Date post: | 07-Jul-2015 |
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Estándares Médicos para Estándares Médicos para la procuración de la procuración de
córneascórneasDr Roberto Ortiz Lerma
Dr. Simón Romano BucayDra. Karla Verdiguel Sotelo
Sesión General UMAE Centro Médico La Raza
Marzo 2012
¿Qué es la córnea?¿Qué es la córnea?
La córnea es la parte transparente La córnea es la parte transparente anterior del ojo y funciona como la lente anterior del ojo y funciona como la lente más poderosa del sistema óptico ocular.más poderosa del sistema óptico ocular.
La Córnea
Tres estructuras histológicas principales:
1. EPITELIO2. ESTROMA
3. ENDOTELIO
La Córnea
El endotelio es una monocapa celular. Sin
capacidad de regeneración.
Es una bomba de iones que mantiene el
balance de hidratación perfecto en el estroma
¿Qué es el trasplante corneal?¿Qué es el trasplante corneal?
El TC o queratoplastía:El TC o queratoplastía: Intervención quirúrgica por la cual se Intervención quirúrgica por la cual se reemplaza la córnea enferma que ha reemplaza la córnea enferma que ha
perdido su transparencia, por la córnea perdido su transparencia, por la córnea normal de un donante.normal de un donante.
Indicaciones Ópticas
– Irregularidad de superficie
– Ectasia
– Perdida de transparencia
Tectónicas
– Adelgazamiento / Descematocele
– Perforaciones
Terapéuticas Cosméticas
Alteraciones en la morfología corneal
Ectasias
Pérdida de la transparencia
Distrofia Granular
Pérdida de la transparencia
Queratopatía bulosa
Pérdida de la integridad
Descematocele
Queratoplastía Penetrante
Pérdida de la transparenciaBuen estado de fondo de ojoCondiciones de superficieCondiciones sistémicas
Factores que contribuyen al éxito
PATOLOGIA CORNEAL
Categoría 1 Pronóstico Excelente
Categoría 2 Pronóstico muy bueno
Categoría 3 Pronóstico Regular
Categoría 4 Mal pronóstico
¿Cómo se realiza este procedimiento?¿Cómo se realiza este procedimiento?
Se retira la córnea dañada y se remplaza por otra Se ret ira la córnea dañada y se remplaza por otra córnea sana de un donante. córnea sana de un donante.
Común y excelentes resultados.Común y excelentes resultados.
El procedimiento 30 a 50 minutos y no requiere de El procedimiento 30 a 50 minutos y no requiere de hospitalización. hospitalización.
Durante los noventa y principios del siglo XX, Trasplantes=sin mucho éxito.
El primer trasplante corneal exitoso fue realizado en 1905, por el Dr. Edward Zirm en quemadura severa bilateral.
Zirm E: Eine erfolgreiche totale Keratoplastik Graefes Arch Ophthalmol 64: 580, 1906.
Contribuciones de Castroviejo, Fine, Paton entre otros.
1970s procedimiento común con el avance y ref inamiento de técnicas, con gran desarrollo en tref inas, sutura, procedimientos combinados, viscoelástico, manejo de errores refractivos.
En 1990 de acuerdo a la asociación de banco de ojos de América, más de 40,600 injertos se habían realizado en USA.
Cornea 19 (5): 603-610, 2000
¿Quiénes son potenciales donadores?
• La gran ventaja del trasplante de córnea es que no necesita
compatibilidad por grupo sanguíneo ni por haplotipo.
