trab_enfermedades

8/15/2019 trab_enfermedades

1/23

Las enfermedades mamarias, tanto benignas como malignas, son frecuentes.

Habitualmente, las mujeres jóvenes presentan más enfermedades benignas, pero

las neoplasias malignas también se dan a estas edades, sobre todo entre las por-

tadoras de mutaciones en los genes de BRCA, con otros síndromes genéticoshereditarios asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama, o con una pre-disposición familiar hacia él. i la mujer tiene !" a#os o más y acude con anomalías

mamarias, hay $ue descartar un cáncer primario de mama por$ue es el cáncer más

frecuente de las mujeres $ue viven en los países desarrollados.

Síntomas frecuentes y anatomía patológica en las enfermedades

mamarias benignas

%l tejido mamario es heterogéneo y contiene conductos y lobulillos, estroma y

grasa. &ual$uiera de estas estructuras puede ser afectada por enfermedades

benignas. %n la figura ' se ilustra la anatomía de la glándula mamaria.

Mastalgia

%n el (") de las ocasiones, la mastalgia o dolorimiento*dolor mamario revistecarácter benigno . %+isten dos tipos generales de mastalgia cíclica y no cíclica. La

cíclica está provocada por los cambios hormonales del ciclo menstrual. pro+i-

madamente semanas antes de la menstruación, los cambios hormonales desen-

cadenan un aumento del tama#o y volumen glandulares $ue retornana los valores basales ' semana más tarde. Los cambios premenstruales de la mama pueden ir

precedidos de mastalgia y suelen denominarse mastitis o enfermedad fibro$uística/sin embargo, en realidad, constituyen un estado normal de las glándulas. lgunos

autores han observado $ue los síntomas asociados a las alteraciones mamariascíclicas se alivian hasta cierto punto disminuyendo la ingestión de cafeína 0café, té,


2/23

Músculo

Costillas

Piel

Pezón

Conductos

Grasa

obulillos

1igura '. natomía de la glándula mamaria femenina.

Cuadro 1a. Medicamentos asociados a mastalgia

Anticoncepti!os orales

"ratamiento #ormonal sustituti!o

Antidepresi!os

$igo%ina

Metildopa

&spironolactona

'%imetolonaClorpromacina

refrescos de cola y chocolate2, con la aplicación de cremas de vitamina % o tomandoaceite de onagra . 3ui4á el alivio no resulte inmediato, pero los síntomas suelenreducirse al cabo de 5 o ! meses. 6o obstante, otros se#alan $ue estos tratamientos

no siempre surten efecto y en su lugar recomiendan colocar un sujetador bienajustado, y usar aceite de lino o gel de antiinflamatorios no esteroideos tópicos paratratar la mastalgia .

La mastalgia no cíclica se da más en las mujeres mayores y no se relacionacon los ciclos menstruales, sino con una serie de medicaciones como la restitución

estrogénica, los diuréticos tiacídicos y la digo+ina. La medicación habitualmente

asociada a mastalgia y la usada para tratarla se enumeran en los cuadros 'a-b.

i una mujer acude con mastalgia, precisa una anamnesis y e+ploración física

meticulosa para descartar una enfermedad de base. La mamografía, la ecografía de

mama o la biopsia de mama pueden estar indicadas con fines diagnósticos.


3/23

Cuadro 1b. Medicamentos empleados para tratar la mastalgia

Anticoncepti!os orales

$anazol

"amo%ifeno

"oremifeno

Bromocriptina

Antiinflamatorios no esteroideos

Paracetamol

Magnesio Aceite de onagra

MastitisLa mastitis es un trastorno en el $ue se inflaman las glándulas mamarias y puede

obedecer o no a una infección. La mama suele mostrar eritema, calor y dolor. La

mastitis casi siempre es unilateral y a veces se confunde con un cáncer inflamatorio

de mama. Hay varios tipos de mastitis, como la ectasia periductal o de los conductos

mamarios, puerperal o de la lactancia, y la mastitis lobulillar granulomatosa idio-

pática 07L892.

La mastitis puerperal o de la lactancia es una infección aguda de los conductos

mamarios y afecta casi e+clusivamente a las mujeres lactantes. La inflamación se

distribuye habitualmente en cu#a, pero puede acabar propagándose por toda la

glándula . demás de la inflamación y el dolor mamarios aparecen otrossíntomas generales, como fiebre, escalofríos, fatiga y molestias generales .

