Trastornos de ansiedad
Vall d’Hebron
Definición
• Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo,
• acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo
• se diferencia del miedo en que este es reactivo a una causa conocida
Clinica (1)
• Físicos (a)
• Psicológicos (b)
Clínica: Físicos (1a1)
• Temblor estremecimiento sensación de vacilación
• Dorsalgia, cefalea• Tensión muscular• Disnea,
Hiperventilación• Fatigabilidad
• Respuesta de alarma
• Parestesias, dificultad deglutoria
• Hiperactividad autonómica– rubor y palidez– taquicardia, palpitar– sudación– manos frías diarrea– sequedad de boca– polaquiuria
Clínica. Psicológicos (1b1)• Sentimiento de terror
• Dificultad de concentración
• Estado de hiperalerta (hiperatención)
• Insomnio
• Disminución de la libido
• “Nudo en la garganta”
• “Mariposas en el estomago” (malestar, borborismos)
Formas clínicas (1)• A) Trast. por angustia (panic disorder) (ansiedad
masiva de inicio súbito, sin precipitantes)• B) Trast. por ansiedad generalizada- ansiedad
fluctuante crónica• C) Trast. Fóbico, ansiedad respecto a situaciones u
objetos específicos• D) Trastorno obsesivo-compulsivo, necesidad
persistente de repetir pensamientos o comportamientos• E) Trastorno por estrés postraumático, ansiedad
posterior a estrés existencial importante
Trastorno por angustia: A) Panic Disorder (1)
• Crisis de angustia espontaneas,
• Se asocia o no a agorafobia (espacios abiertos, solo lejos de casa, en multitudes)
• Ansiedad de anticipación (temor a angustia desamparo o humillación en el futuro)
• Los agorafóbicos se suelen recluir en el hogar y no salir nunca o salir solo en compañía de otros
Trastorno por angustia: Panic Disorder (1a)
• Crisis de angustia– sensación de falta de aire, ahogo– mareos, sensación de desvanecimiento– palpitaciones, taquicardia, – temblor o estremecimiento– sudoración, sofocación– nauseas o malestar abdominal– sentimiento de irrealidad, despersonalización– hormigueos, entumecimientos– rubor, escalofríos– dolor o malestar precordial– miedo a la muerte o de morir– miedo de volverse loco o perder el control
• Agorafobia:– miedo a estar en lugares de los que seria difícil
o embarazoso salir o huir o no dispondría de ayuda
– el sujeto limita las salidas o necesita compañía para salir de casa
– ansiedad por encontrase entre una multitud, viajar en coche, en tren o en autobús, estar en un puente, etc.
Trast. por angustia: Epidemiología
• Prevalencia: 2-4 % población gral.• Relación H/V 1:1• Edad de inicio: hacia el fin de la tercera década• Antecedentes: agorafobia en 20 % de los
familiares de primer grado si hay agorafobia– Estudios en gemelos: 20 % de agorafobia en los
familiares de primer grado
B) Trast. de ansiedad generalizada• Preocupación irreal o excesiva por dos o mas
circunstancias (expectación aprensiva)• desgracia que pueda sufrir un hijo (sin peligro
conocido)• preocupación financiera infundada
– afligen al sujeto la mayor parte del tiempo
• Presencia de 6 como mínimo de los síntomas siguientes:– Tensión motora (4)– Hiperactividad autonómica (9)– Vigilancia y escrutinio (5)
Tensión motora
• Temblor estremecimiento o sensación de vacilación
• Tensión, dolores o sensibilidades musculares
• Desasosiego
• Fatigabilidad fácil
Hiperactividad autonómica• Falta de aire (Disnea), sensación de ahogo• Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca
(taquicardia)• Manos sudorosas o frías y pegajosas• Boca seca• Mareos o sensación de vacío en la cabeza• Nauseas diarrea u otro malestar abdominal• Rubor, oleadas de calor o frío, escalofríos• Micción frecuente• Dificultad deglutoria o “ nudo en la garganta”
Vigilancia y escrutinio
• Sensación de excitación o de estar al limite
• Exageración de la respuesta de alarma
• Dificultad de concentración o “mente en blanco” a causa de la ansiedad
• Dificultad para conciliar el sueño o para dormir
• Irritabilidad
Trast. de ansiedad generalizada: Epidemiología
• Prevalencia: 2-4 % de la población general• Relación V/H: 1:2• Edad de inicio: Variable generalmente en la edad
adulta• Antecedentes familiares: Afecta al 15-17 % de los
familiares de primer grado• Estudios en gemelos:
– Concordancia de 80-90 % en monocigóticos,
– 10-15 % en dicigóticos
C1: Fobia social
• Miedo persistente a las situaciones en que el sujeto se puede sentir analizado o criticado por los demás
• Temor a hacer algo humillante o embarazoso para él – no puede seguir hablando en una reunión
– se atraganta en un banquete
– no puede orinar en un baño público
– no escribe frente a terceros, etc.
