualquier tipo de intervención del terapéuta, en relación con el conflicto del paciente

Las características de su técnica son:

a) Desarrollo rápido de la transferencia

Este desarrollo tan rápido de la transferencia aún no ha sido suficientemente explicado, ya que los fáctores que lo determinan parecen ser múltiples, algunos de los que se han mencionado son:

- Conocimiento del paciente de la duración limitada del tratamiento

- Actitud activa del terapeuta, que utiliza un gran número de herramientas y consume una cantidad de tiempo mayor en sus intervenciones

- Ataque continuo a las defensas, de forma focalizada, se insiste mucho sobre el mismo conflicto, ignorando el material que no hacer referencia a él

b) Desarrollo de las interpretaciones transferenciales

Malan maneja la transferencia utilizando como recurso la interpretación focalizada. Esta es una de las características que distinguen al método de éste autore de otros, él trabaja casi exclusivamente "en" la transferencia, mientras que otros autores como Fiorini trabajan "con" la transferencia.

c) Utilización de interpretaciones perturbadoras

Se comienza preparando el terreno con interpretaciones parciales, para calibrar cuales son correctas y cuanto puede aguantar el paciente, posteriormente se realizan las interpretaciones, casi exclusivamente, sobre el material perturbador

d) Interpretacion de las raices infantiles de la neurosis

Aunque en la mayoría de las modalidades de T.B. se evitan las interpretaciones regresivas, para evitar una transferencia intensa que prolongaría el tratamiento, la técnica de Malan utiliza interpretaciones que vinculan la situación transferencial con la relación infantil con los padres. Este tipo de interpretaión se difrencia de las que se realizan en psicoanálisis en que el la técnica focal se interpreta siempre en relaicón al conflicto, al foco

e) Utilización de la transferencia negativa

Malan considera que durante la terapia el terapeuta debe de convertirse en un figura mala aceptada como tal y tolerada por el paciente, para evitar la idealización

Como vemos, esta forma de llevar la terapia se asemeja mucho al psicoanálisis, por ello el autor especifica claramente que su técnica focal se diferencia de éste en:

- El objetivo es limitado

- La cantidad de sesiones también es limitada 15

- La técnica es focal

La técnica focal de Malan se podría resumir como: El terapeuta tiene presente un objetivo o foco que deberá de formular en términos de una interpretación esencial en la que debe de basarse la terapia; persigue este foco guiando al paciente hacie el mismo mediante la interpretación parcial, la atención selectiva y la negligencia selectiva

Obviamente este forma de trabajar genera dos características especificas que son:

- Respuestas dramáticas a la interpretación

- Evocación de recuerdos traumáticos (encubridores)

16

Clase 6Técnicas Focales (parte B)

Técnica de Davaloo (1980)

Davaloo trabajaba en psicoterapia breve desde 1962, en la Montreal General Hospital, antes de publicar su técnica evaluó unos cinco mil casos seguidos por él, al menos eso dice, ya que hay autores que cuestionan este dato.

Desarrollo su técnica, denomina por él mismo como "psicoterapia dinámica de duración breve y amplia focalización", a partir de las ideas de Sifneos y Malan

Parte de la base de que la TB resulta más eficaz cuanto antes se procede a la interpretación de la transferencia, esta interpretación transferencial abarca no solo al terapeuta, sino que la extiende a personas significativas de la vida del paciente

La característica esencial de su técnica es el ataque continuo y sistematizado a las defensas, la confrontación continua y la utilización de foco múltiple. Se diferencia de Sifneos en que se equilibra la reacciones emocionales provocadas por el trabajo técnico del terapeuta con la empatía y el interés por el paciente y en que la ansiedad es producida por la confrontación permanente de las defensas, no por la interpretación

Es un técnica que se basa, esencialmente, en el trabajo con la transferencia negativa, la "ira que cura" como lo llaman algunos autores.

El procedimiento estandar es el siguiente:

a) Fase inicial, 5 o 6 sesiones

Sondeo de los sentimientos que experimenta el paciente en su relación con el terapeuta, mediante la interrogación continua de lo que siente en ese momento, con una actitud de "amable firmeza". Hay que procurar que el sujeto describa los sentimientos de la forma más concreta posible, para que conecte con ellos más fácilmente y así evitar que pueda utilizar mecanismos de defensa que lo alejen de ellos.

b) Fase media

El trabajo se centra sobre el material aportado por el paciente en la relación transferencial de la fase inicial

c) Fase final, se inicia en la 6ª o 7ª sesión

El terapeuta explica la forma en que el paciente ha resuelto los principales trastornos manifestados al comienzo del tratamiento, en 2 o 6 sesiones se cierra la terapia

Sus características esenciales son:

- Se ataca la defensa no la persona

- La defensa no se interpreta, se confronta

- Se ha de llevar la paciente a escenas de su vida lo más gráficas posible

- Se reduce todo lo que el paciente expresa, a sentimientos

- Es una técnica muy dura, requiere un yo fuerte para soportarla sin riesgos

- Es una técnica que resulta muy eficaz en paciente fuertemente resistenciales

17

- Nosotros añadiríamos (Davanloo no lo considera así) que hay que estar muy seguro de con que estructura se trabaja, pues un ataque sistemático a la defensa puede desestructrurar al paciente

Técnica de Sifneos (1972)

Sifneos es docente de psiquiatría en el Harvard Medical School y director adjunto del servicio psiquiátrico del Beth Israel Hospital de Boston. De formación psicoanalítica, inicia sus primeras experiencias en el Massachusetts General Hospital (1954 a 1968), donde se creó el primer servicio de psicoterapia de urgencia de Estados Unidos

Considera que la TB es un tipo especializado de terapia que se caracteriza por la brevedad, la reeducación emotiva, la solución de los problemas y un objetivo limitado.

Su método recibe el nombre de psicoterapia breve provocadora de ansiedad (STAPP) o método ansiógeno. Este nombre proviene del incremento de ansiedad de la ansiedad de paciente del que se sirve el terapeuta para obtener los resultados. Se explora sistemáticamente todo aquello que crea dificultades emotivas al paciente.

Sifneos destaca dos conceptos que utiliza de forma significativa, el de reeducación y transferencia (dentro y fuera de la sesión). Para este autor el aprendizaje terapéutico esta directamente relacionado con el vínculo afectivo que se estable entre terapeuta y paciente.

Este autor distingue dos tipos de terapias breves:

a) Ansiolítica o de apoyo

b) Ansiógena o dinámica

Su modalidad se adcribiría al grupo de las terapias breves ansiógenas. Se desarrolló partiendo del establecimiento de una adecuada alianza, se propone una hipótesis psicodinámica inicial (que el paciente debe de aceptar como área de trabajo) y se trabaja transferencialmente.

La terapia se centra en las zonas conflictivas no resueltas del paciente, comenzando con la técnica de la impugnación explícita, que consiste en impugnar el retraso en la cita, la desconfianza, la elección de un determinado problema, etc. Hacia el final de la terapia se introducen las preguntas ansiógenas, para poner de manifiesto los sentimientos negativos que el paciente experimenta hacia el terapeuta, forzando al sujeto a enfrentarse al miedo, a la rabia y a la ansiedad que están presentes en todo conflicto

Para que la terapia tenga éxito es necesario tener establecida una fuerte alianza y desarrollar una optima transferencia, que permita al paciente soportar la situación dolorosa que supone la aceptación del verdadero núcleo conflictivo de base

Clase 7Modalidades Técnicas :

Técnicas de planificación terapeuticaTécnicas de Reeducación emocional

Técnicas de planifiación terapéutica

Características

Las denominadas técnicas de planificiación estratégica son aquellas que consideran que el exito y potencialidad de la TB se basa en planificar estratégicamente el desarrollo de la psicoterapia. El máximo exponente de esta modalidad, Kesselman, considera que solo existen dos clases de psicoterapias, las psicoterapias que estan planificadas o programadas y las que no lo estan.

La efectividad del tratamiento se basararía en una exahustiva y minuciosa planficación de todo el proceso terapeutico, estableciendo una serie de etapas para llevarlo a cabo, que son: logística,

18

estrategica, táctica y técnica. Este concepto de planificación se desarrolló a partir de las ideas de Pichon Riviere y Bleger

La máxima que debe de guiar al terapeuta en este tipo de modalidad es "ir siempre cinco minutos por delante del paciente". El concepto de planificación es tan esencial que a autores como Fiorini le gusta denominar a los psicoterapeutas como "cirujanos de la mente", aludiendo a esa precisión y programación que debe de guiar nuestro trabajo.

