Trastornos del folículo pilosebáceo: acné y rosácea

Medicine. 2014;11(48):2823-39 2823

Trastornos del folículo pilosebáceo: acné y rosáceaM. Ivars Lleó, J.M. Lera Imbuluzqueta, I. Bernad Alonso y A. España AlonsoServicio de Dermatología. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. España.

ResumenEl acné es un trastorno multifactorial de la unidad pilosebácea, cuyo abanico clínico varía desde el acné comedoniano hasta una enfermedad sistémica fulminante. Aunque predomina en la adoles-cencia, es posible la afectación de todos los grupos de edad en cualquiera de sus variantes. Su im-pacto psicosocial es considerable; se relaciona con el aislamiento social y con la depresión. Diver-sos estudios de los últimos años han ayudado a clasificar sus diversas variantes, así como a esta-blecer pautas terapéuticas más eficaces. El término rosácea engloba una gran constelación de signos y síntomas: eritema facial persistente, telangiectasias, papulopústulas inflamatorias, flus-hing frecuente, inflamación ocular y cambios fimatosos, fundamentalmente en la nariz. En su pato-genia parece haber una respuesta vasomotora anormal a diversos estímulos, fundamentalmente térmicos.

AbstractAdnexal disease: acne vulgaris and rosacea

Acne is a multifactorial disorder of the pilosebaceous unit. Its clinical picture can vary significantly, from mild comedonal acne to fulminant systemic disease. Although all age groups can be affected by its many variants, acne is primarily a disorder of the adolescence. Acne has an undeniable psychosocial impact; affected individuals have been associated with an increased social isolation and depression. The last insights into the pathogenesis of the acne have aided significantly in further defining the subtypes of acne and establishing effective treatment regimens. The term rosacea includes a constellation of signs and symptoms: persistent facial erythema, telangiectasias, inflammatory papules and pustules, ocular inflammation and phymatous changes, primarily of the nose. Although its cause remains unknown, there seems to be an abnormal vasomotor response to thermal and other stimuli.

Palabras Clave:

- Acné

- Rosácea

- Trastornos del folículo pilosebáceo

Keywords:

- Acne

- Rosacea

- Adnexal diseases

ACTUALIZACIÓN

Acné vulgar y erupciones acneiformes

Concepto

El acné vulgar es una enfermedad multifactorial de la uni-dad pilosebácea. Su clínica puede presentarse dentro de un espectro clínico que varía desde el acné comedogénico a la enfermedad multisistémica del acné fulminante. Aunque sus muchas variantes pueden afectar a todos los grupos de

edad, es una entidad principalmente de la adolescencia. Ca-racterísticamente la mayoría de los casos se presentan con una variedad polimórfica de lesiones que consisten en co-medones, pápulas, pústulas y nódulos. Aunque la evolución del acné puede ser autolimitada, la importancia de un ma-nejo adecuado permitirá evitar en ocasiones secuelas per-manentes. Su impacto psicosocial y económico es innega-ble, ya que crea frecuentemente timidez, aislamiento social en los afectados y en algunos casos se ha asociado a trastor-nos depresivos1.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Las lesiones del acné son lo suficientemente prevalen- tes como para entender que en ocasiones se haya hablado de él como de una entidad fisiológica; de hecho, se estima que puede afectarse hasta el 85 % de la población de entre 12 y 24 años. Grados leves de acné son posibles al nacimiento como resultado de la estimulación folicular por andrógenos adrenales y puede continuar presente durante el periodo neonatal. Sin embargo, la gran mayoría de los casos no se consideran un problema hasta la pubertad (entre los 13 y 19 años). En el caso de las mujeres, el acné suele preceder a la menarquía en varios meses y como nota característica este puede permanecer durante la tercera década o incluso más tarde2.

Se piensa que existe un componente familiar en su desa-rrollo, pero debido a la alta incidencia de este trastorno se trata de una sospecha difícil de confirmar. Diversos estudios afirman que el acné noduloquístico es más frecuente en los hombres de raza blanca que en los de raza negra, y parece ser que sus características clínicas son más graves en los pacien-tes con un genotipo XYY, así como en personas con altera-ciones endocrinas como el síndrome del ovario poliquístico (SOP), situaciones de hiperandrogenismo, hipercortisolismo y pubertad precoz.

Historia natural y epidemiología

La fisiopatología del acné implica una interacción compleja de múltiples factores, tanto internos como externos al folícu-lo pilosebáceo. El conocimiento de la anatomía microscópica y la fisiología de esta estructura es vital para entender la pa-togenia del acné.

Hoy en día es aceptado que en el acné confluyen múlti-ples causas en el desarrollo de las lesiones clínicas. El papel de la predisposición genética en su desarrollo no está claro, aunque diferentes estudios han confirmado que tanto el nú-mero, como el tamaño y la actividad de las glándulas sebáceas presentan una base hereditaria. Además, existe una coinci-dencia importante tanto en la tasa de prevalencia como en la gravedad del acné en gemelos idénticos. Por otra parte, la glándula sebácea se controla fundamentalmente mediante un estímulo hormonal. Se ha observado que después de los primeros 6 meses de vida la producción de sebo es relativa-mente alta, disminuyendo posteriormente y manteniéndose estable a lo largo de la niñez. En la adrenarquia, la produc-ción de sebo aumenta de manera drástica. Aunque la compo-sición del sebo es la misma en las personas con y sin acné, las que lo padecen tendrán seborrea más intensa3.

En la patogenia del acné parecen estar implicadas cuatro etapas básicas (fig. 1): la hiperproliferación epidérmica foli-cular, el exceso en la producción de sebo, la inflamación y, por último, la presencia y actividad del Propionibacterium ac-nes. La hiperproliferación epidérmica folicular produce la formación de un microcomedón (fig. 2), y se caracteriza por una hiperqueratosis del infundíbulo responsable de la forma-ción de un tapón a nivel del ostium folicular. Este tapón ori-gina concreciones retrógradas de queratina, sebo y bacterias que, acumuladas, producen dilatación de la porción superior del folículo piloso. Entre los mecanismos que se postulan

como responsables de la hiperproliferación y aumento de adhesión de los queratinocitos están la estimulación andro-génica, la disminución del ácido linoleico y el aumento de la actividad de la interleucina (IL) 1�. Las hormonas androgé-nicas pueden actuar sobre los queratinocitos foliculares para estimular la hiperproliferación. En el metabolismo esteroide, la dehidroepiandrosterona (DHEA) es un andrógeno débil que se convierte en testosterona, más potente, por la acción de la 3�-hidroxiesteroide-deshidrogenasa y la 17�-deshidro-genasa, dos enzimas cuya actividad está aumentada en los queratinocitos foliculares. La enzima 5�-reductasa poste-riormente convierte la testosterona en dihidrotestosterona

P. acnes

Hiperqueratosis

Factoresquimiotácticos

C3, C5

PMN

Enzimaslisosomiales

Infundibulo

Itsmo

Porcióninferior

Glándulasebácea

Músculoerectordel pelo

ComedónAumento sebo

RupturaInflamación• Pápula• Nódulo

Fig. 1. Esquema del folículo piloso y de los mecanismos implicados en el acné.