• La exposición al estímulo provoca casi siempre la reacción de ansiedad
• La conducta evitativa interfiere el desempeño laboral, social, relacional del sujeto y le aflige
C2: Fobia Simple
• Miedo persistente de un estimulo circunscrito (objeto o situación) (distinto del panic o del social)
• La exposición al estimulo desencadena la reacción de ansiedad
• El sujeto evita el objeto o la situación o la soporta con ansiedad intensa
• La conducta evitativa interfiere las rutinas del individuo, lo laboral, lo social y lo relacional y lo aflige
Fobia: Epidemiología
• Prevalencia: 3-5% es el más común de los trastornos de ansiedad
• Relación V/H es más frecuente en la mujer: ½
• Edad de inicio en la niñez tardía
• Antecedentes familiares: puede trasmitirse en familias
D) Trastorno obsesivo compulsivo
• A) Obsesiones
• B) Compulsiones
Obsesiones (d1)
• Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes – que son vividas como intrusas y absurdas
(egodistónicas)• religioso con pensamientos blasfemos
• padre con impulsos de matar a un hijo, etc.
• El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos e impulsos
• Reconoce que son producto de su propia mente y no están impuestas desde el exterior (no son un pensamiento insertado)
Compulsiones (d2)
• Comportamientos repetitivos dirigidos a un propósito (intencionales), – que aparecen en respuesta a una obsesión, – de forma estereotipada
• Esta destinado a neutralizar o prevenir el malestar el hecho o la situación, sin conexión realista y es claramente excesiva
• El sujeto reconoce que su conducta es excesiva e irracional
• Tanto las obsesiones como las compulsiones causan malestar y ocupan mucho tiempo (+ de 1 hora x día)
Trast. Obsesivo-compulsivo: epidemiologia
• Prevalencia: 1-3 % de la población general
• Relación V/H es de 1/1
• Edad de inicio: en la adolescencia , juventud
• Antecedentes familiares: 3-7 % de los familiares de primer grado
E) Trast de ansiedad por estrés postraumático
• El sujeto ha vivido un suceso no habitual en la experiencia humana común (experiencia traumática)– Seria amenaza a la propia vida o a la integridad física
– Amenaza o daño a los hijos, cónyuge o otros familiares próximos
– Destrucción súbita del hogar
– Presenciar un accidente o un acto de violencia física de la que se derivan grandes daños o muerte
Estrés postraumático (e1)
• El sujeto vuelve a experimentar el acontecimiento traumático en una de las formas siguientes:– Recuerdos angustiantes, recurrentes o intrusos del
suceso
– Sueños del suceso
– Actuación o sentimiento súbito como si se volviera a producir la situación (flashback, alucinaciones, episodios disociativos, ilusiones, etc.)
