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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA
EL MDICO DE CABECERA AL INICIO DEL SIGLO XXI:
ENTRE LA CURACIN Y LA SANACIN.
TESIS DOCTORAL
M BEGOA VICUA CASTREJN
Madrid, 2006
Deseo expresar mi agradecimiento a los profesores de distintas disciplinas, que han contribuido significativamente a mi formacin e inters sobre el tema abordado a lo largo de mi vida: Lan Entralgo (Catedrtico de Historia de la Medicina, estudioso, tenaz y ejemplo del trabajo bien hecho), Sisinio de Castro (Catedrtico de Patologa General y mdico de familia de corazn), Eduardo Menndez (Antroplogo, con su visin holstica de la relacin clnica), Alfonso Ort (Socilogo y entusiasta de la investigacin cualitativa). Tambin a los compaeros que dignifican la profesin con la excelencia en su trabajo y sirven de ejemplo.
A Mauro Gonzlez (Psiclogo) por su ayuda inicial para la ejecucin del trabajo y a Fernando Conde (Socilogo), sin cuyo impulso no hubiese llevado a cabo la tesis.
A Pilar Carrasco por la confianza demostrada.
A mi familia, por su cario y por creer en m. De forma muy especial a Jos Mara, por su ayuda y su paciencia.
A los mdicos que ayudan a sanar.
NDICE
PaginasNDICE
1. INTRODUCCIN............................................................................................. 1
1.1 CONFIGURACIN HISTORICA DE LA RELACION CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA ............................... 2
1.1.1. Pueblos Primitivos: Mito, smbolo, Ritual cognitivo-mgico-religioso................................................... 2
1.1.2. Mundo Clsico: .............................................................................. 8 Salud como equilibrio natural ......................................................... 9 Fundamentacin cientfica de enfermedad...................................... 9 Hermandad entre Medicina y Filosofa ......................................... 10 Filantropa en la relacin mdico-enfermo ................................... 12 Paternalismo en la relacin mdico-paciente ................................ 12 Cdigo tico: Juramento Hipocrtico ........................................... 13
1.1.3. Edad Media: ................................................................................. 15 De la filantropa a la caridad ......................................................... 16 Profesionalizacin de la Medicina: Facultades de Medicina en la Baja Edad Media.............................................. 17 Discriminacin en la asistencia tcnica......................................... 17 Moral de beneficencia ................................................................... 18
1.1.4. Edad Moderna: ............................................................................. 18 Concepcin cientfico-natural enfermedad.................................... 19
Vida social impregnada de espritu cientfico ............................... 19 Secularizacin de la vida social..................................................... 20 Modelo biomdico......................................................................... 21 De la dominacin moral a la legal Cdigo Deontolgico ............. 22
1.1.5. Salud, Enfermedad y Relacin Clnica en los dos ltimos siglos: .............................................................. 23
1.1.5.1. Siglo XIX: Industrializacin: Salud bien de produccin .................... 23 Nuevas enfermedades....................................................... 23 Medicina objetiva ............................................................. 23 Freud: Introduccin de la persona en la patologa............ 24 Era del mdico general ..................................................... 24
1.15.2. Siglo XX: Estado de bienestar: Salud como derecho y como consumo............................................................... 25 Colectivizacin de la ayuda al enfermo .......................... 26 Era de la especializacin en Medicina............................... 26
1.2 NACIMIENTO DE LA MEDICINA DE FAMILIA ................................ 27
1.2.1. Conferencia de Alma-Ata (1978) .................................................... 281.2.2. De la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud. Marco Legal. ................................................................................... 28
1.3. COMPLEJIDAD Y CONTROVERSIAS DE LA RELACIN CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA ............................. 31
1.3.1. Cambio del concepto salud/enfermedad.......................................... 311.3.2. Cambio del paradigma biomdico al bio-psico-social .................... 321.3.3. Democratizacin de la relacin mdico-enfermo............................ 341.3.4. Conflictos ticos .............................................................................. 37
1.4. ENFOQUE METODOLGICO: ............................................................. 40
1.4.1. Metodologa cualitativa.: Cualitativo vs cuantitativo...................... 401.4.2. Aproximacin a la investigacin cualitativa de salud ..................... 42
2. HIPTESIS ................................................................................................... 45
3. OBJETIVOS .................................................................................................. 47
4. METODOLOGA ......................................................................................... 49
4.1 Grupo de discusin .................................................................................... 504.2 Diseo y desarrollo de la investigacin..................................................... 57
5. RESULTADOS .............................................................................................. 62
5.1 REPRESENTACIN DEL PROCESOSALUD/PADECIMIENTO/ENFERMEDAD .......................................... 64
5.1.1. Salud concepto ambiguo y valor central ......................................... 65 5.1.1.1. Indefinicin del concepto de salud ..................................... 65 5.1.1.2. Salud valor central para hombre/mujer urbano .................. 66 5.1.1.3. Salud valor individual ........................................................ 67
5.1.2. Salud/padecimiento seas de identidad en Atencin Primaria........ 685.1.3 Enfermedad como interpretacin racional de padecimiento ........... 71
5.1.3.1. Represin de los componentes no racionales del padecimiento/enfermedad ...................... 74
5.1.3.2. Vigencia del dualismo mente/cuerpo ................................. 76 5.1.3.3. Falta significado al sufrimiento .......................................... 78
5.1.4. Representacin social del proceso salud/padecimiento/enfermedad ...................................................... 80
5.1.4.1. Representacin social por genero....................................... 805.1.4.1.1. Concepcin integral en la mujer........................ 805.1.4.1.2. Concepcin biomdica en el hombre.
Fragilizacin de rol............................................ 82
5.1.4.2. Representacin social por socioestrato............................... 865.1.4.2.1. Socioestrato medio-alto: Auto cuidado y prevencin................................ 865.1.4.2.2. Socioestatro medio-bajo: Supervivencia y mayor necesidad sentida de ayuda externa........ 88
5.1.4.3. Representacin social por edad .......................................... 89 5.1.4.3.1. Identificacin de juventud y salud.
Intolerancia al sufrimiento................................. 895.1.4.3.2. Edad media: Entre la juventud perdida y y los logros alcanzados...................................... 905.1.4.3.3. Perdida de autonoma y soledad sinnimos de enfermedad para el anciano urbano .............. 91
5.2.RELACIN PACIENTE-MDICO DE CABECERA EN ATENCIN PRIMARIA ...................................................................... 95
5.2.1. Necesidad sentida por el paciente urbano del MC Qu busca en el MC?..................................................................... 95 5.2.1.1. Vertiente antropolgica
Entender y aliviar el padecimiento .................................... 955.2.1.1.1.El mdico de cabecera entre la sanacin y la curacin ..................................................... 1005.2.1.1.2.Sanador del presente para el socioestrato medio-bajo........................................................ 105
5.2.1.1.3.Sanador del futuro para el socioestrato medio-alto......................................................... 107
5.2.1.2. Vertiente sociolgica: Ritual mdico: Legitimacin del rol de enfermo. En busca del control perdido............. 109
5.2.1.2.1 Componentes del ritual en la relacin clnica . 1095.2.1.2.2. Frmaco vs palabra en el ritual........................ 120
5.2.1.3. Vertiente personal. Personalizacin del padecimiento/ enfermedad: En busca del sentido perdido...................... 124
5.2.1.3.1. Desarrollo individual como fin........................ 1245.2.1.3.2. Relacin interpersonal: Carcter moral de la relacin ......................................... 1255.2.1.3.3. En busca del sentido perdido........................... 1325.2.1.3.4. Autonoma/dependencia .................................. 133
5.2.2. Valores y actitudes ofrecidas por el mdico de cabecera .............. 135
5.2.2.1. Vertiente antropolgica: Ayuda indefinida ...................... 1355.2.2.1.1. Imago materna en la relacin de ayuda ........... 1365.2.2.1.2. Ayuda accesible para el joven y adulto joven .................................................. 1395.2.2.1.3. Ayuda continuada para el que sufre. Continuidad como vnculo social .................... 139
5.2.2.2. Vertiente sociolgica: Autoridad...................................... 142 5.2.2.2.1. Incuestionable autoridad legal......................... 142
5.2.2.2.2. En busca de la autoridad personal ................... 146
5.2.2.3. Vertiente personal: confianza, eje central de larelacin .................................................................... 1485.2.2.3.1. Afecto, amistad si es posible ........................... 1505.2.2.3.2. Vocacin.......................................................... 152
5.2.3. Representacin social del Mdico de Cabecera: Mezcla de Ciencia y Arte .............................................................. 155
6. DISCUSIN. ............................................................................................... 160
6.1. Representacin social del proceso Salud/Padecimiento/Enfermedad .... 161
6.1.1. Salud indefinida y valor central.................................................... 161
6.1.2. Salud/Padecimiento seas de identidad de AP............................. 164
6.1.3. Enfermedad como interpretacin racional del padecimiento ....... 169 6.1.3.1. Dualismo mente/cuerpo vigente pero insuficiente .......... 172 6.1.3.2. Falta de significado al sufrimiento .................................. 177
6.1.4. Representacin social del proceso salud/padecimiento/ enfermedad por socioestrato......................................................... 181
6.2. Relacin Paciente/Mdico de Cabecera en Atencin Primaria .............. 183
6.2.1. Qu busca el paciente en el Mdico de Cabecera....................... 183
6.2.1.1.Vertiente antropolgica ................................................... 184 6.2.1.1.1. Entender y aliviar el padecimiento ................. 184 6.2.1.1.2. El mdico de cabecera
entre la sanacin y la curacin........................ 194
6.2.1.2. Vertiente sociolgica ...................................................... 201 6.2.1.2.1. Ritual mdico: En busca de control perdido ..201 6.2.1.2.2. Frmaco vs palabra en el ritual
paciente-mdico de cabecera.......................... 210
6.2.1.3. Vertiente personal........................................................... 217 6.2.1.3.1. Personalizacin del Padecimiento/
enfermedad: En busca del sentido perdido..... 217 6.2.1.3.2. Relacin interpersonal:
Carcter moral de la relacin.......................... 218 6.2.1.3.3. Autonoma o dependencia de mdico
de cabecera .................................................... 223
6.2.2. Qu ofrece el Mdico de Cabecera? ......................................... 229
6.2.2.1. Vertiente antropolgica .................................................. 229 6.2.2.1.1. Ayuda indefinida ............................................ 229 6.2.2.1.2. Imago materna en la relacin de ayuda .......... 229 6.2.2.1.3. Ayuda continuada en la vulnerabilidad .......... 235
6.2.2.2. Vertiente sociolgica ...................................................... 237 6.2.2.2.1. Incuestionable autoridad legal ........................ 237 6.2.2.2.2. En busca de la autoridad personal .................. 238
6.2.2.3. Vertiente personal........................................................... 242 6.2.2.3.1. Confianza eje central de la relacin clinica.... 242 6.2.2.3.2. Vocacin......................................................... 244 6.2.2.3.3. Afecto, amistad si es posible .......................... 245
6.2.3.Qu representa el Mdico de Cabecera?.................................... 247
6.2.3.1. Mezcla de ciencia y arte ................................................. 247
7. CONCLUSIONES .................. .................................................................... 254
8. BIBLIOGRAFA ..................... .................................................................... 261
11. INTRODUCCIN
2Desde la ms remota antigedad, la enfermedad ha sido una experiencia universal que
ha amenazado la integridad del ser humano y le ha enfrentado al sufrimiento y a la muerte. La
enfermedad, sin embargo, va mas all de la experiencia personal. Es un fenmeno socio-
cultural, y, como tal, cada conjunto social en cualquier lugar del planeta ha intentado buscar
una explicacin coherente de la enfermedad y el dominio de la misma.
