Date post: | 16-Aug-2015 |
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Caso clínico Paciente varón de 59 años AP: NAMC, no fumador. HTA Tto. domiciliario: Enalapril 5 mg al día
desde hace 2 meses.
EA: Tos seca de varias semanas de evolución, diaria y sin patrón diario definido.
Caso clínico EF: normal
Caso clínico
Evolución: se interpreta como posible reacción adversa al antihipertensivo. Se retira y se pauta amlodipino 5 mg al día.
A las 2 ss refiere no mejoría clínica Entonces se solicita RX de tórax PA y L,
analítica básica y se inicia tto con cloperastina clorhidrato y posteriormente codeína. Y se deriva a ORL.
Caso clínico Resultados de RX normal, exploración con
fibrolaringoscopio hasta cuerdas vocales normal y analítica normal (Bx, Hg, VSG, TSH, PCR, transaminasas, orina).
La clínica persiste sin mejoría. Se realiza Espirometría con test
broncodilatador en CS – normal. Se deriva a Neumología y se pauta
pantoprazol a 40 mg día para descartar ERGE.
Caso clínico Neumólogo valora como AB, inicia Tto con B2
agonistas de larga duración y esteroides inhalados. Tras 2 ss de Tto y 3 meses desde el inicio de cuadro
persiste la tos seca, como única sintomatología. No S. constitucional, ni esputos patológicos. Se sospecha Neoplasia y se indica análisis con
marcadores tumorales: antígeno carcino-embrionarioa (CEA) y antígeno carbohidratado (CA 19.9), los únicos disponibles en AP.
Caso clínico Resultados CEA 375 ng/ml (0-4,60) y CA
19.9 153 U/ml (0-37). Se deriva a urgencias para ingreso y
estudios Se realiza TAC tóraco – abdominal :
consolidación parenquimatosa en segmentos posteriores de LII, sin adenomegalias mediastínicas ni nódulos ni masas.
TAC torácico-abdominal
Caso clínico La broncoscopia: carina engrosada, árbol
bronquial izquierdo: engrosamiento con aspecto infiltrativo del espolón de segmento 6 y 10 realizándose Bx.
Dx definitivo: adenocarcinoma de pulmón estadío IV.
El paciente desarrolla derrame pleural masivo izquierdo, realizándose toracocentesis con colocación de tubo de drenaje y pleurodesis.
Finalmente fallece a los 6 meses de inico de clínica.
TOS CRONICA
Oxana Rebryk
MIR 3 MFyC2013
Marzo 2013
Conceptos
“La Tos es un reflejo provocado por la estimulación (inflamatoria, mecánica, química o térmica) de los nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratorias, laringe, tráquea y bronquios que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños”.
Guía AP Semfyc
Conceptos
Tos aguda < de 3 semanas (vírica o bacteriana)
Tos subaguda 3-8 semanas Tos crónica > 8 semanas
Epidemiología
Motivo frecuente de consulta AP (10-20%) Prevalencia 14-40% en adultos no
fumadores. 1ª causa de consulta pediátrica en España
22,6%, por delante de la fiebre. 10-20% de las consultas de neumología
extrahospitalaria. 7% de los pacientes tienen interferencia
en su actividad diaria.
Etiología En general Tos crónica en no
fumadores
.Tabaco .ORL…..GNP .Enf. Vía aérea: AB, EPOC … .NAC, TBC, Tumores .Pleuritis .ICC, TEP .Pleuritis .RGE, IECAS, BB .Tos psicógena
.Goteo nasal posterior (GNP) 34% .AB 28% – niños 1ªcausa .RGE 18% .B. crónica 5% .Bronquiectasias 4% .IECAS (5-20%), Ca broncogénico 2%, ICC, psicogénica
Síndrome de goteo postnasal GPN
Es la causa más frecuente de tos. Engloba diversos procesos inflamatorios
del área rinosinusal :. rinitis . sinusitis . poliposis con irritación de la vía aérea superior por elescurrimiento de secreciones de ésta área.
Asma bronquial
Síndrome clínico caracterizado por hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diferentes estímulos.
Esta definición incluye la condición de asma sin obstrucción reversible como es la Tos asma equivalente
Reflujo gastroesofágico (RGE) - Microaspiración del contenido esofágico
dentro de la laringe y el árbol traqueobronquial, ó por irritación local de receptores de la tos del esófago inferior , mediado por el nervio vago .