• Casi todos somos potenciales donadores
• Existen muy pocas restricciones
Distrofias y degeneracionesDistrofias y degeneraciones
EBAA Medical Standard D1.120, apéndice
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Queratotomía Queratotomía
radiadaradiada
EBAA Medical Standard D1.120, apéndice
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Queratitis Queratitis
infecciosa y/o infecciosa y/o
EndoftalmitisEndoftalmitis
EBAA Medical Standard D1.120, apéndice
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
EBAA Medical Standard D1.120, apéndice
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Queda contraindicada la procuración en:
Septicemia activa bacteriana, viral o fúngica
Endocarditis bacteriana o fúngica
Infección y/o inflamación ocular o intraocular
Rabia Rabia
Primer caso de transmisión mediante QPP en EUA en 1978
Casos subsecuentes en Francia, Tailandia, India e Irán
Everts RJ et al. Cornea 20:586-589, 2001Wiffen SJ et al. Arch Ophthalmol 115: 719-724, 1997
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Queda contraindicada la procuración en:
Muerte de causa desconocida
Enfermedad neurológica de etiología desconocida
Encefalitis viral activa
Encefalitis de origen desconocido
Encefalopatía progresiva
Everts RJ et al. Cornea 20:586-589, 2001Wiffen SJ et al. Arch Ophthalmol 115: 719-724, 1997
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Hepatitis B Hepatitis B
Transmisión en dos casos por QPP (1984 y 1985)
EBAA Medical Standard G1.220, G1.240
HBsAG Anti-HBc
Anti-HBs
Interpretación
+ +/- +/- Infeccioso
- + - Posible infeccioso
- + + No infeccioso(infeción previa, inmune)
- - + No infeccioso(respuesta tipo vacuna)
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Hepatitis CHepatitis C
Ningún reporte de transmisión vía trasplante de tejidos oculares
Prueba de escrutinio negativa es necesaria
EIA que detecta una combinación de anticuerpos
EBAA Medical Standard G1.250
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
VIH I y IIVIH I y II
Ningún reporte de transmisión vía trasplante de córnea
Nueve pacientes reportados en la literatura que recibieron
córneas de pacientes seropositivos a VIH, sin seroconversión
Pruebas de 3ª. generación de ELISA son necearias
EBAA Medical Standard G1.120
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Otros agentes infecciososOtros agentes infecciosos
Infección por CMV no es contraindicación de uso quirúrgico de
tejidos oculares
VHS puede residir latente en la córnea
Treponema pallidum pierde infectividad almacenada en Optisol
GS por 24 horas
EBAA Medical Standard D1.120
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Pruebas serológicas indispensables para elección de donador
Anticuerpos para Hepatitis B y C
Anticuerpos para VIH tipo 1 y 2
Anticuerpos antitreponémicos
EBAA Medical Standard G1.220, G1.240
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
CáncerCáncer
Sólo dos reportes de cáncer transmitido por QPP
Retinoblastoma en Japón 1939
Adenocarcinoma del iris en Nueva Zelandia en 1994
Estudio retrospectivo de 86 trasplantes de donadores con cáncer
sistémico, seguimiento por 10.5 años, sin evidencia de transmisión
en ningún caso
Hata B. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 43: 1763-1767, 1939Mc George AJ, et al. Cornea 13:102, 1994.
Wagoner MD et al. Ophthalmology 88: 139-145, 1981.
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
CáncerCáncer
Melanoma intraocular
Existe preocupación en tumores no sólidos leucemia y
linfoma
EBAA Medical Standard D1.120
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Niños de 0 a 2 añosNiños de 0 a 2 años
Sus córneas presentan demasida flacidez y tienden a generar ectasias excesivas
e impredescibles
EBAA Medical Standard D1.400
¿Quiénes NO son potenciales donadores?
Bajar la temperatura de la superficie ocular:
• Reduce la demanda metabó lica
• Prolonga la integridad epitelial
• Disminuye la tasa de replicació n bacteriana
Intervalo Muerte-Preservació n
No mayor de 6 horas
Intervalo Preservació n-Implantació n
Hasta 7 días (con fines ó pticos)
EBAA Medical Standard D1.400
Procuración cadavérica
Económico Eficiente Efectivo
AVANCES TECNOLÓGICOSDX, TX MÉDICO-QX
MEDICINA DELFUTURO
COMPROMISOSPreservar y Mejorar el
Nivel de salud
PROTOCOLO PACIENTE DONADOR
(15 A 20%)
PROTOCOLO PACIENTE RECEPTOR
+ 40,000 Qx por año
ALTOIMPACTO
Tasa de mortalidad
Morbilidad y mortalidad de
padecimientos crónicos degenerativos
irreversibles.
Prevalencia y la incidencia de enfermedades con indicación de trasplante.
Problemática que requiere programas respuesta oportuna y ef icaz a estas necesidades de salud.
Disminución de incapacidades prolongadas al integrar alpaciente con TC a su actividad económica-social-familiar
GRUPOS ETARIOSGRUPOS ETARIOS
Población económicamente activa
INDICACIONES DE INDICACIONES DE TRASPLANTE TRASPLANTE
HOSPITALES AUTORIZADOS
TOTAL DE HOSPITALES VIGENTES 394LICENCIA PARA PROCURACIÓN 335LICENCIA PARA TRASPLANTE 317LICENCIA DE BANCO 65
CONCON DONANTE HAY TRASPLANTE DONANTE HAY TRASPLANTE
Al día 10 de Febrero del 2011 existenAl día 10 de Febrero del 2011 existen 1415014150
personas en espera de recibir un trasplante: personas en espera de recibir un trasplante:
¡ Y los que no se registran !¡ Y los que no se registran !