La investigacin transcultural muestra que las percepciones de buena y mala salud,
junto con los problemas de salud, estn culturalmente construidos. Grupos tnicos en culturas
diferentes reconocen distintas dolencias, sntomas, causas de enfermedad, y desarrollan
distintas estrategias de tratamiento (Kottak, 1997; Ember, 1997).
Para aproximarse al engranaje que mueve el proceso salud/enfermedad y,
secundariamente a la relacin clnica, en nuestra sociedad occidental, urbana, a principios del
siglo XXI, parece necesario realizar una revisin histrica que permita reflexionar sobre
aspectos culturales que nuestros predecesores han ido modelando y que, de alguna manera,
forman parte de nuestras creencias sobre la salud y la enfermedad. Estos han ido forjando la
actual relacin entre el paciente y el mdico.
1.1 CONFIGURACIN HISTRICA DE LA RELACIN CLNICA EN ATENCIN
PRIMARIA.
1.1.1. Pueblos primitivos: Mito, smbolo y ritual cognitivo-mgico-religioso.
Conviene iniciar el viaje, remontndonos a nuestros ms lejanos antecesores, porque,
en definitiva, fueron los primeros en dar sentido al proceso salud/enfermedad y
proporcionaron un modo de abordaje. Son parte de nuestro bagaje como seres humanos, y, de
una u otra forma, constituyen parte de nosotros mismos.
3Cuando el Homo Sapiens llega a una concepcin desconocida para otros primates, la
conciencia de individuo como tal y el reconocimiento de la mortalidad, siente la necesidad de
trascendencia. Desde entonces, la enfermedad, como amenaza en el presente del hombre,
requiere una explicacin. El hombre primitivo reserva una interpretacin natural de la
enfermedad cuando esta tiene una explicacin evidente, como puede ser un traumatismo.
Cuando la enfermedad no puede ser explicada por razones comprensibles se recurre a
considerarla como una impureza o castigo de los dioses por la trasgresin de una ley moral.
Se trata de un mal existencial que necesita de una esperanza trascendente a la muerte que
rebase los lmites de la existencia proyectiva (Lan, 1990).
La enfermedad llega as a enlazar con un fenmeno universal, que representa rasgos
permanentes de nuestra imaginacin racial y del espritu humano: el MITO (Jensen, 1966). A
lo largo de la prehistoria y de la historia, la inevitabilidad de la muerte individual y la
persistencia del orden social, as como el espectculo del universo y el enigma de esta
relacin con la propia existencia ha llevado al hombre a la bsqueda de sentido y
trascendencia. Es el gran impulso de la mitologa (Campbell, 1997).
En ltimo trmino el problema del MITO es el de la filosofa universal. El mito es una
realidad omnipresente en la existencia del individuo y de la sociedad que participa
intensamente de la ambigedad del ser humano (Duch, 1998). Segn Platn, el mito consiste
en el hecho de elevar, mediante la alusin y la intuicin el espritu humano a aquellas esferas
que no pueden ser alcanzadas por la razn.
El mito se refiere siempre a una creacin, cuenta como algo ha llegado a la existencia
o como un comportamiento, una institucin o una manera de trabajar se han fundado. Esta es
la razn de que los mitos constituyan los paradigmas de todo acto humano (Eliade, 2003).
4Los mitos, en relacin con el origen primordial del ser humano, se pueden considerar
como la expresin narrativa del smbolo, y, son textos revelados que, a modo de leyendas
cuentan y a la vez ocultan la REALIDAD. Gunon recuerda que la palabra mito proviene de
la raz griega "mu que representa la boca cerrada y por lo tanto el silencio, lo secreto; y a su
vez esta en relacin con el verbo mueo que significa iniciar en los misterios y tambin
consagrar. Esta idea de silencio relativa a algo que no se puede expresar con palabras es el
fundamento de todo simbolismo sagrado, que sugiere por correspondencias analgicas (Vela
del Campo, 2001).
El mito es un relato con estructura estable y lgica interna que cumple cuatro
funciones antropolgicas bsicas (Mlich, 1996):
1. Funcin cosmolgica: pone en contacto al ser humano con un sentido global de la
naturaleza y la creacin.
2. Funcin histrica: vincula a cada individuo con la tradicin ancestral de sus
antepasados dando sentido y valor a la historia de su cultura.
3. Funcin sociolgica: mantiene el orden social.
4. Funcin psicolgica: Da sentido a la vida individual.
El SMBOLO como lenguaje sagrado, es la significacin de la existencia humana,
forma parte del mundo humano del sentido. Apela a una facultad cognoscitiva superior a la
razn, la intuicin intelectual, un conocimiento suprarracional. Es la facultad espiritual por
excelencia, por encima de lo individual y de lo psquico. El smbolo es un medio para el
conocimiento de las verdades metafsicas, velando y revelando al mismo tiempo la realidad.
El smbolo es la mediacin perpetua entre la esperanza de los hombres y su condicin
temporal. El mundo simblico es una realidad antropolgica mucho mas vital, ms importante
5para el destino y la felicidad del hombre que la verdad objetiva. Una ciencia sin afirmacin
mtica de una esperanza sealara la decadencia de nuestra civilizacin (Beorlegui, 1995).
Las formas simblicas, lenguaje, arte, mito y religin, permiten construir una realidad
oculta a otros modos de conocimiento y dan significado a las acciones sociales. Constituyen
parte del universo simblico de la complicada experiencia humana (Cassirer, 1997).
En cada uno de los sistemas mitolgicos, en todas las culturas de cualquier rincn de
la tierra, se han combinado simblicamente los fundamentos mencionados de la mitologa y
han constituido la fuerza nuclear estructurada de los ritos. El RITO es una necesidad vital
porque organiza la vida en comn, domina la vida cotidiana y marca el tiempo y delimita el
espacio de la existencia personal y colectiva (Frank, 2000).
Por todo lo dicho, cuando las sociedades primitivas se enfrentan a la enfermedad,
utilizan un sistema ritual cognitivo mgico- religioso que proporciona una explicacin integral
como seres humanos a las razones de enfermar, reducen la ansiedad y la angustia y suponen
una forma de integracin en el grupo. As cumple una funcin social ms compleja que la
mera recuperacin de la salud. La confianza en el dominio de la magia y la religin permite
volver a la funcionalidad dentro del grupo en gran parte de las ocasiones (De Miguel, 1980).
Para llevar a cabo el acto ritual en estas sociedades se recurre a la figura de un
sanador o chamn.
La palabra chamn, procede del lenguaje de los evenkins, un pequeo grupo de
cazadores y pastores de renos de habla tungusa de Siberia. Significa literalmente hombre-
dios-sabio. Se ha utilizado inadecuadamente casi como sinnimo de curandero, brujo,
mago, mdico-brujo, de forma peyorativa, sobre todo para separar los especialistas de la
medicina popular de las corrientes institucionalizadas. Pero chamn tiene identidad propia
(Vitebsky, 1996).
6En los pueblos primitivos el chamn es requerido como modificador de lo ordinario y
mdico natural, como curador y hacedor de milagros, conocedor del mas all tras la muerte
y durante ella, como sacerdote, mstico y poeta (Stein, 1984).
La actividad del chamn se realiza a travs de rituales mgico-religiosos donde se
hacen referencias continuas a planos de significacin simblica. El carcter polismico de los
smbolos, establece relaciones de analoga en muchos planos de significacin. A travs del
universo simblico, se da un sentido a la vida que no es puramente personal, sino el sentido
del grupo social de referencia. Este sentido colectivo es lo que hace soportable la levedad del
ser (Mlich, 1996).
Por el rito la comunidad recobra la armona perdida. Su fuerza simblica esta ms
cerca de las preguntas metafsicas de la naturaleza humana.
El mundo del chamanismo es capaz de armonizar aspectos tan dispares como
fenmenos de la naturaleza, fantasas, materia, espritu, lo objetivo, lo subjetivo... mediante
una comunicacin dramatizada, apoyada en gestos. La enfermedad en el chamanismo tiene un
valor simblico y tiende a ser vista en el marco espiritual.