– Zozobra psicológica intensa ante situaciones que simbolizan el suceso, incluidos los aniversarios
Estrés postraumático (e2)
• Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma (tres de lo siguiente)– sentimientos o pensamientos– actividades o situaciones que lo recuerden– incapacidad de recordar una parte importante del
trauma (amnesia psicógena)– perdida de interés en actividades significativas – sentimientos de desapego o extrañeza hacia los otros– dificultad importante en tener sentimientos amorosos
– sensación de futuro recortado (no llegara lejos)
Estrés postraumático (e3)
• Síntomas persistentes de hiperexcitación (dos como mínimo) no existentes con anterioridad al trauma– dificultad para conciliar el sueño o dormir
– irritabilidad o estallidos de ira
– dificultad de concentración
– estado de hiperalerta
– respuesta exagerada de alarma
– reactividad fisiológica frente a hechos que se pueden asociar a la experiencia traumática
Etiología:
• Biológica
• Psicoanalítica
• Teoría del aprendizaje
Etiología biológica (1)
• Reacción autonómica excesiva con aumento del tono simpático
• Aumento de la liberación de catecolaminas• Aumento de los metabolitos de la norepinefrina (la
infusión de lactato aumenta la noepinefrina causando ansiedad)
• Disminución de latencia REM y del estadio 4 (como en la depresión)
• Aumento de serotonina que causa ansiedad, esta se asocia a mayor actividad dopaminérgica
• **
Etiología biológica (2)
• Hiperactividad del sistema nervioso central (SNC) debido a la disminución del gamma-amino-butírico (GABA) (El GABA inhibe la función del SNC)
• Centro hiperactivo en la corteza cerebral temporal
• Hiperactividad del locus ceruleus, centro de las neuronas adrenérgicas, en los estados de ansiedad
Etiología: Teoría psicoanalítica
• Impulsos inconscientes (p.e.: sexo, agresión) amenazan con irrumpir en la conciencia y provocan ansiedad
• Los mecanismos de defensa sirven para evitar la ansiedad• El desplazamiento produce fobia• La formación reactiva, la reparación y el desplazamiento
provocan el trastorno obsesivo-compulsivo• La ruptura de la represión causa angustia• La agorafobia se relaciona con hostilidad-dependencia o
miedo a los propios impulsos agresivo-sexuales dirigidos hacia los demás
Etiología: Teoría del aprendizaje
• La ansiedad es causada por la frustración o el estrés– Una vez experimentada se transforma en respuesta
condicionada a otras situaciones menos severas, frustrantes o estresantes
• Puede ser aprendida por identificación e imitación de los patrones de ansiedad de los padres
• La ansiedad asociada a un estímulo natural que dé temor, por ej.: un accidente, es transferida a otro estímulo por condicionamiento y produce fobia
DD (1)
• La ansiedad acompaña a múltiples trastornos psicopatológicos, orgánicos y neurológicos
• Depresión: el 50-70 % de los depresivos tiene ansiedad o rumiación obsesiva
• El 20-30 por ciento de los pacientes con ansiedad primaria sufre también depresión
• Esquizofrenia: Puede haber ansiedad y obsesiones severas , además de alucinaciones o ideas delirantes
• **
DD (2)
• Manía: Se caracteriza por ansiedad masiva durante los episodios de excitación maniaca
• Abuso de sustancias: Angustia o ansiedad asociada a la intoxicación (especialmente por cafeína o anfetaminas) y estados de abstinencia
DD (3) Trastornos neurológicos
• Neoplasias cerebrales• Trauma craneal y síndrome de poscontusión• Enfermedad cerebrovascular• Hemorragia subaracnoidea• Migraña• Encefalitis• Sífilis cerebral• Esclerosis múltiple• Enfermedad de Wilson• Enfermedad de Huntington• Epilepsia
DD (4) Trastornos endocrinos
• Disfunción hipofisaria
• Disfunción tiroidea
• Disfunción paratiroidea
• Disfunción suprarrenal
• Feocromocitoma
• Trastornos de virilización femenina
DD (5) Enfermedades inflamatorias
• Lupus eritematoso
• Artritis reumatoidea
• Poliarteritis nudosa
• Arteritis temporal
• Estados carenciales:– Déficit de vitamina B12– Pelagra
DD (6) Intoxicaciones
• Abstinencia• Anfetaminas; cafeína y su abstinencia• Sust. Simpaticomimeticas• Sust. Vasopresoras• Penicilina, sulfonamidas• Cannabis, Benceno • Intolerancia e intoxicación por aspirina• Mercuriso, arsénico, fósforo• Disulfuro de carbono
DD (7) Otras:
• Hipoglucemia, síndrome carcinoide,
• Tumor maligno sistémico, síndrome premenstrual, porfiria
• Mononucleosis infecciosa, Síndrome poshepatitis, Uremia
• Patologías sistémicas: Hipoxia: Cardiovascular, respiratoria, anemia
Evolución y pronóstico (1):
• A) Trast por angustia. Panic Attack– Tiende a recurrir diariamente 2-3 veces por semana
– Evolución crónica, con remisiones y exacerbaciones
– Buen pronóstico bajo tratamiento
• B) Trastorno fóbico– Evolución crónica
– Si no son tratadas se pueden extender
– Con tratamiento el pronóstico es de bueno a excelente
Evolución y pronostico (2):• C)Trast obsesivo-compulsivo:
– Evolución crónica con exacerbaciones y remisiones de los síntomas
– Pronostico favorable con tratamiento, algunos casos son intratables
• D) Trastorno por ansiedad generalizada– Evolución crónica, los síntomas pueden disminuir con la edad– A veces el sujeto puede presentar una depresión secundaria,
nada rara si no se trata
• E) Estrés postraumático:– Evolución crónica– El sujeto vuelve a experimentar el trauma periódicamente en el
curso de varios años– Peor pronostico si hay un estado psicopatológico previo
Tratamiento: (1)• Farmacológico• Diazepam: comp. y ampollas, 2-10 mg vía oral de 2-
4 veces al día. • Indicación: Generalizada y estrés postraum.• Efecto secundario: Somnolencia, fatiga, hipotensión,
excitación paradójica• Precaución: uso prolongado puede dar dependencia,
(a la interrupción brusca) más todavía si hay antecedentes de alcoholismo, o abuso de sustancias
• (clorodiacepoxido, cloracepato dipotásico, clonazepam, buspirona, etc.)