Técnica de Kesselman

Desarrolla su práctica hospitalaria en el Servicio de Psicopatología del Policlínico Alfaro. A raiz de su participación en los Programas de Laboratoria Social que organizó la O.M.S, empezó a elaborar sus ideas sobre el valor de los distintos recursos de movilización para acelerar los procesos terapéuticos y dónde comprendió la importancia de utilizar un rigurosa planificación para encuadrar los momentos de movilización.

Kesselman introduce el concepto de proceso corrector, en un intento de poner de manifiesto que puede beneficiar a cualquier sujeto y no necesariamente puede de ser utilizado con sujetos enfermos.

Las dos características fundamentales de su técnicas son:

a) Planeamiento, programación y planificación general previa, que incluye la noción de principio, desarrollo y final del proceso con metas claramente establecidas

b) Utilización de diversos encuadres y de diversos instrumentos de aceleración y movilización, adapatados a cada persona y a los distintos momentos evolutivos de la misma persona

La tarea correctora se lleva a cabo siguiendo cuatro etapas básicas: logística, estrategica, táctica y técnica. El objetivo es obtener el máximo resultado poniendo el mínimo de energía.

Kesselman dice que para conseguier esto el agente corrector debe de verse como un soldado que tiene que combatir contra un enemigo, la enfermedad , frente a la que debe de plantearse que posibilidades de éxito tiene. El agente corrector debe de tratar de colocar a su objeto de estudio (el paciente) y el campo en el que se va a trabajar (la relación terapéutica) en las mejores condiciones y utilizar una gran diversidad de armas (recursos terapéuticos), para que su trabajo sea lo más fructifero posible.

Técnicas de reeducación emocional

Características

El concepto de reeducación emocional fue desarrollado por Alexander y French. Estos autores, psicoanalistas ambos, evidenciaron la necesidad de abandonar las reglas rígidas y desarrollar un método de psicoterapia psicoanalítica que ofreciese una reducción del largo proceso psicoanalítico. Con la introducción del concepto de experiencia emocional correctora realizaban un cambio en lo que se consideraba la base del proceso de reestructuración del psicoanálisis, hasta entonces el cambio se operaba a través de trabajar la Neurosis de Transferencia. Ellos partían del supuesto de que, aunque un sujeto no se pudiese someter a psicoanálisis, no por ello era imposible que se beneficiase de las aportaciones del psicoanálisis.

Técnica de Alexander y French (1946)

Su técnica de experiencia emocional correctora, se basa en los siguientes principios:

a) Necesidad de integrar a nivel consciente los impulsos inconscientes

b) Vencer las resistencias del paciente

c) Reunir el material inconsciente mediante la interpretación

19

d) Movilizar el material inconsciente por medio de la experiencia emocional vivida en la transferencia analítica

En la relación terapéutica se trata de que el paciente experimdente concretamente la diferencia entre las situaciones pasadas y la presente, vivida en la relación transferencial. La experiencia correctora se produce cuando el terapeuta se muestra afectivamente distinto a las figuras parentales primitivas. Dado que el paciente tiende a repetir el mismo conflicto y provocar los mismos resultados ( por ej. el depresivo siempre provoca que lo abandonen), al mostrarse el terapeuta de forma distinta, el paciente empezará a adquirir formas distintas de relación interpersonal.

Las claves del éxito de esta modalidad radica en dos fáctores:

- El manejo transferencial

- La actitud más activa y presente del analista, manifestando con claridad sus propios afecto y ayudando al paciente a tomar consciencia de los afectos que experimenta hacia el terapeuta y hacia las demás personas que le rodean

Técnica de Gilliéron (1968)

Gilliéron es médico jefe del Policlínico Universitario de Lausana. Miembro de la Sociedad Suiza de Psicoanálisis. LLegó a la TB a través de las ideas de Balint y Malan, elaborando posteriormente su propio método.

Este autor define como breves las psicoterapias de inspiración psicoanalítica y duración limitada, aunque los métodos para conseguir esta limitación de tiempo puedan ser diferentes. Se declara partidario de considerar, solo y exclusivamente, como TB los procedimientos inspirados en los principios fundamentales de Freud.

Gilliéron se dedicó a profundizar en los origen es del movimiento psicoanalítico, para buscar los rasgos esenciales de lo que hoy denominamos TB, poniendo de manifiesto la preocupación que ya tenía Freud por el problema de la duración de la terapia (análisis terminable e interminable, 1938) y el hecho el propio Freud había llevado a cabo terapias que hoy se considerarían como breves (como el caso Mahler, de una sola sesión).

Este autor para poder acortar la duración del tratamiento se apoya en lo que se denomina el set, conjunto de factores que configuran la situación terapéutica. La novedad de su técnica se basa en el encuadre, introduciendo elementos que acorten la duración, tales como: limitación temporal, cara a cara, menor número de sesiones, etc

Su método abarca un mínimo de tres mese a un máximo de un año. El autor no precisa las distintas etapas de desarrollo del tratamiento, ya que estas se estructuraran en función de la hipótesis psicodinámica inicial. Se trabaja con interpretaciones parciales sobre las modalidades de relación objetal del paciente.

La incluimos dentro de las técnicas de reeducación emocional porque es eminentemente psicoanalítica y pone el énfasis en la vinculación objetal, y en la vivencia afectiva diferencial con el terapeuta, como factor de cambio

Clase 8Modalidades Técnicas :

La terapia breve integral (técnica IPSI)

Características

Con el nombre de Técnica IPSI denominamos al modelo de TB que desarrollamos en el Instituto de Psicoterapia Psicoanalítica de Sevilla.

20

Es un modelo de TB integral, integral en el sentido de que se basa en el desarrollo de un técnica que se apoya en los factores esenciales de cambio desarrollados por otras modalidades, por tanto supone la integración de los elementos básicos de aceleración temporal que han aportado otros autores.

Preferimos no definirla con el término de TB Integral, por que este nombre ha sido ya utilizado por autores con el Dr. Cabau para definir una modalidad de TB. Este concepto es distinto al que nosotros postulamos en el sentido de que con la palabra integral, este autor, hace referencia a la integración de diferentes referencias teóricas y técnicas (enfoques corporales, interaccionales, vinculares, dinámicos, clínicos, etc). Nosotros nos referimos a las modalidades desarrolladas por otros autores, solo y exclusivamente, en TB e integradas desde un esquema referencial psicoanalítico

Técnica IPSI

En el Instituto de Psicoterapia Psicoanalítica partimos de la formación y el estudio de las distintas modalidades técnicas de TB. Tras algunos años, enseñando y utilizando con pacientes la TB, ( previamente seleccionado, ya que seguimos utilizando el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica) fuimos articulando nuestra propia técnica.

Dicha técnica se basa en integrar los elementos que caracterizan la eficacia de otra modalidades. A nuestro entender la TB puede ser breve debido a tres factores:

A) Utilización del Foco como eje del tratamiento

b) Planificación estratégica del tratamiento

c) Movilización afectiva para favorecer el proceso emocional corrector

La técnica IPSI se podría definir como: La planificación estratégica de la focalización del proceso emocional corrector.

Las características esenciales son:

- Planificación estratégica, apoyándonos en la entrevista diagnóstica y en instrumentos psicométricas (técnicas proyectivas)

- Se trabaja, fundamentalmente, con interpretaciones transferenciales y extratransferenciales, aunque se dispone de un arsenal terapéutico multidimensional, se puede utilizar cualquier recurso que sea valido para el paciente, siempre que se sepa lo que se está haciendo, por qué y para qué.

- Duración limitada, pero sin fijación previa.