Fig. 2. Lesiones de microcomedones y esquema de la lesión.

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TRASTORNOS DEL FOLÍCULO PILOSEBÁCEO: ACNÉ Y ROSÁCEA

(DHT), que es el efector hormonal predominante en las glándulas sebáceas. Resulta de interés la evidencia de que los individuos con insensibilidad completa a los andrógenos no padecen acné. La proliferación de los queratinocitos folicu-lares también puede estar aumentada por una alteración en los niveles de ácido linoleico, un ácido graso esencial que parece estar disminuido en los pacientes con acné, y cuya cantidad se normaliza después de un tratamiento con isotre-tinoína. La IL-1 también parece contribuir en la hiperproli-feración de los queratinocitos.

La segunda característica clave en el acné es la hiperpro-ducción de sebo por las glándulas sebáceas. Uno de los com-ponentes del sebo, los triglicéridos, parecen estar implicados en la patogenia del acné, ya que estos son degradados a ácidos grasos libres por el P. acnes, componente normal de la flora de la unidad pilosebácea. Estos ácidos grasos libres promueven una colonización y agregación bacteriana adicional, promo-viendo una respuesta inflamatoria y pudiendo ser comedogé-nicos. Los andrógenos se producen tanto fuera (en las glán-dulas adrenales y en las gónadas) como localmente, dentro de la unidad pilosebácea, mediante la acción de enzimas meta-bolizadoras de andrógenos. Los pacientes con acné presentan niveles séricos medios más altos de andrógenos en promedio (aunque dentro del rango de la normalidad) que los controles no afectados. Los receptores de los andrógenos se encuen-tran en las células de la capa basal de la glándula sebácea y de la raíz de la vaina externa del folículo piloso y responden a testosterona y DHT. La afinidad de la DHT por el receptor androgénico es 5-10 veces superior a la de la testosterona. También se sabe que la 5�-reductasa tiene mayor actividad en las áreas de la piel con tendencia al acné (cara, tórax y es-palda). Por el contrario, el papel de los estrógenos en la pro-ducción de sebo no está bien definido, pero podrían actuar a través de distintos mecanismos (oposición directa a la acción androgénica en la glándula sebácea, inhibición de la produc-ción de andrógenos por parte del tejido gonadal y regulación de los genes que influyen negativamente sobre el crecimien-to de la glándula sebácea o la producción de lípidos).

A medida que el comedón se dilata, su contenido se hace más compacto, creando concreciones lamelares espiroideas y originando una lesión que en este estadio es no inflamatoria. Cuando el microcomedón continúa expandiéndose con que-ratina, sebo y bacterias aglomeradas, esta distensión puede causar la rotura de la pared folicular, con la consiguiente ex-pulsión de su contenido hacia la dermis, produciendo una respuesta inflamatoria intensa. El tipo de respuesta inflama-toria determinará el tipo de lesión clínica. Si predominan los neutrófilos (típicos en las lesiones tempranas) se forma una pústula supurativa, mientras que una afluencia de linfocitos T-colaboradores, células gigantes de cuerpo extraño y neu-trófilos originan pápulas inflamadas, nódulos y quistes.

La flora normal del folículo pilosebáceo está compuesta por cepas no patógenas de bacterias (principalmente S. epi-dermidis, levaduras lipofílicas y por el ácaro del folículo pilo-sebáceo Demodex folliculorum). Malassezia furfur, residente habitual del acroinfundíbulo, se ha relacionado solamente con el acné neonatal. Diversos estudios han relacionado en la pustulosis cefálica neonatal otras especies de Malassezia, con-cretamente la M. sympodalis. P. acnes contribuye a la producción

del acné. Se trata de un bacilo grampositivo móvil que se en-cuentra en el fondo del folículo y que secreta porfirinas de forma natural, principalmente coproporfirina III, que es fluorescente a la luz de Wood. La patogenicidad de este mi-croorganismo deriva de algunas de sus propiedades, como la producción de mediadores proinflamatorios (IL-1, factor de necrosis tumoral alfa [TNF-�], etc.), así como de numerosas lipasas. Se ha comprobado un aumento de la población de P. acnes en pacientes con acné, sin que esto se relacione con la gravedad clínica 4. Diferentes cepas de P. acnes se han co-rrelacionado con diferentes grados de diferenciación del se-bocito, así como diferentes respuestas proinflamatorias me-diadas por citoquinas/quemocinas5.

La relación entre el acné y la dieta sigue siendo una fuen-te de controversia. Algunos estudios observacionales de la década pasada encontraron una relación entre la ingesta de leche y el acné. También, estudios prospectivos lo han asocia-do con una dieta rica en hidratos de carbono6.

Manifestaciones clínicas

El acné no inflamatorio se caracteriza por la formación de comedones abiertos y cerrados (acné comedoniano). Los come-dones cerrados (fig. 3) son pápulas de pequeño tamaño (1 mm) del color de la piel, sin apertura folicular aparente o asociadas a leve eritema. Estas lesiones pueden ser relativa-mente inapreciables a simple vista y se advierten mejor a tra-vés de la palpación, estiramiento o mediante la iluminación tangencial de la piel. Por el contrario, los comedones abier-tos o puntos negros (fig. 4) son pápulas cupuliformes con una llamativa salida folicular dilatada, llena de un denso núcleo de residuos de queratina. El depósito de melanina en el inte-

Fig. 3. Aparición de comedones cerrados en frente. Esquema de la lesión.