%l microorganismo responsable suele ser Stap#ylococcus aureus $ue, gene-

ralmente, penetra en el organismo a través del pe4ón seco y fisurado de la madre

lactante. &asi siempre, el bebé act:a como la fuente de infección ya $ue aloja el

microorganismo infeccioso en su bucofaringe. La infección debe tratarse adecua-

damente con antibióticos, como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, clinda-micina, ciproflo+acino o vancomicina. i no se trata, puede producir un absceso

mamario $ue precise drenaje $uir:rgico. ;ambién puede aparecer una necrosis,

causante de cicatrices fibrosas y de retracción mamilar, presentación $ue remeda

un carcinoma de mama. La mastitis de las madres lactantes puede obedecer,

asimismo, a una inflamación no infecciosa motivada por el aumento de la leche en

las glándulas.

un$ue la mastitis suele afectar a las madres lactantes, puede ocurrir en otros

momentos. La mastitis periductal, también llamada ectasia de los conductosmamarios, no es una enfermedad ni se asocia a la lactancia. Las mujeres

perimenopáusicas y posmenopáusicas tienen más probabilidad de sufrir unaectasia de los conductos mamarios $ue las premenopáusicas.

La ectasia de los conductos mamarios es una lesión benigna descrita entrelactantes, prep:beres y adultos. La lesión suele ser unilateral en la infancia yadolescencia. Los pacientes acuden con una secreción mamilar, en ocasionessanguinolenta. %l e+amen histológico revela dilatación de los conductos mamarios,

fibrosis periductal e inflamación. %n la etiología intervienen causas infecciosas e


4/23

inflamatorias. Los datos de la ecografía suelen resultar reveladores conductosmamarios dilatados y locali4ados radialmente en torno al pe4ón. %l proceso suele

desaparecer espontáneamente, por lo $ue, si no se tiene la certe4a diagnóstica, la

cirugía no está recomendada.

La 7L89 es una enfermedad benigna y rara $ue suele imitar una infección o un

carcinoma. Las pacientes acuden con signos y síntomas llamativos, consistentes en

una masa mamaria irregular, inflamada y dolorosa, piel de naranja, retracción del

pe4ón y ning:n signo de infección. pesar de los halla4gos espectaculares

en la mama, es raro encontrar adenopatías a+ilares. ") de las mujeres presentan secreciones por el pe4ón en alg:n momento de

su vida. 7uchos medicamentos pueden producir galactorrea. La galactorrea o

secreción de leche a veces se asocia a hipoti-roidismo o a adenomas hipofisarios, y el estudio de las cifras de la hormonatiroestimulante 0;H, del inglés t#yroid(stimulating #ormone2 y de la prolactina

puede indicar la etiología.

Las secreciones por varios conductos del pe4ón, sobre todo si se trata de leche o

de secreciones de color verde o amarillo turbio, no constituyen una indicación para

la biopsia $uir:rgica, ya $ue la causa suele ser benigna/ sin embargo, una secreción

sanguinolenta o serosa espontánea resulta preocupante. pro+imadamenteun tercio de estos casos revisten una naturale4a maligna, por lo $ue se precisa un

estudio más profundo. Hay $ue efectuar una galactografía o escisión de los con-

ductos mamarios/ en la mayoría de las ocasiones se advierte un papiloma intra-ductal, una neoplasia benigna de los conductos mamarios, $ue representa la causa

más frecuente de las secreciones sanguinolentas por el pe4ón. %n la galactografía, la

lesión aparece como un defecto de llenado intraluminal liso y lobulado o un con-

ducto solitario obstruido.

7uchas mujeres presentan una inversión congénita de los pe4ones, particularmente a$uellas con mamas grandes. veces se confunde con unsíntoma de cáncer de mama. %l pe4ón puede invertirse en épocas posteriores de lavida por cicatri4ación secundaria a mastitis aguda. La inversión del pe4ón, salvo$ue se asocie a otros signos mamarios, no suele plantear problemas importantessalvo, $ui4á, dificultades para la lactancia.

