REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO HERNIOPLASTIA UMBILICAL POR TECNICA DE ABORDAJE TRANSUMBILICAL. Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General. Autor: Nizar Saab. C.I.V.9.783.450 Médico Cirujano. Tutor: Dr. Carlos Ferrer. Especialista en Cirugía General. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de la Universidad del Zulia. Asesor Metodológico: Dra. Nelia Sánchez de Pérez. Doctora en Ciencias Mención Investigación. Profesora Titular de LUZ. Maracaibo, Junio de 2013.
Transcript
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
HERNIOPLASTIA UMBILICAL POR TECNICA DE ABORDAJE TRANSUMBILICAL.
Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Título de Especialista en Cirugía General.
Autor: Nizar Saab. C.I.V.9.783.450
Médico Cirujano.
Tutor: Dr. Carlos Ferrer. Especialista en Cirugía General. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de la Universidad del Zulia. Asesor Metodológico: Dra. Nelia Sánchez de Pérez. Doctora en Ciencias Mención Investigación. Profesora Titular de LUZ.
Maracaibo, Junio de 2013.
HERNIOPLASTIA UMBILICAL POR TECNICA DE ABORDAJE TRANSUMBILICAL.
DEDICATORIA
A MIS PADRES, A MI TIO Y PROFESORES. GRACIAS POR TODO
AGRADECIMIENTO
A TODOS AQUELLAS PERSONAS QUE DE UNA MANERA U OTRA
CONTRIBUYERON A MI FORMACION QUIRURGICA.
ÍNDICE GENERAL
VEREDICTO vi
DEDICATORIA vii
AGRADECIMIENTO viii
ÍNDICE GENERAL ix
ÍNDICE DE TABLAS x
RESUMEN xi
ABSTRACT xii
INTRODUCCIÓN 13
MATERIALES Y MÉTODOS 15
RESULTADOS 17
DISCUSIÓN 32
CONCLUSIONES 36
RECOMENDACIONES 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES POR SEXO 19 Tabla 2. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES POR EDAD 20 Tabla 3. DISTRIBUCION DE LOS PACIETES POR PROCEDENCIA GEOGRÁFICA 21 Tabla 4. COMORBILIDADES ASOCIADAS A LA HERNIA UMBILICAL EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS 22 Tabla 5. TIEMPO DE EVOLUCION DE LA HERNIA UMBILICAL EN AÑOS 23 Tabla 6. REACCION CUTANEA UMBILICAL ASOCIADA A LA PRESENCIA DE HERNIA UMBILICAL. 24 Tabla 7. TIPO DE HERNIA UMBILICAL EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. 25 Tabla 8. TIPO DE CIRUGIA REALIZADA EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS 26 Tabla 9. TECNICA ANESTESICA EMPLEADA EN LA HERNIOPLASTIA TRASUMBILICAL 27 Tabla 10. TAMAÑO DEL DEFECTO APONEUROTICO A NIVEL DEL ANILLO UMBILICAL EN LOS PACIENTES OPERADOS 28 Tabla 11. CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO EN LOS PACIENTES OPERADOS 29 Tabla 12.TIEMPO QUIRURGICO EMPLEADO EN LA HERNIOPLASTIA UMBILICAL CON ABORDAJE TRANSUMBILICAL. 30 Tabla 13. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HERNIOPLASTIA POR ABORDAJE TRANSUMBILICAL 31
Saab Saab, Nizar. Hernioplastia umbilical por técnica de abordaje transumbilical”. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL. LaUniversidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, 2013, pp. 39
RESUMEN
El objetivo de la presente investigación, fue determinar la utilidad de la hernioplastia umbilical a través de abordaje transumbilical en los pacientes con diagnóstico de hernia umbilical no complicada que consultaron al Departamento Quirúrgico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo. Se realizó dicho procedimiento quirúrgico en 31 pacientes, de los cuales 87% fueron mujeres, siendo la edad promedio de los casos operados de 32.7 años (rango 18-53 años). El tiempo de evolución promedio de la hernia umbilical fue de 3.2 años (rango de 6 meses-6 años). Al momento de la cirugía, se apreció que el diámetro promedio del defecto aponeurótico umbilical fue de 0.9 cms (rango 0.5-1.5 cms), siendo reparado el mismo en todos los casos con la técnica de Vera-Rasgado empleándose como material de sutura Prolene 1-0. En 24 casos (77%) de los pacientes se realizó de forma concomitante colecistectomía laparoscópica. El contenido del saco herniario fue epiplón mayor. Solo ocurrió complicaciones menores en un paciente (3%) consistente en la presencia de seroma que fue tratado de forma conservadora sin eventualidades. No hubo recidiva herniaria en ninguno de los pacientes hasta en un periodo de seguimiento de seis meses posterior a la hernioplastia umbilical. Se puede inferir que a raíz de los datos obtenidos, que la hernioplastia umbilical por abordaje transumbilical, es un procedimiento quirúrgico seguro, simple y eficaz, en la reparación operatoria de la hernia umbilical no complicada del adulto. Palabras claves: Hernioplastia umbilical; Transumbilical; Pared abdominal.