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rior de dichos residuos puede ser responsable de la colora-ción negruzca. Las lesiones inflamatorias del acné se origi-nan a partir de los comedones, pero después se expanden para formar pápulas, pústulas, nódulos y quistes de gravedad variable (acné polimorfo o acné inflamatorio (fig. 5). Las pápulas eritematosas suelen tener un diámetro de entre 1 y 5 mm. Las pústulas suelen ser iguales en tamaño, y están rellenas de un pus estéril y blanco. A medida que la gravedad de las le-siones progresa, se forman nódulos marcadamente inflama-torios, indurados y sensibles. Los quistes son más profundos y están llenos de una mezcla de pus y fluido serosanguinolen-to. Cuando el acné noduloquístico es grave, las lesiones se fusionan con frecuencia y forman placas complejas con in-flamación masiva y formación de tractos en su seno. El tra-tamiento precoz del acné es fundamental para prevenir desfiguraciones estéticas duraderas relacionadas con la cica-trización. La hiperpigmentación postinflamatoria y el erite-ma persistente suelen complicar el acné inflamatorio ya cu-rado. Las alteraciones pigmentarias suelen resolverse al cabo de muchos meses si el acné se mantiene bajo control, pero en ocasiones pueden ser permanentes. Las cicatrices deprimidas o hipertróficas son a menudo secuelas desafortunadas tanto del acné nodular como del quístico, y en la parte superior del tronco pueden dejar cicatrices con hipopigmentación suave y apariencia anetodérmica. En ocasiones pueden existir las lesiones antes comentadas junto con quistes epidérmicos. Este componente quístico puede ser en ocasiones la parte más dominante del cuadro (acné quístico) (fig. 6).

Variantes del acné

El acné tendrá algunas características distintivas según la edad de presentación, su etiología y la gravedad de su presen-tación.

Fig. 4. Comedones abiertos en pabellones auriculares. Esquema de la lesión.

Fig. 5. Lesiones de acné polimorfo con comedones, pápulas, pústulas y quistes.

Fig. 6. Acné inflamatorio con predominio de quistes inflamatorios en mejillas.

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Acné fulminansEl acné fulminans (fig. 7) también llamado acné ulcerativo febril agudo, es la forma más grave del acné quístico y se caracteriza por un inicio abrupto de acné nodular y supura-tivo, junto con distintas manifestaciones sistémicas. Se trata de una variante poco frecuente que afecta principalmente a varones jóvenes de entre 13 y 19 años, y que se caracteriza por la presencia de placas masivas, friables e inflamatorias, con sensibilidad dolorosa a la palpación, exudativas, con cos-tras hemorrágicas. Típicamente los pacientes afectos suelen padecer un acné leve o moderado antes de la aparición del acné fulminans, y la evolución a macrocomedones rápida-mente inflamatorios. Las lesiones predominan en la espalda y en el tórax, se ulceran con rapidez y curan dejando cicatri-ces. Con frecuencia, la cara no está comprometida. Los sig-nos cutáneos suelen ir acompañados de lesiones osteolíticas: más frecuentemente en la clavícula y el esternón. La afecta-ción sistémica se manifiesta con fiebre, artralgias, mialgias, esplenomegalia y postración. En ocasiones se ha observado eritema nodoso. Las pruebas de laboratorio no son útiles para establecer el pronóstico, pero pueden ayudar a predecir la respuesta al tratamiento. Los resultados son variables y consisten en un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), proteinuria, inmunocomplejos circulantes, leucocitosis y/o anemia. El tratamiento depende de la grave-dad clínica y consiste en la administración de corticoides tó-picos, intralesionales u orales, isotretinoína oral y antibióti-cos orales. De forma paradójica a lo esperable, se ha observado en algunos pacientes tratados con isotretinoína oral la inducción de acné fulminans7. Esto puede evitarse me-diante la coadministración de un corticoide oral y una dosis baja de retinoide sistémico durante el primer mes de trata-miento. Se ha publicado también un beneficio de la asocia-ción de isotretinoína y dapsona en el tratamiento del acné fulminans asociado a eritema nodoso8.

Acné conglobata y trastornos asociadosEl acné conglobata (fig. 8) es una forma grave de acné nodu-loquístico que suele aparecer de forma súbita pero sin mani-festaciones sistémicas. Se trata de una forma de acné refrac-tario que forma parte de la conocida tétrada de oclusión

folicular junto a la celulitis disecante de la nuca, la hidrade-nitis supurativa y los quistes pilonidales. Otro síndrome ca-racterístico en el que este tipo de acné está involucrado es el conocido síndrome PAPA que presenta una tríada caracterís-tica: artritis piogénica, pioderma gangrenoso y acné conglo-bata. Se han implicado diversas mutaciones en el gen que codifica la CD2BP19 (o proteína de interacción prolina-seri-na-treonina fosfatasa tipo 1). La disfunción de esta proteína compromete la señal fisiológica requerida para mantener una adecuada respuesta inflamatoria. La tríada acné conglo-bata, pioderma gangrenoso y artritis piogénica es parte de un grupo relacionado de enfermedades inflamatorias como la enfermedad inflamatoria intestinal, la uveítis y la psoriasis10.

Edema sólido facialUna complicación inusual y desfigurante del acné vulgar es el edema sólido facial (también llamado enfermedad de Mor-bihan). Clínicamente se da una distorsión de la línea media de la cara y las mejillas producida por una hinchazón de teji-dos blandos. La induración leñosa no descamativa puede ir acompañada de eritema. Se trata de un tipo de lesión que también se ha descrito en otras enfermedades como en el rosácea y en el síndrome de Melkersson-Rosenthal, así como en gemelos con acné vulgar o rosáceo. Aunque las fluctuacio-nes en la gravedad son comunes, la resolución no es espon-tánea. El tratamiento con isotretinoína (0,2-0,5 mg/kg/día), sola o en combinación con ketotifeno (1-2 mg/día) o predni-sona (10-30 mg/día), durante 4-5 meses resulta de utili-dad11,12.

Acné mecánicoEl acné mecánico es consecuencia de obstrucciones repetidas mecánicas, así como de la fricción de la salida pilosebácea originando la formación de comedones. Factores mecánicos bien definidos son el roce con cascos o sus correas y con ti-rantes y collares. Un ejemplo clásico es el acné del cuello del violinista, donde los traumatismos repetidos por colocar el violín en la cara lateral del cuello producen una placa lique-

Fig. 7. Acné fulminans en la espalda asociado a dolores articulares generaliza-dos.

Fig. 8. Las lesiones de acné fulminans pueden extenderse al cuero cabelludo.

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nificada bien definida hiperpigmentada y salpicada de come-dones. Las zonas de afectación con distribución lineal o geométrica deben hacernos sospechar este tipo de acné, y el tratamiento consistirá en eliminar los factores que lo indu-cen.

Acné excoriado Se trata de un acné que suele aparecer en mujeres jóvenes, aunque también es posible en varones (fig. 9). Los comedo-nes y pápulas inflamatorias típicas se excorian de forma sis-temática y neurótica, originando erosiones con costra que pueden dejar cicatrices. Ante la presencia de erosiones linea-les, hay que pensar en autolesiones y sospechar un compo-nente psiquiátrico subyacente. Los pacientes con trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos o trastorno de la personalidad tienen un riesgo particularmente alto para desarrollar esta alteración cutánea, por lo que habrá que va-lorar la necesidad de antidepresivos y/o la psicoterapia.