Las lesiones cutáneas como el eccema y la dermatitis pueden afectar al pe4ón y a

la areola. %l tratamiento se parece al de las lesiones en otras regiones corporales/ el

pilar del tratamiento son los corticoides por vía tópica. La enfermedad de


5/23

Cuadro 2. Medicamentos habitualmente asociadosa galactorrea

Fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicosButirofenonas

Metoclopramida

)enotiacinas

Risperidona

*n#ibidores selecti!os de la recaptación de la serotonina

"io%antenos

Antidepresi!os tricíclicos

Fármacos que reducen la dopamina

MetildopaReserpina

Fármacos que inhiben la liberación de dopaminaCodeína

+eroína

Morfina

Anti#istamínicos

Cimetidina

Fármacos que estimulan las células lactotropas Anticoncepti!os orales

,erapamilo

pe4ón es una dermatitis persistente del pe4ón $ue presenta una lesión eritematosa,

e+udativa y costrosa sin respuesta habitual a los esteroides y antibióticos por vía

tópica. ?ara ve4 se afectan ambas mamas. %sta es una enfermedad pocofrecuente $ue no debe despreciarse como un simple eccema, ya $ue en más del (@)

de los casos se asocia a cáncer de mama. La mayoría de las pacientes diag-

nosticadas de enfermedad de


6/23

ecreción espontánea %studios

por el pe4ón • %+ploración clínica

nómala

%studiar como una masa

o con mamografía

• 7amografía

6ormal

ecreción de un solo conducto

ecreción por varios conductos

ospechosaA o 6o sospechosa ni

molesta molestaíntomas íntomas nomolestos molestos

&irugía ;ran$uili4ar

;ran$uili4ar&irugía

1igura . %studio de las secreciones por el pe4ón. Aospechoso significa $ue la secreción está te#ida

de sangre o contiene cantidades moderadas o abundantes de sangre, se asocia a una masa o aparece por

primera ve4 en una mujer mayor de @" a#os y no tiene una consistencia espesa o caseosa.

en la región superficial de la mama como una masa dura, no dolorosa e irregular $ue

en ocasiones retrae la piel. =esde el punto de vista clínico y monográfico, resultacomplicado diferenciarla de un carcinoma de mama. %l diagnóstico suele

establecerse mediante biopsia mamaria.

Alteraciones fibro.uísticas

Las alteraciones fibro$uísticas constituyen un grupo de alteraciones más $ue

una sola entidad y afectan a los tejidos estromal y glandular de la mama. %n el

e+amen anatomopatológico se aprecian $uistes, fibrosis del estroma y una serie

de lesiones proliferativas . %l término Benfermedad fibro$uísticaC se usa

también para describir estas lesiones, si bien las alteraciones morfológicas $ue se producen no se ajustan a la definición de una enfermedad. %stos cambios se dan

hasta en el (") de las mujeres y representan alteraciones normales de la mama

$ue suelen ocurrir entre los " y los !" a#os. Los síntomas de los cambios fibro-

$uísticos, como la aparición de bultos palpables o la secreción por el pe4ón, se pueden confundir en un principio con un carcinoma . Los síntomas de lasmujeres premenopáusicas habitualmente se asocian al ciclo menstrual. %n general,las mujeres posmenopáusicas y las adolescentes no e+perimentan ning:n síntoma

asociado a los cambios fibro$uísticos, aun$ue se han descrito en las mujeresmayores.

%stas alteraciones fibro$uísticas se clasifican como no proliferativas o prolife-rativas seg:n los signos anatomopatológicos. Los cambios no proliferativos, como

los $uistes, la metaplasia apocrina, la fibrosis, la hiperplasia intraductal y losfibroadenomas, no aumentan el riesgo de cáncer de mama. %n cambio, las lesiones

proliferativas pueden multiplicar ligeramente, entre ',@ y veces, el riesgo de


7/23

cáncer de mama con respecto a la población general. %jemplos de lesiones proli-

ferativas sin atipia son la hiperplasia florida, la adenosis esclerosante y la papilo-

matosis intraductal. i una paciente sufre una hiperplasia ductal epitelial con una

proliferación moderada o florida de células ductales, tiene ',D probabilidades más

de presentar cáncer de mama. %l riesgo relativo aumenta hasta si hay ante-cedentes familiares de cáncer de mama. demás, el riesgo de cáncer de mama

se acent:a si hay más de cuatro capas de células mioepiteliales y epiteliales.

&uando la lesión proliferativa se acompanEadeatipia,elriesgodecáncerdemamaa:n es mayor. Las mujeres con una hiperplasia ductal o lobulillar atípica corren un

riesgo de !,@ a @ veces mayor de sufrir cáncer de mama en comparación con la

población general/ o una ra4ón de riesgos instantáneos de @,F, una ve4 ajustados

la densidad mamaria, la etnia y los antecedentes familiares. &uando se a#aden

antecedentes familiares positivos de cáncer de mama, el riesgo duplica de F a

'" veces el de la población general.

