HIV RESISTENCIA A DR.
Es la habilidad del virus VIH de entrar en
la célula humana y multiplicarse en presencia
de Drogas Antirretrovirales que usualmente
impiden su replicación
CUAL ES LA IMPORTANCIA
DE LA RESISTENCIA A ARV
Una de las primeras causas de falla de
tratamiento
Su aparición basal es causa de respuesta
sub-optima
Puede ser transmitida
Limita el uso de Dr. En el futuro
ORIGEN DE LA RESISTENCIA
La replicación del VIH es sujeta a errores 2º
a la ausencia de un mecanismo efectivo de
lectura a “prueba de errores”
Se genera un alto nº de mutaciones que
resultan en la producción de proteínas no
funcionales
Algunas mutaciones emergen en los sitios
blancos de los ARV
DEFINICIONES
Virus Salvaje: virus original, previo al inicio
de los ARV
Fitness viral: habilidad de un virus para
competir con otro virus en un ambiente
definido. Ej. virus resistente sobre el salvaje
Capacidad de replicación: se refiere a la
habilidad del virus a replicar puede aumentar
o disminuir con ciertas mutaciones
DEFINICIONES
BARRERA GENETICA: numero de
mutaciones especificas que son necesarias
para hacer a un virus resistente a un
medicamento especifico.
FALLO VIROLOGICO: supresión viral
incompleta, o rebote después de alcanzar los
limites de detección
ADHERENCIA : apego de las indicaciones
para la toma de los medicamentos
TRATAMIENTO ARV
Aumento de la expectativa de vida
Diagnostico temprano
Buenos tratamientos
Mejorar la calidad de vida
Régimen eficaz
Simplificado
Momento del inicio CD4 >500 Cel/mm3
Comienzo tardío <200 CD4
ESTRATEGIA DE
SIMPLIFICACION
Disminuir el nº de comprimidos
Frecuencia de dosis
Reducción cantidad de droga
Reducción en la complejidad
Mejorar adherencia
FACTORES RELACIONADOS
ÉXITO VIROLOGICOS
CV – CD4 Basal
Adherencia
Adicciones
Condición social
Edad del paciente
Tratamiento original
Toxicidad / Efectos adversos de las drogas
Calidad de la atención medica
REPUNTES VIROLOGICOS
TRANSITORIOS BLIPS
Valores de CV aislados y transitorios entre
>50 y 1000 copias/ml.-
No se asocian a mayor riesgo de fracaso
virológico
Ante la presencia de Blips debemos: evaluar
adherencia, y barrera genética TAR
Cuando es muy frecuente la presencia de
Blips algunos autores lo asocian a MR
DEFINICION DE FALLO
CLINICO: evento relacionado después de 3 meses
de TARV
INMUNOLOGICO: aumento de CD4,25-50 Cel/mm3
respecto del basal en 12 meses
VIROLOGICO: CV >50 copias/ml, confirmada con
una 2º medición de CV luego de 24 semanas de
haber iniciado el trat. ARV (o haberse modificado)
MALA ADHERENCIA
ATENCION MEDICA
TTO SUBOPTIMOS TOXICIDAD
INTOLERANCIA
PROVISION IRREGULAR
FARMACOCINETICA
FALLO
DEBEMOS ANALIZAR
SIEMPRE
Tipo de fallo
Tratamientos previos
Tiempo de tratamientos previos
Adicciones del paciente
Antec. personales
Enf. Oportunistas vs Marcadoras
Enf. concomitantes
Adherencia
Relación medico/paciente
Toxicidad / tolerancia
CV Y CD4 Basales y actuales
IMPACTO DE MULTIPLES TTO
ARV EN LA RESP. VIROLOGICA
ARV en pacientes naive
ARV en pacientes experimentados
ARV en pacientes en 1º Fallo
ARV en pacientes en 2º Fallo
ARV en pacientes multifallados
El 1º tratamiento debe ser el mejor…
PARA QUE EXISTA
RESISTENCIA
Generalmente se necesitan mas de 2 Mutaciones Relevantes
En el caso de IP de alta barrera genética mas de 3
TEST DE RESISTENCIA
Ensayo de secuenciamiento del Gen del VIH para detectar mutaciones que confieren RESISTENCIA a drogas
Antirretrovirales
¿Cuantas mutaciones se necesitan para
crear resistencia?