- Se parte de un objetivo general y una vez conseguido se finaliza la terapia, aunque se podría iniciar otro abordaje de un conflicto distinto, pero se entendería como una psicoterapia nueva con el mismo paciente

- Utilización de focos únicos abordados escalonadamente, primero se resuelve uno, se cierra y se inicia otro proceso, si es necesario

- Terapéuta activo y presente,

Clase 9El significado del síntoma

Concepción psicoanalítica. Freud

En el psicoanálisis el concepto del síntoma, al igual que otros, fue elaborandose a lo largo distintos momentos de articulación, por tanto no podemos hablar de una única definición, para

21

entender este concepto tenemos que referirnos a los distintos momentos de articulación. El síntoma es entendido como la expresión de un conflicto, así entendido es lógico que este concepto evolucionase a medida que el concepto de conflicto sufría modificaciones, por tanto tendremos que hablar cinco momentos básicos de articulación de la teoría del síntoma. Las distintas concepción existentes son:

a) Concepción puramente traumática

Articulada en la obra "Estudios sobre la histéria (1893)"

Desde la teoría del trauma de Freud, el sintoma se entiende como:

" Expresión indirecta de la representación con su afecto concomitante, proveniente de la experiencia traumática y retenidos, por intolerables, en el plano del sistema Icc. "

El síntoma remitía a un recuerdo traumático reprimido, y, por tanto, el desaparecía cuando el correspondiente recuerdo traumático era debidamete recuperado y verbalizado

b) Concepción fisico-energetista

A partir del "Proyecto de una psicología para neurólogos (1895)" define el síntoma como:

" Transformación directa de la tensión sexual física en fenómenos de ansiedad"

El síntoma se produce por una acumulación física de excitación, de tensión sexual, que no es descargada adecuadamente

c) Concepción psíquico-energetista

En sus últimas elaboraciones de "Estudios sobre la histéria (1895)" lo define como:

" El síntoma es consecuencia de la tensión creada por una energía sexual psíquica que no puede ser debidamente descargada "

d) Cocepción fantasmático-significante

A partir de "El hombre de los lobos (1918)" se entiende como:

" El síntoma es la expresión de una fantasía Icc del individuo enfermo y de una situación de conflicto entre fuerzas opuestas de su propio mundo fantasmático reprimido "

La fantasía se genera a partir de deseos insatisfechos y es una realización de los mismo. Cuando las tendencias conflictivas no son derivadas a la fantasía aparece el síntoma, que no es más que una satisfacción indirecta de una fantasía patógena no expresa. Por ello se entiende que el síntoma no es más que una realización de una fantasía Icc puesta al servicio del cumplimiento del deseo.

e) Concepción simbólica-significante

A partir de su obra cumbre "La interpretación de los sueños (1900)" la definición que da es:

" El síntoma es la expresión simbólica de un conflicto psíquico entre tendencias contradictorias incompatibles entre sí "

Todo síntoma tiende hacia un fin: la realización simbólicamente disfrazada de un deseo

Características del síntoma

22

A pesar de existir estos distintos momentos de evolución del concepto de síntoma, a lo largo de todos ellos las características esenciales del mismo no cambiaron. Las constantes a través de las diferentes concepciones del síntoma son:

1) La etiología es siempre sexual

2) Su origen es traumático (endógeno o exógeno)

3) Su etiología es psicofisiológica.

La pulsión es un concepto límite entre lo psíquico y lo físico )

4) La cuestión hereditaria es secundaria.

La herencia representa una condición poderosa en todos los casos, sobre todo en los graves, de menor importancia en los leves, aunque por sí sola no puede desencadar la patología

5) Está siempre en relación directa con la psicopatología

Todo síntoma remite a una patología, ya que pone de manifiesto la existencia de un conflicto psíquico

Clase 10La planificación estratégica de la psicoterapia

El proceso emocional corrector y el ECRO

Este concepto fue introducido por Kesselman, que lo definió como:

" Una tarea por la que un agente de la corrección asiste psicológicamente al sujeto de la corrección, con un esquema instrumental, en una sitruación determinada"

El agente corrector puede ser un individuo o un grupo (equipo psicoterapéutico interdisciplinar) y el sujeto de la corrección puede ser tambien un individuo o grupo.

Corrección implica cambio y ese cambio consiste fundamentalmente en que los individuos asistidos aprendan a lo largo del proceso nuevas formas de enfrentar los conflictos psíquicos que limitan sus capacidades.

Esta tarea de corrección se desarrollo siempre en un marco de referencia y un marco de trabajo. El marco de referencia es el esquema de conceptos de que el agente de corrección se sirve para operar la transformación de un campo dado, y se conoce como Esquema Conceptual Referencial Operativo, abreviado con las siglas ECRO.

El ECRO es un superestructura configurada por los conceptos teóricos que el agente corrector ha ido incorporando a lo largo de su formación científica y una infraestructura configurada fundamentalmente por las motivaciones psicológicas que lo orientan vocacionalmente hacia este tipo de tarea u por su ideología

El marco de trabajo es el que encuadra el campo de la relación entre el sujeto y el agente corrector, este campo es el de las conductas desviadas. Al denominar estas conductas como desviadas se hace referencia al hecho de que el comportamiento del sujeto es variable, no existe una norma fija y universal.

Desde esta concepción el proceso corrector toma así la característica de no poseer modelos fijo sino situacionales

El cono invertido de Pichon Riviere

23

Todo proceso corrector presenta seis constantes: pertenencia, cooperación, pertinencia, comunicación, aprendizaje y telé, que se agrupan tres a cada lado del cono invertido. Estas constantes son puntos de referencia para planificar una corrección y para evaluar cúando nuestro trabajo es eficaz y operativo y cúando no lo es.

Las seis constantes con:

1) Pertenencia (pertenencia - afiliación)

Grado de identidad que toda persona siente que tiene con una tarea. Se mide por el grado de responsabilidad a asumir en el desempeño de la tarea

Existen dos grados, la pertenencia propiamente dicha y la afiliación, que es una pertenencia paralela, más periférica, no hay tanto compromiso, parece como si quisiera colaborar en llevar a cabo la tarea, pero en el fondo solo es una pura apariencia.

2) Cooperación (avance - sabotaje)

Es el grado de eficacia real con que cada sujeto de la corrección participa para contribuir al logro de la tarea

Existen dos grados: avance y sabotaje

3) Pertinencia (pertinencia - irse por las ramas)

Es la capacidad de centrarse en la tarea prescripta. La pertinencia responde a la pregunta de ) a qué estamos jugando ?

Dos grados: pertinencia e irse por las ramas

4) Comunicación (comunicación adecuada - malentendido)

Dese la teoría de la comunicación se entiende como la capacidad de que el emisor transmita adecuadamente el mensaje al receptor.

Desde la teoría libidinal serían los tres niveles clásicos del psicoanálisis, que son: oral, anal y genital. En el oral predomina el reproche y el deseo de vaciar al otro con exigencias de suministro, en el anal predominan las explosiones violentas de ataque y piedad; y en el genital predomina la capacidad de identificación, de ponerse en el lugar del otro, el deseo de resguardarlo de los ataques y de repararlo tras ser atacado

Dos grados: comunicación adecuada y el malentendido

5) Aprendizaje (aprendizaje - estereotipia)

Adquirir la capacidad de conductas alternativas para enfrentar los obstaculos. Incluye la evaluación, que sería la capacidad de reconstruir los sucesos históricos para comprender el presente y elaborar un proyecto futuro

Dos grados: aprendizaje y estereotipia

6) Telé (atracción - rechazo o positivo - negativo)

Es el grado de atracción rechazo que tenemos por aquellas personas a quienes conocemos por primera vez pero en quienes, en realidad, estamos reconociendo el vínculo con una persona anterior. Parte de los miedos básicos del sujeto proyectados inconscientemente en otras personas, se correspondería con lo que otros autores denominan relaciónes transferenciales, una reactualización permanente de formas de relaciones anteriores del sujeto

Para averiguar la naturaleza de la desviación que se pueda manifestar en el proceso corrector se analiza donde aparece el trastorno, este nos remitirá al nivel

24

inmediatemente superior. Citemos un ejemplo: El agente de corrección se encuentra con un trastorno de la pertinencia por parte del paciente, habrá de revisar si no se debe a un trastorno subyacente de la cooperación, es decir, si predomina el sabotaje por encima de las fuerzas progresivas, si es así se analizará este y se pondrá de manifiesto los elementos conscientes o inconscientes que lo provocan

Clase 11La planificación estratégica de la psicoterapia

Las etapas de planificación estratégica

Los conceptos de planificación estratégica fueron tomados del campo militar, en este campo no hay ninguna duda sobre el hecho de que para ganar una batalla la estrategia es fundamental. Actualmente se ha enriquecido tomando desarrollos del campo empresarial, donde cada día cobra más fuerza la idea de planificación estratégica de la empresa, siendo un concepto clave para el éxito

La estrategia no es más que una metodología cuyo fin último es la utilización eficaz de los recursos para alcanzar lo más rápidamente posible los objetivos, anticipandose y preparandose adecuadamente para los distintos acontecimientos que puedan suceder.