Tratamiento: (2)
• Alprazolam: comp. de 0.25, 0.50, 1, 2, mg.
• Dosis de 0.25-0.50 3-4 veces al día
• Indicaciones: acción rápida, buen tratamiento a corto plazo del panic y la agorafobia
• Efecto secundarios: Somnolencia, alteraciones cognitivas, hipotensión
Tratamiento: (3)• Imipramina: Antidepresivo tricíclico• Comp. de 10.25.50.75.150• Dosificación progresiva hasta 150-300 mg. (control
biológico) (en ancianos la dosificación es mucho menor) (generalmente la mitad)
• Indicaciones trast por angustia (panic) y fobia social• Efecto secundarios: somnolencia, confusión, efectos
anticolinérgicos: sequedad de boca, taquicardia, arritmia,) estreñimiento, dificultad de la micción. Ojo a los IMAO, control ECG
• (clomipramina, nortriptilina, amitriptilina, etc)
Tratamiento (4)• Tanilcipromina (IMAO)• Presentación comp. de 10 mg• Dosificación: 10 mg oral dos veces al día, aumentar a 30-
50 mg al día en dosis fraccionadas • Indicaciones: útil para el tratamiento para la angustia
(panic). Y la depresión (+++)• Efecto secundario: No a ancianos, no con narcóticos:
fatal); crisis hipertensiva, los alimentos con triptofano (habas, caracoles, marisco, queso, etc.), los simpaticomiméticos, otros IMAO, los tricíclicos y los narcóticos : hemorragia intracraneana fatal por hipertensión grave aguda
Tratamiento (5)• ISRS: (inhibidor selectivo de receptación de
serotonina)• Fluoxetina: capsulas de 20 mg• Dosis de 20-80 mg al día• Indicaciones, depresión, angustia, obsesiones,
bulimia, etc• Descenso de la libido, • (sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram,
etc)
Tratamiento psicológico
• Psicoterapia – introspectiva
– conductista
– cognoscitiva
– grupal
Psicoterapia introspectiva
• Intenta aumentar la concienciación de los conflictos (causales sintomáticos)
• Esta indicada cuando:– los síntomas de ansiedad son evidentemente secundarios
a un conflicto neurótico de base– la ansiedad sigue manifiesta a pesar de tratamiento
conductista o farmacológico– aparecen nuevos síntomas de ansiedad después de la
resolución de los primeros– cuando la ansiedad es mas generalizada, menos
especifica y circunscrita
Terapia conductista• Produce cambios sin conciencia de conflicto• Técnicas incluyen: refuerzo negativo y refuerzo
positivo, castigo, desensibilización sistemática, desbordamiento, implosión, exposición gradual y autocontrol– Indicada en circunstancias definidas y circunscritas
(fobias, obsesiones y compulsiones)– La estrategia terapéutica más difundida es la
combinación farmacológica y conductista– La evolución es más duradera y eficaz que sólo con
medicación
Terapia cognoscitiva• Se basa en que la conducta inadaptada es
consecuencia de cómo el sujeto se percibe a si mismo y en el modo en que lo perciben los demás
• El tratamiento es breve e interactivo– Se dan pautas para realizar cosas en casa y para
practicar entre sesiones que intentan corregir las presunciones y cogniciones equivocadas
– Se insiste en el afrontamiento de las situaciones
Terapia grupal• Van desde los que
– solo brindan apoyo, con habilitación social – hasta los que alivian síntomas específicos – y los que tienen un enfoque introspectivo
• Pueden ser en cuanto al diagnostico – heterogéneos o homogéneos (estos últimos están muy
indicados para el tratamiento del estrés postraumático se orienta hacia:
• educación sobre aptitudes sociales, • exposición a estas, • oportunidad de practica en el contexto grupal