Para el historiador J G Frazer (1965) la clave del poder curativo del chamn esta en su
capacidad para liberar la actividad psquica de la persona enferma, activando con sus rituales
y su influencia las posibilidades curativas del subconsciente individual y colectivo. La funcin
social del chamn incluira tambin funciones como predecir el futuro de su pueblo, orientar,
prevenir desgracias...
Esta concepcin mgico-religiosa, en su estado ms puro, ha llegado a nuestros das en
comunidades primitivas que habitan en lugares recnditos del planeta, como pueden ser los
masai en frica o los yanomanis de la selva amaznica.
7Pero, adems, forma parte, con muchas modificaciones, de la realidad de nuestras
sociedades desarrolladas. El curandero de la medicina popular en las sociedades ms
desarrolladas, altamente tecnificadas y esencialmente secularizadas no se puede incluir dentro
del chamanismo. El curandero comparte, sin embargo, con los chamanes el conocimiento de
la medicina natural y la transmisin de la gracia divina, su poder sobrenatural.
El curandero cuyas creencias y prcticas sobre la enfermedad derivan de la cultura
popular, posee gracia, el poder de curar enfermedades sobrenaturales por intercesin de
conjuros, santos y acciones simblicas. La legitimacin del curandero viene dada por
circunstancias de nacimiento y una tica profesional. Su misin puede estar acreditada por el
aprendizaje al lado de un maestro y por el estudio, pero su reputacin no es acadmica, sino
basada en el testimonio de los enfermos tratados. Sus poderes se demuestran mediante el uso
ritual de objetos o sustancias especiales, estado de trance y ceremonias (De Miguel, 1980).
Las dimensiones simblicas y psicosomticas frente a las puramente biolgicas, el
nfasis en lo colectivo frente a lo individual, en su desmarque de la eficacia pragmtica, en su
contextualizacin social, cultural y comunicativa, no individual, son caractersticas de la
medicina popular frente a la medicina cientfica (Menndez, 1981).
Para Malinowski (1982), representante de la interpretacin funcionalista del mito,
cuando las sociedades se enfrentan a las fuerzas de la naturaleza aparece ansiedad e
incertidumbre que se compensan con los rituales mgico-religiosos. El rito, que siempre es
una prctica sagrada, opera donde las prcticas tcnicas flaquean.
Lo adverso, lo impredecible, desencadena la fuerza psicolgica de la magia. El ritual,
llevado a cabo por algn miembro de la comunidad con mayor conocimiento y poderes
sobrenaturales, transforma las flaquezas psicolgicas en fuerzas emotivas. El ritual condensa
creencias y sentimientos, escenifica deseos con lo que las tensiones encuentran una va de
8escape y el espritu recobra la armona. Los participantes en el ritual aceptan un orden social y
moral comn, un orden que trasciende su estatus como individuo. El rito deja en los
participantes una conviccin profunda de su realidad y refuerza la solidaridad de la
comunidad.
Para Durkhein (1978), todo acto por medio del cual un individuo ejerce su autoridad
para controlar o alterar la conducta del otro constituye una invocacin de fuerza metafsica,
por lo que no debe sorprender que los individuos se dejen influir ms por prcticas rituales,
que por los dictados de la autoridad secular.
Lan Entralgo (1990), en su Historia de la Medicina, seala en diferentes captulos,
despus de analizar el pensamiento y avances mdicos en distintos periodos de la historia, que
no desaparecen las prcticas de medicina popular en toda la historia de la humanidad.
Tambin Lester King, al hablar de la explicacin de la enfermedad dice, que el
conflicto entre su explicacin natural y sobrenatural ha persistido a lo largo de toda la historia.
Por lo tanto, al hablar de la concepcin sobrenatural de la enfermedad y del ritual de
curacin no estamos hablando solo de prcticas ancestrales o propias de los pueblos
primitivos, sino de una realidad vigente, a veces excluida por la ciencia, pero presente en el
hombre actual. Como dice M Eliade (2000) en Historia de las religiones, la hegemona de la
razn cientfico-tcnica no parece haber eliminado la necesidad de lo imaginario, lo oculto, lo
maravilloso.
1.1.2. Mundo Clsico:
Centrados en la cultura occidental y con el paso de los siglos, en la Grecia arcaica
persiste la interpretacin natural y sobrenatural de la enfermedad. La enfermedad es una
mancha de carcter simultnea e indiferenciadamente fsica, religiosa y moral.
9Poco a poco se va extendiendo el pensamiento racional de los presocrticos, segn el
cual hay que entender a la naturaleza para entender al ser humano, al que definen como
criatura racional formada por dos principios, mente y cuerpo.
Entre los siglos VI-V a.C. la agudeza en la observacin del mundo circundante como
cosmos ordenado y la idea naturista de la concepcin de la humanidad, lleva a los pensadores
griegos a buscar las causas de la enfermedad y el remedio idneo para cada caso. El
conocimiento racional del cosmos es el fundamento para el conocimiento de la realidad
humana y el gobierno tcnico de su naturaleza. Esto supone, para Lan, el paso de la
concepcin emprico-mgica a una fundamentacin que podramos llamar cientfica (Lan,
1987).
La phsis griega, que los latinos entendieron como naturaleza, pensaban que estaba
sometida a leyes inmutables y comprensibles racionalmente, y que puede ser manipulada por
el hombre mediante la tkhne o arte. Los fenmenos naturales son manifestaciones
asombrosas de lo divino y el principio de la sabidura es el asombro (Lan, 1987).
La mentalidad clsica concibe la salud como normalidad, equilibrio, armona.
Alcmeon de Crotona que puede ser considerado como el iniciador de la medicina fisiolgica,
establece una nocin cientfico-natural de la salud del hombre con su isonoma de las
potencias. Para este autor, sano es el hombre que tiene armoniosamente equilibradas las
diversas enantiosis o propiedades que forman lo caliente y lo fro, lo hmedo y lo seco, lo
amargo y lo dulce y las dems potencias de la naturaleza animal (Lan, 1987).
Esta idea de armona pasa al Corpus Hippocraticum (s. V a.C.- s I d.C.) donde el
equilibrio se refiere ms que a las potencias, a los humores que las soportan. La Eukrasa o
buena mezcla de los humores de los escritos hipocrticos han permanecido veinte siglos,
hasta el S. XVIII, en la concepcin de la medicina occidental. Para los hipocrticos la salud es
10
un estado de vida deseable y valioso y un peculiar orden de la naturaleza que es posible
explicar de forma racional. La justicia csmica, la pureza, la belleza y la recta proporcin son
para los hipocrticos notas constitutivas de la salud (Lan, 1987).
En el Corpus Hippocraticum se establece una constante relacin entre psique y soma,
y refleja como la vida del hombre en su mundo es una adecuacin de su phsis a las
cambiantes convenciones sociales.
Medicina y filosofa van estrechamente unidas en la Grecia clsica de manera que los
grandes filsofos aportan sus reflexiones en muchos de sus escritos. As, Platn (428-347
a.C.) aporta su personal visin de la salud y da un paso adelante al considerar que la salud del
hombre no es posible sin el buen orden del alma (sophrosyne); virtud, salud y sophrosyne
constituyen un complejo unitario.
En definitiva, para la mentalidad naturalista griega, salud y perfeccin son conceptos
muy prximos.
En cuanto a la enfermedad se refiere, los pensadores presocrticos y los asclepiades
hipocrticos ven la enfermedad como un desorden religioso csmico; de algn modo es una
impureza. Intelectualmente apoyada por la physiologa presocrtica, la medicina hipocrtica
naturaliza el sentido de la enfermedad que establece como impureza de la Phsis, ruptura del
equilibrio de la naturaleza (Lan, 1990).
Si la salud es equilibrio para la mentalidad helnica, la enfermedad se debe a un
desequilibrio en la phsis de quien la padece y ocurre por necesidad (anank) o por azar
(tykh). Las primeras seguiran el curso de la naturaleza, mientras que las segundas seran
susceptibles de ayuda a travs de la tkhne iatrik o arte mdico. Desde Hipcrates predomina
la idea de que todo proceso morboso es diferente de los dems y que todas las afirmaciones
11
que desconocen las circunstancias de persona, tiempo y lugar son peligrosas (Schipperges,
1976).
Las escuelas hipocrticas se fueron diversificando y escindiendo en multitud de
escuelas mdicas hasta que Galeno sintetiz y super a las escuelas preexistentes. Galeno
(131-203 d.C.) representante de la medicina antigua recogi crticamente gran parte de la
medicina griega, utilizando, adems, las lecciones filosficas de Platn, Aristteles (384-322
a.C.) y los estoicos. Galeno aplica la concepcin aristotlica del arte mdico como logos o
razn de la salud. En cuanto a la relacin de la enfermedad con el pecado, invierte la ya
existente hasta ese momento. Para l, el pecado o desorden moral es una alteracin de la
phsis, de la misma naturaleza que la enfermedad (Gracia, 1994).
As, la physiologa de los griegos, que comienza su carrera racionalizando
cientficamente la impureza fsico-moral en que la enfermedad parece consistir, asimila
pecado y alteracin de la phsis, apropindose as de la tica.
Centrndonos en lo que histricamente supone el nacimiento de la medicina tcnica en
Grecia (s. VI-V a.C.), cuando se realiza el paso del empirismo y la magia a la tkhne iatrik,
orientada a un saber por causas, se va ordenando la labor asistencial del mdico en virtud de
razones sociales y econmicas fundamentalmente.
En la Grecia ateniense del S.IV a.C. la asistencia mdica estaba ordenada en tres
niveles cualitativamente distintos (Lan, 1997):
- Medicina para esclavos, atendidos por sanadores empricos, de forma rutinaria y sin
darles la consideracin de hombres. En general eran esclavos que haban aprendido su arte de
sus seores.
- Medicina para ciudadanos libres y pobres que eran atendidos por mdicos ms o
menos cientficos, que proporcionaban cuidados resolutivos.