Los cambios no proliferativos, como $uistes y fibroadenomas, son frecuentes.

Las pacientes e+perimentan síntomas y acuden al médico o se ve una lesiónconcreta en una imagen de la mama. Los $uistes son lesiones llenas de lí$uido$ue suelen aparecer en el conducto o en el lobulillo terminales y pueden

manifestarse con metaplasia apocrina. %l dolor puede o no ser el sín-toma de presentación. La mayoría de las mujeres $ue refiere dolor suele

notarlo en el cuadrante superior e+terno de la mama y el dolor casi siempre es bilateral.

Los fibroadenomas son lesiones macroscópicamente seudoencapsuladas $ue se

locali4an en el estroma y en los conductos. Los fibroadenomas tienen carácter

bilateral en el '") de los casos. Las adolescentes y las jóvenes son más propensas a

los fibroadenomas $ue las mujeres adultas mayores . Los fibroadenomas varían

en su tama#o desde unos milímetros hasta varios centímetros.

La hiperplasia epitelial es un tipo de cambio proliferativo $ue no se observaen la e+ploración física. %s el resultado de la proliferación de la capa de células

neoepiteliales y epiteliales del sistema ductal de la mama o, más a menudo, de

la falta de apoptosis en la lu4 ductal. %+isten tres grados de proliferaciónde las células ductales leve, moderado y florido.


8/23

&!aluación de las enfermedades mamarias benignas

) de las

biopsias reali4adas para el estudio de una anomalía mamográfica revelan unahiperplasia atípica.

&cografía

La ecografía suele resultar un complemento :til para evaluar las anomalías de la

mama e incluso la modalidad de imagen inicial, sobre todo entre mujeres jóvenes

con mamas muy densas.


9/23

sólo con mamografía.


10/23

una asociación directa definitiva, deben fomentarse la abstinencia al tabaco y los

ejercicios regulares. Las mujeres con una necrosis grasa necesitan un sujetador con un

apoyo adicional.

Medicamentos

Las %7J con una causa infecciosa, como los abscesos o las mastitis, se tratan con

antibióticos, pero la duración del tratamiento depende de la gravedad de los sín-tomas y de la respuesta al mismo. %n general, las pacientes precisan como mínimo

' semana de antibióticos por vía oral. La elección del antibiótico depende delmicroorganismo sospechado, en general cocos grampositivos. La mastitis aguda

también se trata con compresas calientes. %n la mastitis de la lactancia debe

mantenerse la lactancia mientras la paciente recibe tratamiento.La medicación antiinflamatoria también sirve para aliviar el dolor o tratar lasformas benignas y no infecciosas de lesión mamaria. n ciclo breve de 96%resulta muy :til para mitigar el dolor de las alteraciones fibro$uísticas y de otras

enfermedades malignas. %n la 7L89, los 96% y el celeco+ib son bastante :tiles,

pero este trastorno precisa un tratamiento más duradero, en comparación con lamastitis no infecciosa.

&omo varias de las alteraciones asociadas a las enfermedades mamariasmalignas dependen de las fluctuaciones hormonales, los anticonceptivos orales

pueden resultar :tiles en su tratamiento. =e esta manera, se previenen también

otras lesiones o, por lo menos, se ayuda a modular su tama#o, lo $ue alivia en ciertamedida los síntomas .

i la mujer corre un riesgo intermedio o alto de presentar cáncer de mama, se

pueden aplicar estrategias de reducción del riesgo basadas en la $uimioprevención con

tamo+ifeno 0para las mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas2 o ralo+ifeno

0sólo para las mujeres posmenopáusicas2. La determinación o el cálculo del riesgo de

cáncer de mama se comentan en el apartado B%nfermedades mamarias malignasC en

este artículo.

Cirugía

%l drenaje $uir:rgico del absceso se aplica para prevenir la propagación de la

infección y para el alivio sintomático de la molestia o dolor .Los fibroadenomas,

cuando producen síntomas, se pueden e+tirpar íntegramente. Gtra posibilidad, si el

paciente tiene menos de 5@ a#os y la masa mamaria no altera la calidad de vida,

consiste en una biopsia de un cilindro tisular, principalmente para confirmar $ue no

hay una lesión de carácter ominoso, y después se procederá al tratamiento con-

servador .