Acné inducido por fármacos Diversas medicaciones pueden ser responsables de lesiones eruptivas acneiformes (tabla 1). Lo característico de un acné de origen farmacológico es la aparición de una erupción abrupta y monomorfa de pápulas inflamatorias (fig. 10). Las dosis altas de corticoides suelen inducir la aparición de estas lesiones, con predilección por el pecho y la espalda (acné esteroideo) (fig. 11). Esta forma de acné también puede de-sarrollarse por el uso inapropiado de corticoides tópicos en la cara. Se desarrollan pápulas inflamadas y pústulas sobre una base eritematosa. Es característica la resolución de las lesiones tras la suspensión del mismo, aunque la dependencia del corticoide puede llevar a recidivas prolongadas y graves al dejar de administrarlo.

Acné profesional y cloracnéSe trata de un acné secundario a la exposición laboral a sus-tancias insolubles que ocluyen el folículo (fig. 12). Los agen-tes responsables son aceites de montaje, productos derivados del petróleo, hidrocarburos clorados aromáticos y derivados del alquitrán. Los comedones dominan el cuadro clínico, y hay un número variable de pápulas, pústulas y lesiones quís-ticas que se distribuyen tanto en áreas expuestas como en

áreas habitualmente cubiertas. El término cloracné se utiliza para definir el acné profesional causado por la exposición a hidrocarburos clorados aromáticos que se desarrolla después de varias semanas de exposición. Las localizaciones más ha-bituales son la región malar, retroauricular y mandibular a nivel de polo cefálico, así como las axilas y el escroto. Las lesiones característicamente son pequeñas pápulas quísticas y Fig. 9. Excoriaciones por rascado en un paciente con acné inflamatorio.

TABLA 1Causas de acné inducido por fármacos

Frecuentes Infrecuentes

Esteroides anabolizantes (danazol, testosterona) Azatioprina

Bromuros+ Ciclosporina

Corticosteroides Disulfiram

Corticotropina Fenobarbital

Inhibidores del EGFR Propiltiouracilo

Ioduros* PUVA

Isoniacida Quinidina

Litio Vitaminas B6 y B12

Fenitoina

+Encontrado en sedantes, analgésicos y remedios para el constipado.*Encontrado en sedantes, remedios para el constipado y el asma, así como suplementos vitamínicos.

Fig. 11. La aplicación de corticosteroides tópicos puede producir lesiones acnei-formes.

Fig. 10. Acné en tronco con lesiones monomorfas secundarias al tratamiento con isoniacidas.

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nódulos. El grado de afectación es variable. Las lesiones quísticas suelen curar dejando cicatriz y pueden recurrir du-rante muchos años después de la exposición. En este trastor-no se implican diferentes agentes presentes en los conducto-res y aislantes eléctricos, insecticidas, fungicidas, herbicidas y conservantes de la madera. El tratamiento estará dirigido a eliminar la exposición a estos. Los retinoides tópicos u ora-les, así como los antibióticos orales pueden ser necesarios.

Acné neonatalEl acné neonatal (pustulosis cefálica neonatal) aparece en más del 20 % de los recién nacidos sanos. Las lesiones se presentan hacia la segunda semana de vida y generalmente se resuelven en los primeros tres meses. Las lesiones típicas son pequeñas pápulas inflamadas en las mejillas y en el puen-te nasal. Diversas publicaciones implican a Malassezia furfur en su patogenia. Actualmente se acepta que se trata de un acné secundario a la infección directa por estas levaduras ubicuas, lo que también se apoya en la buena respuesta a ketoconazol tópico.

Acné infantilSe trata del acné de aparición entre los 3 y 6 meses de edad. Clínicamente la formación de comedones es mucho más prominente que en la forma neonatal y puede producir cica-trices puntiformes. En ocasiones se observan lesiones quísti-cas profundas y nódulos supurativos. Este tipo de acné es el reflejo del desequilibrio hormonal intrínseco durante este periodo del desarrollo en el que las hormonas tienen sólo un

papel secundario. Durante los primeros 6-12 meses de vida, los niños varones tienen niveles elevados de hormona lutei-nizante (LH) que estimula la producción gonadal de testos-terona (con niveles transitorios equivalentes a los que tienen lugar durante la pubertad) y niveles elevados de DHEA pro-ducidos por la glándula adrenal de niños y niñas. Estos nive-les androgénicos (gonadales y adrenales) normalmente dis-minuyen progresivamente hasta los 12 meses y permanecen al mínimo hasta la adrenarquia (a los 9-10 años). El acné infantil generalmente se resuelve en 1-2 años y se mantiene inactivo. La isotretinoína tópica o el peróxido de benzoílo suelen recetarse ante lesiones comedogénicas con el fin de reducir el riesgo de cicatrices permanentes. La isotretinoína oral se reserva para formas noduloquísticas graves13.

Acné asociado a alteraciones endocrinas Aunque la mayoría de los pacientes no presentan alteracio-nes endocrinas manifiestas, debe sospecharse hiperandroge-nismo en las mujeres con hirsutismo y periodos menstruales irregulares. Su acné suele ser grave o más difícil de tratar y su comienzo brusco. Otros signos y síntomas de androgeni-zación son la virilización de la voz, el incremento de la masa muscular, la alopecia androgenética, la clitoromegalia con fusión labial posterior variable y el aumento de la libido. Pue-den aparecer resistencia a la insulina y acantosis nigricans en asociación con hiperandrogenismo en el síndrome HAIRAN, en el que las pacientes tienen más riesgo cardiovascular y de diabetes mellitus. Ante una clínica de sospecha, es necesaria una historia clínica y exploración física completas, la edad y el estado puberal serán también factores a tener en cuenta. Chicos y chicas prepúberes, así como mujeres postpuberales con síntomas deben someterse a una evaluación adecuada. En las mujeres, conviene realizar las pruebas de laboratorio 2 semanas antes de la menstruación, en la fase luteínica del ciclo menstrual. En primer lugar, han de realizarse determi-naciones en suero de testosterona total y libre, DHEAS, y de la proporción LH/FSH. Para evaluar los estados de hiperan-drogenismo es esencial la comprensión de los ciclos hormo-nales, de modo que niveles elevados de DHEAS o de 17-hi-droxiprogesterona indican un aumento de andrógenos de origen adrenal. Por tanto, los niveles de estas hormonas no orientarán para discernir una etiología. Niveles elevados de DHEAS y de 17-hidroxiprogesterona pueden ser indicativos de hiperplasia adrenal congénita, secundaria a defectos de enzimas adrenales (11 y 21 hidroxilasa). Cuando los defectos de estas enzimas son graves, la clínica aparece al nacimiento, mientras que déficits parciales se manifiestan con clínica en la adolescencia. Cuando los niveles de DHEAS son superio-res a 8.000 ng/ml, con o sin elevación de testosterona, debe sospecharse un tumor adrenal. Si el nivel de testosterona está elevado, es probable que la causa esté en el ovario. El SOP es la causa más frecuente de elevación de los niveles de testos-terona en suero (con niveles entre 150-200 ng/dl), así como una proporción LH/FSH mayor de 2-3. Los síntomas carac-terísticos del SOP son alteraciones menstruales, hirsutismo, obesidad, resistencia a la insulina y fertilidad reducida. Cuan-do los niveles de testosterona sérica están por encima de 200 ng/ml, debe considerarse la posible existencia de un tumor ovárico.