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- Medicina para ciudadanos libres y ricos, practicada por los mejores mdicos, que
trataban a sus pacientes con la mejor medicina conocida entonces.
La vinculacin que establecen mdico y enfermo fue bautizada por los griegos, con lo
que genricamente se llam PHYLIA o amistad. El enfermo es amigo del mdico a causa de
su enfermedad, dira Platn en el Lisis (217 a.C.) (Lan, 1983).
Tambin lo pone de relieve una sentencia hipocrtica que dice: donde hay amor al
arte ( de curar) hay tambin amor al hombre.
La peculiar amistad entre mdico y enfermo es el fundamento de la relacin, aunque
muchas veces se ve corrompida por los vicios que la afectan. Es una relacin que posee un
carcter tcnico manifestado por el inters del mdico en conocer qu y por qu hace lo que
hace. Esto le concede el rango de tekhnits.
Para Aristteles la enfermedad hace del enfermo un sujeto incapaz de prudencia,
perturbndole el juicio moral. En Grecia es frecuente pensar que solo el hombre sano y bello,
kals, puede ser bueno, agaths. El mdico, en la relacin clnica es virtuoso y tiene el deber
de hacer el bien al enfermo, mientras el paciente, dbil fsica y moralmente, debe aceptarlo.
Por eso la relacin paternalista, es la mejor posible en el pensamiento helnico y ha persistido
como la relacin clnica deseable hasta nuestros das (Gracia, 1992).
El pensamiento mtico de los griegos atribuy el origen de la medicina a la benfica
enseanza de Asclepio, hijo de Apolo, recibida del Centauro Quirn. An cuando esta
doctrina se desmitific en Grecia, se piensa que el mdico ayuda como tekhnits a la divina
naturaleza y conoce en cuanto filsofo, con su propio logos, el secreto logos de la divina
naturaleza.
El mdico para los hipocrticos es servidor de la naturaleza a travs de su arte.
Entendiendo rectamente lo que es la naturaleza divina y ayudndola, por medio de su arte, en
13
su accin sanadora, el mdico adquiere su condicin de isotheos o semejante a los dioses.
Acta como mediador entre los dioses y los hombres. El mdico ideal en el mundo clsico es
una personalidad integral, impuesta por los dominios del cuerpo, del temperamento, del
espritu y de las relaciones sociales (Schipperges, 1976).
El mdico hipocrtico advierte la necesidad de concordia entre el saber mdico y la
inteleccin que el enfermo hace de s mismo cuando su mente es conducida por las palabras
de aquel. La identificacin de la enfermedad reposa sobre las quejas del enfermo y sobre lo
que constata sobre s mismo (Sournia, 1995) y en la finura de la observacin del mdico
(Lan, 1998). Esto perfecciona el diagnstico y es garanta de su acierto.
Pero como explica Platn en Las Leyes el proceder del mdico de esclavos y el
mdico de hombres libres es muy diferente. El primero va corriendo de un enfermo a otro y
da sus prescripciones de forma rutinaria, sin razonarlas. El segundo, por el contrario,
comunica sus impresiones al enfermo y a los amigos de este, y mientras, se informa acerca del
paciente y, en cuanto puede, le instruye.
Aunque en el marco de la Grecia Clsica nos encontramos con una prctica mdica
muy heterognea, aparecen pronto leyes que tratan de proteger al enfermo de abusos y malos
tratos por parte del mdico. As aparece dentro del Corpus Hippocraticum un primer intento
de lo que posteriormente se llamar tica, el Juramento Hipocrtico. No se puede decir que
represente la actitud general del mdico ante el enfermo en el mundo helnico. La
consideracin de la enfermedad como estigma, hace al griego poco compasivo con los dbiles
o incapacitados. Solo cuando exista la posibilidad de curacin, se poda esperar el cuidado
mdico y la consideracin social.
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El Juramento comienza solemnemente con una invocacin politesta:
Juro por Apolo mdico y por Asclepio y por Higia y por Panacea y todos los dioses,
ponindolos por testigo, que cumplir, segn mi capacidad y mi criterio, este juramento y
declaracin escrita...
El Juramento contiene normas ticas ms estrictas que las exigidas legalmente a los
mdicos griegos y las contenidas en los escritos de Platn y Aristteles. Tampoco la prctica
griega era fiel a muchas de las exigencias contenidas en el Juramento, como, por ejemplo, el
aborto o la eutanasia (Gafo, 1986).
Segn el Juramento, el mdico debe poner toda su ciencia al servicio del enfermo
evitando todo mal e injusticia y buscando el bien del paciente. Se rechaza la administracin de
venenos y la utilizacin de sustancias abortivas. Se excluye todo tipo de seduccin sexual y se
enfatiza sobre la obligacin del secreto profesional.
Adems, el mdico se compromete a vivir y ejercer su profesin con inocencia y
pureza.
El Juramento ha supuesto el cdigo tico de regulacin del ejercicio de la medicina, de
validez universal, que ha significado para muchas generaciones el ethos que debe presidir el
ejercicio de su profesin.
La medicina griega fue introducida en Roma a travs de mdicos esclavos, pero poco a
poco va desplazando la primitiva medicina romana, resultando la hegemnica en el mundo
clsico y sentando las bases de nuestra concepcin sobre salud, enfermedad y medicina en
nuestra cultura occidental.
A partir del S I a.C., una vez convertida Roma en la capital del mundo entonces
conocido, se establece una nueva organizacin sanitaria. La medicina pasa a ser algo ms que
un oficio y se crean las figuras de arquiatras palatinos, dedicados exclusivamente a la atencin
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de la Corte y los arquiatras populares al servicio del pueblo y pagados por el Estado. Estos
ltimos deben atender misiones especficas que se les confiaban y a los pobres de forma
gratuita.
Los fundamentos de la relacin clnica son los marcados por el mundo helnico,
persistiendo la idea de que la actividad de la medicina es cuidar al enfermo segn lo que por
naturaleza sea y utilizando recursos naturales que desajusten lo que esta desajustado.
1.1.3. Edad Media (ao 476 1453 )
Es un periodo histrico marcado por el pensamiento religioso en nuestro entorno
europeo. La tradicin cristiana asimila la enfermedad y el dolor al pecado original, pero la
enfermedad deja de ser castigo para convertirse en la posibilidad de participar en los
sufrimientos de Cristo en la Cruz. La enfermedad adquiere con ello un carcter de prueba
moral. Se considera que la enfermedad purifica el alma y aumenta la humildad, por lo que el
cristianismo anima al doliente a aceptar el sufrimiento (Antropos, 2003).
Como expone Le Breton (1999) en su Antropologa del dolor, Jesucristo en la Cruz es
esencia del misterio del sufrimiento, la redencin del infinito pecado de los seres humanos
por el dolor infinito del hijo de Dios. El cristiano con la enfermedad tiene la posibilidad de
acercar el alma a Dios por la va de la purificacin. El sufrimiento tiene un significado ms
all de la inteligencia humana, pero nunca es intil.
La enfermedad es un accidente del individuo que la padece. Es una alteracin ms o
menos duradera de la realidad del sujeto, sin que se trate de una propiedad de la naturaleza; la
enfermabilidad si lo es (Arnaldo de Villanova).
Tambin en el medievo pero en el mbito del mundo musulmn, el islamismo une la
concepcin de enfermedad asimilada de la cultura griega con la de Dios creador, mezclando
16
elementos antomo-fisiolgicos con otros teolgicos- metafsicos. El musulmn acepta que el
hombre a travs de la enfermedad y el sufrimiento se acerca a su creador. Dios, poder
absoluto, pide que el fiel se entregue con paciencia a sus manos y demuestre su temple.
Para el musulmn la enfermedad tampoco es sancin por una falta, aunque pueda
serlo. Del creyente se pide paciencia y temple para medir su fe, sin que signifique ahorrar
esfuerzos para buscar alivio. Si Dios crea la enfermedad, tambin da los medios para
combatirla a travs de la medicina y la plegaria. El culto al dolor es desconocido en el Islam.
Para el musulmn importa la vida futura por llegar, a la cual nos conduce el adecuado
gobierno de la vida presente. La enfermedad no tiene ningn valor redentor pero permite ser
testigo de la confianza en Dios. Todo acontecimiento tiene un valor de examen moral del
creyente.
La religin obliga a cristianos y musulmanes a cambiar la filantropa griega por
caridad. Esto introduce un cambio en la concepcin de la atencin al enfermo y crea
obligaciones religiosas en el mdico, lo que supuso un gran desarrollo de la tica mdica en
detrimento de la ciencia, especialmente en el mundo cristiano (Santo Toms, 2002).
En resumen, durante la Edad Media, por influencia de las religiones monotestas, se
incorporan a los elementos antomo-fisiolgicos de la cultura griega, otros teolgico-
metafsicos en la interpretacin de la enfermedad.
Durante la EDAD MEDIA se produce en Europa un cambio poltico y econmico, con
una estructura seorial, feudal. La preponderancia de la religin en la vida social va a suponer
un cambio importante de la asistencia al enfermo. La filantropa del mundo clsico se
convierte en caridad operativa por la que la atencin al enfermo por amor, aade, al cuidado
mdico, la ayuda moral. Se incorpora el consuelo para problemas incurables o para la
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atencin del moribundo. Se crean hospitales con asistencia gratuita, consecuencia directa de la
nueva actitud tica ante la persona enferma (Hernndez Conesa, 1994).
Entre los siglos VI y VIII la asistencia mdica queda esencialmente en manos de los
sacerdotes, sobre todo a travs de los monasterios donde pueden dar acogida a los enfermos.
El monje aplica empirismo teraputico utilizando hierbas medicinales, reglas dietticas, junto
con caridad y ritos religiosos de carcter milagroso. La atencin simultnea al cuerpo y al
espritu se unen estrechamente.