%n algunos centros estadounidenses se aplican operaciones mínimamente

invasivas frente a los fibroadenomas. na de estas técnicas es la crioablación, $ueBcongelaC la lesión in situ. Las células destruidas con el tratamiento crioablativoacaban siendo eliminadas por los macrófagos. %ste proceso lleva tiempo, de forma $uela masa fibroadenomatosa puede permanecer palpable durante un período largodespués del tratamiento.


11/23

&cografía

-o !isualizado 1uiste simple 1uiste comple0o o masa sólida

Mamografía y Aspiración y repetición Mamografía yaspiración con de la e%ploración aspiración

agu0a fina o biopsia clínica de la mama con agu0ade cilindro tisular a las 2(3 semanas fina o biopsia de

cilindro tisular

1uiste

Masa residua l o -inguna masa Maligno Atípico o

lí.uido sanguinolento residual sospec#oso

Masa en la mama dominante

Aspiración con agu0a fina

Masa sólida

Benigna -o diagnóstica

Mamografía

4"iene la paciente4"iene la paciente Repetir la "ratamiento

25 a6os o m7s8 e%ploración definiti!o

clínica de la mama

a las 2(3 semanas

-o

Biopsia de cilindro 25 a6os o m7s8tisular o biopsia

.uirúrgicao remisión Positi!a -egati!a

Mamografía o Repetir l

a Síbiopsia de cilindro e%ploración

tisular clínica de la mamaMamografía o a las 2(3 semanas

biopsia de cilindro&cografía o biopsia

Sí -o

&cografía o

tisular de cilindro tisular Mamografía obiopsia de cilindro biopsia detisular cilindro tisular

%nfermedades mamarias malignas

&pidemiología

%n %%. ., el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia, detrás de

los cánceres de piel, y representa la segunda causa de muerte por cáncer entre las

mujeres, después del cáncer de pulmón. %n ""> se diagnosticará un cáncer de

mama a '>F.!F" mujeres, y !".!D" fallecerán por esta enfermedad. &on la tasaactual, ' de cada F mujeres norteamericanas acabará sufriendo un cáncer de mama

en alg:n momento de su vida. Las tasas de incidencia del cáncer de mama,

tras haber crecido desde '(F", se nivelaron entre ""' y ""5, posiblemente por la

saturación en el uso de la mamografía y la disminución en la aplicación del trata-

miento hormonal sustitutivo. 7ás llamativo resulta el descenso en la mor-

talidad del cáncer de mama desde comien4os de los anE os noventa, en parte por el

diagnóstico preco4 y por las mejoras en el tratamiento adyuvante.

&tiología

%n el riesgo del cáncer de mama influyen muchos factores. %l se+o femenino y la

edad son dos factores de riesgo $ue se subestiman demasiado a menudo,


12/23

''>

probablemente por$ue nada puede hacerse por corregirlos. Gtros factores

conocidos son la genética, los antecedentes familiares de cáncer de mama, los

antecedentes personales de cáncer o de biopsia previa con atipia o el &L9, y el usodel tratamiento hormonal sustitutivo. La aportación al riesgo del cáncer de mama

de algunos de estos factores se describirá de manera sucinta.

Características personales

%l se+o femenino es el principal factor de riesgo para la aparición del cáncer de

mama, ya $ue la relación entre el riesgo femenino y masculino se apro+ima a '5@ a

'. La edad es el segundo factor de riesgo en importancia. La probabilidad de $ue las

mujeres norteamericanas de 5( a#os o menos sufran un cáncer de mama es de 'sobre '", de ' sobre @ entre los !" y los D" a#os, y de ' sobre '@ a los >" o más.

La edad del primer parto, la menar$uia temprana y la menopausia tardía sonotros factores débilmente asociados a un aumento del riesgo relativo de cáncer

de mama.

Los antecedentes personales de cáncer también influyen.


13/23

secundarios frecuentes y potencialmente mortales del ;H deben comentarse a las

pacientes.

Antecedentes familiares y predisposición gen/ticaLa mayoría de las pacientes con un cáncer de mama, hasta el F@), no refierenantecedentes familiares/ sin embargo, si la madre, una hermana o una hija de la

mujer tienen una historia de cáncer de mama, su riesgo dobla el de la población.

un más, si una mujer tiene dos parientes en primer grado afectadas, su riesgorelativo se multiplica por cuatro a seis con respecto al de una persona sinantecedentes familiares. %s más, el cáncer bilateral de mama de un familiar en

primer grado puede multiplicar el riesgo por más de seis.