Mutaciones Sencillas: M184V (emtricitabina, lamivudine)
K65R (tenofovir)
L74V (didanosina)
K103N (NNRTI)
Mutaciones Múltiples: TAM’s (estavudina, zidovudine)
Protease (inhibidores de proteasas)
Para la mayoría de las drogas se necesitan varias mutaciones para crear resistencia (Barrera genética alta)
La resistencia no es “ todo o nada” - es un continuo entre total susceptibilidad a total resistencia.
TAMS ANALOGOS
TIMIDINICOS AZT-D4T
Vía Buena: K67N , K70R, K219Q/E
R de bajo nivel para: AZT,
Menor R cruzada
Vía Mala: M41L, T215Y, L210W
Mayor nivel de resistencia R: AZT, Aumento de la R cruzada Reduce la susceptibilidad a Tenofovir
Multirresistencia Q151, T69, 69SS
Debe tener mas de 4 TAMS
¿Que es la Resistencia Viral?
Una reducción de susceptibilidad continua al efecto
inhibitorio de la droga.
Mas Susceptible Mas Resistente
TIPOS DE RESISTENCIA
SELECCIONADAS O ADQUIRIDAS por
tratamiento 2º Secundarias
-Puede perdurar mas de un año
-Tienden a revertir a la forma salvaje
NATURALES O PRIMARIAS/
TRANSMITIDAS
-Previas al uso de fármacos debido a
variabilidad viral.
RESISTENCIA A DR.
FRACASO DE TERAPIA ARV
FALTA DE ADHERENCIA
INTOLERANCIA A DR.
LA TOXICIDAD
NIVELES INSUFICIENTES DE DR.
COMO OCURREN LAS
RESISTENCIAS
R. a drogas ocurre cuando la disminución de la susceptibilidad es tan severa que el virus no responde al tto.
Un pte. puede estar R a todas las drogas incluyendo las que nunca utilizo
La R a drogas es causada por patrones complejos de Mutaciones
CUANDO OCURREN LAS
RESISTENCIAS
Cuando el virus tiene la oportunidad de
replicarse en presencia de concentración
SUBINHIBITORIA de la DR.
- No adherencia al tto
- Farmacocinética o interacciones
- que causan una exposición a dr.
inadecuadas
POR QUE ES IMPORTANTE
ENTENDER LA RESISTENCIA
R es el factor que mas limita la eficacia de
las dr.
Las pruebas de R pueden ayudar a mejorar
la respuesta al tratamiento
R a la Dr. A puede llegar a causar R cruzada
a la Dr. B
R puede limitar las opciones terapéuticas
RESISTENCIA A LA TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
COMO OCURREN LAS RESISTENCIAS ?
VIH se replica a gran velocidad se estima en 10 billones de partic. virales diarias
VIH comete muchos errores [mutaciones] durante la replicación
Algunos errores reducen la susceptibilidad a Dr. ARV
Dinámica del Virus y Resistencia a Drogas
HAART
TIEMPO
Virus Salvaje
(susceptible a droga)
Virus Mutante
(resistente a droga)
CARGA VIRAL t
¿Por qué aparece carga viral si el
tratamiento me estaba funcionando?
TIEMPO
Re
pli
ca
ció
n V
iral
Sensitivo
100%
< 20%Resistente
0
El virus salvaje se replica
mejor que el virus
mutante en ausencia de
droga
El virus mutante se continua
replicando en presencia de
drogas.
