TRASTORNOSDE ANSIEDADDr. Matías CarreñoResidente de PsiquiatríaUniversidad Mayor – Complejo Asistencial Barros Luco

Psicopatología de la ansiedad• La ansiedad es una reacción emocional normal necesaria para

la supervivencia de los individuos y de nuestra especie.

• No obstante, las reacciones de ansiedad pueden alcanzar niveles excesivamente altos o pueden ser poco adaptativas en determinadas situaciones.

• En este caso la reacción deja de ser normal y se considera patológica.

Síntomas de angustia• Síntomas CV: opresión,

palpitaciones, dolor torácico, taquicardia.

• Síntomas digestivos: diarrea, alteraciones del apetito, sequedad bucal, dolor u opresión epigástrica, dolor abdominal cólico, estreñimiento.

• Síntomas respiratorios: disnea, taquipnea, respiración irregular, opresión torácica

difusa.

• Síntomas del sueño: insomnio de conciliación es lo más frecuente.

• Otros: manos frías y sudorosas, inestabilidad y mareo, parestesias, poliaquiuria (mas fcte. en las mujeres), nudo en la garganta, sensación de estar atorado, enrojecimiento o palidez, fatigabilidad fácil.

Trastornos de ansiedad según la DSM-IV

• Crisis de pánico • Trastorno de pánico (angustia) sin agorafobia • Trastorno de pánico (angustia) con agorafobia • Fobia específica• Fobia social • Trastorno obsesivo-compulsivo • Trastorno por estrés postraumático • Trastorno por estrés agudo • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

Ataques de pánico

1. palpitaciones, sacudidas del corazón oelevación de la frecuencia cardiaca 2. sudoración 3. temblores o sacudidas 4. sensación de ahogo o falta de aliento 5. sensación de atragantarse 6. opresión o malestar torácico 7. náuseas o molestias abdominales

8. inestabilidad, mareo o desmayo 9. desrealización (sensación de irrealidad) o

despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir 12. parestesias (sensación de entumecimiento u

hormigueo) 13. escalofríos o sofocaciones

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

Trastorno de pánico

• Crisis de pánico recurrentes

• Por lo menos algunas inesperadas o espontáneas

• Una crisis debe ser seguida de a lo menos un mes de

• Inquietud por tener más crisis

• Preocupación por sus implicancias o consecuencias

• Cambio de comportamiento en relación a la crisis

• No es por sustancias – enfermedad médica – otro trastorno psiquiátrico

Trastorno de pánico

• Debe distinguirse entre TP con o sin agorafobia

• Con agorafobia:

• El temor a sufrir un ataque de pánico se asocia a ciertas situaciones

• Ansiedad anticipatoria

• Conductas de evitación

Agorafobia

Ansiedad de estar en lugares o situaciones de los cuales sea difícil escapar, o en los que pudiera no disponerse de ayuda en caso de tener un ataque de pánico inesperado o relacionado con una situación o “síntomas tipo ataque de pánico”.

Trastorno de pánico

• Edad de comienzo entre adolescencia tardía y 35 años

• Curso crónico, entre remisiones y exacerbaciones

• Agorafobia suele aparecer el primer año

• Relación mujer: hombre

• 2:1 sin agorafobia

• 3:1 con agorafobia

• Nivel terciario, a 6 – 10 años

• 30% bien

• 40 – 50% mejor, con síntomas

• 20 – 30 igual o peor

Trastorno de pánico: TratamientoISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina,

citalopram, fluvoxamina

Imipramina, clomipramina

Empezar con dosis bajas, .

Benzodiazepinas: manejo sintomático. No es el tratamiento definitivo

Terapia psicoeducativa

Terapia cognitivo conductual (3 a 6 meses)

Caso clínico

• Mujer 32 años, casada 2 hijos.• Derivada desde Posta Central luego de varias

consultas.• Opresión precordial, gran ansiedad con miedo a

morir, palpitaciones, temblor y sudoración.• 7 años con “crisis” en un comienzo ocasionales,

luego aumentan en frecuencia e intensidad luego de enfermedad grave de su hijo hace 2 años

• Desde entonces “mas nerviosa” con miedo creciente a quedarse sola en su casa en especial al cuidado de sus hijos.

• Temor creciente a conducir su auto evitando calles y horarios de alto tránsito.