Fig. 12. Lesiones comedonianas en la cara en un trabajador expuesto a compues-tos fluorados.

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Acné postadolescente Se trata de un tipo de acné persistente más allá de los 25 años, más frecuente en mujeres (fig. 13), que tiende a em-peorar la semana previa a la menstruación. Típicamente se manifiesta como lesiones papulonodulares en el tercio infe-rior de la cara, en ramas mandibulares y en el cuello. Aproxi-madamente un tercio de las mujeres afectadas tienen otros signos de hiperandrogenismo, pero a pesar de unos niveles androgénicos normales, suelen responder bien a una terapia hormonal. Existe un subtipo de acné del adulto, predominantemente comedogénico, que se ha asociado al taba- quismo14.

Acné queloideo Se trata de un tipo de acné que es más frecuente en varones de raza negra y población de raza caucásica que evoluciona hacia una alopecia cicatricial primaria (fig. 14). Su etiología es desconocida. Se producen pápulas y pústulas de predomi-nio en la región occipital y vértex. En el tratamiento se em-plean corticoides de elevada potencia, antibióticos tópicos y orales (doxiciclina).

Erupciones acneiformesAcné tropical. El acné tropical es una erupción acneiforme y folicular que se produce como resultado de una exposición al calor extremo, ya sea en ambientes tropicales o bien en ambientes profesionales abrasadores, como es el caso de los trabajadores de hornos. Su presentación clínica es en forma de noduloquistes inflamados en tronco y nalgas. Es posible la sobreinfección estafilocócia. El tratamiento suele ser difícil hasta que los pacientes cambian a un clima más moderado.

Acné por radiación. El acné por radiación se caracteriza por la aparición de pápulas comedogénicas en los lugares previa-mente expuestos a radiaciones terapéuticas ionizantes (por ejemplo, la radiación externa). Las radiaciones ionizantes in-ducen metaplasia epitelial en el folículo, que provoca la apa-rición de tapones hiperqueratósicos muy adherentes que son difíciles de extraer.

Síndrome de Apert. También conocido como acrocefalo-sindactilia, este síndrome asocia una mayor incidencia de pápulas acneiformes foliculares. Esta enfermedad autosómi-ca dominante se define por sinóstosis de los huesos de las manos, los pies, cuerpos vertebrales y cráneo. Al contrario del acné clásico, la distribución de las lesiones es más difusa, y suele afectar a todas las regiones extensoras de las manos, nalgas y muslos15.

Pliegue transverso de la nariz. Se trata de una demarca-ción anatómica horizontal delimitada en el punto de sepa-ración entre el cartílago alar y el cartílago triangular en el tercio inferior de la nariz. A lo largo de este pliegue pueden alinearse quistes miliares y comedones16. Se trata de un tipo de lesiones que no responden a estímulos hormonales y pueden aparecer en la primera infancia, antes de la puber-tad. Cuando sea preciso, el tratamiento es la extracción qui-rúrgica.

Granuloma facial aséptico. Se trata de un nódulo solitario, indoloro y crónico de aspecto acneiforme que se puede desa-rrollar sobre las mejillas de los niños. Las lesiones múltiples son infrecuentes. Los cultivos típicamente son negativos y la histología revela un infiltrado linfohistiocitario con células gigantes a cuerpo extraño. Generalmente se resuelve espon-táneamente sin tratamiento17.

Comedones de las flexuras de la infancia. Se trata de una entidad descrita recientemente que se caracteriza por come-dones de doble orificio, localizados en las axilas y con menos frecuencia en las ingles18. La mayoría de los pacientes, niños

Fig. 13. En ocasiones las lesiones de acné inflamatorio pueden aparecer en la etapa adulta.

Fig. 14. Lesiones queloideas en la espalda después de curar la inflamación de las pápulas inflamatorias que presentaba esta paciente.

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de en torno a 6 años, tienen una única lesión. No hay asocia-ción con los otros signos característicos de hidradenitis su-purativa, acné vulgar o pubertad precoz.

Erupción acneiforme secundaria al tratamiento con in-hibidores del EGFR/HER1. Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico representan un conjun-to de agentes terapéuticos usados para el tratamiento de tu-mores sólidos como el cáncer de cabeza y cuello, pulmón, colorrectal y mama. Entre ellos se incluyen gefitinib, cetuxi-mab, erlotinib, lapatinib y panitumumab. La incidencia de erupciones acneiformes secundarias a estos tratamientos es muy alta (fig. 15); por ejemplo, cerca del 95 % de los pacien-tes tratados con panitumumab. En algunos estudios, se ob-servó que la presencia de lesiones acneiformes graves se co-rrelacionaban con una remisión de la neoplasia secundaria al tratamiento con estos fármacos. Habrá que sospecharlo en pacientes con lesiones papulopustulosas en la cara, cuero ca-belludo y parte superior del tronco, generalmente entre 1 y 3 semanas después de empezar el tratamiento con un inhibi-dor del EGFR. No se acompañan de comedones. Es frecuen-te la colonización secundaria por el Staphylococcus aureus.

Diagnóstico. Criterios de sospecha. Diagnóstico diferencial

Una adecuada historia clínica del paciente con una completa exploración física suele ser suficiente para el diagnóstico del

acné. El análisis histopatológico de las lesiones, que estaría justificado ante lesiones acneiformes dudosas, mostrará los estadios de la acneogénesis que corresponden con el cuadro clínico del acné. En lesiones tempranas se observan los mi-crocomedones. Los queratinocitos desprendidos obstruyen los folículos parcialmente, dejando una abertura estrecha. En este estadio, la capa granular es prominente. En los comedo-nes cerrados, el grado de distensión folicular aumenta y se forma una estructura quística compacta. Los comedones abiertos presentan orificios foliculares expandidos y una ma-yor distensión folicular. Las glándulas sebáceas suelen estar atróficas o ausentes.

El diagnóstico diferencial del acné es amplio, pero la edad, la morfología de las lesiones y su localización nos ser-virán como criterios de sospecha para reducir las opciones a un número razonable (tabla 2).