SAAB SAAB, NIZAR. Umbilical hernioplasty by trans-umbilical approach”.Thesis of Degree to opt to the Degree of SPECIALIST TITLE IN GENERAL SURGERY.LaUniversidad del Zulia, Faculty of Medicine, Division for Studies for Graduates.Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. 2013, pp. 39
ABSTRACT
The primary goal of this surgical research, was to determinate the usefulness of umbilical hernioplasty by trans-umbilical approach in patients diagnosed with umbilical hernia, which consulted to the Surgical Department of the University Hospital of Maracaibo. This surgical procedure was performed in 31 patients, in whom 87% where women, with a mean age of 32.7 years (range 18-53 years), and a mean evolution time of the hernia of 3.2 years (range 6 months-6 years). At the surgery time, was observed that the mean diameter of the fascial defect was of 0.9 cms (range 0.5-1.5 cms), and was resolved using the technique described by Vera-Rasgado, and repaired such defect using Prolene 1-0 suture. In 24 cases (77%) the hernioplasty was done in association of a laparoscopic cholecystectomy. The content of the hernial sac was greater omentum in the vast majority of cases.Only 1 patient (3%) developed surgical complications consisting in the presence of seroma, which was treated in a conservative fashion. We didn´t appreciated hernial recurrence in any case in a mean period of follow-up of 6 months. Based in this data, we can mention that umbilical hernioplasty by trans-umbilical approach, is a safe, simple and effective method for treat non-complicated umbilical hernias in the adult. Key words: Umbilical hernioplasty; Trans-umbilical approach; Abdominal wall.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de la pared abdominal es una de las facetas de más desarrollo tecnológico
en la Cirugía General. Junto con la colecistectomía laparoscópica, la cirugía de las hernias,
son los procedimientos electivos más frecuentemente ejecutados por el cirujano general1,
ocupando la hernioplastia umbilical el tercer lugar de frecuencia, en cuanto a tipos de
hernioplastia realizada en los Estados Unidos de Norteamérica2.
La hernia umbilical conforma el 10% del total de las hernias del adulto, fenómeno
contrario a lo que se observa en la edad pediátrica3, siendo llamativo el hecho de que no
existe en la literatura un consenso acerca de la forma de reparación a realizar por el
cirujano3. Actualmente el standard técnico para la resolución de este tipo de hernias es la
técnica de Mayo de Hernioplastia Umbilical en “chaleco y pantalón”4, la cual ha dominado
la terapéutica quirúrgica de este tipo de hernias por más de cien años desde su publicación
en 19014.
A pesar de que la técnica de Mayo es la más realizada a nivel mundial3, se ha
demostrado en estudios poblacionales con seguimiento a largo plazo de este tipo de
pacientes que dicha técnica operatoria puede llegar a tener tasas de recidiva herniaria de
hasta 30%5.
Debido a la alta tasa de recidivas asociada a la reparación umbilical clásica de
Mayo, y con el advenimiento de las técnicas de reparación herniaria libres de tensión, de
acuerdo a la filosofía quirúrgica de Lichtenstein6, cada vez se impone más en los círculos
quirúrgicos desde finales de la década de los ochenta del siglo XX, las reparaciones libres
de tensión para la realización de hernioplastias inguinales inicialmente y posteriormente
para todo tipo de hernias de la pared abdominal; las cuales presentan como ventajas la
mínima tasa de recidiva herniaria, así como un mejor tolerabilidad de la cirugía por el
paciente.