• En varias ocasiones ha tenido que detener su vehículo por la sensación inminente de una “crisis”.

• Hace un año delega parte de sus responsabilidades en sus familiares “me aterra que estando en una fila me pase algo y no alcance a recibir ayuda”.

• Considera sus temores como exagerados, “pero me paso la película de que algo me va a pasar y no me puedo controlar”.

Fobia especifica

• Miedo excesivo, irracional a un objeto o circunstancia

• La exposición al estímulo provoca respuesta de ansiedad

• La persona reconoce que la reacción es desmedida e irracional

• La situación fóbica se evita o se soporta a costa de una gran ansiedad

• Habitualmente existe el antecedente de una exposición angustiosa.

Fobia especifica

• Más frecuente en mujeres

• Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad

• Subtipos animal, ambiental, situacional, sangres – inyección - daño

La evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar por la(s) situación(es) temida(s) interfiere significativamente con la rutina normal de la persona, el desempeño ocupacional (o escolar), o las actividades o las relaciones sociales, o lo aflige profundamente

Fobia especifica: Tratamiento

• Psicoterapia de orientación psicoanalítica

• Técnicas cognitivo conductuales Han permitido que mejore un 70% de los pacientes

• Terapia de exposición

• Reestructuración cognitiva: ayuda a controlar la ansiedad durante la situación fóbica

• Benzodiacepinas solo de manera ocasional

Caso clínico• Hombre de 28 años, soltero, profesional.• “desde la infancia le he tenido miedo a las arañas aunque creo

que nunca he estado lo suficientemente cerca como para que me hagan algo”

• La sola presencia de una araña en, independiente de su tamaño lo obliga a salir de la habitación o pedir que alguien la mate.

• “Me da vergüenza que se den cuenta del terror que me generan”

• Cuando hay una araña “siento que algo terrible me puede ocurrir, me angustio muchísimo, pero si estoy lejos se me pasa”

• Considera su temor como absurdo y no existen síntomas ansiosos de otra naturaleza.

Fobia social

• Miedo intenso y persistente a situaciones sociales.

• Se reconoce como excesivo e irracional.

• Temor a actuar de modo humillante.

• Temor a mostrar ansiedad.

• Ansiedad anticipatoria.

• La exposición provoca la respuesta de ansiedad, de modo que se evita o se vive con gran sufrimiento.

Fobia social

• Comienzo en adolescencia

• Curso crónico

• Más frecuente en mujeres

• Comorbilidad con trastornos depresivos, de ansiedad, agorafobia, consumo de sustancias, trastorno de somatización.

Fobia social: Diagnóstico diferencial

• Ansiedad normal, timidez deterioro del funcionamiento o malestar clínico importante

• Trastorno de pánico

• Agorafobia

• Trastorno esquizoide de la personalidad

• Trastorno de la personalidad por evitación

Fobia social: Tratamiento

• ISRS: Paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina

• Benzodiazepinas: Alprazolam, Clonazepam

• Beta – bloqueo profiláctico: propanolol 1 hora pre exposición

• Terapia cognitivo conductual

Caso clínico• Hombre, 24 años, soltero, estudiante de derecho• Temor desde la enseñanza media a exposiciones de trabajos

en grupo, lo cual “había logrado controlar ya que me ofrecía para todas las presentaciones”

• Ingresa a estudiar por presión familiar, “desde esa fecha esto ha empeorado, repetí tercer año porque me quedé en blanco en un examen final”

• Inicialmente desarrolla estrategias para evitar exponerse en público “justo me enfermaba o sencillamente me negaba a exponer”

• Siente miedo a hacer el ridículo o quedarse nuevamente “en blanco” lo cual juzga como irracional, “ sé que estudio el doble que mis compañeros, pero no lo puedo superar, empiezo a sudar frío, a temblar y siento que digo solo tonteras”

• Ultimo año ansiedad aumenta y comienza a presentarse en situaciones sociales no académicas

Trastorno Obsesivo-Compulsivo2 a 3 % de la población

Crónica

Alto impacto en morbilidad y calidad de vida

• 58% bajo rendimiento académico

• 41% incapacidad laboral

• 69% disfunción familiar

• 13% intentos suicidas

Comorbilidad ansiosa y depresiva

Responde a serotoninérgicos

TOC

• Características de las obsesiones:

