Transplante HepáticoMiguel Eljure Eljure
Residente de Tercer año
Cirugía General
Hospital Ángeles del Pedregal
Transplante Hepático Procedimiento de elección para el tratamiento de las
etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica
Guías para el manejo multidisciplinario
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Falla Hepática
Aguda
Crónica (cirrosis descompensada)
Era pretransplantes:
Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90%
Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85%
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
TH en Falla Hepática Aguda Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8
semanas
Fulminante: menos de dos semanas
Subaguda: más de dos semanas
Intoxicación por acetaminofen
Mal pronóstico
Sobrevida con transplante mayor al 90%
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College)
Toxicidad por acetaminofen
Otra etiología
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Toxicidad por acetaminofen
PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica
INR >6.5
Creatinina >3 mg/dl
Encefalopatía grados 3-4
Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs.
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Otras etiologías
INR >6.5 o tres de los siguientes
Edad <10 o >40 años
No hepatitis A-E ni drogas
Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días
INR >3.5
Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Soporte hepático
Sistemas de soporte hepático artificial
Sistemas de soporte bioartificiales
Transplante de hepatocitos
Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
TH en Falla Hepática Crónica
Falla por daño hepatocelular o colestásico
Con o sin cirrosis
Falla hepatocelular e hipertensión portal
Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma?Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Patologías con cirrosis Hepatitis crónicas infecciosas
Hepatitis autoinmunes
Hepatitis inducidas por fármacos
Esteatohepatitis
Enfermedad vascular
Alteraciones metabólicas
Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y
extrahepáticos
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Patologías sin Cirrosis Anomalías congénitas:
Hiperoxaluria primaria Amiloidosis
Anomalías del desarrollo: Enfermedad poliquistica del hígado Enfermedad de Caroli
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Evaluación del candidato Determinar la etiología
Complicaciones de la cirrosis
Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores tumorales,
endoscopia
Determinar los criterios de exclusión:
Infecciosas, malignas, cardiovasculares
Evaluación psicosocial
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Criterios de selección
Revisión multidisciplinaria
Child Pugh menor de 7 puntos
Clasificación de MELD
Votación unánime
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Manejo clínico durante la espera
Tiempo de espera (historia natural de la enfermedad)
Profilaxis de las complicaciones
Tratamiento de las complicaciones
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Procedimiento quirúrgico Resección del hígado nativo Implantación del hígado
donado Colecistectomía Anastomosis:
Vena cava inferior suprahepática Vena cava inferior infrahepática Vena porta Arteria hepática Reconstrucción de los conductos
Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno
Arch Surg 1993;128:677–82.
Cuidados Postquirúrgicos Función hepática:
Disfunción primaria
Falla de injerto
Sangrado postquirúrgico:
Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia, deficiencia
de factores
Consideraciones generales
Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Signos favorables inmediatos Estabilidad hemodinámica
Recuperación de la anestesia
Eliminación del lactato
Resolución de la hipoglucemia
Normalización de la coagulación
Disminución de las enzimas hepáticas
Hepatology 2007;47(4):455–9.
Anormalidades de la función hepática
Falla de injerto
Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares
Complicaciones inmunológicas
Complicaciones infecciosas
Recurrencia de la enfermedad de base
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Disfunción hepática Inmediata
Falla de injerto primaria Disfunción primaria de injerto Trombosis de arteria hepática Trombosis de la vena cava o hepática Obstrucción o fuga biliar
Tardía Rechazo Infección Obstrucción recurrencia Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Signos de falla primaria de injerto Falla para recuperar el estado de conciencia
Inestabilidad hemodinámica
Bilis escasa
Incremento del tiempo de protrombina
Disfunción renal
Incremento de las transaminasas y bilirrubinas
Desequilibrio ácido-base
Hipotermia persistente
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática
Elevación de las transaminasas y bilirrubinas
Falla hepática aguda
Sepsis con absceso hepático y gangrena
Dehiscencia de la anastomosis biliar
Estenosis biliarMed Clin N Am 92 (2008) 861–888
Rechazo Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses
Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas, malestar
general y ascitis
Confirmación histopatológica
Infiltrado inflamatorio mixto
Lesión de los conductos
Endotelitis
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Grados de rechazo de injerto
I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada portis.
II: (moderado) Infiltrado de >50%
III: inflamación perivenular que se extiende al
parénquima hepático asociado con necrosis de los
hepatocitos.
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Infecciones
Virales
Citomegalovirus
Virus de hepatitis recurrente
Bacterias
Hongos
Med Clin N Am 92 (2008) 861–888
Cuidados Postoperatorios Postoperatorio inmediato
inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE
Micofenolato de mofetilo
Postoperatorio temprano
Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos
Pruebas de función hepática y biometría
Complicaciones quirúrgicas.
Seguimiento externo temprano
Seguimiento a largo plazoMed Clin N Am 92 (2008) 861–888
Laboratorios cada 4 meses Biometría hemática
Pruebas de función hepática
QS, Na, K, HDL
CPK en pacientes con estatinas
Hemoglobina glucosilada
Niveles de tacrolimus
Proteína C reactiva
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
Laboratorios anuales
Perfil de lípidos
Bicarbonato, calcio y magnesio
Pruebas de función tiroidea
Falla renal: PTH y fósforo
EGO y depuración de creatininanature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
Otros estudios anuales
Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios
Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial
Evaluación dermatológica
Evaluación ginecológica y urológica
Sangre oculta en heces
nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
En pacientes seleccionados
Tomografía toracoabdominal (CHC)
Colonoscopía CEP + CUCI
Mamografía: cada dos años en >50 años
RMN o CRMN en CEP
Densidad óseanature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1
Gracias