- Se reporta en un 75% la tos como único síntoma de RGE
Diagnóstico
Estudio secuencial y ordenado y llega a su curación en más del 90%
Descartar patología sugerida por una Rx patológica ( infiltrado, masa, etc )
Diagnóstico Anamnesis completa Exploración física Exploraciones complementarias Algoritmo y errores más frecuentes
1. Anamnesis completaAntecedentes familiares: .AB .Alergias
Enfermedad Actual
Antecedentes personales . Tabaquismo . EPOC . AB, atopía, rinusinusitis . RGE . IECAS, BB . Enf Cardiovasculares . Ocupación
.Forma de presentación .Momento de aparición .Síntomas acompañan .Impacto en la calidad de vida
Forma de presentación
Súbita - CE Productiva – Infección, EPOC, carcinoma Maloliente - Absceso pulmonar Rosada y espumosa - EAP Hemoptoica – TBC, CA, TEP Seca – AB, IECAS, faringotraqueitis vírica Persistente – AB, EPOC, BC Paroxística – Tos ferina, CE
Momento de aparición
Nocturno - AB, RGE, IC, sinusitis Desaparece por la noche – Psicógena Al levantarse – GNP, EPOC, BC Nocturna y diurna - IECAs, BB Estacionalidad – AB Tras comidas - RGE
Síntomas acompañantes
Epigastralgia y pirosis - RGE Disnea - AB, ICC, EPOC Fiebre - Infecciosa o neoplásica Cambios de voz - causa ORL Estornudos , rinorrea, dolor frontal ,
obstrucción nasal y/o fiebre – sinusitis S.Constitucional , febrícula y sudoración
nocturna – TBC, neoplasia
2. Exploración física Estado general: Tº, nutrición, color
Exploración ORL:
. Otoscopia – tapones, pelos . Rinoscopia – pólipos y rinitis . GNP – moco en pared posterior faringe . Puntos dolorosos - D/C sinusitis . Laringe – ronquera, cambio de voz, estridor . Tiroides y estructuras del cuello – D/C
compresión traqueal
2. Exploración física
ACP :
.Secreciones .Sibilancias en broncoespasmo, CE .Estertores a la mitad de la inspiración en BC .Estertores finos al final de la inspiración en fibrosis intersticial e IC .RC patológicos y arritmias
2. Exploración física Acropaquias Signos Ca de pulmón
. Fibrosis pulmonar . Fibrosis quística . Bronquiectasias . Ca pulmón
. S. Claude-Bernard-Hortner (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral unilateral). S. cerv . Parálisis diafragmática. N. frén unilateral . Adenopatías supraclaviculares . Sibilancias localizadas
3. Exploraciones complementarias
Rx de tórax:. 30 % casos anormal. Excluir : Ca , fibrosis, sarcoidosis
Rx Senos: . Sinusitis . Cornetes . Quistes …
Espirometría: a todo paciente con tos crónica: . Normal . Obstructivo : EPOC, AB . Restrictivo : Enferm. intersticial
Otras:
.ECG- patología cardiaca .Prueba tuberculina -PPD TBC .IBP (3-4 ss)– RGE?
Iniciales en AP
3. Exploraciones complementarias Posteriores en hospital
Ph metría: . Tos asociada a RGE (pH <4 ) . Útil fibrogastroscopia, bario del TGIS
Pruebas de provocación bronquial: si sospecha de AB con PBD y Espirometría negativas
Citología y microbiología de esputo: .Proceso maligno .TBC
Tac y FBC: . Neumopatías . Mediastinopatías, etc
Ecocardiografía : . Cardiopatía
4. Algoritmo manejo de TC
Tos crónica
Hª clínicaAnamnesis
Explor. física
Suspender Tabaco e IECA
Persiste TosCausa evidente Causa no evidente
Rx de TóraxRx de TóraxTratamiento específico
Persiste Tos
Rx de Tórax
Rx Tórax
Normal Anormal
Investigar y tratarcausa
Investigar las 3Causas principales
De tos crónicaEn No fumador
1.Goteo nasal Posterior
Exploración físicaRx de Senos yo Rx de Cavum
2.Asma
Espirometría Pruebas de provocación
3.RGE
pH metría 24 hRx gastroduodenalFibrogastroscopia
Tratamiento específico
Tratamientoespecífico
Mejoría tos Persiste tos
BroncoscopiaTAC
Ecocardiograma
5. Tratamiento No farmacológico
Abandono de tabaco
Sustituir IECAS - si causa mejoría en 4 ss
RGE - estilo de vida y medidas antirreflujo
5.Tratamiento Farmacológico
Sospecha de GPN: . Anti H1 oral solo o asociado a
descongestionante – 1ss o corticoide nasal.
Tos por Asma: .Beta 2 agonistas y/o corticoides inhalados.
RGE: .IBP, antiácidos, medidas anti RGE
Tratamiento sintomático Medidas caseras: hidratación
Antitusígenos de acción central :
.Opiodes : codeína 15-30 mg/ 6-8 horas .Análogos de opiodes: dextrometorfano 15-30 mg/6-8 horas .No opiodes: cloperastina 20 mg/ 8 horas
6. Errores más frecuentes
Considerar la tos como un síntoma menor y olvidar que puede
tratarse de una enfermedad grave
Administrar AB y antitusígenosde forma indiscriminada
en la tos de larga duración
No considerar tracto respiratorio superior,
Aparato digestivo, o fármacoscomo causa de tos
Cuando derivar ?
Signos de alarma: Hemoptisis, fiebre prolongada, pérdida de
peso……..
Complicaciones: Síncope tusígeno, hemoptisis, neumotórax,
fracturas costales, agotamiento físico………
Cambios en las características de la tos en pacientes fumadores……!
7. Consejos prácticos El GNP es, después del tabaquismo, la causa más
frecuente de tos de larga evolución.
Un cambio en las características de la tos en pacientes fumadores y/o EPOC debe ser signo de alarma que obliga a descartar un Ca broncogénico.
Una Rx de tórax normal no descarta una enfermedad pulmonar grave como causa de tos crónica.
La derivación debe dirigirse según la sospecha diagnóstica a neumo, otorrino, cardiología, etc.
Bibliografía
1. Guía de actuación en AP, 4ª edición2. Manual de Harrison, 17ª edición pag. 233-235.3. Damia D, Plaza Moral V, Garrigues V, cols.
Tos crónica. Normativa Separ . Arch Bronconeumol 2002 ;38 (5):236-45
Gracias