Dinámica del Virus y Resistencia a drogas
Mono terapia o dual
TIEMPO
Virus salvaje
(susceptible droga)
Virus mutante
(resistente a droga)
Carga Viral t
Designación de letras para Aminoácidos
A Alanina I Isoleucina R Aspargina
C Citosina K Lisina S Serina
D Acido
Aspártico
L Leucina T Treonina
E Acido
Glutámico
M Metionina V Valina
F Fenilalanina N Aspargina W Triptofano
G Glicina P Prolina Y Tirosina
H Histidina Q Glutamina
IDENTIFICANDO LAS
MUTACIONES
M184V
184 posición del Codón
M Metionina Aminoácido salvaje ¨WILD
TYPE¨ (VIH que no ha sido expuesto a
drogas)
V Valina Aminoácido Mutante
METIONINA fue cambiado por VALINA
IDENTIFICANDO LAS
MUTACIONES
M184M Aa, salvaje en posición 184
M184V Aa mutante en posición 184
M184I Aa mutante en posición 184
M184M/V mezcla de Aa salvajes y mutantes en
posición 184
RESISTENCIA
RESISTENCIA PRIMARIA: es la observada en
pacientes sin experiencia previa a ARV
RESISTENCIA SECUNDARIA: es la presencia de
Mutaciones relevantes en pacientes
experimentados por presión de selección de dr.
Baja prevalencia de resistencia primaria
Transmisión global de cepas R en el mundo es del
9% aproximadamente
COMO SE MIDE LA
RESISTENCIA
IC50 es la concentración de droga
requerida para inhibir el 50% de la
replicación viral
Mientras mas baja IC50 mas Potente es la
droga
MEDICION DE RESISTENCIA
FOLD CHANGE
Nivel de cambio
IC50 paciente/IC50 control
Mayor nivel de cambio = A mayor R
RESISTENCIA GENOTIPICA
GENOTIPICA: cambio en el genoma viral
Detecta Mutaciones
FENOTIPO: mide la habilidad del virus
para crecer en diferentes concentraciones
de ARV
GENOTIPO
Detecta mutaciones
Interpretación: requiere conocimientos de las
Mutaciones seleccionadas y R cruzada
Sensibilidad: mayor sensibilidad para
detectar mezclas
Costo: relativamente bajo
FENOTIPO
Mide la habilidad del virus para crecer en
diferentes concentraciones de dr
Interpretación: visual por barras
Sensibilidad: refleja susceptibilidad de la
especie dominante
Mayor costo
RESISTENCIA FENOTIPICA
FENOTIPICA: es la reducción de la
susceptibilidad del virus frente a una Dr.
*Aumento de IC50 en relación a la cepa
Patrón, denominada FC fenotípica O CCO2
feno virtual
Cuantas veces cambio IC50 en la cepa
Patrón
TEST DE RESISTENCIA
META
Seleccionar drogas activas para un nuevo
régimen
Ayudar a las decisiones de tratamiento
Determinar si un virus Resistente fue
transmitido
METODOLOGIA
Amplificación del Gen TR y de la Proteasa
por RT-PCR
Secuenciamiento del ADN de ampliaciones
generados por Especies Dominantes
Las mutaciones están limitadas a aquellas
presentes en + 20% de Viriones Plasmaticos
CUANTAS MUTACIONES SE
NECESITAN PARA CREAR R
MUTACIONES SENCILLAS
M184V EMT 3TC
K65R TDF
L74V DDI
K103N NNRTI
MUTACIONES MULTIPLES
TAM´S D4T AZT
PROTEASAS IP
PARA LA MAYORIA DE LAS
DR. SE NECESITAN VARIAS
MUTACIONES PARA CREAR
RESISTENCIA
BARRERA GENETICA ALTA
*GENERALMENTE SON LOS IP
~ 9 kb
METODOLOGÍA PARA EL ESTUDIO DE RESISTENCIAS
pol (RT/PR)
Obtención de secuencias de gp41
Integrasa
Uso de diferentes programas para corrección y análisis de secuencias
Translación a una línea de amino ácidos
Doblado como una proteína funcional
RNA de VIH
Fenotipo
evalúa esto
Genotipo evalúa esto
Pruebas de Genotipo y Fenotipo
MÉTODOS GENOTÍPICOS: Secuenciación
PlasmaExtracción
RNA viral
RT-PCR
cDNA
Amplicones
Cebador marcado para
replicación
Cadena a secuenciar
4 mezclas de reacción que incluye
cada uno de los diferentes ddNTP
que paran la replicación
Productos de
la reacción de
replicación
Separación de
productos por
electroforesis
Electroferograma
SUSCEPTIBILIDAD
Sensible: IC50 4< Cepa Ref
Parc.Res:IC50 4-10 > Cep.Ref
Resistente: IC50 +10> Cep.Ref
FENOTIPO REAL
CAPACIDAD DE REPLICACION EN
CULTIVO FRENTE A DETERMINADAS
CONCENTRACIONES DE ARV.