Se han desarrollado distintos tipos de matrices para poder preveer y prepararse adecuadamente para cada tipo de posible acontecimiento. Se utiliza con mucha frecuencia dos matrices de triple entrada que se cruzan, en una se analiza probabilidad de ocurrir el acontecimiento y la influencia sobre el proceso corrector y en la otra la inminencia del acontecimiento en caso de ocurrir y la posibilidad de reacción del agente corrector para neutralizarlo.

25

Las etapas en que se desarrolla la planificación estratégica son cuatro:

Logística: Aproximación exploratoria al campo de trabajo, el psicodiagnóstico

Estrategica: Diseño del plan de acción, el desarrollo de los objetivos y etapas

Táctica: Puesta en práctica del plan de acción, la operativización

Técnica: Las diferentes formas de utilizar los instrumentos para poder operar en el campo de trabajo, la planificación de cada sesión concreta

Clase 12Los ejes del proceso corrector

EL Foco

No todos los autores entienden lo mismo por foco, veamos las diferencias:

26

Malan Considera que el foco es el objetivo del tratamiento y debería de formularse en terminos de qué interpretación se considerea fundamental para promover el cambio.

Fiorini Entiende que el foco debe delimitar un punto crucial en la problemática del paciente que, considerada globalmente, representa lo que él denomina una situación estructurada, apliando el concepto al de situación focal

Knobel Inspirado por Fiorini considera que el foco debe de inferirse de la convergencia del mismo tipo de conflictos en situaciones diferentes

Garske El foco se constituye a partir de la conjunción de sintomas que motivaron la demanda de tratamiento y la explicación psicodinámica de los mismos

Farre Define el foco como una constelación de defensas y ansiedades que configuran la relación de objeto prototípica

Del análisis de estas definiciones se deduce que los componentes del foco son:

a) Un conflicto intrapsíquico de base, que se vincula con un conflicto infantil no resuelto

b) Manifestación de una serie de ansiedades y defensas, que suelen constituir el motivo de demanda

c) Un tipo específico de relación de objeto predominante, que crea problemas al paciente en el area de las relaciones interpersonales

La focalización tiene como objeto la formulación de un foco a partir de la demanda del paciente, basandose en la situación actual que motiva la demanda, história biográfica anterior y la relación que mantiene con el terapéuta, la transferencia

Hay autores ( Perez-Sanchez, 1990; Farre y otros, 1992) que utilizan el concepto de niveles del foco, entendiendo que este puede presentar distintos niveles de profundidad, que se deberían de abordar de los más preconsciente o superficial a lo más inconsciente o profundo, que se irán manifestando a medida que se resuelvan los niveles anteriores

El foco debe de plantearse desde criterios psicodinámicos (Poch, 1994), pero siempre atendiendo a la demanda del paciente, a su situación problemática actual.

Tipos de focos

TRANSPARENCIA DE APOYO Nº : 13

(Tipos de focos)

27

El foco, en función de si se le comunica o no al paciente, puede ser:

A) Explícito: Se le comunica la paciente cúal es el foco a trabajar

B) Implicito: No se le comunica al paciente.

No existe acuerdo sobre si es conveniente comunicar el foco al paciente, ya que existen autores que piensan que perjudicaría la asociación libre (aparentemente podría ser una contradicción hablar de focalización y asociación libre, aunque no es así, según Coderch, 1987; la TB es una terapia libre para el paciente y focalizada para el terapeuta) y otros que consideran que el comunicarlo al paciente le proporciona un insight inmediato acerca de sus dificultades, y fortalece la alianza.

En nuestra opinión no es necesario comunicar el foco, el trabajo selectivo del terapéuta hará ir centrando las asociaciones libres del paciente, sin que éste apenas lo note. El insight y la alianza se trabajan desde las interpertraciones que se hacen y la relación vincular que se establece, sin requerir para ello comunicar el foco. De todas maneras no creemos que el comunicarlo o no introduzca cambios sustanciales en el tratamiento, como dice Itzigsohn y Dasberg (1985), el foco siempre está en el preconsciente del paciente

En función de la problemática abordada, tradicionalmente se han distinguido tres tipos básicos de focos:

a) Edípico: Involucra básicamente la elaboración de dificultadesd en relación con situaciones triangulares, rivalidad, competitividad, celos, etc.

b) De perdida: Involucra la elaboración de un duelo no resuelto en el pasado, y las angustias y dificultades del paciente para soportar cualquier tipo de perdida

c) Caracterológico: Implica rasgos de la personalidad recurrentes, un estilo de relación interpersonal crónico, que habitualmente conducen a la infravaloración

En base a su amplitud el foco, se puede dividir en:

- Restringido, foco único

28

- Amplio, varios focos

Basandose en la forma de trabajarlos, cuando se trata de varios focos, se pueden clasificar en:

a) Unico: Se trabaja secuencialmente, siempre con el mismo foco

b) Alternante: Se pasa de un foco a otro alternativamente, el pasaje de uno a otro está marcado por las necesidades del paciente, un foco puede ser ansiógeno y otro ansiolítico, es decir, movilizador o contedor

Algunos autores como Fiorini, clasifican el foco en función de quién lo propone o seleccióna, dividiendolos en:

1) Inducido: Propuesto por el terapéuta

2) Selectivo: Acordado entre paciente y terapéuta

3) Espontaneo: Propuesto por el paciente

4) Alternativo: Se trabajan distintos focos, que son porpuestos por el paciente, por el terapéuta o acordado por ambos.

Técnica de focalización

Una vez seleccionado el foco, para centrarse sobre él se seguirá la siguiente secuencia:

1. El paciente aporta material disperso

2. El terapéuta pregunta en una dirección específica

3. El paciente produce asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a la tarea.

4. El terapeuta selecciona elementos parciales de los que comprenden la situación.

Para mantener al paciente "a foco" se utiliza la atención selectiva y la negligencia selectiva

Clase 13La relación de trabajo

La relación de trabajo

Por relación de trabajo se entiende ese tipo especial de relación interpersonal que se establece entre el terapéuta y el paciente que tiene como fin llevar a cabo una tarea de cambio.

Autores como Fiorini, señalan que para que esta relación posibilite el cambio el terapéuta debe de realizar aportes específicos al vínculo. Los rasgos generales que debe de poseer el terapéuta para que su labor sea eficaz son:

- Contacto empático manifiesto, ofreciendo evidencias de que es capaz de comprender lo que le pasa al paciente.

- Calidez, evidenciando que la persona no le es indiferente

- Espontaneidad, creando un clima de libertad, creatividad y permisividad.

- Iniciativa, estimulando las capacidades del paciente, aplicables a la tarea.

- Introdución del terapéuta como persona real

29

- Actitud docente, movilizando todos los recursos didácticos necesarios para el aprendizaje, aplicando los siguientes principios generales:

. Motivar para la tarea

. Clarificar los objetivos

. Reforzar todo avance en la tarea

. Claridad del método expositivo

. Exposición abierta de su método de pensamiento

La relación transferencial

En psicoanálisis se designa por transferencia, el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad.

Al hablar de relación transferencial nos estamos refiriendo a la actitud del psicoanalísta de cara a favorecer o no el aumento de la la transferencia en la relación terapéutica. Esta transferencia puede ir desde reacciones transferenciales puntuales, hasta el establecimiento de la neurósis de transferencia.