La reparación quirúrgica, es la única medida terapéutica eficaz en el manejo de este
tipo de patologías, innovándose con el paso del tiempo el tipo de reparación quirúrgica a
realizar.
Autores como Vera-Rasgado y Vásquez y cols, 7-8; han propuesto una estrategia
quirúrgica diferente a la técnica de Mayo tradicionalmente empleada, proponiendo el
empleo de un abordaje transumbilical, que además de tener mínima tasa de recidivas,
ofrece una excelente cosmésis y facilidad técnica en la ejecución de la misma. Este
abordaje ofrece la ventaja de que es factible de realizar en aquellos pacientes que serán
sometidos a procedimientos laparoscópicos con puerto único de forma concurrente, por lo
que se podrían resolver en un solo acto operatorio, la hernia umbilical, así como la
patología que amerite abordaje laparoscópico concurrente a través de un solo puerto
endoscópico.
Por ser la patología herniaria umbilical, una condición quirúrgica de alta prevalencia
e incidencia en nuestro medio, se decidió realizar este proyecto de investigación acerca de
la utilidad del abordaje transumbilical en el manejo operatorio de las hernias umbilicales.
OBJETIVO GENERAL
Determinar la utilidad técnica y complicaciones asociadas del abordaje
transumbilical para la reparación quirúrgica de hernias umbilicales en los pacientes del
Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Maracaibo desde septiembre de
2011 hasta enero de 2012
MATERIALES Y MÉTODOS. La presente investigación fue de tipo experimental y prospectiva.La población a
investigar estará conformada por aquellos pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años de
edad, que consultaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de
Maracaibo con diagnóstico de hernia umbilical primaria, a fin de ser sometidos a
hernioplastia umbilical a través de abordaje transumbilical, desde septiembre de 2011 a
enero de 2012.
Se estudió la utilidad del abordaje transumbilical, para la realización de
hernioplastia umbilical, así como la presencia de complicaciones operatorias inmediatas-
mediatas asociadas a la misma, y la ocurrencia de recidiva herniaria en los pacientes
operados con esta técnica quirúrgica. La selección de la muestra será mediante muestreo no
probabilístico, mediante un programa estadístico computarizado.
Fueron incluidos en la muestra de pacientes sometidos a abordaje transumbilical, a
individuos con diagnóstico de hernia umbilical primaria, tributarios de tratamiento
quirúrgico de la misma a través del abordaje transumbilical. Excluyéndose de esta
investigación pacientes con las siguientes características:
1. Pacientes con diagnóstico de hernia umbilical recidivada, o de eventración
abdominal secundaria a hernioplastia umbilical.
2. Pacientes con diagnóstico de hernia umbilical primaria, que presenten
comorbilidades sistémicas severas que desaconsejen la preparación quirúrgica
electiva de la hernia umbilical.
3. Pacientes con hernia umbilical primaria que presenten complicaciones agudas
asociadas a la misma (atascamiento o encarcelación herniaria).
Una vez realizada la valoración preoperatoria de los pacientes escogidos por el autor
de esta investigación, se procedió a la realización de la técnica quirúrgica a estudiar.
Se empleó la técnica descrita por Vera-Rasgado y cols7, la cual consiste en previa
asepsia y antisepsia estándar de la región umbilical, en una incisión cutánea efectuada en
sentido vertical, desde el borde superior al inferior del anillo umbilical, separándose con
disección cortante toda la piel que recubre el defecto umbilical, luego, se realizó la apertura
del saco herniario, para invaginar todo el contenido del mismo, disecándose hasta un (1) cm
alrededor del anillo umbilical hasta encontrar aponeurosis sana. Posteriormente se efectuó
la ligadura del saco herniario con catgut 000, seccionándose el remanente superior a la
ligadura7. La reparación definitiva del defecto se realizó en dos tiempos, por una primera
línea de sutura en sentido transversal iniciando 5 mm por fuera del borde derecho (donde se
encuentra aponeurosis sana) dejando un extremo como referencia y realizando un surgete
continuo con nylon 00 afrontando las orillas del defecto y terminando también por fuera del
defecto a la izquierda 5 mm fuera del mismo7. Posteriormenteempleando el mismo
material de síntesis, se hicieron puntos tipo Lembert de forma continua de izquierda a
derecha afrontando las hojas de la aponeurosis a fin de invaginar la línea de sutura previa.