ólo cerca del @) de los cánceres de mama se consideran formas hereditarias y

entre un '" y un '@) adicional pueden guardar una predisposición familiar.

e trata, en todos los casos, de un carácter autosómico dominante con una penetrancia generalmente alta. %s frecuente la bilateralidad, por lo $ue el diag-nóstico del cáncer de mama puede ser sincrónico o metacrónico. menudo seolvida $ue el @") de los cánceres hereditarios de mama proviene de la vía

paterna. Las portadoras de una mutación germinal corren un riesgo de cáncer de

mama pró+imo al ',@-!) al a#o. Los factores de riesgo genético mejor conocidos

están representados por las mutaciones germinales de BRCA;y BRCA), y entre las portadoras deuna mutación BRCA


14/23

''(

el riesgo para las pacientes $ue pueden portar una mutación BRCA. demás, elmodelo 8ail no es válido para las mujeres con &L9, &=9 o antecedentes

per sonales de cáncer de mama.

%l modelo &laus está pensado para reconocer el riesgo de cáncer de mamaasociado a la herencia. &alcula el riesgo de cáncer de mama específico por edades y

acumulativo para una mujer con antecedentes de cáncer de mama de alg:n familiar en

primer grado, basándose en la edad de diagnóstico del familiar y en su relación conla mujer de riesgo . l igual $ue el modelo 8ail, el modelo &laus no contemplaotros cánceres $ue pueden denotar un componente hereditario, como el cáncer de

ovario o el de la mama masculina.

esiones mamarias malignas

Hay varias maneras de clasificar las lesiones mamarias malignas. eg:n uno de

los métodos, el cáncer puede ser o no invasivo. un$ue las formas no invasivas

puedan transformarse en invasivas con el tiempo, los cánceres invasivos de mama

resultan más preocupantes por$ue pueden metastati4ar en lugares remotos y enotros órganos desde el comien4o. Gtro método para clasificar las lesiones se basa

en el subtipo histológico. %l tipo histológico más frecuente del cáncer de mama es

el ductal, seguido del lobulillar. lgunos tipos histológicos, como el tubular o el

mucinoso, presentan una biología más favorable, mientras $ue la diferenciación

escamosa o sarcomatosa denota un comportamiento más agresivo. un$ue a

menudo es de histología es ductal, una forma especialmente agresiva del cáncer demama es el carcinoma inflamatorio. %ste tipo de cáncer sigue una evolución rápida

desde una mama con aspecto normal a otra de aspecto anormal en cuestión de días

o semanas y, a menudo, se diagnostica erróneamente como mastitis, lo $ue lleva a

retrasar el inicio del tratamiento adecuado.


15/23

Carcinoma no in!asi!o de la mama

e conocen dos subtipos de carcinoma no invasivo, el &=9 y el &L9, aun$ue

este :ltimo suele considerarse un marcador de riesgo más $ue un cáncer. %l &=9 es

mucho más frecuente $ue el &L9 y, lo $ue es a:n más importante, es una lesión

claramente maligna.

%n el &=9 proliferan células cancerosas dentro del sistema ductal-lobulillar de

la mama.


16/23

''5'

carcinoma invasivo de la mama y da cuenta del >@) de los casos. Habitualmente se

manifiesta por una masa dura palpable pero, con el uso creciente del cribado

mamográfico, cada ve4 se diagnostican más cánceres de este tipo en una fase no palpable. %l carcinoma lobulillar infiltrante tiene una incidencia mucho más baja y

representa el '@) de los cánceres invasivos de mama. ;iende a ser más multifocal.

Los demás tipos histológicos invasivos de origen epitelial, como los carcinomas

tubular, medular y papilar, así como los tumores no epiteliales de la mama, como el

linfoma mamario, son bastante menos frecuentes y en conjunto justifican menos del

'") de todos los cánceres invasivos de mama.

%l patrón y la evolución en el tiempo de las metástasis de los carcinomas inva-

sivos de mama resultan bastante imprevisibles. %n general, estos cánceresmetastati4an primero en los ganglios linfáticos a+ilares regionales. Gtros focos

frecuentes de metástasis a distancia son los huesos, los pulmones y el hígado. %lcerebro como :nico asiento de las metástasis es poco com:n 0menos del @) de las

pacientes con recidiva2.


17/23

el pronóstico, sino también a ajustar el tratamiento a las anomalías concretasobservadas en el tumor individual.

&!aluación y diagnóstico del c7ncer de mama

;odo síntoma o manifestación de la mama $ue resulte sospechoso re$uiere una

evaluación cuidadosa para descartar una enfermedad maligna. %+isten variasmodalidades de estudio, la mayoría de ellas complementarias.