En TB debemos de evitar favorecer la regresión, ya que se produciría de forma inmediata un incremento en la intensidad transferencial, para ello, según Alexander y Frech, hemos de seguir las siguientes pautas:

1) Solo admitir material regresivo del momento vital en que surge el conflicto, de cuando se negó a crecer, para controlar la tendencia regresiva

2) Conducir la sesión en el nivel emocional más alto que soporte el paciente, manteniendolo en el aqui, ahora y conmigo, siempre como repetición del conflicto actual

3) Mantener al paciente lo más cerca posible de sus problemas vitales reales, permitiendo la mínima cantidad posible de regresión, actuando activamente para evitarla

4) El material mnemico debe de correlacionar con la situación actual de la vida

5) Provocar interrupciones para que el paciente valore las dificultades que ha superado y centre el tratamiento en las que le quedan. También conseguimos así no favorecer el desarrollo de la dependencia

6) Potenciar que el paciente desarrolle actividades antes evitadas, limitando la tendencia a demorar y preparandolo para los fracasos, en caso de darse se analizaran profundamente.

7) Para controlar la transferencia, sobre todo el efecto negativo que pudiese tener en el paciente, se le prohibe que realice cambios irreversibles en su situación vital, a menos que paciente y terapéuta esten de acuerdo.

8) Controlar la transferencia y manejarla como herramienta, centrandose en la situación transferencial alrededor de la que gira el conflicto.

9) Instrumentar las relaciones transferenciales extraanalíticas

Instrumentos verbales del terapeuta

En la relación terapéutica el terapeuta disponde de una serie de instrumentos técnicos para conseguir el objetivo perseguido. Estos instrumentos técnicos los llama Fiorini la "caja de

30

herramientas" porque son como esa caja de herramientas del fontanero o el mecanico, donde lleva todo lo que puede utilizar para hacer el trabajo encargado, nosotros igualmente disponemos de una caja de herramienta, amplia, pero limitada. Y en TB debemos de saber utilizarlas todas, para conseguir que nuestras intervenciones sean lo más potentes posibles.

Se denominan instrumentos verbales porque, habitualmente, el unico medio de que dispone el terapeuta para actuar sobre el campo de trabajo es la palabra (en ocasiones se puede utilizar la acción, pero no es lo habitual, ya que puede introducir muchas dificultades técnicas y favorecer el acting del terapéuta, son rarísimas las ocasiones en las que la palabra no puede producir el mismo efecto que la acción)

La importancia de conocer estos instrumentos radica en que nos permite controlar nuestro trabajo, ya que si lo que decimos no se puede incluir dentro de ninguno de ellos, no tiene efecto psicoterapeutico alguno.

Clase 14La relación de trabajo

Expondremos estos instrumentos clasificados según el fin que pretenden:

1) Instrumentos para recabar información

1.1 Interrogación

El preguntar tiene por finalidad obtener información precisa sobre algun dato que nos parece pertinente a las asociaciones del paciente.

Su fin es obtener información, sin otro propósito, sin segundas intentenciones, porque si no estaríamos ya haciendo otra cosa, influyendo sobre el paciente, apoyándolo, manejándolo, etc

1.2 Señalamiento

Llamar la atención del paciente sobre sobre algo, circunscribiendo el área de observación, para que el paciente se de cuenta y ofrezca más información.

Este instrumento busca el recibir información, aunque en ocasiones puede tener segundas intenciones o puede soportar elementos interpretativos.

2) Instrumentos para influir sobre el paciente

2.1 Sugestión

Procedimiento técnico que trata de producir, o hacer desaparecer en el paciente determinadas ideas, impulsos y formas de comportamiento, independientemente del juicio lógico y raciónal de aquel, amparandose únicamente en el prestigio y autoridad que ante él posee el terapeuta

La sugestión pretende provocar un cambio directo y rápido en el sujeto.

2.2 Abreacción

Consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a través de la verbalización de aquellos hecho o circunstancias que se hallan ligado, consciente o inconscientemente, a los mismos.

Para conseguir la abreacción hemos de lograr que el paciente hable de los hechos conflictivos y los sentimientos que estos le provocan, utilizando otras tecnicas como la interrogación o la catarsis mediata

2.3 Aconsejamiento

31

Se suele mezclar con la sugestión. El terapeuta ofrece indicaciones acerca de nuevas pautas de conductas alternativas, maneras de resolver los conflictos, caminos a seguir, etc

2.4 Confirmación

Consiste en mostrar el acuerdo con las interpretaciones del paciente, contribuye a consolidar en él la confianza en sus propios recurso yoicos, por lo que también aumenta la autoestima y tiende a favorecer conductas , ya que es inevitable que se mezcle con la sugestión.

3) Instrumentos para informar al paciente

3.1 Informar

Proporcionar información al paciente sobre algo que desconoce y debería de conocer, es decir, intenta corregir un error que proviene de la deficiente información del sujeto. Se aplica a conocimientos extrínsicos, a datos de la realidad o del mundo, no del paciente

Desde esta definición aquí se incluiría la denominada rectificación.

3.2 Clarificación

La clarificación consiste en resumir de forma exacta e inteligible aquello que el terapeuta considera esencial del material ofrecido por el paciente. Se intenta que el sujeto adquiera un mayor conocimiento de sí mismo en lo que se refiere a los niveles consciente y preconsciente. Se utiliza para diferencial lo principal de lo accesorio y reducir la confusión del paciente

Tambien se le suele denominar reformulación

3.2 Esclarecimiento

Busca iluminar algo que el sujeto sabe de sí mismo pero que no percibe, se trata de poner en claro lo que el paciente ha dicho

3.3 Confrontación

Dirigir la atención del paciente hacia situaciones y conflictos que, aunque no son inconscientes, áquel puede no tener en cuenta en momentos determinados, pasar por alto con excesiva rápidez

Se suele utilizar con frecuencia para poner de manifiesto al paciente ideas, pensamientos o sentimientos opuestos, que pasan desapercibidos para él.

3.3 Interpretación

Es poner al descubierto los procesos psíquicos inconscientes ante el paciente, conduce al insight

Fiorini añade dos tipos de intervenciones más que es difícil de encuadrar dentro de los grupos expuestos, que son:

- Operaciones de encuadre

Comprende todas las especificaciones relativas a la forma que debe de asumir la relación terapéutica, espacial, temporal, etc

Realmente no se utilizan dentro del proceso terapéutico, el encuadre se hace al principio del mismo, y los ataques a éste se trabajan con alguno de los instrumentos ya señalados, habitualmente se interpretan.

- Metaintervenciones

Todas aquellas intervenciones del terapéuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Se hacen para aclarar el significado de haber realizado en ese momento o esa etapa del tratamiento determinada intervención.

32

Permite que el paciente vaya incorporando el método del terapéuta, que aprenda a pensar como él.

33

Clase 15La relación de trabajo

LO INDIVIDUAL, LOGRUPAL Y LO INSTITUCIONAL EN EL ABORDAJE INTEGRAL DE UNA PACIENTE BORDELINE.

En este trabajo, pretendo ilustrar de la manera más clara posible la planificación y

articulación de recursos terapéuticos a lo largo del tratamiento integral planificado de una paciente bordeline siguiendo las cuatro etapas básicas (logística, estratégica, táctica y técnica) del proceso terapeútico y que fue tratada por nosotros según los lineamientos teórico-prácticos ya expuestos en un trabajo anterior, Cabau (1985).

COMIENZO DEL VÍNCULO TERAPEÚTICO: EL PRIMER ENCUENTRO TRANSFERENCIÁL

Andrea de 16 años fue derivada por un neuropsiquiatra que la venÍa atendiendo con medicación neuroléptica desde hacia dos años.

El motivo expreso de la derivación era hacia el Hospital de Dia puesto que "Andrea apenas se relacionaba con nadie y tenia una conducta extraña. Venia con el diagnóstico de Esquizofrenia Hebefrénica.

Nada más entrar en mi despacho y después de tenderme una mano amorfa y blanda comenzo diciendo: " creo que me mandan aquí para que me relacione, chillo mucho, no salgo de de casa ...'. Su discurso era entrecortado, apenas me miraba y su voz poco modulada y chillona emergía de un cuerpo sin formas y que aparentaba menos edad de la que tenía. Se diría que lo único vivo en ella eran sus ojos muy abiertos de mirada inteligente, que se ocultaban tras unas gafas de gruesos cristales de aumento.

Se acurruco en el sillón y comenzo a contestar a las preguntas que le hacía. Habían

transcurrido unos minutos, cuando de pronto, en cortocircuito sin causa aparente y sin mediar palabra, se levanto de su asiento gritando. Su cara reflejaba mucha angustia y miedo. Todo ello iba acompañado de movimientos bruscos y descontrolados de los brazos que recordaban un ataque epiléptico (esta posibilidad estaba totalmente descartada por la profusión de pruebas a las que habia sido sometida por los logos: exploraciones, EEG de sueño y Skanner).