Durante el periodo de lactancia debe diferenciarse el acné de otras dermatosis frecuentes. La hiperplasia sebácea aparece en el 50 % de los recién nacidos sanos. Se trata de unas pápulas amarillentas transitorias que afectan mejillas, puente nasal y frente. La milaria rubra es muy común tam-bién durante los primeros días de vida. La milia pequeña blanca, no inflamatoria, suele aparecer en las mejillas y en la nariz, pero generalmente se resuelve en unos meses. La in-fección por Candida se confunde raramente con un acné neonatal; en esta se aprecian papulopústulas inflamatorias distribuidas de forma difusa. Las variedades de acné vulgar predominantemente comedogénicas deben diferenciarse de las erupciones acneiformes causadas por la oclusión folicular por pomadas y del acné profesional; será la historia y la lo-calización las que nos orientarán a un “acné de contacto”. La hiperplasia sebácea (pápula amarillenta lobulada) es una le-sión frecuente en la frente y las mejillas de los adultos, mien-tras que es poco prevalente en adolescentes. Un comedón aislado de gran tamaño solitario suele tratarse de un poro dilatado de Winer. Los tumores anexiales de origen folicular (tricoepiteliomas, tricodiscomas, fibrofoliculomas, etc.) pueden aparecer como múltiples lesiones faciales. Habi- tualmente no son inflamatorios, y en el caso de los tricoepi-teliomas se localizan en los pliegues nasolabiales. Los estea-tocitomas se caracterizan por la aparición de pápulas no inflamatorias, quísticas, cerradas y nódulos en la región cen-tral del pecho y de la espalda. Hay que distinguirlos de los quistes vellosos eruptivos; quistes de menor tamaño que contienen numerosos pelos de vello que se observan fácil-mente en el examen histológico. En el diagnóstico diferen-cial de los comedones abiertos múltiples están involucradas diferentes entidades. La enfermedad de Favre-Racouchot (fig. 16) aparece como resultado de un exceso de exposición solar en personas de edad media y en ancianos. Los come-dones se distribuyen en zonas de mayor elastosis solar, como la región malar lateral. Un nevo comedogénico presentará comedones abiertos o cerrados agrupados o distribuidos de forma ordenada, siguiendo las líneas de Blaschko; pueden ser congénitos o desarrollarse durante la infancia. Si hay pe-los visibles a través de un orificio folicular central, lo más probable es que se trate de una tricostasis espinulosa. Las pápulas inflamatorias y pústulas del acné deben diferenciar-se de los distintos tipos de foliculitis (estafilocócicas, eosi-

Fig. 15. Pápulas y pústulas en cara y nariz en un paciente tratado con fármacos inhibidores del EFGR.

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nofílicas y las producidas por bacterias gramnegativas se-cundarias al tratamiento con tetraciclinas en pacientes con acné inflamatorio). Como ambas entidades son foliculares, su distinción no siempre es sencilla. En la foliculitis la mor-fología de la lesión es siempre monomorfa y no se encuen-tran comedones. Las producidas por gramnegativos suelen ser una complicación de un tratamiento prolongado del acné vulgar con antibióticos orales. Se trata de un tipo de foliculitis que tiene preferencia por la región central de la cara, labio superior y mejillas, así como en la región superior del tórax. En los casos de foliculitis de la región inferior del tronco asociados a aguas termales, habrá que descartar una infección por Pseudomonas.

Tratamiento. Recomendaciones específicas

Medidas no farmacológicasEs necesaria la elaboración de una buena historia clínica y una correcta exploración para organizar e individualizar un plan terapéutico apropiado, cuya eficacia sea máxima (tablas 3 y 4). Resulta de utilidad revisar todos los tratamientos del paciente, ya sea para el acné como para otras afecciones, así como los cosméticos y pantallas solares, ya que podrían in-terferir con una buena respuesta clínica. En el caso de las mujeres, habrá que valorar la influencia de los factores hor-monales en el curso del acné. En la exploración física, habrá que prestar atención a la morfología de la lesión, así como a la presencia de cambios postinflamatorios, cicatrices, etc. El color y el tipo de piel también influirán en la elección del tratamiento. El tratamiento del acné, en función de sus ca-racterísticas y su gravedad es escalonado (tabla 5).

Tratamientos tópicos Tretinoína. Clásicamente se ha utilizado para el acné por su acción comedolítica, ya que su mecanismo de acción está di-rigido fundamentalmente sobre la normalización de la que-ratinización folicular. Facilita la expulsión de los comedones existentes, además de prevenir la formación de otros nuevos. Como también ha demostrado tener una acción antiinflama-toria, también se utiliza para el acné vulgar inflamatorio leve o moderado. Aun así, se tiende a combinar con otros trata-mientos tópicos (como los antibióticos tópicos o el peróxido de benzoílo), ya que de forma sinérgica aumenta la penetra-ción de la medicación coadministrada dentro del folículo. El efecto secundario fundamental de la tretinoína tópica es la irritación local. Se han desarrollado nuevos sistemas de libe-ración que permiten alcanzar una mayor concentración de retinoide, al mismo tiempo que se reduce la irritación y que permiten una liberación lenta controlada (microesferas im-pregnadas en tretinoína, incorporación de esta en un poliolil prepolímero, etc.). Es posible que a las 3-4 semanas de trata-miento con retinoides tópicos aparezca una erupción pustu-losa que se resuelve espontáneamente con el uso continuado.

TABLA 2 Diagnóstico diferencial del acné

Acné vulgar comedogénico

Cerrado

Milia

Osteoma cutis

Hiperplasia sebácea

Tricoepitelioma

Tricodiscomas

Fibrofoliculomas

Quistes vellosos eruptivos, esteatocitomas múltiples

Milia coloide

Acné causado por corticoides sistémicos y esteroides anabólicos

Acné de contacto

Abierto

Acné de contacto

Acné causado por corticoides sistémicos y esteroides anabólicos

Tricostasis espinulosa

Poro dilatado de Winer

Favre-Racouchot

Nevo comedónico

Acné vulgar-inflamatorio

Rosácea

Dermatitis perioral

Lupus miliar diseminado facial

Acné causado por corticoides tópicos o sistémicos o esteroides anabólicos

Foliculitis con cultivos negativos, estafilocócica, por microorganismos gramnegativos, por Demodex por Pytirosporum

Seudofoliculitis de la barba, acné queloideo de la nuca

Forúnculo/carbunco

Dermatosis neutrofílica con hidradenitis ecrina neutrofílica

Queratosis pilaris

Tricostasis espinulosa asociada a infección vírica (inmunodeprimidos)

Mucinosis folicular, micosis fungoide folicular

Tiña facial

Molluscum contagiosum (lesiones inflamadas)

Angiofibromas

Excoriaciones neuróticas/facticias

Acné del lactante

Hiperplasia sebácea

Miliaria rubra

Milia

Candidiasis

Erupción papulopustular asociada al síndrome de hiper-IgE

Erupción papulovesicular asociada a un síndrome mieloproliferativo transitorio

Fig. 16. La enfermedad de Favre-Racouchot se desarrolla en las mejillas de pa-cientes mayores expuestos de forma crónica a la radiación solar.