Comprobada la hemostasia, se fijó la cicatriz umbilical a la aponeurosis colocando un punto
de sutura desde la mitad izquierda de la incisión, luego a la aponeurosis (unos milímetros
por fuera de la línea de sutura secundaria) y tomando con la misma aguja la parte derecha
del borde cutáneo, anudando ambos cabos en el fondo de la herida y dejando los extremos
largos para poder retirarlos con facilidad. Habitualmente solo se hizo un punto para esta
maniobra. Se colocó un apósito en forma redonda “en forma de garbanzo” para dar forma
al ombligo y se cubrió la herida con compresas estériles. Se retiró el material de sutura
cutáneo en 8 días, y se realizaron cambios del material de apósitos hasta el cese de la
secreción transumbilical7.
La recolección de los datos generados en este trabajo, se realizó través de una
historia clínica resumida en la que se consignaron datos clínico-quirúrgicos como: sexo,
edad, tiempo de evolución de la hernia umbilical, hallazgos operatorios (diámetro del
defecto umbilical y contenido del saco herniario), tiempo quirúrgico empleado en la
realización de la técnica operatoria, complicaciones postoperatorias inmediatas, mediatas y
tardías (hasta los seis meses siguientes del postoperatorio). La historia clínica empleada
será validad por dos (02) expertos en el área, y se le aplicó una prueba de confiabilidad.
Los resultados obtenidos se reportaron en valores absolutos y porcentajes en tablas
y gráficos. Se realizó un análisis de frecuencia de las diversas variables estudiadas, a través
de un programa estadístico computarizado.
RESULTADOS.
En la presente investigación, se sometieron 31 pacientes, todos mayores de 18 años
de edad, tanto masculinos como femeninos, a tratamiento quirúrgico de hernia umbilical a
través de Hernioplastia Transumbilical.
Con respecto al sexo de los pacientes, se observó que 27 (87%) fueron femeninas, y
4 (13%), fueron masculinos, con una edad promedio de 32.3 años (rango de 18-53 años de
edad). (Tablas 1 y 2).
La procedencia geográfica también fue analizada, apreciándose que 14 individuos
(45%) procedieron de la ciudad de Maracaibo, y los 17 pacientes restantes (55%) de
municipios foráneos del Estado Zulia. (Tabla 3.)
Las comorbilidades patológicas fueron identificadas en la valoración preoperatoria,
y se pudo constatar que 5 pacientes (16%) presentaban obesidad tipo 1 al momento del
diagnóstico de la hernia umbilical, 20 pacientes (65%) obesidad tipo 2, 9 casos (29%)
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
TABLA 9.
TECNICA ANESTESICA EMPLEADA EN LA HERNIOPLASTIA TRASUMBILICAL
Técnica Anestésica
Empleada Número de Pacientes Porcentaje
General 25 81 Local + Sedación
Endovenosa 6 19
TOTAL 31| 100
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
TABLA 10.
TAMAÑO DEL DEFECTO APONEUROTICO A NIVEL DEL ANILLO UMBILICAL EN LOS PACIENTES OPERADOS
Tamaño del Defecto
Aponeurótico en milímetros
Número de Pacientes Porcentaje
< de 10 mms. 9 29 10 mms. 21 68
> de 10 mms. 1 3 TOTAL 31 100
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
TABLA 11.
CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO EN LOS PACIENTES OPERADOS
Contenido del Saco Herniario Número de Pacientes Porcentaje
Epiplón 22 72 Grasa pre-peritoneal 9 28
TOTAL 31 100
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
TABLA 12.
TIEMPO QUIRURGICO EMPLEADO EN LA HERNIOPLASTIA UMBILICAL CON ABORDAJE TRANSUMBILICAL.