Para mi fue un susto tremendo, retrocedi asustado en el asiento y con un tono fuerte y defensivo le recrimine abiertamente el susto que me había dado. Ádriana se sento ya más tranquila y con una voz llorosa y débil me dijo: "los médicos no se asustan ...".

Pasados varios meses, me di cuenta, de que con esa actitud espontanea por mi parte (debido al susto y miedo que tuve ), le transmiti, quizás por primera vez, la figura de una persona que no era ambigua y que mostró su miedo y sentimientos en el " aquí y ahora". Es lo que Fiorini (1985) ha definido como la "presencia" del terapeuta.

ANTECEDENTES

Puesto que Andrea venía siendo tratada desde hacia 2 años por otros profesionales, voy a exponer en forma telegráfica aquellos puntos que considero de interés para la comprensión del tratamiento y su evolución posterior.

Sus ataques (siempre inesperados y con gran aparato de chillidos y movimientos), que más tarde bautizamos con el nombre de "teleles", fueron los protagonistas principales en el Centro y todos los miembros del equipo los temíamos sobremanera puesto que no había ninguna señal previa de que estos iban a aparecer.

Entre sus antecedentes hay que destacar que:

1.- Su primer "ataque" fue a los 14 años en el colegio.

34

Lo describió de la siguiente manera:

"Acababa de discutir con otra niña, me enfade y me entró tristeza. Me encontraba rara y me puse a llorar. Cuando entró la profesora, cerre los puños y me paso eso ... chille y llore"

De forma espontánea añadió : "cuando me pasa eso, hay veces que me pongo nerviosísima y siento que el corazón me late fuertísimo. Al principio notaba que los brazos y las piernas los tenía muy flojos o se me iban para abajo. Ahora lo que más siento es desánimo y tristeza..."

2.- A consecuencia de los continuos " ataques-teleles" tuvo que dejar el colegio y estudiar en casa con profesores particulares. Su rendimiento escolar fue bueno.

3.- Fue ingresada en varias ocasiones (un total de cuatro meses, repartidos en diferentes periódos).

4.- Inicio dos experiencias de psicoterapia individual y una de familia, suspendiéndose todas por el recrudecimiento de sus "teleles".

5.- Trajo un Estudio Psicodiagnóstico, que le efectuaron en otro Centro y cuyos puntos más sobresalientes eran:

a.- Un C.I. de 125 (superior al término medio)

b.- Insuficiente control pulsional

c.- Diagnosticada de personalidad esquizo-paranoide con una sobreestructura obsesivo-fóbica

d.- Psicodinámicamente la definían como una personalidad oral con graves sentimientos de rechazo y abandono

PLANIFICACIÓN INTEGRAL

ETAPA LOGÍSTICA

Partiendo de la conceptualización institucional de un abordaje pluridimensional, resulta obvio que no nos conformamos con un diagnóstico en singular (esquizofrenia, depresión, etc) sino que abogamos por distintos niveles diagnósticos en distintos ámbitos y areas de conducta.

Dentro de esta etapa le efectuamos una exploración clínico-dinámica y un estudio familiar. Toda la exploración se planteó de acuerdo a los ámbitos y áreas de conducta de Bleger (1983).

Ámbito Psicosocial

Comprendía el estudio de Andrea desde su mundo interno y como individuo aislado.

Este punto de vista se corresponde con el diagnóstico clínico. Siguiendo el DSM III, se trataba de una paciente borderline ya que cumplía los siguientes requisitos:

1.- Relaciones interpersonales intensas e inestables con cambios marcados de actitud (idealización-desvalorización)

2.- Ira inapropiada por falta de control

3.- Alteraciones de la identidad con manifestaciones de incertidumbre sobre diversos temas: autoimagen, valores, lealtades, etc.

4.- Inestabilidad afectiva con cambios bruscos del estado de normalidad a la depresión e irritabilidad)

35

A modo de resumen, pasaremos revista a los items más importantes que confluyen en ella como paciente borderline:

1.- Relaciones de Objeto: Sabemos que en las estructuras fronterizas la existencia de una patología de las relaciones objetales es muy manifiesta, siendo la causante en última instancia del trastorno de identidad de estos pacientes.

En Andrea se vio muy claramente su patología objetal, tanto en en el ámbito sociodinámico (familiar) como en el institucional (hospital de Dia) . En ambos, sus vinculaciones pasaban de formas primitivas de idealización-fusión a formas de desvalorización~distanciamiento. A pesar de su rabia (telele), Andrea intentaba satisfacer sus necesidades de apoyo, afecto y control.

2.- Prueba de Realidad: El paciente borderline tiene contacto con la realidad pero carece de habilidad para evaluarla y es por eso, que esa habilidad que permite la secuenciación entre la representación del objeto y los objetos externos la "toma" prestada de los padres, maestros o terapeutas. Este punto, fue de gran importancia para nosotros puesto que en situaciones de crisis o de regresión transferencial era fundamental ofrecerle una "imagen-continente" (Fiorini 1985), no ambigua y de soporte, que la contuviese.

3.-Funcionamiento Yoico: Su funcionalismo yoico presentaba alteraciones inespecíficas tales como: falta de autocontrol debido a la impulsividad y a un déficit de función sintética, también era muy patente su falta de tolerancia a la ansiedad-frustración.

Ámbito Sociodinámico

Comprendía el estudio de Andrea en relación al grupo familiar.

El genograma familiar esta compuesto por los siguientes miembros:

El padre de 47 años, ingeniero industrial. Es el cuarto de 5 hermanos y huérfano de marino desde los 11.

La madre de 38 años, es la pequeña de 3 hermanos y nunca ha trabajado fuera de casa.

Andrea (P.I.) es la mayor, tiene 16 años y estudia tercero de BUP.

Luis es el hijo segundo, tiene 15 años y estudia segundo de BUP.

Carlos y Alvaro son mellizos y tienen 14 años. Estudian octavo de EGB.

En el momento en que consultan esta viviendo con la familia Charo (20 años), que es Sobrina del padre y que está estudiando en Madrid.

Se trataba de una familia con una baja morfostásis consensuada y una morfogenesis forzada alta (Wertheim 1980) dando lugar a una familia desligada. Un dato importante era que el núcleo familiar se alteró por la presencia no consensuada de Charo.

Los padres eran contradictorios en la emisión de sus mensajes comunicacionales, captándose de parte de los terapeutas la confusión de mensajes y el alto clima tensional entre ambos. Los dos, eran hostiles en relación con sus familias de origen, se veían fuertes y autónomos y desaprobaban todo deseo de independencia por parte de Andrea.

Tal y como Shapiro (1978), en su investigacion sobre 50 familias con hijos borderlines descubrió, los padres de estos pacientes (y los de Andrea no eran una excepción), tienen dificultades debido a su propia regresión, a su adolescencia no resuelta, dando lugar estas tensiones internas a una interacción caótica y confusa donde el P.I. se hace blanco de las proyecciones familiares.

Tomando como punto de reflexión la descripción de Mahler (1972) sobre el proceso de separación e individuación y siguiendo con el estudio que hacen Masterson y Rinsley (1975) de la interacción materno-filial durante la fase de separación-individuación, el paciente borderline está atrapado en una situación muy conflictiva, puesto que por un lado tomar contacto con

36

alguien equivale a fusión total y pérdida de identidad, mientras que estar distante, significa pérdida y soledad absoluta.

Ámbito Institucional

Comprendía el estudio de Andrea en relación con sus amigos, estudios, etc.

Carecía de toda relación, incluso tuvo que dejar el colegio por los continuos "teleles" que sufria.

La conducta de Andrea se movía entre los polos de dependencia-idealización y separación-distanciamiento agresivo. Tenía una enorme dificultad para encontrar la distancia óptima afectiva siendo muy fácil que cayese en cualquiera de esos polos. Fue necesario lograr un ajuste continuo de esa distancia en los diferentes ámbitos de relación institucional, ajuste, que se regulaba a través del eje transferencia-contratransferencia. En este sentido, Andrea presentaba el "perfil típico del adolescente borderline" Amaral (1984).