Cuando en el S. XI la Escuela de Salerno ha florecido, con su carcter secular, se
comienza a renovar la enseanza de la medicina y se difunde el saber greco-romano por el
mbito europeo (Universidad Jan, 2003).
Ya en el siglo XII se van fundando las Facultades de Medicina de Montpellier, Paris,
Oxford, Salamanca... Lentamente va desapareciendo la figura del sacerdote-mdico y se va
profesionalizando la prctica mdica.
Hay que decir, sin embargo, que durante la Baja Edad Media la medicina es ejercida
por un variopinto grupo de personas: barberos, curanderos, empricos, clrigos sin titulacin,
a los que Garca Ballester (2001) denomina sanadores. Va a ser a partir del siglo XIII cuando
la prctica se va ordenando y profesionalizando.
Al irse extinguiendo la prctica monstica y clerical de la medicina, pasado el siglo
XI, la discriminacin social en la asistencia tcnica al enfermo adopta la forma que se va a
mantener durante los siete siglos siguientes. Aparecen tres niveles de asistencia (Lan, 1997):
- El de los poderosos, con un mdico dedicado a la atencin del paciente y empleando
todo los recursos que estima necesario.
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- El de los miembros de la naciente burguesa, que suelen recibir asistencia
domiciliaria por profesionales ms o menos distinguidos, segn las posibilidades econmicas.
Podra considerarse el punto de partida del mdico de cabecera.
- El de los pobres, que reciben ayuda social en el hospital, donde comparten sus penas
con otros enfermos.
En la Alta Edad Media la relacin clnica se intenta someter a leyes escritas
estableciendo contratos entre mdico y enfermo. El paciente paga los servicios del mdico
pero necesita exigirles garantas y penalizar sus errores, ya que el mdico con afn de lucro y
prestigio no siempre opera segn las exigencias morales vigentes.
La Antigedad Clsica y la Edad Media tienen en comn una relacin mdico-
paciente vertical y asimtrica, que considera al enfermo como vulnerable, no solo desde el
punto de vista fsico, sino tambin como un incompetente moral para tomar decisiones. Por
ello, la nica virtud moral exigible al paciente es la obediencia.
El mdico por su parte debe tener autoridad y acatar los dos principios morales
clsicos, la no-maleficencia y la beneficencia. Este ha sido el modelo de relacin, conocido
como paternalista, que ha persistido con ciertos matices hasta el siglo XX. Como advirti el
propio Aristteles, es una relacin que si se pervierte y el que manda busca el beneficio
propio en lugar del de la otra persona, se convierte en TIRANA.
1.1.4. Edad Moderna (1453-1789)
Durante los siglos XV y XVI se produce un periodo de transicin del pensamiento
medieval al conocido como Renacimiento. Intentando sintetizar de la Historia de la Medicina
de Lan Entralgo (1990), se van a entresacar aquellos aspectos de esta etapa que han supuesto
los pilares de la concepcin de la salud y la enfermedad y de la relacin clnica.
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En el Renacimiento se van consolidando las nacionalidades y se produce una
afirmacin de la dignidad humana con exaltacin del individualismo. La burguesa se
enriquece y puede gozar de la cultura y de la vida. Se da ms importancia a la vida presente
que a la vida eterna, como haba ocurrido en el periodo anterior.
Los hombres del Renacimiento se enamoran de las obras de la antigedad y su
pensamiento se centra en el hombre y en los valores humanos. El humanismo renacentista,
que admira al mundo clsico, recupera el hipocratismo y el galenismo en su mayor pureza.
Pero los nuevos descubrimientos, como los anatmicos de Vesalio o los de patologa de
Paracelso van creando un sistema nuevo (Perdiguero, 2003).
Se vuelve a la concepcin cientfico-natural de la enfermedad predominante en la
poca clsica. Para el mundo moderno la enfermedad es natural y se puede estudiar y conocer
racionalmente. Se cree en la capacidad del hombre para luchar contra ella.
El cristiano que continua fiel a sus creencias, intenta conciliar lo clsico y lo cristiano.
Se considera a Dios como potencia absoluta, como ser con ilimitada capacidad de creacin.
La semejanza del hombre con Dios, para el hombre moderno, reside en su libre voluntad que
junto con la intimidad constituyen los atributos centrales del hombre. El hombre, como el
mismo Dios, es creador.
Paulatinamente se tiende a la secularizacin de la idea de progreso, si bien los
principios morales, religiosos y metafsicos se podran generalizar hasta el siglo XVII-XVIII.
El hombre se va sintiendo capaz de dominar tcnicamente el mundo y la propia existencia. El
espritu cientfico va impregnado la vida social. Se busca el conocimiento cientfico de la
naturaleza humana a travs de las aportaciones de la fsica, qumica y biologa (Lan, 1963).
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Se producen muchos hallazgos acerca del conocimiento cientfico de la enfermedad
gracias a las tres mentalidades que predominan en este periodo: antomo-clnica,
fisiopatolgica y etiopatolgica.
En la ciencia moderna la vanguardia pasa de las Universidades, al sabio solitario y a
las Academias, donde se renen sabios para compartir los descubrimientos. Da como
resultado la aparicin de grandes hombres: Coprnico, Paracelso, Harvey, Descartes....
La actividad laboral y la nueva estructura socio- econmica que lleva a la acumulacin
de poblacin en los centros urbanos, hacen que aparezcan enfermedades nuevas como la
fiebre tifoidea, la sfilis, la histeria o el raquitismo (Fundacin Canaria Investigacin y Salud,
2003).
Los valores renacentistas con la secularizacin ntima y social de la existencia humana
al frente, continan durante los siglos XVII y XVIII. Va progresando la idea del poder del
hombre para dominar la naturaleza y la estimacin de la vida terrena es cada vez mayor. El
filsofo Toland pone como bienes supremos la verdad, la libertad y la salud. Por eso, la lucha
contra la enfermedad y su prevencin empiezan a ser ingredientes de la vida social.
La enfermedad se considera un fenmeno tan natural como la salud. Se abandona la
idea clsica de naturaleza como orden, salud y belleza, y se inicia el estudio de las
enfermedades con los medios naturalistas. Siguiendo la metodologa de zologos y botnicos,
se ordenan las especies morbosas y surge la historia natural de la enfermedad.
Por otro lado, la idea de progreso y los avances tcnicos que se van produciendo,
llevan al mdico a buscar aspectos externos y objetivos de la enfermedad. La concepcin
cientfico-natural de la medicina aumenta el inters por la enfermedad, ms que por el
enfermo. Se pasa a un discurso mdico-tcnico basado en la lectura de los datos objetivos
ms que en la interpretacin de los sntomas narrados por el paciente (Lpez Piero, 1992). El
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arte mdico no se conforma ya con imitar la naturaleza, pretende ampliar continuamente el
dominio de la misma. Todo ello conduce a un modelo biomdico de la relacin paciente-
mdico.
La ciencia otorga poder. Saber es poder proclama Sir Francis Bacon al principio del
siglo XVII. Los monarcas hacen suya la frase y durante los siglos XVII y XVIII llaman a los
sabios a la corte. Se incrementa el poder del Estado con las Monarquas absolutas.
La ciencia convierte lo concreto de los objetos observados en una ley general con
ayuda de las matemticas. Existe el convencimiento de que la explicacin racional del mundo
superar la interpretacin mtica de la realidad.
Desde el siglo XVIII, la naturaleza, la razn y la voluntad, marcan el rumbo de la vida.
Se pretende la existencia obviando lo sobrenatural.
La mentalidad ilustrada con la penetracin del espritu cientfico en la vida social hace
que se sustituya la caridad por filantropa y que se produzca una creciente participacin de
instituciones civiles en la atencin a la enfermedad. Gracias a la mentalidad ilustrada,
aparecen los primeros intentos de mejorar la ayuda mdica a las clases mas desfavorecidas.
Hay dos tendencias al respecto, la del Reino Unido, ms democrtica, que se realiza a travs
de Sociedades de Ayuda Mutua, muy vigorosas en el siglo XVIII. La segunda, adoptada por
Francia, Austria, Espaa, Rusia, que consista en crear instituciones estatales, con pocos
recursos y atendidas por personas poco cualificadas (Barona, 1990).
Tambin la mentalidad ilustrada lleva a uno de sus ilustres representantes, J.P. Frank a
denunciar el desequilibrio social con el empobrecimiento de toda una clase social como factor
fundamental en el desarrollo de la enfermedad. La enfermedad no es el resultado de la
intervencin divina, sino la culpa del hombre.
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Con el triunfo de las primeras revoluciones democrticas, los hombres adquieren los
mismos derechos civiles y polticos. Entre ellos se encuentran la libertad de conciencia y la
libertad de pensamiento que permiten defender a cada uno las propias convicciones morales y
religiosas. A partir de la Revolucin Francesa, el pluralismo moral que ya exista, es un hecho
generalizable y se aprende a respetar el disenso en cuestiones morales. En contraposicin se
logra un formidable consenso en todo lo relacionado con la racionalidad cientfica. Existe el
convencimiento de que la explicacin racional del mundo superar la interpretacin mtica de
lo natural, lo fsico y lo tico (Escuela Medicina, 2004).
Si desde los griegos lo natural o fsico y lo tico o moral eran dos momentos de un
mismo orden, el mundo moderno va separando ambos rdenes hasta llegar a oponerlos. Con
ello comienza la filosofa crtica y tambin la tica.
El Estado Moderno, no unitariamente confesional y polticamente pluralista, persigue
el respeto al prjimo como norma de convivencia. Supone un cambio cualitativo frente a
pocas precedentes que lleva a compromisos del mdico con su paciente a travs de sistemas
de reglas prcticas a seguir, como son los Cdigos Deontolgicos.