Tiempo Quirúrgico en
Minutos Número de Pacientes Porcentaje
< de 20 minutos - - 20-50 minutos 17 55 > de 50 minutos 14 45
TOTAL 31 100
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
TABLA 13.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA HERNIOPLASTIA POR ABORDAJE TRANSUMBILICAL
Presencia de
Complicaciones Número de Pacientes Porcentaje
Ninguna 30 97 Si (Seroma) 1 3
TOTAL 31 100
F.I.: Servicio de Historias Médicas. Hospital Universitario de Maracaibo.
DISCUSIÓN.
A lo largo de la historia de la Cirugía General, se ha confirmado que la única
terapéutica eficaz en el manejo de la patología herniaria es la actuación quirúrgica.
En esta investigación se estudió la utilidad de la hernioplastia umbilical por medio
del abordaje transumbilical, en pacientes con diagnóstico de hernia umbilical no
complicada, que consultaron al Departamento de Cirugía del Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo desde septiembre de 2011 hasta enero de 2012.
Desde el punto de vista demográfico, se observó que en los pacientes operados, el
87% de los pacientes estudiados fueron de sexo femenino, en tanto, 13% del total de los
casos fue de sexo masculino. Llama la atención el hecho de un aumento muy significativo
de la presencia de hernia umbilical en las pacientes de este estudio, ya que es un hecho
establecido en la literatura quirúrgica9, el que la patología herniaria de la pared anterolateral
del abdomen es más prevalente en los pacientes masculinos9, con una relación
hombre:mujer de 3-6:1. Este hecho, de que exista una mayor prevalencia de mujeres
afectadas de patología herniaria a nivel umbilical, se debería al menos en parte, al hecho de
que en el nuestra muestra, 24 pacientes (77%), presentaron de forma coexistente a la hernia
umbilical, litiasis vesicular, que ameritó la resolución quirúrgica de la misma por vía
laparoscópica, realizándose en el mismo acto quirúrgico, por medio del abordaje
transumbilical, la corrección de ambas patologías, y a que este tipo específico de hernias se
asocia con más frecuencia a la multiparidad y la obesidad10, 11, y teniendo en cuenta que el
hecho de que hasta el 81% de los pacientes de este estudio presentó obesidad tipo 1 o 2, es
concordante el hecho de que exista una gran incidencia de obesidad asociada a la de hernia
umbilical en los pacientes estudiados
En el caso del adulto, una vez diagnosticada la presencia de una hernia umbilical,
debe planificarse su reparación quirúrgica, debido a que en los adultos no existe cierre
espontaneo de este tipo de hernias.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de las umbilicales, están representadas
por la presencia de una protrusión a nivel del anillo umbilical y la sensación de dolor o
discomfort por el atascamiento o estrangulación del contenido del saco herniario.
La edad, fue otro de las variables analizadas en nuestra muestra, siendo la edad
promedio de los pacientes estudiados 32.7 años (rango de 18-53 años). El 90% de las
hernias umbilicales son de ocurrencia preponderante en los pacientes pediátricos10, y no son
las hernias más frecuentes de la pared abdominal del adulto. Con el advenimiento de las
modernas técnicas de cirugía laparoscópica, que ameritan para su realización el empleo de
un abordaje transumbilical para la introducción del material quirúrgico laparoscópico, es
factible la corrección de la patología herniaria y de otras patologías abdominales
laparoscópicas a través de la misma incisión quirúrgica, mejorando la cosmésis
postoperatoria y disminuyendo el dolor postoperatorio.
No evidenciamos signos de afectación cutánea periumbilical en los pacientes
estudiados, que denotasen la presencia de complicaciones locales asociadas a la hernia,
hecho que es concordante a los reportados por otros autores tales como Rutkow2, Vera-
Rasgado y cols5 y Bennett7.
En nuestros pacientes, el tiempo promedio de evolución de la hernia fue de 3.2 años
(rango de 6 meses a 6 años). No hemos encontrado en literatura revisada para este trabajo el
tiempo de evolución promedio en la población adulta, ya que la mayoría de los trabajos
publicados en la reparación quirúrgica de este tipo de hernias, son efectuados en pacientes
pediátricos12.
