TOS EN EL NIÑO
MARTA MUÑOZ
NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA ZARZUELA
¿QUÉ ES LA TOS?
GUÍA BRITÁNICA: “Maniobra de expulsión de aire, normalmente con la glotis cerrada, que
se asocia a un sonido característico”
REAL ACADEMIA: “Movimiento convulsivo y sonoro del aparato respiratorio del hombre y
de algunos animales”
TOS, ALGUNAS IDEAS
• Es un mecanismo de defensa normal para aclarar secreciones y
eliminar cuerpos extraños
• Hay muchos receptores aferentes de la tos distribuidos por toda la
vía aérea
• La etiología de la tos abarca todo el espectro de la Neumología
Pediátrica
• Problema frecuente (30% de los niños preescolares)
• Genera ansiedad
• Gasto de recursos económicos
• Las medicaciones tienen efectos secundarios
• Un niño normal puede toser de 10 a 30 veces/día
• Un niño < 2 años: 6-8 episodios de CVA/año (duración media 7 d)
Shields MD et al. Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15; Landau et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S64-67; Massie et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S7-14; Marchant J et al. Chest 2006; 129:1132-1141
TOS, ALGUNAS IDEAS
• Las infecciones virales inflamación mediadores tusígenos estímulo de receptores
• Una revisión sistemática mostró que la mayoría de los episodios de tos asociados a infecciones respiratorias se resolvían entre la 1ª y la 3ª semana
Hay AD et al. Br J gen Pract 2002
• Hay muchas diferencias de etiología y de respuesta al tratamiento de la tos entre niños y adultos
• Discordancia entre lo que cuentan los padres y las medidas objetivas de la tos
Chang AB. Eur Resp J 1998; 11: 462-6
• Las causas de tos en el adolescente son más similares a las del adulto
Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S
Shields MD et al.Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15
CLASIFICACIÓN DE LA TOS
1. Duración:
Aguda: < 2-3 semanas
Crónica: > 4/8 semanas
2. Potencial trastorno subyacente:
Esperada
Específica
No específica
3. Calidad de la tos:
Clásicamente reconocible
Húmeda/productiva o seca
Shields MD et al. Thorax 2008; 63 (Suppl III): iii1-iii15
Landau et al. Paediat Resp Rew 2006;7S:S64-67
TOS AGUDA
• Duración < de 3-4 semanas
• Suele ser postviral
• ¿Tiene alguna característica reconocible?:
– Tos paroxística: Pertussis, pero tb adenovirus, parainfluenzae y
mycoplasma
– Tos perruna nocturna: croup
• Pensar también en una posible aspiración/cuerpo extraño
• ¿Tienen signos clínicos de afectación de la vía aérea inferior?:
neumonia, bronquiolitis, asma…
ESPERAR Y VER
1. Macrólidos pueden ser útiles en Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia trachomatis y B. pertussis
2. Jarabes igual de eficaces que placebo pero con efectos secundarios Smith SM, Schroeder K and Fahey T. Cochrane Data Base Sust Rev 2008; 23 (1) CD001831
3. Broncodilatadores sólo en asmáticos
4. Antihistamínicos y esteroides nasales sólo en tos secundarias a alergia
5. Gran cantidad de prescripciones
6. Importante la educación e información a los padres
TOS CRÓNICA
Duración > de 4 semanas Chang AB et al. Chest 2016;149:106
La mayoria de procesos agudos se resuelven antes Chang AB et al. Chest 2017;151:875
COMO
CUANDO
CUANTO
* Sonido (seca, productiva) * Calidad
* Predominio horario * Desencadenantes
* Intensidad
TOS CRÓNICA. ETIOLOGÍA
Tos inespecífica
Tos normal o esperada Tos
específica
Infección aguda del tracto respiratorio
Secundaria a una etiología concreta
Tos seca de causa desconocida
Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S
TOS CRÓNICA. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia depende de múltiples factores, importancia de las
características de la población (lugar de origen, familiares fumadores,
hábitos y calidad de vida...)
Chang AB et al. J Paediatr Child Health 2001; 37:142
Chang AB et al. Eur Respir J 1998;11:462
Importante carga asistencial para las familias, generando múltiples
visitas médicas y múltiples prescripciones
Chang AB. Chest 2012;142:943
Marchant JM,Chest 2008;134:303
Gunn VL. Pediatrics 2001;108:E52
• ¿Cuándo empezó?
• ¿Los síntomas comenzaron al nacer?
• ¿Cuál es el tipo de tos?, ¿seca o productiva?
• ¿Es un síntoma aislado?
• ¿Tiene otras enfermedades acompañantes?