En los siglos XVII y XVIII los mdicos constituan un grupo pequeo y selecto de
hombres que se haban formado en las pocas universidades existentes. Ejercan en las
ciudades bsicamente para una clientela rica, no realizaban intervenciones quirrgicas, ni
dispensaban frmacos. No mantenan relaciones profesionales ni sociales con artesanos y
comerciantes que eran los encargados de cubrir las necesidades mdicas de la poblacin ms
pobre y rural. Los cirujanos eran artesanos que haban aprendido con la prctica; los
farmacuticos eran comerciantes que originalmente dispensaban frmacos. En respuesta a una
necesidad social no cubierta, fueron adoptando, poco a poco, el papel de clnicos.
23
1.1.5. Salud, enfermedad y relacin clnica en los dos ltimos siglos.
1.1.5.1. En el SIGLO XIX se sustituye la soberana de los soberanos por la soberana
nacional en la que la clase burguesa se beneficia de la transformacin econmica que da paso
al capitalismo industrial y mercantil. Se produce una burocratizacin creciente con
despersonalizacin en el trabajo, y tambin de forma creciente, la rebelin del proletariado
contra una sociedad que le trata como un objeto econmico cuya vida solo se estima en
funcin de su rendimiento laboral. La salud se convierte en un bien de produccin.
Aparecen, junto con las enfermedades ya conocidas, enfermedades condicionadas por
la situacin histrico-social, como pauperismo y accidentes profesionales, epidemias (clera,
meningitis, gripe, peste...), modos neurticos de enfermar.
Se impone la idea general de que se ha ingresado en la era de la ciencia positiva y de
que se ha superado la metafsica. Todo conocimiento emprico se debe a la experiencia
cientfica. Nada que sea experimentable queda fuera de la competencia cientfica. El objetivo
central de la patologa es conseguir una explicacin cientfica de las enfermedades y sus
causas slidamente cimentadas en los saberes biolgicos, qumicos y fsicos. Por ello, la
investigacin experimental pasa a ser una fuente primordial de la ciencia mdica (Lpez
Piero, 1992). Lo que tiene una apariencia irracional constituye un fenmeno marginal de la
ciencia.
La ciencia mdica va identificando las causas de las enfermedades como el bacilo de
la tuberculosis, disbalance endocrino, enfermedades genticas. Estudia, adems, el papel que
factores sociales, ocupacionales y econmicos tienen en la etiologa de la enfermedad.
Se buscan aparatos de medida, objetivos, para determinar las enfermedades. La
medicina va siendo de forma progresiva cada vez ms eficaz y ms cara.
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A finales del siglo XIX, se produce otro fenmeno que va a condicionar las
perspectivas futuras del quehacer mdico. Freud con su psicoanlisis, introduce al sujeto y a
la persona en la patologa desde un punto de vista estrictamente cientfico y tcnico.
El SIGLO XIX fue la era del mdico general en Europa y en Amrica. La mayora de
los profesionales, en ambos continentes eran mdicos generales.
En la sociedad burguesa del siglo XIX persiste la estratificacin de la asistencia segn
los tres niveles socioeconmicos, como en los siglos anteriores. Los enfermos pertenecientes
a las clases altas eran atendidos en su domicilio o en el consultorio del mdico privado,
segn el tipo de dolencia. Los enfermos del proletariado suburbano e industrial, incluidos en
el segmento socioeconmico de clases bajas eran atendidos en un hospital de
beneficencia, con pocos recursos y gran hacinamiento, pero eso s, por un clnico prestigioso.
Los individuos de la clase media: artesanos, obreros acomodados, funcionarios y
profesionales de poco prestigio social, solan recurrir, en caso de enfermedad, llamando a
mdicos baratos a su domicilio o inscribindose en asociaciones. En Espaa, las
Sociedades de Socorro Mutuos, conocidas como las sociedades de mdico y botica,
inscriban a todos los miembros de una familia, y, mediante el pago de una mdica cantidad
mensual o semanal, eran atendidos por un mdico que la sociedad les ofreca.
Se puede decir que es aqu donde surge la medicina de familia, como la medicina de
las clases medias-bajas.
1.1.5.2. SIGLO XX: Hacia finales del siglo XIX, el progreso de las ciencias bsicas
como qumica, fsica, fisiologa y bacteriologa, comenzaron a influir en la medicina y
condujeron al surgimiento de las grandes especialidades. Los profesionales necesitaban
adaptarse a la revolucin tcnica que estaba transformando la medicina (Barona, 1990).
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La fundacin John Hopkins en 1889 y las facultades de medicina alemanas fueron
modelo en proporcionar una base cientfica slida a la educacin mdica, basndose en los
especialistas y orientada hacia la tecnologa de la medicina.
Para la razn, el hombre vuelve a ser considerado naturaleza csmica, como haba
ocurrido en la Grecia Clsica, pero ahora de acuerdo con los conocimientos aportados por la
fsica, la qumica y la biologa. Se busca conocer cientficamente la naturaleza humana y la
enfermedad, por lo que aumenta el prestigio del mdico sabio e investigador (antomo-
patlogo, microbilogo, fisiopatlogo...) sobre el mdico prctico. Los internistas adquieren
as el prestigio por considerarse virtuosos del diagnstico, ms que por tratar la enfermedad.
A lo largo del siglo XX la confianza que exista en el mdico se va sustituyendo por confianza
en las posibilidades tcnicas que el mdico pone en marcha (McWhinney, 1995).
La philantropa que mueve al mdico en la relacin clnica desde esta poca, parte de
la idea kantiana de concebir al hombre como persona dotado de intimidad y libertad y capaz
de apropiacin personal. Sin embargo el mdico secularizado se mueve en muchos casos por
el inters personal, ya sea cientfico, de prestigio social o de lucro.
Despus de la Segunda Guerra Mundial, se va creando conciencia de Sociedad
Universal con destino comn, en parte por el prodigioso desarrollo de los medios de
comunicacin. Asimismo hay una creciente conciencia de lucha por los Derechos Humanos.
Se construyen tres mundos bien definidos, el liberal, el socialista y el tercer mundo,
con tendencia a la creacin de organismos internacionales como la ONU, UNESCO... que
marcan tendencias y leyes que comprometen a los estados nacionales.
Adems, aparecen en los pases europeos industrializados el llamado Estado de
Bienestar que tiene por objetivo satisfacer las necesidades del ser humano creando un modelo
de sociedad cada vez mas justa e igualitaria. La proteccin a la salud y el tratamiento de la
26
enfermedad ha constituido uno de los principales estandartes del Estado de Bienestar. La
salud pasa a ser un bien de consumo y la asistencia sanitaria un derecho social y cultural en
los trminos establecidos por la ley positiva que el estado asume (Rosen, 1993).
Esto ha proporcionado un suceso histrico, la colectivizacin de la ayuda al enfermo,
que pese a sus deficiencias ha supuesto un cambio a favor de la justicia social. Ha supuesto la
amortiguacin, no la completa abolicin de la injusta distribucin de medicina para pobres
y medicina para ricos (Porter, 2003).
Es en este siglo, a medida que culmina la era de la especializacin se detecta una
fragmentacin de la persona enferma y un deterioro en la relacin clnica. A partir de los aos
30, el nmero de mdicos de atencin primaria disminuy tanto como su popularidad. Esta
disminucin est sustentada por la desaparicin de los mdicos generales de las facultades de
medicina.
La relacin mdica fragmentada por las especialidades y secularizada, choca con una
indiscutible realidad: no se pueden objetivar todas las dolencias del enfermo e incluirlas en
una categora nosolgica. Cuando la clnica exige enfrentarse a datos psicolgicos y sociales,
se requiere la consideracin del enfermo como persona; no vale considerarlo como la suma de
rganos y psique (McWhinney, 1995).
Estos motivos, unidos a otros econmicos que ven en la medicina especializada un
gasto imparable que no se justifica por los beneficios, en materia de salud, que proporciona a
los ciudadanos (Ortn,1987; Navarro,1996). Hace que surja la necesidad de una nueva clase
de generalistas, los mdicos de familia. En EEUU qued establecida esta necesidad por dos
informes clave: The Graduate Education of Physician (Millis, 1966) y Meeting the Challenge
of Family Practice (Willard, 1966).
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1.2. NACIMIENTO DE LA MEDICINA DE FAMILIA.
La Medicina de Familia se convirti en el nombre del cuerpo de conocimientos que
sirve de base a una prctica clnica, intentando prestigiar a una medicina general que, hasta
entonces se consideraba de rango inferior por su indiferenciacin, falta de formacin y
cualificacin especfica.
La Medicina de Familia se bas en lo mejor de la Medicina General y retom una
amplia gama de problemas dejados al margen por la medicina interna. El inters de la
investigacin sali del laboratorio para ocuparse de estudios de observacin clnica, estudios
conductuales o de poblacin (McWhinney, 1995).
El cambio de nombre de Medicina de Familia en lugar de Medicina General, trat de
presentar la profesin como novedosa ante la sociedad, adems de dotar a este nuevo
colectivo de un cuerpo de conocimientos diferentes y propios.
En gran parte de los pases desarrollados fue madurando la especialidad a partir de los
aos 50. Los lderes de la medicina acadmica consideraban a la Medicina de Familia de
segundo orden porque los problemas que en ella se atendan parecan de poca importancia.
Sin embargo, con el tiempo la especialidad se ha ido consolidando y forma parte del recurso
comunitario de atencin a la salud mas frecuentado.
Segn frase de Kant Sin historia de la ciencia, la filosofa de la ciencia est vaca; sin
filosofa de la ciencia, la historia de la ciencia est ciega. Quizs el conocer, aunque de forma
superficial el desarrollo histrico de la relacin clnica de la Medicina de Familia ayude a
comprender el sentido de la especialidad, que sin embargo a principios del siglo XXI, al
menos para algunos, sigue siendo un poco confuso y controvertido, con sus luces y sombras.
Es difcil comprender la relacin clnica sin aproximarse al momento histrico, a la situacin
social, al conocimiento cientfico. Contextualizar la realidad parece inseparable de su anlisis.