El tipo de hernia umbilical más frecuente en nuestro estudio, fue de acuerdo a la
clasificación de Utrera10, siendo más comunes el tipo 1 o hernia umbilical tradicional que a
su vez presenta tres variantes, siendo de este tipo los más apreciados en nuestro estudio
fueron el tipo 1A (hernia con anillo umbilical pequeño cuyo saco se reduce y solo causa
discomfort) y el tipo 1B (hernia voluminosa, generalmente en la mujer obesa y multípara).
En nuestro estudio, pudimos corroborar, que entre ambos tipos de hernia se incluyó el
100% de nuestros pacientes, teniendo el tipo 1B el 74% de los casos, concordante con una
mayor incidencia de mujeres en nuestra muestra10.
Al realizar la reparación herniaria con la técnica de Vera-Rasgado7, esta se practicó
en 24 casos (77%) junto a una colecistectomía laparoscópica, ventaja que presenta este
abordaje de permitir la resolución de la hernia a través del mismo portal para la
introducción del sistema óptico quirúrgico. En 81% de los pacientes la técnica anestésica
fue general, con una duración promedio de 50,29 minutos (rango de 25-68 minutos). La
duración del procedimiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos, se debió a la
realización de dos procedimientos quirúrgicos de forma conjunta, lo cual como resulta
evidente, aumenta el tiempo operatorio. No hemos encontrado en la literatura analizada
para este estudio10, 11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,20, 21, 22, el tiempo operatorio promedio de los
estudios mencionados, por lo que creemos que en caso de realizarse dos procedimientos
operatorios (hernioplastia transumbilical+colecistectomía laparoscópica) tener un tiempo
quirúrgico menor a una hora es altamente indicativo de ser una técnica operatoria rápida en
su ejecución.
A diferencia de lo descrito por Vera-Rasgado7, que refirió que en su estudio de 100
casos de hernias umbilicales reparadas por abordaje transumbilical, el defecto del anillo
umbilical fue en promedio de 2.27 cms, en nuestra muestra fue de 0,9 cms en promedio.
Esta diferencia del diámetro del defecto aponeurótico, se basaría en que tal vez el
diagnóstico de las hernias umbilicales de nuestros pacientes fue más temprano que en los
casos reportados por Vera-Rasgado, y por ende, habría una relación directamente
proporcional, entre el diámetro del anillo umbilical y la evolución temporal de la hernia.
Pero al igual que el mencionado autor7, en nuestros pacientes más del 70% de los
mismos presentaron como contenido del saco herniario la presencia de epiplón mayor,
hallazgo este que ocurre también en pacientes pediátricos13, 14, 18.
Con respecto a la tasa de complicaciones en nuestros pacientes, solo un caso (3%)
de los 31 operados por abordaje transumbilical, presentó una complicación en el
postoperatorio mediato consistente en la ocurrencia de seroma en el lecho operatorio, el
cual se resolvió con aspirado del mismo y tratamiento compresivo. Autores como Vásquez
y cols8, en un estudio prospectivo de 21 pacientes, sometidos a hernioplastia transumbilical,
refirieron ausencia total de complicaciones en la muestra estudiada por ellos. Esto no es lo
habitual en los trabajos quirúrgicos prospectivos, ya que como sabemos, la cicatrización
tisular es un fenómeno multifactorial que puede conducir a la presencia de eventos adversos
en la reparación hística tales como la presencia de seromas, dehiscencias y en el caso de
infecciones del sitio operatorio, la competencia inmunológica del paciente. Otros autores
como Skinner y Grosfeld23, en un estudio retrospectivo multicéntrico, que incluyó una
amplia serie de casos, reportaron que la tasa de complicaciones postoperatorias locales en el
sitio quirúrgico, pueden ascender hasta el 8% de los casos. Daza-Hinojosa y cols15, en una
muestra de casos de pediátricos de 100 pacientes, refieren una tasa similar de
complicaciones a la de Skinner y Grosfeld, que en su caso fue de 7%.
No tuvimos en un periodo de seguimiento de 6 meses, posteriores a la reparación
herniaria, ninguna recidiva de la hernia umbilical en los pacientes operados por abordaje
transumbilical. Mayo4, en su clásico trabajo de hernioplastia umbilical, reportó tasas de
recidiva herniara con el empleo de la misma cercana al 30%.