• Carácter insólito y parásito

• Las reconoce patológicas y provenientes de sí mismo. EGODISTONICAS

• Escapan al control voluntario, invadiendo la vida cognitiva

• Tonalidad negativa

TOC

• Carácter repetitivo y punzante

• Lucha ansiosa del psiquismo

• Atmósfera de duda

• Busca la certeza necesidad de verificaciones y comprobaciones reiteradas

• Actos obsesivos

• Actos rituales que pueden o no tener relación lógica con el contenido de la obsesión, pero que se sienten obligados a realizar por temor a que su omisión entrañe repercusiones penosas o catastróficas

TOC

• Formas clínicas:

• Obsesiones de contaminación

• Lo más común, complejo obsesivo de contaminación, con conductas de prevención y descontaminación, lavado de manos

• 50% del total

• Obsesiones de duda y responsabilidad

• Repetida preocupación de que algo malo va a ocurrir, porque no chequean cosas como manillas de puertas, llaves de gas, etc. Actos simbólicos

TOC• Obsesiones sexuales y agresivas

• Pensamientos e imágenes recurrentes y desagradables de contenido sexual o agresivo. Compulsión de confesarlo.

• Necesidad de simetría y precisión

• Sienten la necesidad de ordenar los objetos de modos específicos, a veces para prevenir desastres, otras por tensión insoportable si no tienen ese orden.

• Obsesiones somáticas

• A veces muy similar a la hipocondriasis, pero con otras obsesiones y compulsiones

TOC

• Acumulación o coleccionismo

• Suelen chequear constantemente sus posesiones, revisan la basura para que nada valioso se pierda, coleccionan todo tipo de objetos y posesiones

• Obsesiones religiosas

• Pensamientos sobre pecados mortales, sacrilegio, blasfemia. O se preocupan si han seguido bien los preceptos religiosos

TOC: Tratamiento• Farmacológico: ISRS, Paroxetina, Sertralina y Fluvoxamina (las

dosis de estos fármacos deben ser dosis altas para esta patología); Clomipramina; sedantes; antipsicóticos (Haloperidol, en dosis bajas).

• Psicoterapia

Caso clínico

• Hombre, 35 años, soltero, empleado en empresa informática, vive con sus padres• “antes que nada quiero decirle que no estoy

loco, me doy cuenta que tengo un problema, es como una locura conciente”• Desde los 20 años y en forma gradual, ha

presentado “conductas absurdas”, refiriéndose a su necesidad de hacer la señal de la cruz tres veces al escuchar las palabras mal, malo o enfermedad

• No puede evitar hacer ese acto porque de lo contrario tiene la duda que algo malo podría ocurrirle a sus seres queridos

• A esto se le ha agregado la necesidad de revisar una veintena de veces sus rutinas laborales con el consiguiente gasto de tiempo, lo que le ha significado permanecer varias horas mas que sus compañeros en la oficina

• Ha tenido que desarrollar un gran ingenio para no ser descubierto por sus compañeros quienes lo considerarían “loco”

• Paulatinamente se han ido agregando distintas rutinas que le permiten disminuir la angustia que le generaría el no ejecutarlas

• No se observan alteraciones actuales de su ánimo ni de su patrón de sueño o alimentación.

• Sin antecedentes de uso de drogas ni de enfermedades significativas

Trastorno por estrés post traumático• DSM – IV

1.- Se ha sufrido, presenciado (o le han explicado) un evento caracterizado por muertes o amenazas para la integridad física propia o de los demás

2.- Ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos

TEPT

• El recuerdo traumático se reexperimenta:

• Recuerdos recurrentes que provocan malestar

• Pesadillas recurrentes

• Se actúa o se tiene la sensación de que el acontecimiento está ocurriendo

• Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos que simbolizan o recuerdan el evento traumático

• Respuestas fisiológicas al exponerse a estos estímulos

TEPT

• Evitación persistente de estímulos asociados al trauma

• Embotamiento de la reactividad general del individuo

• Malestar clínico significativo o deterioro en el nivel de funcionamiento de la persona

• >1 mes, <3 meses: TEPT agudo

• >3 meses: TEPT crónico

TEPT: Tratamiento

• ISRS: Paroxetina, sertralina, escitalopram, fluoxetina

• Duales*: Venlafaxina, mirtazapina

• Tricíclicos

• Benzodiazepinas

• Psicoterapia cognitivo conductual

Caso clínico • Hombre de 31 años, operario de industria maderera• Hace seis meses sufre amputación traumática de tres dedos

de su mano derecha mientras operaba una sierra.• Luego de dos meses de hospitalización y rehabilitación en

hospital de su mutual, inicia síntomas de ansiedad crecientes.