Anamnesis y e%ploración física

La anamnesis y la e+ploración física resultan claves para la evaluación y eldiagnóstico de una lesión sospechosa de cáncer de mama. Las demás pruebas

revisten interés y utilidad complementaria, pero el primer paso determinante se basa en conocer la situación clínica. La historia clínica suele llevar al clínico a subir o

bajar el grado de sospecha e influye de manera radical en las pruebas complementarias.

La e+ploración física se basará en una inspección de la paciente en bipedestación

y en dec:bito supino. menos $ue haya una e+plicación clara, una discrepancia o

asimetría significativas en el tamanEodelasmamas,ladepresiónlocal,laretraccióne

inversión del pe4ón, la descamación, el eritema cutáneo, el edema 0en piel denaranja2 o la formación de una cresta deben considerarse anomalías merecedoras

de estudio. La e+ploración de los ganglios linfáticos supraclaviculares, infra-claviculares y a+ilares forma parte de la e+ploración física sistemática. na ve4 $ue

la paciente se coloca en dec:bito supino con el bra4o ipsolateral e+tendido sobre la

cabe4a, se comprime el parén$uima mamario contra la pared torácica. =e estamanera pueden apreciarse anomalías, como una masa mamaria, $ue no se hayan

advertido anteriormente. un$ue no todos los cánceres de mama se presentan en

forma de masa, cuando se observa una masa dura, generalmente indolora, sere$uiere una evaluación posterior. Lo mismo sucede con la secreción sanguino-

lenta espontánea por el pe4ón. %n resumen, un médico debe e+plorar toda masa

palpable de la mama para determinar si re$uiere estudio.

La autoe+ploración mensual de la mama como estrategia preventiva sigueofreciéndose generalmente como una alternativa a las mujeres a partir de los'F a#os, a pesar de $ue no hay datos firmes $ue respalden su eficacia para ladetección temprana del cáncer de mama. =e hecho, algunos estudios se#alan

$ue la autoe+ploración aumenta la incidencia de intervenciones diagnósticas y la

ansiedad de las pacientes sin modificar la incidencia de la mortalidad por el cáncer

de mama. i una mujer desea autoe+plorarse las mamas cada mes, hay $ue ense-

#arle a reali4ar la e+ploración de forma correcta. e recomienda una e+ploración

clínica de la mama cada 5 a#os a las mujeres de '( a !" a#os y cada a#o alas de!" o

más .

Mamografía diagnóstica y otras t/cnicas de imagen de la mama

%n el pasado, el cáncer de mama solía presentarse en forma de una masa pal-

pable $ue había sido descubierta por la propia paciente. ctualmente, la mayoría


18/23

''55

de los cánceres de mama se reconocen en la mamografía, cuando la masa a:n es

pe$uenEa y no se puede palpar.


19/23

"/cnicas para el diagnóstico #istológico


20/23

"ratamiento .uirúrgico

La evaluación $uir:rgica inicial se basa en establecer si el tumor resulta operable

o no, lo $ue depende de $ue pueda e+tirparse completamente el tumor 0conmárgenes suficientes2 y los ganglios a+ilares sin ocasionar una importante morbi-

lidad. i es posible operar, la decisión siguiente dependerá de $ue se proponga una

cirugía conservadora de la mama 0es decir, tumorectomía2 o de $ue se precise una

mastectomía. menudo, la tumorectomía se sigue de radioterapia, lo $ue debe

tenerse en cuenta durante la planificación $uir:rgica. La mastectomía total osimple consiste en e+tirpar el parén$uima mamario, incluido el complejo mami-

loareolar, sin disecar los ganglios linfáticos. La mastectomía radical modificada

consiste en la resección del parén$uima mamario y de los ganglios a+ilares situados

laterales y dorsales al borde medial del m:sculo pectoral menor.

n componente esencial de la cirugía del cáncer de mama es la e+ploración

a+ilar. %n estos momentos se utili4an dos métodos la biopsia del ganglio linfático

centinela 0J8L&2 y la disección ganglionar a+ilar 0=82. Los ganglioslinfáticos centinelas son los primeros ganglios $ue reciben el drenaje de lostumores. La técnica consiste en inyectar una sustancia radiocoloidal, un colorante

a4ul o ambos en la mama y dejar $ue alcancen los ganglios linfáticos de drenaje.

Luego, se identifican y e+tirpan los ganglios linfáticos encargados deldrenaje inicial.