El empleo de materiales protésicos para reparaciones de hernias umbilicales,
comienza en la década de los 90, cuando Celdrán y cols16 reportan la reparación de hernias
umbilicales en 21 pacientes de los cuales 9 presentaban hernias recidivadas. En un periodo
de seguimiento promedio de 13 meses, no evidenciaron recurrencias de la hernia umbilical.
Otra técnica que emplea material protésico con técnica de colocación sin tensión es la
propuesta por Rives-Stoppa3. En esta técnica, a diferencia de la Celdrán, el material
protésico es colocado entre la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen y la
hoja posterior de la vaina de los rectos, lo cual crea el inconveniente de tiempos quirúrgicos
prolongados (en promedio 165 minutos de acuerdo a Petersen17), en esta técnica Bauer y
cols18, con periodos de seguimiento promedio de 34.9 meses, no reportaron recidivas
herniarias en 57 pacientes estudiados, si bien Petersen y cols17, reportan en un periodo de
seguimiento menor de 19 meses, una tasa de recidiva de 10.4%.
CONCLUSIONES.
1. La presente investigación, se realizó en 31 pacientes con diagnóstico de hernia
umbilical, que fueron sometidos a hernioplastia por abordaje transumbilical en el
Departamento Quirúrgico del Servicio Autónomo Hospital Universitario de
Maracaibo.
2. En los pacientes operados, 27 casos (87%) fueron mujeres, y 13% fueron hombres.
La edad promedio de la muestra fue de 32,7 años (rango de 18 a 53 años).
3. El 100% de los casos presentó un defecto umbilical palpable al examen físico, y en
ninguno de los pacientes la presencia de hernia umbilical, se asoció a la presencia
de reacción cutánea perilesional. El tiempo promedio de evolución de la hernia fue
de 3 años (rango de 6 meses a 6 años)
4. Todos los pacientes de este estudio fueron llevados a quirófano, realizándose en los
mismos, hernioplastia umbilical por abordaje transumbilical, evidenciándose que el
defecto aponeurótico del anillo umbilical midió en promedio 9 mms, (rango 0.5-1-5
cms), realizándose la reparación del mismo con sutura de Prolene 1. En 81% de los
pacientes la técnica anestésica empleada fue la general, y en 77% de los pacientes
(24 casos) la ejecución de la hernioplastia umbilical se acompañó de la realización
de colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular intercurrente. El tiempo
quirúrgico promedio fue de 50.29 minutos (rango de 25-68 minutos), y en 72% de
los casos (22 pacientes) el contenido del saco herniario fue epiplón mayor.
5. Solo ocurrió una complicación en el postoperatorio mediato en los pacientes
operados (3%), caracterizada por la ocurrencia de seroma en el lecho operatorio,
que fue aspirado y tratado con vendaje compresivo, resolviéndose de forma
habitual.
6. En el 100% de los casos en un periodo de seguimiento de 6 meses, se apreció la
ausencia de recidiva herniaria, si bien se necesitaría un periodo de tiempo mínimo
de 2 años para poder apreciar la tasa real de recidiva asociada a este tipo de
reparación quirúrgica.
7. En base a los hallazgos de este estudio, se puede inferir que este tipo de reparación
herniaria es eficaz en la resolución quirúrgica de la hernia umbilical.
RECOMENDACIONES.
1. Realizar una valoración preoperatoria integral a los pacientes con patología
herniaria, umbilical o en otra región anatómica a fin de identificar los factores de
riesgo asociados a recidiva de la misma, tales como obesidad mórbida, hábito
tabáquico, desnutrición o aumento sostenido de la presión intraabdominal
2. La reparación del defecto aponeurótico debería realizarse siempre con material de
sutura tipo Prolene 1, ya que este por su inercia tisular, previene la formación de
granulomas y se ha asociado con una tasa menor de recidiva que otros materiales de
síntesis como son el Poliglactin 910 o el catgut crómico.
3. Debe instruirse al paciente que en el periodo postoperatorio, evite la realización de
esfuerzos físicos intensos por los siguientes dos meses subsecuentes a la cirugía,
para evitar la aparición de recidivas.