• “Sueño dormido y despierto con el accidente, como que al principio no me afectó tanto”• Luego de una visita a su industria y al ver

nuevamente la sierra sufrió una crisis de ansiedad intensa, “era como si recién me hubiera pasado, me veía la mano ensangrentada, temblaba entero, hasta que un colega me llamó y me di cuenta que fue como volver a vivir el accidente”

• Con posterioridad a esta visita, refiere varios episodios de esta naturaleza que “invadían su mente”… ”no es sólo como acordarse es algo que no puedes controlar”• Ha presentado pesadillas con el accidente así

como recuerdos frecuentes que “me hacen estar casi todo el día pensando que algo me puede pasar, estoy irritable, me enojo por cualquier cosa”

Trastorno por estrés agudo• Transitorio, de inicio precoz, comienza dentro de un mes de

ocurrido el evento y dura menos de 2 meses por definición.• La persona ha estado expuesta a un acontecimiento

traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado

uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

2. la persona ha respondido con un temor, un desesperanza o un horror intensos

TPEA• Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo

presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de

reactividad emocional 2. Reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. Desrealización 4. Despersonalización 5. Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)

TPEA• El acontecimiento traumático es reexperimentado

persistentemente en al menos una de estas formas:

Imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático.

TPEA: Tratamiento

• Farmacológico: BZD y Haloperidol• Psicoterapia: de apoyo o confrontación, breve.

Trastorno de ansiedad generalizada

• DSM – IV:

• Ansiedad y preocupación excesivas en relación a una amplia gama de acontecimientos, como el rendimiento laboral o escolar, por más de 6

meses

• Difícil de controlar este estado de preocupación

Suele presentarse con otros trastornos de ansiedad o depresión

TAG

• 3 o más de los siguientes:

• Inquietud o impaciencia

• Fatigabilidad fácil

• Dificultad para concentrarse/

tener la mente en blanco

• Irritabilidad

• Tensión muscular

• Alteraciones del sueño

TAG

•Malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral...

• >50 % empieza en la infancia y adolescencia

• Curso crónico y fluctuante

• No es por sustancias – enfermedad médica – otro trastorno psiquiátrico

TAG

• Tiene 3 características que marcan el cuadro:

1. Preocupación y aprehensión.2. Tensión motora: contractura muscular (tensa

o temblorosa con dolores musculares múltiples).

3. Síntomas de hiperactividad autonómica (desde punto de vista CV, gastrointestinal, entre otros).

TAG: Tratamiento

• Benzodiazepinas

• Buspirona

• Tricíclicos: imipramina, clomipramina

• Venlafaxina

• ISRS

• Beta bloqueo

• Psicoterapia psicodinámica

• Técnicas de relajación

• Cambios en estilo de vida

Caso clínico • Hombre de 34 años, ejecutivo bancario, casado, 2 hijos• Consulta a internista por cervicobracalgia, que a pesar de

tratamiento adecuado no cede completamente• Atribuye sus síntomas a un período de cambios por fusión de

institución bancaria

• “Hace tres meses que creo que me van a despedir y la incertidumbre aún no pasa”• Hace un mes fue confirmado en su puesto, lo

cual no ha conseguido calmar su preocupación• Interrogatorio dirigido evidencia que hace un

año y medio “he estado mas nervioso, con la sensación de que algo malo me va a pasar”• Dificultad intermitente para conciliar el sueño

• Su señora refiere categóricamente que su estado emocional se arrastra de antes que le informaran de la fusión bancaria y que en su hogar “ha estado mas tenso de lo habitual, aprensivo e irritable con los niños y con ella”

• En los últimos meses nota dificultades para concentrarse y cansancio fácil, aunque con ánimo normal

• Consulta se origina porque su esposa fue contactada por el jefe inmediato del paciente dado que su rendimiento laboral había disminuido notoriamente

• No existen síntomas anímicos importantes ni otros trastornos emocionales

FINMuchas gracias.