ETAPA ESTRATÉGICA

Esta claro que postulamos por una comprensión del hombre en situación, no solo como psiquismo individual sino como un ser inmerso en un mundo de redes vinculares a las cuales influye y le influyen. Por lo tanto, esta etapa incluía la síntesis y elaboración de la "situación-problema" de Andrea. Para ello, nos han sido muy útiles las ideas de Fiorini (1984) y Moffat (1982) porque nos han permitido integrar y secuenciar ámbitos y áreas de conducta en psiquismos individuales.

Según lo expuesto, fuimos completando las distintas series corporales, evolutivas, familiares, prospéctivas, laborales y clinicopsiquiátricas de Andrea. Por otro lado, sabemos que en un momento determinado, cualquiera de estas series puede ser la "puerta de entrada" a su situación-problema.

Con cualquier paciente, dentro de la fase de "contacto" es fundamental lograr compartir una tarea-guía , un código común que perrita al paciente y en este caso al Equipo, "emitir" en la misma longitud de onda. En el caso de Andrea optamos por utilizar la palabra "telele" como código común.

Llegado este punto, estaba claro que teníamos que desarrollar un estratégia global frente a su situación y para ello recurrimos a dividir el campo de estudio de Andrea (conjunto de fenómenos que interaccionan en un tiempo dado) en sus diferentes ámbitos: Lo psicosocial lo estudiaríamos a través de la psicoterapia individual, lo sociodinámico con el grupo familiar y lo institucional con el Hospital de Dia.

Partiendo de que Andrea era una adolescente Borderline, nos fijamos en el fallo estructural básico que presentan estos pacientes. Siguiendo a Kernberg (1979), Jacobson (1964) y Mahler (1972) sabemos que el borderline debe su patología a problemas que le ocurriéron entre los 16 y 26 meses de vida. Durante esta fase, el niño debe de lograr la introyección de la figura materna, de tal suerte, que esta introyección le permita separarse e individualizarse de ella sin angustia. El borderline no lo logra debido a una falta de empatía o abandono (real o imaginario) de la madre, con lo que se ve obligado mantener mecanismos defensivos que corresponden a etapas pasadas (idealización primitiva, negación, ornnipotencia, escisión, identificación proyectiva, etc.). Como consecuencia se ve obligado a mantener imágenes de sí mismo y de los objetos "totalmente buenas" o "totalmente malas", dando como resultado la "difusión de identidad" típica de estos pacientes.

Siguiendo a Kernberg (1979) también sabemos que por la agresión primariamente dirigida a la madre se produce una "contaminación de la imagen paterna" llegándose a instaurar una "distorsión paranoide" de las figuras paternas.

Según Kohut (1977,1980) , los borderlines presentan alternancias entre la imagen paterna idealizada y la madre "totalmente mala", no pudiendo formar un concepto integrado del objeto. Por eso, en un momento determinado, buscan la imagen paterna idealizada, que ha sido externalizada como "objeto del self" en personas de su mundo real y frente a las cuales debido a

37

su fragilidad yoica presentan estados contradictorios entre la idealización y la persecución, según asienten en una imagen paterna idealizada o una imagen persecutoria de madre "totalmente mala". Estas alternancias crean estados contradictorios del Yo con lo cual pierden facilmente su prueba de realidad y es fácil que se disocien llegando a estados confusionales, caracterizándose sus relaciones interpersonales por ser caóticas y confusas.

Sabemos que el paciente fronterizo lucha desesperadamente por lograr contacto con el otro, perro ésto significa fusión total con la pérdida de identidad correspondiente, lo que hace que reactivamente, se distancie y es esa distancia la que le lleva a la soledad y pérdida absoluta del objeto.

Parafraseando a Marrone (1985), diremos que el paciente fronterizo "no puede sentirse objeto y sujeto en un mundo de objetos y sujetos. No puede creer que el pueda pertenecer al espacio afectivo interno de los otros y que los otros puedan realmente quererle y necesitar de él".

Sabemos que el Borderline desarrolla una dependencia extrema de un objeto (en el caso de Andrea era con la madre) que es el otro estructurante (contenedor). Con él, sostienen la experiencia psicológica de existir, pero a la vez esa dependencia extrema también tiene algo de "muerte", en el sentido de que les priva de la experiencia de ser persona.

En nuestro enfoque de Andrea, tomamos ese punto como el fundamental. Si decimos que la psicoterapia como método de cambio consiste en ayudar al paciente a que repita diferenciando para dejar de repetir, era obvio, que había que crear una situación terapéutica que permitiese poner en marcha el proceso de separación-individuación detenido y reactivado por su conflictiva adolescente. Había que "reparar" una historia caótica y confusa.

Recapitulando

La situación-problema de Andrea estaba constituida por diferentes series que la explicaban y que se imbricaban a través de los distintos ámbitos y áreas de conducta, siendo cada serie sucestible de un abordaje diferente (gráfico 1).

1-Serie Clínico-psiquiátrica: En esta serie existían unos fenómenos clínicos psiquiátricos que la configuraban como paciente borderline: Difusión de identidad, impulsividad y baja tolerancia a la frustración junto con grandes niveles de angustia. Caracterológicamente era obsesiva con elementos histéricos.

2-Serie Familiar: Había que pensar que Andrea estaba en una familia que "emitía" en confuso. Su situación era más problemática por la presencia de su prima Charo que ocupaba su rol de hermana mayor.

3-Serie Evolutiva: Se nos hacía muy patente que por estar Andrea en la etapa adolescente, se encontraba en transición de una estructura relacional familiar a una nueva de individuación del Self adulto, lo cual reactivaba todos los procesos de separación-individuación. En otras palabras, su problema residía en la capacidad para organizar de una forma positiva los procesos de separación-individuación que la imposibilitaban para vivir la depresión normal del adolescente, anclándola en el pasado regresivo.

4-Serie Corporal: La lectura de esta serie hay que hacerla complementaria con la anterior. Nos encontrábamos con un cuerpo que en sus diferentes dimensiones: ética,estética, rítmica y visceral (Kesselman 1973) nos señalaban una forma de vinculación pregenital. Se mostraba, en lo corporal, como un bebe indiferenciado y confuso, en el marco de una estructura oral-ansiosa (imposibilidad de respiración nasal, debilitamiento en tobillos con ansiedad a la caida, etc.).

5.-Serie Prospectiva:Esta serie nos hace reflexionar sobre la idea de proyecto. Su "tira del tiempo" Moffat (1983) estaba congelada en el presente, siendo muy difícil sacarla de la confusión en la que vivía. Lo único que podía indicar un cierto optimismo era que mantenía un contacto con el afuera a través de sus estudios (serie laboral) con un nivel de rendimiento muy aceptable.

6.-Serie Laboral: Era la más positiva de todas puesto que tenía un alto rendimiento intelectual.

38

7.-Serie Vincular: El tratamiento integral de Andrea pasaba por instaurar en su "situación-problema" un vínculo continente, a partir del cual se pudiesen modificar las otras series, rescatándose en forma progresiva las capacidades elaborativas generadoras de cambio.Este vínculo, debía venir dado por la totalidad del equipo tratante, siendo capaces de transmitirle una contención suficiente y diferenciadora.

FOCALIZACIÓN

Llegado este punto, era preciso efectuar un trabajo focal con Andrea en relación a su situación-problema.

Nos pareció, que la "viga maestra" que se presentaba como fundamental en las distintas series, era la confusión, confusión en cuanto a su rol familiar; confusión como adolescente; confusión corporal, etc.

En otras palabras y en una concepción Pichoniana (1975), Andrea presentaba un trastorno de aprendizaje que se manifestaba en una estereotipia de roles y un trastorno de comunicación en forma de malentendidos que le impedían estructurar un proyecto de salida. Se presentaba como una niñiita regresiva, confusa, indilerenciada y que no podía crecer. Ese era el gran malentendido que constituyo nuestro foco de acción dentro de su situación-problema.

Así pues, ya teníamos un foco que de forma sintética se podía resumir diciendo: Andrea tenía el malentendido básico de ser una niñita confusa y detenida en el tiempo que no podía integrar las nuevas situaciones en un proyecto.