73527352 RiñónRiñón64056405 CórneaCórnea333333 HígadoHígado4242 CorazónCorazón1111 Riñón-PáncreasRiñón-Páncreas33 PulmónPulmón33 PáncreasPáncreas11 Hígado-RiñónHígado-Riñón
Fuente: Registro Nacional de TrasplantesFuente: Registro Nacional de Trasplantes
Dem
anda
Cre
cien
teD
eman
da C
reci
ente
COFEPRIS - CENATRACOFEPRIS - CENATRA
Satisfacer la demanda de tejidoIniciar registro de Donación y
Trasplante de TCDelegación Sur, DF
ASPECTOS ET ICOS Y LEGALES EN LA PROCURACION DE TEJ. CORNEALASPECTOS ET ICOS Y LEGALES EN LA PROCURACION DE TEJ. CORNEAL
FODAFODAFortalezas, Oportunidades, Debilidades y AmenazasFortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas
POSITIVOSPOSITIVOS NEGATIVOSNEGATIVOS
INTERNOSINTERNOS
FORTALEZAS:FORTALEZAS: Programa prioritario.Programa prioritario.HGZ procuradores HGZ procuradores Personal capacitado Personal capacitado Hospitales con licencia para donación y Hospitales con licencia para donación y procuración.procuración.Alto valor social y económico. Alto valor social y económico. Relación Costo-Beneficio. Relación Costo-Beneficio. Éxito más 98% VS costo no mas de 20000.Éxito más 98% VS costo no mas de 20000.No inmunosupresión sistémica. No inmunosupresión sistémica. Estancia hospitalaria mínima. (Un día)Estancia hospitalaria mínima. (Un día)Rehabilitación temprana.Rehabilitación temprana.
DEBILIDADES:DEBILIDADES: Insuficiencia de personal capacitado para Insuficiencia de personal capacitado para llevar acabo los procesos.llevar acabo los procesos.Falta de cultura de la donación de órganos y Falta de cultura de la donación de órganos y tejidos.tejidos.Falta de Comunicación InterhospitalariaFalta de Comunicación InterhospitalariaCarencia de recursos.Carencia de recursos.Importación de Tejido Corneal. Importación de Tejido Corneal.
EXTERNOSEXTERNOS
OPORTUNIDADES:OPORTUNIDADES: Promoción, Promoción, capacitación, CENATRA, UNAM, ONG, capacitación, CENATRA, UNAM, ONG, difusión en medios de comunicación, difusión en medios de comunicación, acreditación.acreditación.
AMENAZAS:AMENAZAS: Carencia de recursos Carencia de recursos económicos para la adquisición de económicos para la adquisición de infraestructura. infraestructura.
Comité de trasplante de córnea de la UMAE, HE. CMNSXXI
Comité de trasplante de córnea de la UMAE, HE. CMNSXXI
INTEGRACION Y PARTICIPACION DE TODO EL PERSONAL DE SALUD
PUNTA DE LANZA PARA LA DONACION
MULTIORGANICA
DETECCIÓN
CERTIFICACIÓN
TRÁMITES
ENTREVISTA
PROCURACIÓN
Trabajadora Social,Médico Oftalmólogo,Médico Pasante de
Servicio Social yPersonal de salud
EV
AL
UA
CI Ó
N Y
CU
IDA
DO
S Donación-Procuración –Donación-Procuración –
TRASPLANTE de TRASPLANTE de Órganos y TejidosÓrganos y Tejidos
Proceso Proceso MULTIDISCIPLINARIOMULTIDISCIPLINARIO
Corazón latiente o Corazón latiente o paradoparado
Defunción Defunción
Llenado de FormatoLlenado de Formato
OftalmologíaOftalmología
Te
jido
s a
Pr o
cu
rar
Te
jido
s a
Pr o
cu
rar
Metas
Promoción de la donación. Mejorar las redes para
identif icación de potencial donador.
Disminución de tiempo de obtención de tejido corneal.
Presencia física en la unidad.