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Otros efectos secundarios como el adelgazamiento del estra-to córneo y la irritación local hacen al usuario más suscepti-ble a las quemaduras solares, por lo que es necesario el uso de fotoprotección. Como la formulación de tretinoína es termolábil, es preferible la formulación nocturna para evitar la degradación precoz. Puede disminuir la irritación el uso de una concentración progresiva, aumentando la potencia, se-gún se precise. Aunque los estudios no han demostrado un aumento de defectos congénitos en los hijos de pacientes que usaron isotretinoína tópica durante el primer trimestre de embarazo, sí que se han publicado casos esporádicos19,20, por lo que se desaconseja su uso durante la gestación. Por otro lado, sí que se ha demostrado que la ingestión de tretinoína en la dieta tiene un mayor efecto en los niveles séricos de retinoides que la aplicación facial21.

Adapaleno. El retinoide sintético adapaleno posee recepto-res específicos y se une al receptor del ácido retinoico gam-ma (RAR-�). Diversos estudios en animales han demostrado que el efecto comedolítico de adapaleno es inferior a la iso-tretinoína, pero su perfil irritativo es menor. A diferencia de isotretinoína, adapaleno es estable a la luz y resiste la oxida-ción por el peróxido de benzoílo.

Tazaroteno. Es un retinoide sintético con receptores espe-cíficos, que cuando se aplica se convierte en su metabolito activo, el ácido tazaroténico. Este se une selectivamente a RAR�. La unión de los retinoides a este receptor afecta de forma directa a la expresión de numerosos genes implicados en el crecimiento y diferenciación celular, así como en la res-puesta inflamatoria, con respecto al acné, el resultado es la regulación de la cohesión de los corneocitos foliculares y normalización de la queratinización. Tazaroteno se ha inclui-do en la categoría de fármacos de riesgo en el embarazo.

Peróxido de benzoílo. Es un potente agente bacteriostático que reduce la población de P. acnes dentro del folículo. No se conocen casos de resistencia microbiana, al contrario de los antibióticos tópicos. Es particularmente efectivo en combi-nación con otras terapias, y existen muchas formulaciones en concentraciones de 2,5; 5 y 10 %. Se trata de un agente de-colorante, por lo que puede blanquear las prendas de vestir.

Antibióticos tópicos. También son muy utilizados para el tratamiento del acné y están disponibles tanto de forma ais-lada como en combinación con el peróxido de benzoílo.

Clindamicina y eritromicina son en general bien tolera-das y efectivas en el tratamiento del acné inflamatorio leve. Su mecanismo de acción se centra en destruir al P. acnes, así como limitar la producción de mediadores proinflamatorios, como la IL-1, TNF-�, IL-8, complemento y proteasas de neutrófilos. Es frecuente la aparición de cepas resistentes de P. acnes con el uso prolongado. Por otro lado, diversos estudios han demostrado que el uso tópico combinado de peróxido de benzoílo junto a estos antibióticos evita el desa-rrollo de resistencias.

Otros. El ácido salicílico se utiliza con mucha frecuencia como comedolítico y como antiinflamatorio suave. Sus efec-tos secundarios son el eritema leve y la descamación. El ácido azelaico es un ácido natural que se encuentra en los granos de los cereales. Es eficaz en el acné comedogénico y en el inflamatorio. Su actividad sobre las lesiones inflamatorias es mayor que contra los comedones. También inhibe el creci-miento de P. acnes. Además de que ayuda a aclarar la hiper-pigmentación postinflamatoria, su uso tiene menos efectos secundarios que los retinoides tópicos.

Tratamientos oralesAntibióticos orales. Eritromicina y las tetraciclinas orales o sus derivados (doxiciclina y minociclina) se prescriben ha-bitualmente para el acné inflamatorio moderado o grave que no responde a las combinaciones tópicas. En este caso, su mecanismo de acción es la supresión del crecimiento de P. acnes, reduciendo así la producción de factores inflamato-

TABLA 3 Historia clínica del paciente con acné

Anamnesis

Sexo

Edad

Motivación

Estilo de vida/aficiones

Profesión

Tratamientos previos

Uso de cosméticos

Historia menstrual

Anticoncepción hormonal

Medicaciones actuales

Corticoides

Esteroides anabolizantes

Enfermedades concomitantes

Exploración física

Tipo de piel

Color de la piel

Morfología de la lesión

Comedones

Pápulas inflamatorias

Pústulas

Quistes

Cicatrices

Puntiformes

Hipertróficas

Atróficas

Alteraciones pigmentarias postinflamatorias

TABLA 4Tratamientos habituales para el acné vulgar

Tratamientos tópicos Tratamientos sistémicos

Peróxido de benzoílo (1) Minociclina oral (1)

Antibióticos Doxiciclina oral (1)

Clindamicina (1) Tetraciclina oral (1)

Eritromicina (1) Eritromicina oral (1)

Retinoides (1) Azitromicina oral (1)

Ácido salicílico (2) Anticonceptivos orales (1)

Ácido azelaico (1) Espironolactona oral (1)

Dapsona (1) Isotretinoína oral (1)

Nivel de evidencia: 1: ensayo controlado prospectivo; 2: ensayo retrospectivo con grandes series de casos; 3: series de casos pequeñas o casos clínicos aislados.