Este Foco tenía su expresión simbólica en el "Telele"' (que era el foco actuado) y que desde un punto de vista evolutivo podríamos fundamentar su secuencía de la siguiente manera:

Entedíamos el "Telele" como un SÍNTOMA y por lo tanto servía para "encubrir" y "denunciar" algo. Encubría la confusión de Andrea (nivel Psicosocial) y las ansiedades psicóticas familiares depositadas en ella (nivel sociodinámico).

Denuciaba, la depositación interaccional de unos síntomas que no aparecían (a simple vista) en los otros miembros del grupo.

Gracias al "Telele", Andrea se organizaba una identidad (aunque fuese la de loca), descargaba de tensión, salía de la confusión y apaciguaba al perseguidor (asustaba para que no la asustasen). Por lo tanto y en síntesis, el "Telele" era un intento de respuesta homeóstatica para mantener el equilibrio psíquico, junto con una forma patológica y confusional de transmitir todos los sentimientos mezclados.

ETAPA TÁCTICA

La pregunta que nos introducía en el momento táctico era la de como crear y articular unas herramientas técnicas que nos permitiesen la verificación y corrección de nuestra hipótesis de trabajo.

Desde nuestra experiencia con pacientes limites, tratamos de enmarcar el tratamiento de Andrea en sus diferentes matrices, teniendo en cuenta las siguientes características que nos marcaban unas pautas de acción generales, pautas que fueron respetadas en cada fase del tratamiento:

1.- Había que prepararse para soportas intensas cargas emocionales (teleles).

39

2.- Tratar de establecer una alianza terapéutica adecuada a base de grandes dosis de empatía y flexibilidad puesto que su transferencia iba a pasar de la dependencia extrema a las descargas agresivas.

3.- Había que interpretar y elaborar la transferencia negativa latente, así como cualquier indicio de agresión o envidia destructiva. Sabemos que con esta forma de actuar se fortalece la alianza.

4.- Teníamos que proporcionarle un medio estructurante y contenedor que la indujese a una mejor estructuración mental. Al decir medio estructurante me refiero a que en cualquier matriz terapéutica (expresión corporal, socioterapia, psicoterapia individual, etc) toda comunicación debía ser no ambigua y contenedora .

5.- En nuestro enfoque integral del proceso terapéutico, el eje transferencia-contratransferencia es fundamental, pero en el caso del borderline es decisivo, puesto que el análisis de la contratransferencia no solo sirve para el diagnóstico sino para la terapia. Debido a que las descargas emocionales (teleles) y el peligro de acting son constantes era fundamental hacer consciente a Andrea de los efectos que nos causaba con su conducta.

Como primera medida había que crear una "familia transicional" y eso sólo se podía lograr

A través del Hospital de Día como lugar aglutinante, multiplicador, proyectivo y depositario de múltiples roles. El Hospital de Día nos permitía "ver" las discontinuidades entre la familia de origen y la de la institución (terapéutas-padres y pacientes-hermanos) Cabau (1986), posibilitando todo ello una dinámica diferenciadora, elaborativa e integrativa de los diferentes ámbitos. En definitiva, al considerar el Hospital de Día como un taller de reaprendizaje de vínculos organizados desde la interacción grupal y no desde la subjetividad delirante,se nos ofrecía como la "herramienta de cambio" básica para "reparar" la historia de Andrea.

Cuando nos remitieron a Andrea, otros profesionales ya habían "entrado" a combatir su situación-problema a través de la serie clínicopsiquiátrica (ver Gráfico 1), con el objetivo prioritario de descender sus niveles de angustia a base de medicación neuroléptica ( fenotiazinas sedativas). Este objetivo se había logrado parcialmente, puesto que las recidivas eran continuas.

Con estos antecedentes estaba claro que teníamos que ensayar otra táctica de "entrada" a su situación-problema.

ETAPA TECNICA

Había que plantearse con que "instrumentos" técnicos trabajaríamos para lograr el cambio adaptativo de Andrea. Dentro de nuestro "arsenal terapéutico" Fiorini (1973) contamos con el Hospital de Día, el departamento de familia y las psicoterapias.

Primera fase de Tratamiento (gráfico 2)

Tanto los objetivos como las matrices terapeúticas utilizadas para los mismos, había que definirlas en función de los ámbitos y áreas de conducta de la paciente.

En el NIVEL PSICOSOCIAL, los objetivos eran los de lograr una discriminación interna, con disminución de la ansiedad. Para ello, se utilizaron como matrices terapeúticas los psicofármacos y el trabajo corporal en el Hospital de Día. El objetivo de este trabajo corporal era el de estimular el diálogo tónico-emocional, junto con la posibilitación de una discriminación y capacitación para traducir mensajes del pensamiento (área 1) a la escena (área 2) en el espacio lúdico.

En el NIVEL SOCIODINÁMICO, se buscaba la discriminación dentro del grupo familiar como hermana mayor con un rol definido y aceptado. Para lograr todo esto, se estructuraron sesiones de psicoterapia de familia junto con actividades de Club.

Finalmente, en el NIVEL INSTITUCIONAL buscamos que formarse una "familia de transición" estructurante y diferenciadora de la familia de origen. Todo esto se logró trabajando en diferentes actividades del Hospital de Día (taller, expresión corporal y club).

40

Como hemos señalado mas arriba, su conducta se movía entre el polo de la dependencia-ideal ización y el de la separación-distanciamiento agresivo. No sabía manejarse en la "distancia media" y fue por eso que nuestros esfuerzos se dirigieron a atacar la divalencia en la que se encerraba. El FOCO se centró EN LA BÚSQUEDA DE LA DISCRIMINACIÓN ENTRE SU MUNDO INTERNO Y EXTERNO ATACANDO LA CONFUSIÓN PARA LOGRAR MAYORES NIVELES DE D1SCRIMINACIÓN.

Como punto de umbilicación de todas estas "maniobras"' había un esquema referencíal común que era el TRIÁNGULO DEL CONFLICTO de Malan (1983) y que mas tarde Angela Molnos (1985) conceptualizó en relación con el TRIÁNGULO DE LAS PERSONAS.

El Triángulo del conflicto presenta 3 vÉrtices: (A) Angustia, (D) Defensa y (X) Sentimiento oculto. En Andrea (gráfrico 2) se trataba de lograr que todas las matrices terapeútícas apuntasen a interpretarle que métodos utilizaba para evitar el dolor psíquico, el conflicto o el sentimiento inaceptable (defensa); las temidas consecuencias que traería para ella expresar esos sentimientos ocultos (la angustia) y finalmente la índole de esos sentimientos ocultos ( X).

La formulación dinámica del conflicto era la siguiente: Ante su confusión y falta de discriminación entre su mundo interno y externo ( X ). temía no ser reconocida como sujeto ( A ) y por eso se defendía con el "telele" ( D ).

Segunda fase del tratamiento (gráfico 3)

Pasada la primera fase del tratamiento, en esta segunda nos trazamos como FOCO el lograr UNA DISCRIMINACIÓN DE SU MUNDO INTERNO, TRABAJANDO LA IDENT1DAD-INDIVICUACIÓN, PARA LOGRAR EL ALIVIO DE LA CONFUSIÓN Y ELABORACIÓN DE LA CONFLICTIVA SEXUAL.

Todo este foco fue el objetivo de trabajo en los tres ámbitos, siendo las matrices

terapeútics que se utilizaron las siguientes: en el ámbito Psicosocial se utilizó la Psicoterapia individual, en el Sociodinámico la Terapia de familia y en el institucional el Hospital de Día con actividades de Taller, Expresión Corporal y Club.

La formulacion dinámica que encerraba su actual triángulo del conflicto la resumíamos de la siguiente manera: Ante la falta de discriminación entre lo erotíco y agresívo (X), tenía miedo a no saber integrarlo (A) y se defendía (D) con el "Telele" (resistencia al cambio).En esta fase del tratamiento el "telele" es más discriminado y maduro.

UNAS PALABRAS FINALES

En forma genérica, persegÍamos como objetivo dentro de la planificación integral, la resolución de su descompensación clínica, la reinserción adaptativa y la elaboración de sus determinantes psicodinámicos.

En cuanto a la descompensación clínica se logró controlar a los pocos meses de iniciado el tratamiento. La reinserción adaptativa va evolucionando positivamente (está estudiando en la Universidad) y actualmente se esta trabajando, dentro de la psicoterapia individual, en la resolución de sus determinantes psicodinámicos.

41

42

43