Aumento la cantidad de órganos y tejidos
con fines de trasplante
Hacer real a potencial donador
Órganos y tejidos de mejor calidad
EL TRASPLANTE DE CORNEA
Causas más frecuentes para no concretar una donación
Falta de consentimiento por la familia.Inexistencia de un grupo hospitalario de órganos y
tejidos con un coordinador que dirija el proceso.Criterios y lineamientos estrictos para la toma de
órganos y tejidos.
Aspectos para que la detección de un potencial donador de órganos y tej idos sea sistemática y ef icaz:
Las estrategias y la localización del personal de la Coordinación de Trasplantes deben ser conocidas por todo el personal médico y paramédico.
El conocimiento y dominio del protocolo que debe ser aplicado al potencial donador de órganos y tejidos.
La amplia difusión de los protocolos de donación y la motivación del personal involucrado.
Recomendaciones para un programa efectivo:Compromiso de los directores de hospitales para que el programa sea prioritario y cuente con los requisitos legales. (licencia sanitaria, CIT, personal capacitado) Responsabilidad social, altruismo y disponibilidad de tiempo por parte del coordinador hospitalario para la donación de órganos y tejidos para fines de trasplantes.
Evaluación continúa que identifique las causas que limiten la donación-procuración de tejido corneal.
Concienciación de los profesionales de la salud involucrados y de la sociedad.
Difusión de la información clara y precisa, así como mejorar la atención que se otorga al familiar del potencial donador.
Promoción permanente del programa de donación.
Protocolo de Cuidado de los ojos en pacientes en unidad de
cuidados intensivos
Antecedentes
La Superficie Ocular en condiciones fisiológicas es la barrera física y
química más importante contra la invasión de microrganismos
Antecedentes
• Pacientes comatosos o semicomatosos están en riesgo de
desecación y ulceración corneal
• 75% de los pacientes bajo sedación o relajantes musculares
presentan pobre cierre palpebral
• 60% de estos pacientes y 40% de todos los pacientes en UCI
presentan daño en la superficie corneal
Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.
Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.
Antecedentes
Factores predictivos incluyen:
•Baja puntuación en Escala de
Coma de Glasgow
•Intubación
•Periodo de estadía prolongado
Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.
Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.
Antecedentes
• El uso de relajantes musculares
reduce la contracción tónica del
músculo orbicular alrededor del
ojo que mantiene el cierre
palpebral.
• La sedación elimina el reflejo del
parpadeo
Hernández EV, Mannis MJ (1997) Superficial keratopathy in intensive care unit patients. American Journal of Ophthalmology 124:212-216.
Imaanaka H, Taenaka N, Nakamura J, et al. (1997) Ocular surface disorders in the critically ill. Anesthetic Analgesia 85: 343-346.
• La superficie ocular NO ES ESTÉ RILLa superficie ocular NO ES ESTÉ RIL
Replicación bacteriana
Invasió n del epitelio
Invasió n del estroma Infiltrado estromal
EBAA Medical Standard D1.120, apéndice
Antecedentes
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Grado 1 Oclusión completa de
los párpados
Acción. Ninguna, Estrecha
Vigilancia
Guía de Estadificación
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Grado 2 Cierre incompleto
con exposición de cualquier
parte blanca del ojo sin
obsevar la córnea.
Guía de Estadificación
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Aplicar Hipromelosa al 2% cada 4
horas en el fondo de saco
conjuntival.
Limpiar gentilmente con gasas
estériles antes de la nueva
aplicación.
Acción para Grado 2
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Grado 3 Cierre incompleto
con exposición corneal, aún
una pequeña porción
Guía de Estadificación
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Aplicar antibiótico en
ungüento oftálmico
(Cloramfenicol) en el
fondo de saco conjuntival
cada 24 horas previa
higiene de párpados
Acción para Grado 3
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Ocluír con gasas
estériles y cinta de
micropore.
Parche compresivo
para asegurar oclusión
completa
Acción para Grado 3
Protección del ojo en pacientes vulnerables
Verificar con una lámpara de
mano que la córnea sea
transparente y brillante
Córnea opaca
Ojo rojo
Secreción
Interconsulta Oftalmología
Vigilancia
¿Qué buscamos a futuro? Uso de un donador para múltiples receptores:
Trasplantes lamelares. Trasplantes endoteliales. Trasplantes de células límbicas.
“SIN DONANTE NO HAY
TRASPLANTE”Gracias