4. El manejo de este tipo de pacientes debe ser multidisciplinario, incluyéndose en el
equipo tratante, al cirujano general, anestesiólogo y personal de enfermería
especializado en manejo y cuidado de heridas quirúrgicas.
BIBLIOGRAFIA
1. Rutkow IM, (1997): Surgical operations in the United States, then (1983) and now
(1994). Arch Surg. (132): 983–990.
2. Rutkow IM, (1998): Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. SurgClin North Am. 78 (6):941–951.
3. Muschaweck U, (2003): Umbilical and epigastric hernia repair. SurgClin North Am. (83): 1207-1221.
4. Mayo WJ, (1901): An operation for the radical cure of umbilical hernia. Ann Surg. (34): 276-280.
5. Bennet D, (2002): Incidence and management of primary abdominal wall hernias: umbilical, epigastric and spigelian. En: Fitzgibbons R, Greenburg A (eds). Hernia. Nyhus y Condon 5ª Ed. JB Lippincott. Philadelphia, USA. Pp. 389-398.
6. Lichtenstein IL, (1987): Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases. Am J Surg. (153):553-559.
8. Vásquez J, Palacios O, Mejía A, Valencia C, y cols (2008): Herniorrafia transumbilical: descripción de una nueva técnica quirúrgica para el manejo de la hernia umbilical. Rev CES Med. (2): 2-14.
9. Pera C (1996): Cirugía de la Pared Abdominal. En: Pera C (eds). Cirugía. Fundamentos, indicaciones y OpcionesTécnicas. Tomo II/I. SalvatEditores. Barcelona, España. Pp. 354.
10. Fall I, Sanou A, Ngom G, y cols, (2006): Strangulated umbilical hernias in children. PediatrSurg Int. 22 (3): 233-235
11. Harmel R, (1991): Hernia Umbilical. En: NyhusLl, Condon R. (Eds). Hernia. Nyhus y Condon 3ª EditoralMédicaPanamericana. Buenos Aires, Argentina. Pp. 347-352.
12. Daza-Hinojosa A, Albornoz A, Pascuzzo C (2000): Abordaje transumbilical en la cura operatoria de hernia umbilical en pacientes pediátricos.BolMéd Post. 16 (6): 122-130.
13. Rutkow I, (2003): A selective history of hernia surgery in the late eighteenth century: the treatises of PercivallPott, Jean Louis Petit, D. August Gottlieb Richter,
Don Antonio de Gimbernat, and Pieter Camper. . SurgClin North Am 83 (5): 1021-1044.
14. Testut L, Jacob O, (1982): Tratado de Anatomía Topográfica. Volumen II. Octava Edicion. Salvat Editores. Barcelona, España. Pp. 13-16.
15. Macedo M, Furtado-Meyer K, García O, y cols, (2008): Umbilicoplastiaemhérnia
umbilical gigante: uma nova técnica. Einstein. 6 (2): 125-127.
16. Salameh JR, (2008): Primary and unusual abdominal wall hernias. SurgClin North Am. 2008. 88 (1): 45-60.
18. Utrera-González A, (2002): Hernia umbilical. En: Cirugía de la Pared Abdominal.
Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Arán Ediciones SL. Madrid, España. Pp. 247-251.
19. Celdrán A, Bazire P, García-Ureña MA, y cols, (1995): H-hernioplasty: a tension free repair for umbilical hernia. Br J Surg. (82): 371–372.
20. Petersen S, Henke G, Freitag M, y cols (2000): Experiences with reconstruction of large abdominal wall cicatricial hernias using Stoppa-Rives pre-peritoneal meshplasty. ZentralblattChir. 125(2):152–156.
21. Bauer JJ, Harris MT, Gorfine SR, (2002): Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias experience with 57 patients. Hernia. 6(3): 120–123.
22. Wright BE, Beckerman J, Cohen M, y cols, (2002): Is laparoscopic umbilical hernia repair with mesh a reasonable alternative to conventional repair? Am J Surg. 184 (6): 505–508.
23. Skinner M, Grosfed J, (1993): Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. SurgClin North Am. 73 (1): 439-449