21/23

Ganglios linf7ticosa%ilares@ ni!el ***

Ganglios linf7ticos

supracla!iculares

Ganglios linf7ticos

mamarios internos

Ganglios linf7ticos

a%ilares@ ni!el **

Ganglios linf7ticos

a%ilares@ ni!el *

1igura !. natomía de los ganglios linfáticos de la mama.

Radioterapia

La radioterapia está indicada para las pacientes con cáncer de mama $uecumplen estas condiciones '2 operación conservadora de la mama, 2 tumores

primarios grandes, de más de @ cm, 52 afectación de la piel o de la pared torácica,

o !2 afectación de varios ganglios linfáticos 0cuatro o más2. Habitualmente, seradia toda la mama y se aplica un refuer4o sobre el lecho tumoral. Las4onas regionales portadoras de ganglios linfáticos, como la a+ila y la fosa supra-

clavicular, también se radian si la paciente presenta afectación multiganglionar, por$ue se trata de áreas con alto riesgo de recidiva local. Las técnicas másmodernas, como la irradiación parcial de la mama, sólo se dirigen a una porciónconcreta. pesar de su uso en algunos centros para casos concretos, estas técnicas

siguen considerándose e+perimentales y no deben aplicarse de forma rutinaria enla práctica clínica.

Los efectos secundarios habituales de la radiación consisten en lesiones cutáneas

y fatiga.

"ratamiento sist/mico

%l cáncer de mama se considera una enfermedad sistémica/ por eso, el trata-

miento sistémico es un componente esencial $ue aumenta las posibilidades decuración y de supervivencia. %l tratamiento sistémico del cáncer de mama $ue


22/23

puede ser intervenido $uir:rgicamente suele aplicarse en el postoperatorio

0tratamiento adyuvante2. lgunas pacientes, candidatas al tratamiento sistémico,

pueden optar por recibir todo el tratamiento o parte de él en el preoperatorio0tratamiento neoadyuvante2. 7uchas veces, este se aplica para reducir el

volumen tumoral y aumentar, si es posible, la tasa de operaciones conservadoras de

la mama. demás, esta medida permite evaluar la respuesta del tumor a undeterminado tratamiento. i se considera $ue el caso inicialmente no puedeintervenirse $uir:rgicamente, ya sea por tratarse de una enfermedad localmente

avan4ada o por ser metastásica, el pilar terapéutico reside en el tratamientosistémico.

La $uimioterapia, el tratamiento antiestrogénico 0también conocido como tra-

tamiento endocrino u hormonoterapia2 y el tratamiento biológico mediante pre-

paraciones con una diana molecular pertenecen a la categoría del tratamientosistémico. %n el ámbito adyuvante o neoadyuvante, la $uimioterapia suele admi-

nistrarse durante un n:mero fijo de ciclos, mientras $ue para la enfermedadmetastásica el n:mero de ciclos no está tan bien definido y depende de la respuestay de la tolerancia de la paciente al tratamiento. Los preparados $uimioterapéuticos

habitualmente empleados frente al cáncer de mama son las antraciclinas y losta+anos. %jemplos de antraciclinas son la adriamicina y la epirubicina, y de ta+anos,

el paclita+el y el doceta+el. Los efectos secundarios habituales de la $uimioterapia

abarcan alopecia, náuseas*vómitos, mucositis, disminución del recuento de lascélulas sanguíneas, fatiga y neuropatía sensitiva periférica. Los efectos tó+icos a

largo pla4o consisten en miocardiopatía, leucemia secundaria y menopausia pre-

matura.

%l tratamiento antiestrogénico endocrino se aplica a las pacientes cuyos tumorescontienen receptores hormonales Iya sean ?% o ?


23/23

com:n del lapatinib consiste en diarrea y e+antema. %n la actualidad se investigan

otros tipos de tratamiento dirigido $ue se espera puedan incorporarse en un futuro

pró+imo al arsenal terapéutico frente al cáncer de mama.

&!olución del c7ncer de mama

e han reali4ado muchos progresos en el tratamiento del cáncer de mama.Las mujeres a las $ue actualmente se les diagnostica cáncer de mama tienenuna probabilidad mayor de sobrevivir al mismo $ue las diagnosticadas en losanE os setenta u ochenta. =e hecho, la mortalidad por el cáncer de mama haestado disminuyendo desde los anE os noventa.

Date post:	05-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	sebastian-castro
View:	212 times
Download:	0 times

trab_enfermedades

Documents