• ¿Tiene patología de la vía aérea superior?
• ¿Empeora después de las comidas?
• ¿La tos es continua o intermitente?
• ¿Tiene tos durante el sueño?
• ¿Tiene factores desencadenantes?
• ¿Historia familiar de trastornos respiratorios, atopia o asma?
• ¿Toma IECAs?, ¿Mejora con alguna medicación?
TOS CRÓNICA. Hª CLÍNICA
TOS CRÓNICA. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Examen general
Estado nutricional y general
Dismorfismos o aleraciones anatómica
Lesiones en la piel (eccemas, exantemas...)
Alteracioes ORL
Alteraciones cardíacas
Alteraciones abdominales
Exploración de extremidades
• Examen torácico
Ver toser al paciente, inspección torácica, auscultación
• Radiografía de tórax y espirometría
Su normalidad no excluye patología
TOS CRÓNICA. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Rx senos y lateral faringe
• Laboratorio: hemograma, Bq, Ig (s), Mantoux, ionotest, serologías, cultivos
• Función pulmonar (> 6 a): espirometría y broncodilatador
• Valoración de hiperreactividad bronquial: metacolina, ejercicio…
• Estudio de RGE (si procede)
• TACAR (si procede)
• Broncoscopia (muestras, inspección y cuerpo extraño)
NEUMOLOGIA
ALERGIA
ORL
CARDIOLOGIA
TOS CRÓNICA EN LOS NIÑOS
1. La descripción de los padres con respecto a la calidad de la tos (seca/húmeda) es fiable
Chang AB et al: “Cough quality in children: a comparasion of subjetive vs broncoscopic findings”.
Respir Res 2005;6:3
2. Su descripción de los términos “sibilancias” y “estridor” es menos fiable
Cane RS et al: “What do parents of wheezy children understand by “wheeze”?”.
Arch Dis Child 2000; 82: 327-332
3. La percepción de la presencia o ausencia de tos nocturna por parte de los padres no se correlaciona con los métodos objetivos
Chang AB et al: “”Subjective scoring of cough in children: parent-completed vs child-completed diary cards vs an objective method”. Eur Respir J 1998;11:462-466
4. El efecto placebo: “los padres que quieren una medicación en la primera visita, refieren mejoría de la tos independientemente de haber recibido medicación, placebo o no haber recibido tratamiento”
Hutton N et al: “Effectiveness of an antihistamine-decongestant combination for young children with common cold: a randomised, controlled trial”. J Pediatr 1991;118:125-130
TOS CRÓNICA EN LOS NIÑOS
1. Las causas de tos crónica en niños son diferentes a las del adulto
2. Importante identificar si se trata de una tos específica (Rx de tórax, Hª clínica, espirometría, esputo…)
3. La tos productiva es un signo de alarma (BBP, FQ…)
4. Para la tos inespecífica, la mayoría de las medicaciones son ineficaces
5. La tos psicógena debe abordarse con tratamiento psicológico
6. Evitar la exposición al tabaco
7. Signos de alerta:
- Debut neonatal - Tos con la alimentación - Tos húmeda con expectoración - Aparición brusca - Asociada a sudoración y pérdida de peso - Signos de enfermedad pulmonar
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Kantar A, Chang AB, Shields MD, et al. Eur Respir J 2017; 50: 1602139
Muy complicado…
abarca todo el espectro de la
Neumología Pediátrica
¡Vamos por partes!
Además…, la Cochrane dice que todavía no se puede
recomendar ninguna Guía Clínica en niños
McCallum GB, Bailey EJ, Morris PS, Chang A. Cochrane Database Syst 2014 ; 22 (9):CD006595
Bailey EJ, Morris PS, Kruske SG, Chang A. Cochrane Database Syst 2008; 16 (2):CD006595
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Hª Clínica y evaluación de signos y síntomas de tos especifica
¿Evidencia de asma? Diagnóstico provisional de asma SI
NO
Radiografía de tórax
Patológica
Sugestiva de neumonía, cuerpo extraño, bronquiectasias...)