PERMITE EL ANALISIS CUANTITATIVO DE
CONCENTRACION DE DR. QUE SERIA
NECESARIO PARA LA INHIBICION DE LA
REPLICACION DEL VIRUS
FENOTIPO VIRTUAL
Medición Cuantitativa estimada de susceptibilidad
No detecta poblaciones minoritarias menos del 20%
Provee CUT OFF clínicos obtenidos de una Base de datos, puntos de corte biológicos BCO
CUT OFF de Max, y Min, estandarizados
Capacidad de Replicación
La CR indica la habilidad del virus del paciente a
replicarse relativo a la mediana de la población de
virus salvaje (NL4-3)
La mediana del valor de CR de una
población salvaje de define como el
100%
MUTACIONES CLAVES INTR
M184V
TAMs mutaciones asociadas a los analogos
de la timidina
K65R
L74V
Mutaciones q confieren resistencia multiple:
complejo Q151M, inserción T69S
Mutaciones claves para INNTR
Baja barrera genética
Mas comunes K103N, Y181C
Reacción cruzada entre ellos
Otras mutaciones adicionales Y188L, L100I,
V106A, G190S/A, M230L (2 o mas
mutaciones resistencia amplia de clase)
Etravirina V90I, A98G, L100I ninguna se
asocia a resistencia de alto nivel
SCORE DE SUSCEPTIBILIDAD
DE ETRAVIRINA
Esta basado en análisis genotypico
El score esta basado por la suma de peso de
las mutaciones presentes
Monogram System , Tibotec system
Score interpretación:
0-2 Susceptible
2.5 – 3.5 Intermedia
> 4: mayor o igual Resistente
INHIBIDORES DE PROTEASAS
La mayoría IP tienen alta barrera genética
La disminución de la sensibilidad requiere la
acumulación de varias mutaciones
Atazanavir: I50L 184v y N88S
Darunavir: I50L, I54L/M,L76V
Lopinavir: V32I, I47V/A
Fosamprenavir I50V disminuye la
susceptibilidad a LPV y DRV
IP
Mutaciones múltiples afectaran a la mayoria
de los IP probados
Mutaciones mayores M46I, V82A/T/S, L90M
IP busteados con ritonavir aumenta la
barrera genética.-
INHIBIDORES DE LA
INTEGRASA Y CCR
Inhibidores de la Integrasa seleccionan
mutaciones especificas que les confieren
resistencia
Tres vias identificadas para Raltegravir
N155H
Q148K/R/H resistencia de alto nivel
Y143C/R
Resistencia cruzada con elvitegravir
RESISTENCIA AL MARAVIROC
Maraviroc: actúa bloqueando una de las
membranas de superficie de los CD4 y el
correceptor CCR5 el utiliza para unirse a ella
y penetrar en su interior.-
TROFILE co-receptor tropism assay
RECOMENDACIONES PARA
EL USO DE PRUEBAS DE R
FALLO TERAPUETICO
NO SUPRESION
SUPRESION INCOMPLETA
RESPUESTA LENTA
PACIENTES RECIENTEMENTE
INFECTADOS EMBARAZADAS
RECORDAR
El paciente debe estar con tratamiento ARV
mínimo 20 a 30 días
En lo posible con el mismo tratamiento que
esta en fallo
Debe tener mas de 1000 copias en su CV
para considerar fallo
ANALIZAR el test de resistencia
conjuntamente con los test previos si los
hubiere
RECORDAR
Utilizar base de datos
Realizar los cambios lo mas pronto posible
Reforzar la adherencia
Siempre utilizar por lo menos 2 dr nuevas
activas
ALGORITMOS RESISTENCIA
http://hivdb.stanford.edu
http://www.iasusa.org/resistance-
mutations/mutations-figures.pdf
http://resdb.lanl.gov/Resist DB/default.htm
http://www.iasusa.org/resistance