28
1.2.1. La conferencia de la OMS- UNICEF de Alma Ata (1978) defini la Atencin
Primaria de Salud como la asistencial esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos
y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y
el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante tanto del
Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como
del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de
contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud,
llevando lo mas cerca posible la atencin de la salud al lugar donde residen y trabajan las
personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria
1.2.2. De la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud. Marco legal.
En Espaa exista el sistema de Seguridad Social sufragado bsicamente por las
aportaciones de empleados y empresarios. Tuvo sus orgenes en la Ley de Seguro Obligatorio
de Enfermedad de 1942 y en la Ley de bases de la Sanidad Nacional de 1944. La
transformacin de la asistencia ambulatoria que no atenda muchos problemas de salud,
burocratizada y masificada, en Atencin Primaria de Salud supuso una transformacin
profunda en los objetivos y en la organizacin (Martn Zurro, 1994).
En 1984 se inici la reforma legislativa de la asistencia ambulatoria en Espaa, con la
promulgacin de un Real Decreto sobre Estructuras bsicas de Salud. Sin embargo, desde
1979 se haba comenzado a formar residentes, va MIR, con la duda sobre la viabilidad de la
especialidad en el futuro (lvarez, 1999).
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Pero la Atencin Primaria qued legalmente constituida con la Ley General de
Sanidad de 1986, que adems universaliza el acceso al sistema sanitario en condiciones de
igualdad y enuncia la primera Carta de Derechos y Deberes del paciente.
Los cambios legislativos, no obstante, no son suficientes para implantar un modelo
cualitativamente diferente y que requiere cambios operativos, formacin, redefinicin de
objetivos que marquen el camino de los profesionales.
La Medicina de Familia nace con la desaparicin de la dictadura poltica, como
bandera del Estado de Bienestar y la creacin del Servicio Nacional de Salud con financiacin
a cargo del Estado, intentando desarrollar la Salud Pblica.
Siguiendo el documento publicado por WONCA (Organizacin Mundial de Mdicos
de Familia) El papel del Mdico General/ Mdico de Familia en los Sistemas Sanitarios en
1991 define:
El Mdico General o Mdico de Familia es el profesional que, ante todo, es
responsable de proporcionar atencin integral y continuada a todo individuo que solicite
asistencia mdica y puede implicar para ello a otros profesionales de la salud, que prestarn
sus servicios cuando sea necesario.
El Mdico General/ Mdico de Familia es un generalista en tanto que acepta a toda
persona que solicita atencin, al contrario que otros profesionales o especialistas, que limitan
la accesibilidad de sus servicios en base a la edad, sexo o diagnstico de los pacientes.
El Mdico General/ Mdico de Familia atiende al individuo en el contexto de la
familia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta
la raza, religin, cultura o clase social. Es competente clnicamente para proporcionar la
mayor parte de la atencin que necesita el individuo, despus de considerar su situacin
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cultural, socioeconmica y psicolgica. En definitiva se responsabiliza personalmente de
prestar una atencin integral y continuada a sus pacientes.
El Mdico General/ Mdico de Familia ejerce su rol profesional proporcionando
atencin directamente o a travs de los servicios de otros profesionales en funcin de las
necesidades de salud y de los recursos disponibles en la comunidad en la que trabaja.
La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria en el documento titulado
Perfil profesional del Mdico de Familia (1995) se adhiere a esta definicin, pero aade a la
misma aspectos como el trabajo en equipo, docencia e investigacin y la garanta de calidad
que, segn el documento, deben estar siempre relacionados con la prctica del mdico de
familia.
La definicin, la creacin de un marco legal, la existencia de una especialidad
postgraduada de Medicina de Familia, no son suficientes para llevar a cabo el cambio
cualitativo que exige la aplicacin de los fundamentos tericos. Existe una distancia
importante entre las exigencias filosficas y la realidad prctica; es un camino que lentamente
se debe recorrer. Existen muchos obstculos como la propia inercia de los sistemas sanitarios,
cuyo eje es la atencin especializada, las presiones corporativas, los intereses econmicos y
las propias directrices polticas, entre otros.
Entre los obstculos que se encuentran en el camino, quizs uno de los ms cruciales
es la relacin clnica como emergente de las tensiones sociales y de los cambios estructurales.
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1.3. COMPLEJIDAD Y CONTROVERSIAS DE LA RELACIN CLNICA EN
ATENCIN PRIMARIA.
Existen cuatro puntos esenciales que han modificado la relacin mdico-paciente
creando cierto desconcierto entre los protagonistas de la relacin. Aunque puedan influir otros
muchos, estos han supuesto un cambio esencial en el contenido y la forma del encuentro
clnico.
1.3.1. Cambio del concepto salud / enfermedad:
En 1946, la OMS en su Carta Fundacional define: La salud es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El
goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de
todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o
social. En 1978, en la Conferencia de Alma-Ata se aade: Uno de los principales objetivos
de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en
el curso de los prximos decenios debe ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el
ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente
productiva
Se trata de definiciones ambiciosas que no se han llegado a hacer realidad. Sin
embargo, la definicin de salud, con su perspectiva holstica supone un cambio cualitativo del
concepto. Todo puede quedar englobado en el trmino salud, siendo la subjetividad de la
persona la encargada de concretar esa definicin en cada uno.
Por primera vez en la historia, desde la definicin de la OMS, salud y enfermedad
dejan de ser conceptos opuestos y excluyentes. Pero, adems, la salud se convierte en
protagonista social de nuestro entorno.
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En nuestro medio, la salud queda protegida por el Estado de Bienestar. Ya no es un
don recibido, es un derecho exigible, para lo que se desarrollan sistemas de salud y polticas
nacionales. El estado protector proporciona un importante componente ideolgico en los
conceptos de salud y enfermedad cuyo cuidado queda a cargo de la ciencia, que tericamente
es neutral. Se produce asimismo una euforia en relacin con la prevencin y rehabilitacin,
que tambin quedan en manos de la ciencia (Montiel, 1993).
1.3.2.Cambio del paradigma biomdico al bio-psico-social:
Muchos autores han cuestionado la aportacin de los servicios sanitarios a la mejora
del nivel de salud (Illich,1976; McKeown,1982; Cochrane,1985). Para McKeown la atencin
mdica tiene poco que ofrecer si se la compara con la contribucin de los avances sociales;
Illich llega mas lejos en el cuestionamiento de la misma, considerando que la atencin mdica
es perjudicial para la salud.
Sin despreciar las motivos, con su parte de razn, que las voces crticas del sistema
sanitario han realizado, por lo ya expuesto, parece necesario, para cualquier sociedad, dotarse
de un sistema de atencin al sujeto enfermo, sin detrimento de un anlisis de la situacin y la
bsqueda de modelos eficaces y eficientes.
En un estudio nacional realizado en EEUU se objetiv que los adultos con un mdico
de Atencin Primaria como mdico personal, en lugar de un especialista, tenan costes de
atencin un tercio menores, y una quinta parte menos de posibilidades de morir. En dicho
estudio se controlaban los efectos de la edad, gnero, ingresos, seguro, consumo de tabaco,
salud inicial y once condiciones importantes (Franks, 1998).
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El determinante de la enfermedad no es un agente especfico en muchos casos, sino un
problema multifactorial en el que intervienen entre otros factores la susceptibilidad del
husped, el entorno social, acontecimientos vitales, agentes infecciosos...
El nuevo paradigma surge para tener en cuenta estas anomalas y adaptar los
problemas de salud a la clnica. La adaptacin funcional de la atencin primaria a la clnica,
fuerza el cambio desde el paradigma biomdico al biopsicosocial. Engel (1997) postul la
necesidad de este modelo holstico como respuesta al modelo biomdico operante en las
sociedades industrializadas.
En la medicina prctica, el mdico general no trata con enfermedades sino con
personas, que se encuentran en una familia y con un entorno social determinado. Su enfoque
exige conocimiento y capacidad tcnica igual que en el modelo biomdico, pero no es
suficiente. Debe comprender el mundo interno de su paciente, sus valores, sus pensamientos,
sentimientos, miedos, su percepcin del problema de salud y su efecto sobre la vida (Engel,
1983).
Como ya se ha dicho, a partir del siglo XIX la medicina ha estado dominada por el
concepto positivista del conocimiento, propio del paradigma biomdico. Con la perspectiva
biopsicosocial la atencin se centra en el paciente y el abordaje requerido es hermenutico o
de interpretacin. En l, una persona, el mdico, intenta comprender a otra, el paciente,
mediante un dilogo en el que se aclaren de forma progresiva el significado de palabras y
smbolos (Brown, 1986).
El conocimiento obtenido mediante la hermenutica, no es objetivo, y, por lo tanto, no
es cientfico en el sentido convencional del trmino. Pero tiene sus propios mtodos de
verificacin, como puede ser el acuerdo entre el mdico y el enfermo en el caso que nos
ocupa. Se han elaborado mtodos para evaluar el grado en el que el mdico se centra en el
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paciente en una visita, pero continua siendo una faceta profesional difcil de evaluar y poco
evaluada.
En este paradigma no es suficiente el conocimiento cientfico, se requieren tambin
conocimientos ms amplios en humanidades y cualidades para aplicarlos. A veces fallan unos
y/u otros, creando problemas en la relacin clnica.
1.3.3. Democratizacin de la relacin mdico-paciente:
Histricamente la relacin clnica ha sido vertical o monrquica. Aristteles distingue
dos tipos de relacin, vertical o paternal que es una relacin altruista en la que se busca el
beneficio de los otros, y la tirnica o desptica, en la que se busca el propio beneficio y que
socialmente sera una relacin psima.
La tradicin tica occidental coincidiendo con el pensamiento aristotlico, considera
que la enfermedad hace del enfermo un sujeto incapaz de prudencia, perturbndole el juicio
moral. Como consecuencia, la relacin paternalista ha sido considerada la ideal en la historia
de la tica de esta profesin.