Normal o inespecífica
Evidencia de aspiración de cuerpo
NO
Diagnóstico provisional de aspiración de cuerpo extraño
Tos psicógena o tics Traqueomalacia
Síndrome pertusoide
Diagnóstico y actuaciones específicas en cada caso SI
SI
NO
Kantar A, Chang AB,et al. Eur Respir J2017;50:1602139
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Tos húmeda o supurativa? Diagnóstico provisional de bronquitis bacteriana persistente
SI
NO
Tos inespecífica, esperar y reevaluar 2-4 semanas
Si signos y síntomas de tos especifica actuar según etiología o valorar prueba
terapeútica si están ausentes
Bronquiectasias o neumonías recurrentes Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Neumonía severa previa Inmunodeficiencias Lesiones estructurales o congénitas Cuerpo extraño Fístulas
Test del sudor
Biopsia
Estudio inmunológico
TACAR
TGE
Broncoscopia
Buscar otras causas
Síndromes aspirativos
Trastornos neurológicos Alteraciones de la deglución Debilidad del reflejo de la tos Trastornos neuromusculares Anomalías laríngeas RGE Fístulas hipertrofia amigadalar
pHmetría
TGE
Broncoscopia
Videofluoroscopia
Kantar A, Chang AB,et al. Eur Respir J2017;50:1602139
1. Infecciones crónicas
TB Micobacterias Micosis Parásitos
2. Patología intersticiales
Citotóxicos Enfermedades sistémicas Drogas Radiación
3. Anomalías de la vía aérea
Traqueo-bronqueomalacia Lesiones intraluminales o tumores Lesiones compresivas externas
4. Alteraciones cardiacas
Hipertensión pulmonar Edema cardiogénico
5. Tumores pulmonares
Mantoux TACAR Broncoscopia
Ac (s) TACAR Biopsia pulmonar
RM TACAR Broncoscopia
Ecocardiograma
RM TACAR Broncoscopia
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA . ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Shields MD. Thorax 2008;63 (Suppl) iii1-iii15 Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S
• La tos crónica secundaria a trastornos supurativos, suele estar acompañada de otros signos o síntomas
• Algunos tipos de tos sugieren etiologías específicas:
* Tos estridor: Croup, traqueomalacia
* Tos productiva de gato: bronquitis plástica
* Tos de graznido: Psicógena
* Tos paroxística con/sin gallo: B. pertussis o parapertussis
* Tos staccato (entrecortada): Clamydia en niños
* Tos sibilante: asma, cuerpo extraño
• Hay que preguntar siempre por factores desencadenantes
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. IDEAS IMPORTANTES
LA TOS SUPURATIVA SIEMPRE ES PATOLÓGICA
Chang AB, et al. Chest 2017;151:884
1. La tos crónica requiere una evaluación sistemática y específica
2. Todo niño con tos crónica tiene que tener una Rx de tórax y una espirometría
3. Realización de exploraciones complementarias en la búsqueda de un diagnóstico específico
4. En todo niño con tos supurativa se deben investigar la presencia de bronquiectasias e investigar la causa subyacente de las mismas (FQ, inmunodeficiencias…)
5. La tos en el periodo neonatal requiere estudio exhaustivo
TOS CRÓNICA ESPECÍFICA. RECOMENDACIONES
¿QUÉ ES LA TOS CRÓNICA INESPECÍFICA?
“Tos persistente seca sin otros síntomas respiratorios
(tos aislada) en un niño que se encuentra bien (sin
signos de enfermedad crónica), en el que se han
descartado causas de tos específica y que tiene
una radiografía de tórax normal”
• Muchas veces es una tos de causa específica no identificada
• Sólo un pequeño porcentaje tiene asma
• Algunos son niños con elevada sensibilidad en los receptores de la tos
• El papel del RGE es poco claro
¿Cuáles son las causas más frecuentes de tos crónica
en los niños?
¿Son las mismas que las del adulto?
• Bronquitis bacteriana persistente (BBP)
• Posible BBP
• Resolución natural
• Asma o hiperreactividad bronquial
• Bronquiectasias
• Síndromes aspirativos
• Reflujo gastro-esofágico
• Inmunodeficiencias
• Síndrome de la vía aérea superior
• Infecciones por Mycoplasma pneumoniae o B. Pertussis
DIAGNÓSTICOS POSIBLES
¿Qué es eso de la Bronquitis Bacteriana
Persistente?
Tos productiva / húmeda que dura más de 4 semanas,
habiédose descartado otras causas de tos específica
La radiografía de tórax y la espirometría son normales
Diagnóstico exclusivamente clínico (previamente diagnóstico
microbiológico)
El promedio de edad varía desde los 10 meses a los 5 años
Principal causa de tos crónica (40%)
No responde a broncodilatadores
Etiopatogenia desconocida
BRONQUITIS BACTERIANA PERSISTENTE
Korppi M. Acta Paediatrica 2019 May;108(5):823-82
Chang A B et al. Pediatric Pulmonol 2016;51:225-42
Factor de riesgos para el desarrollo de bronquiectasias:
• 3 o más episodios en 12 meses
Chang A B et al. Pediatric Pulmonol 2016;51:225-42
• Pacientes que no mejoran con ciclos de 2 semanas de antibióticos
Goyal V et al. Arch Dis Child 2014;99:522-45
H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis
Wurzel DF et al. Chest 2014;145:1271-8
Se resuelve con tratamiento antibiótico (2-4 semanas)
Tratamiento de elección amoxicilina-acido clavulánico a dosis habituales (no consenso de dosis)
Marchant JM et al. Cochane Database Syst Rew 2018;31:7
BRONQUITIS BACTERIANA PERSISTENTE
• Acropaquias, pérdida de peso, alteraciones del crecimiento
• Exploración de la vía aérea superior
• Valorar la deformidad de la pared torácica
• Si la tos se asocia a estridor
• Signos de enfermedad sistémica o cardiaca
RECORDAR SIEMPRE… ¡EXPLORACIÓN FÍSICA!
Las causas de tos crónica en el adulto no son superponibles a las causas de tos crónica en el niño
RECORDAR SIEMPRE…¡LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES!
MENORES DE 1 AÑO
RGE
Anomalías congénitas
Asma del lactante
Infecciones
Alteraciones de la deglución
FQ
Tabaquismo pasivo
ENTRE 1 Y 6 AÑOS
Infección ORL
Asma
RGE
Aspiración cuerpo extraño
Infecciones
Malformaciones pulmonares
Inmunodeficiencias
Tabaquismo pasivo
MAYORES DE 6 AÑOS
Asma o tos equivalente asmático
Sinusitis
Tos psicógena
RGE
Malformaciones pulmonares
Bronquiectasias
Tumores
Tos crónica:
Bronquitis bacteriana persistente
Resolución natural…
Casos clínico reales
• Niña de 15 meses con historia de tos intermitente desde hace 4 meses
• Refieren cuadro de cianosis en una ocasión
• Rx de tórax normal
• Prueba de tratamiento (budesonida) negativa
• Se solicita: TAC y broncoscopia
TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS
CAUSA: CUERPO EXTRAÑO
• A veces el comienzo es brusco, pero otras insidioso
PENSAR EN ELLO
• Preguntar siempre a los padres si recuerdan episodios de atragantamiento o aspiración
• Exploración puede haber asimetrías, sibilancia espiratoria fija… a veces es normal
• La Rx de tórax puede ser normal
• A veces se han extraido cuerpos extraños 25 años después
• La broncoscopia es fundamental
• Niña de 5 años diagnosticada de asma y síndrome de
lóbulo medio
• Distress respiratorio neonatal y rinorrea
• Tos crónica, infiltrados radiológicos cambiantes,
pobre respuesta al tratamiento antiasmático
• Rinitis crónica con tos húmeda
• Otitis de repetición con otorrea persistente a pesar
de los drenajes
TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS
CAUSA: DISCINESIA CILIAR PRIMARIA
• Más de la mitad de los casos precisan O2 y
antibióticos iv en el periodo neonatal
• Situs inversus
• Pocos se diagnostican antes del año de vida
(normalmente por encima de los 4 años)
• Algunos se diagnostican una vez que se han
diagnosticado los hermanos
• Algunos ya tienen bronquiectasias cuando se
diagnostican
Diferentes anomalías estructurales de los cilios
TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS
Tos psicógena
• Niño de 10 años con episodios de disnea, sibilancias y tos
con el ejercicio y los catarros desde los 5 años
• Alergia a pelo de hamster ASMA
TRATAMIENTO: CI + β2 de corta acción y posteriormente con
fluticasona/salmeterol 50/500 cada 12 horas
Un asma que no responde a altas dosis de tratamiento
¿es asma?
FUNCIÓN PULMONAR (no mejora con corticoides)
FVC 2.10 L 102% pred
FEV1 1.58 L 86% pred
FEV1/FVC 65.0% 76% pred
TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS
FUNCIÓN PULMONAR
No tiene la típica curva cóncava obstructiva
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
¡Mirad el arco aórtico!
ANILLO VASCULAR
• Niña de 4 años con tos seca de 4 semanas de evolución,
febrícula y un vómito el día antes de acudir a urgencias
• EC: AP normal, masa en cuadrante superior derecho del
abdomen
• Rx Tx: atelectasia en LM. Rx Abd: abundante gas intestinal;
Eco Abd y TAC: masa en parte superior del riñón derecho
que se extendía al cuadrante superior del abdomen
• Biopsia: Nefroma mesoblástico
¿Causa de la tos?: receptores periféricos de la tos
localizados en el diafragma
Provance A. Clin Pediatr 2006;45:871-873
TOS CRÓNICA. CASOS CLÍNICOS
¡Qué dificil es esto de la tos!
GRACIAS