Este modelo se ha mantenido hasta el siglo XX por motivos culturales, sociales y
econmicos, pero se va transformando en relacin democrtica, no sin muchas resistencias.
El pensamiento liberal desde finales del siglo XVIII ha ido impregnado al hombre en
nuestro entorno. Sin embargo siempre se ha argumentado que la salud es un bien tan preciado
que no se puede someter a las leyes del mercado. El pensamiento liberal, sin acabar con el
monopolio de los profesionales sanitarios, ha ido conduciendo al enfermo a su condicin de
ser adulto, autnomo y capaz de decidir sobre su propia vida.
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Durante los aos 1914-1972 la tradicin judicial promueve mediante distintas
sentencias, la autonoma de los pacientes. Comienzan a aparecer Cdigos de los Derechos de
los Pacientes en torno al principio del consentimiento informado y al principio de autonoma.
A partir de los aos 70 cambia la comprensin de las relaciones mdico-enfermo. Si
los cdigos mdicos existentes hasta entonces enfocaban la relacin primordialmente desde la
perspectiva del mdico, hay una democratizacin de la tica Mdica convirtindose el
enfermo en centro de atencin en la nueva situacin (Gafo, 1986).
En 1972, la AHA (American Hospital Association) adopt A Patients Bill of
Right, aprobada en 1973, cuyos ejes centrales son los derechos del paciente y la informacin.
Ambos deben respetarse por la dignidad que la persona lleva intrnseca, no solo por la
filantropa de los profesionales.
En los aos setenta se lleva a cabo un proceso similar en los pases europeos. En
mayo de 1977, el Comit de Hospitales de la Comisin Econmica Europea elabora una Carta
del Enfermo Usuario del Hospital que fue aprobada en 1979. En Espaa se publica el
Anteproyecto de Reglamentos de Hospitales, publicado en 1972. En 1974 se edita un nuevo
Anteproyecto, donde se repiten numerosos puntos del anterior, incluyendo aspectos que lo
mejoran como el derecho a la intimidad y la necesidad de solicitar un consentimiento
informado al paciente cuando se trate de terapias que entraen riesgos o de prcticas docentes
(De Lorenzo, 1983). Posteriormente se han publicado normas de garanta para los usuarios de
hospital. En 1984, el Insalud publica la Carta de los Derechos y Deberes del Paciente dentro
de su plan de humanizacin de la asistencia sanitaria.
Como puede verse ha habido un cambio desde los Juramentos y Cdigos Deontolgico
a las Cartas de los Derechos de los Enfermos, que supone la superacin de actitudes
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paternalistas y su evolucin hacia la afirmacin de la dignidad y libertad de la persona
enferma.
Aunque la atencin primaria no ha sido el detonante de este cambio en la defensa de la
autonoma en la relacin mdico-paciente, participa de la transformacin de mentalidad de la
poblacin a la que atiende (Louria, 1995). La relacin mdico-paciente pone ahora en juego
cosmovisiones morales muchas veces no compartidas para cuyo manejo se requiere una
nueva comprensin del papel del profesional mdico en la relacin clnica. Paciente y mdico
pasan a convertirse ahora en sujetos activos en la relacin clnica.
El respeto a la autonoma del paciente, no implica una relacin interpersonal
meramente tcnica, sino por el contrario exige un mayor compromiso con el paciente como
persona, un mayor nivel de entendimiento, de explicacin, de negociacin, para establecer
una relacin creativa que resulte eficaz.
Como dice Gafo hablando de los bioeticistas (Gafo, 2000), y traspasando su opinin
al mdico de familia, no se trata de no tener en cuenta las propias opciones ticas y las
tradiciones morales de origen, como si para hablar un lenguaje comn, hubiera que renunciar
a las propias creencias. La ciencia no es algo neutro y compartido. En la relacin clnica se
ponen en juego algo mas que protocolos aspticos sin ideologa, se pone en juego la
persona ntegra.
Existen adems otros factores que han contribuido a la democratizacin de la relacin,
como los cambios producidos en la prctica mdica: trabajo en equipo con poder compartido
del mdico, especializacin, la socializacin de la medicina.
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1.3.4. Conflictos ticos:
Como se vislumbra por los tres apartados anteriores, surgen en la relacin mdico-
enfermo un sinfn de factores, no solo cientficos y tcnicos, que van a servir como obstculos
o facilitadores para que la misin del mdico de familia alcance el fin deseado de cooperar
con sus pacientes respetando y restableciendo su autonoma y favoreciendo la reincorporacin
a la sociedad a la que pertenece (Marina, 1998).
Los conflictos bioticos en Atencin Primaria no son tan dramticos como los grandes
temas de la Biotica: prolongacin de la vida, eutanasia, experimentacin con seres
humanos... Se trata de desafos suscitados por la posicin central de los derechos de los
pacientes y los nuevos paradigmas en la relacin clnica.
Aparecen en este panorama tres puntos de conflicto biotico bsicos:
1. - El gran avance tcnico ha producido la invasin de la medicina en esferas
esenciales del ser humano. Las instituciones sociales han invadido el espacio privado de los
individuos.
2. - El mdico se ha convertido en gestor de recursos y responsable de la atencin al
paciente de manera simultnea. El servicio al Paciente y a la Institucin Sanitaria le obliga a
conjugar racionalidad econmica y tica en cada decisin que toma dentro y fuera de la
consulta (Pellegrino, 1997; Siegler, 1997).
Existe la creencia errnea de que no se puede argumentar racionalmente la tica
porque se trata de algo subjetivo y privado (Cortina, 1986). No se discute el fundamento de
las decisiones morales como se puede discutir el de las decisiones tcnicas. Pero cuando se
afecta la confidencialidad del paciente, se interviene sobre el estilo de vida, se acta en crisis
vitales, se utilizan recursos como medicamentos, pruebas diagnsticas, o se concede una
incapacidad laboral..., todas ellas actividades cotidianas para un mdico de familia, se esta
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actuando sobre esferas que afectan al proyecto vital de la persona y al contexto social
(Altisent, 2000).
Los problemas morales se resuelven privadamente dentro de la consulta como algo
individual, segn lo que cada uno sabe y puede. Parece tratarse de algo paralelo al propio
trabajo, no un elemento esencial del mismo.
Adems el creciente pluralismo social obliga a abordar los problemas ticos, no solo
desde esquemas religiosos, como ha ocurrido en etapas anteriores, sino con valores ticos
vigentes en la sociedad. Es una tica de Cdigo Mltiple (Gafo, 2000).
La moral se ocupa de maximizar no la satisfaccin individual, sino la social. El
objetivo de la tica es hallar una razn suficiente de la forma moral, investigar el fundamento
de la moral.
3. - Siguiendo al bioeticista Callahan la medicina atraviesa una crisis en sus propios
fines, no solo en los medios que emplea. Para este autor es necesario replantear los fines y
presupuestos ms bsicos formulando nuevos ideales y direcciones. Si no se hace, la Medicina
ser econmicamente insostenible, clnicamente confusa, socialmente frustrante y carente de
direccin y propsitos coherentes (Callahan, 1966).
Parece que esto es particularmente cierto en Medicina Familiar.. Se trata de una
especialidad antigua en su funcin social pero joven en su reaparicin acadmica. Sus lmites
son amplios e imprecisos, con conflictos de intereses con otras especialidades y una distancia
importante entre su teora y la prctica. Se ha iniciado una discusin tica sobre problemas
concretos de la medicina general, ms que cuestionar sus propios fines y mtodos.
Parece necesario desarrollar un soporte tico-filosfico sobre fines y valores que los
profesionales, pacientes, administradores y la propia sociedad puedan asumir.
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Que la relacin mdico-enfermo es problemtica, esta fuera de toda duda, no solo por
justificaciones tericas. Crecen los trabajos sobre el profesional quemado (Sutherland,
1993; De las Cuevas, 1994; De Pablo, 1998; Caballero, 2001; Cebri, 2001; Molina, 2003,
Lomea, 2004; Tizn, 2004), sobre el paciente difcil (Hahn, 1994; Hahn, 1996; Jyvasjarvi,
1998; Mancera, 2001), preocupacin por las reclamaciones y demandas ocasionados por
problemas en la asistencia, as como la utilizacin de medidas alternativas como fracaso de la
potente medicina cientfica (Astin, 1998; Garca Campayo, 2000).
Se han realizado aproximaciones a las distintas variables de la relacin clnica desde
las ciencias sociales y la medicina (Benbassat, 1998; Inui, 1998). La medicina basada en la
evidencia ha concedido prioridad a los estudios cuantitativos, pero aspectos relacionados con
la comunicacin, estilo personal o valores han encontrado dificultad para su abordaje con
estos mtodos (Jacobson, 1997).
En un estudio multicntrico realizado en distintos pases de nuestro entorno socio-
cultural en medicina general, aparecen como prioridad para la poblacin estudiada, como
factor comn en todos los pases, la comunicacin mdico-paciente y la accesibilidad (Grol,
1999).
Para terminar y dada la presentacin del trabajo en un foro universitario, parece
relevante mencionar que en una encuesta realizada entre estudiantes de sexto curso de
medicina, solo un 6% de los encuestados desea ejercer como mdico de familia y la mayora
no ha tenido ningn contacto terico con la especialidad. Contrasta con el hecho de una oferta
ministerial del 36% de plazas MIR en Medicina Familiar y Comunitaria (Santos Surez,
2001).
Por todo ello, parece que la relacin mdico-paciente es lo suficiente compleja y
cambiante como para requerir nuevas aportaciones a este tema tan actual pero con tanta
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historia y carga social a sus espaldas. Es necesario conocer el punto de vista de las personas
para las que se trabaja para poder mejorar el servicio que la medicina familiar debe prestar a
la sociedad.
La relacin clnica como puede vislumbrarse es complicada como todas las relaciones
humanas, actuando sobre ella un sinfn de factores que van a servir como obstculos o
fac