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rios. Sin embargo, muchos de estos antibióticos, tienen pro-piedades antiinflamatorias intrínsecas. De los antibióticos orales, los que se prescriben con más frecuencia son tetraci-clina y sus derivados. El clorhidrato de tetraciclina y sus de-rivados, además de bactericidas actúan como agentes antiin-flamatorios primarios. Para el acné las dosis prescritas en el adulto son 500 mg orales, dos veces al día. Los cationes po-livalentes (hierro, zinc, calcio) inhiben su absorción. Se de-ben tomar con el estómago vacío 1 o dos horas después de comer. Los efectos secundarios más frecuentes son gastroin-testinales (náuseas, vómitos y epigastralgias). La toxicidad vestibular es más frecuente con minociclina. Es rara la apa-rición de pseudotumor cerebri (por su naturaleza lipofílica también pueden atravesar la barrera hematoencefálica), pero el riesgo aumenta cuando se combinan con isotretinoína. Se ha publicado algún caso de hepatitis inducida por tetracicli-nas; esta reacción grave es más frecuente cuando las dosis son altas o cuando se administra minociclina. Pueden pre-disponer a la infección por levaduras vaginales en la mujer. En el caso de los niños, es posible la coloración parduzca de los dientes y el retraso de la maduración ósea, por lo que no deben prescribirse en los niños menores de 9 años. Las dosis habituales de doxiciclina oscilan entre 50-100 mg diarios. A diferencia de la anterior, la absorción intestinal no varía y puede tomarse con las comidas. Entre todas las tetraciclinas, doxiciclina tiene la mayor incidencia de fototoxicidad. Las resistencias descritas para el P. acnes son menores con la mi-nociclina, y su mayor eficacia parece estar asociada a una mayor penetración en el folículo pilosebáceo. Las dosis para adultos son de 100 mg dos veces al día. Cabe destacar otros dos efectos secundarios exclusivos de la minociclina; el lu-pus inducido por fármacos y una pigmentación azul-negruz-ca (especialmente en las extremidades inferiores y en el teji-do cicatricial) que puede persistir hasta 12 meses. Eritromicina es un macrólido con eficacia similar a las tetra-ciclinas, pero la resistencia de P. acnes a la eritromicina es

mayor. La dosis terapéutica es de 500 mg, dos veces al día. Aunque las molestias gastrointestinales son muy comunes, tomar la medicación con leche o durante las comidas puede aliviarlas.

Tratamiento hormonal. La terapia hormonal puede ser muy efectiva en mujeres con acné, sean o no normales sus niveles de andrógenos. Aunque las mujeres y las niñas con acné pueden presentar niveles de andrógenos mayores que las que no los tienen, estos suelen estar dentro del rango normal. Parece ser que los tratamientos hormonales son más efectivos en pacientes con un acné localizado preferen-temente en el tercio inferior de la cara y el cuello. Es fre-cuente que las pacientes no experimenten mejoría clínica tras múltiples tratamientos antibióticos. La piel, grasa o no, con frecuencia es comedogénica en la frente y en la barbilla. Cuando la historia clínica tiene los rasgos característicos, debe suspenderse el tratamiento antibiótico e iniciarse un tratamiento hormonal con anticonceptivos orales, ya que estos bloquean tanto el efecto androgénico adrenal como ovárico. También se recomienda el uso de anticonceptivos orales en el caso de que sea necesario el uso de espironolac-tona. Dado que estos tratamientos hormonales no están exentos de riesgos, y se requieren exámenes pélvicos y de mama, se recomienda consultar con un ginecólogo. La ma-yoría de las formulaciones combinan un estrógeno con un progestágeno para minimizar el riesgo de cáncer endome-trial que se sabe que aparece con la utilización exclusiva de estrógenos. Como los progestágenos tienen a su vez una actividad androgénica intrínseca, se han diseñado formula-ciones de progestágenos de segunda y tercera generación. Los efectos secundarios de los anticonceptivos orales son náuseas, vómitos, reglas anormales, aumento de peso y dolor mamario. Otras complicaciones menos frecuentes pero gra-ves son la tromboflebitis, embolia pulmonar e hipertensión. El riesgo de trombosis en mujeres tratadas con anticoncep-

TABLA 5Tratamiento del acné vulgar

Leve Moderado Severo

Comedogénico Pápulo-pustular Pápulo-pustular Nodular Conglobata-fulminans

Primera línea Retinoides tópicos Retinoides tópicos + antibióticos tópicosa

Antibiótico oralb + retinoides tópicos ± BPO

Antibiótico oralb + retinoides tópicos ± BPO

Isotretinoína oral (puede requerir también corticoide oral concomitante, especialmente en acné fulminans)

Segunda línea Retinoides tópicos alternativos (alt.) Ácido azelaico Ácido salicílico

Retinoides tópicos alt. + antibióticos tópicos alt.b + ácido azelaico Ácido salicílico Dapsona tópica

Antibiótico orales alt.c + retinoides tópicos alt. � BPO o ácido azelaico

Isotretinoína oral Antibióticos orales alt.c

+ retinoides tópicos alt. � BPO o ácido azelaico

Dapsona Altas dosis de antibióticos orales + retinoides tópicos + BPO

Opciones de tratamiento en mujeres Anticoncepción hormonal/antiandrógenos

Opciones quirúrgicas Extracción de comedones Extracción de comedones Extracción de comedones Corticoides intralesionales

Corticoides intralesionales

Casos refractarios Excluir foliculitis por gramnegativos

Excluir foliculitis por gramnegativos

En mujeres, excluir disfunción ovárica o disfunción adrenal. También excluir uso de esteroides anabolizantes u otras causas de acné farmacológico

Tratamiento de mantenimiento Retinoides tópicos/BPOaAntibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina, sulfacetamida sódica, peróxido de benzoílo (BPO)bAntibióticos tópicos alternativos: tetraciclinas derivativas.cAntibióticos orales alternativos: azitromicina o trimetropim-sulfametoxazol

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tivos orales se ha asociado a una edad superior a 35 años, mujeres fumadoras y aquellas que tienen otros factores de riesgo protrombótico (por ejemplo, una trombofilia heredi-taria)22.

El acetato de ciproterona es el progestágeno antiandro-génico más utilizado en Europa, cuyos efectos anti acneicos se deben principalmente al bloqueo del receptor de andróge-nos. La formulación estándar combina acetato de ciprotero-na con etinilestradiol. Espironolactona funciona como blo-queador del receptor de andrógeno e inhibidor de la 5� reductasa. Parece ser que dosis entre 50-100 mg dos veces al día reducen la producción de sebo y mejoran el acné23. Los efectos secundarios son dosis-dependientes y consisten en hiperpotasemia potencial, periodos menstruales irregulares, dolor mamario, cefaleas y fatiga. La hiperpotasemia es rara en pacientes jóvenes sanos. Debido a su efecto antiandrogé-nico, existe riesgo de feminización de los fetos masculinos cuando se trata a mujeres embarazadas. No se ha demostrado que el tratamiento con este antiandrógeno conlleve un ma-yor riesgo de neoplasia24. Las dosis efectivas de manteni-miento están entre 25-200 mg/día. Al igual que otras terapias hormonales, la respuesta clínica puede tardar hasta 3 meses. Diversos estudios sugieren, con respecto a este tratamiento, que la mayoría de los efectos secundarios son dosis-depen-dientes y la hiperpotasemia es clínicamente insignificante en ausencia de enfermedad cardiaca o renal. El descenso de la presión arterial es leve.

Isotretinoína. Isotretinoína, también llamada, ácido 13-cis retinoico, ha demostrado claramente su eficacia para el tra-tamiento del acné inflamatorio grave, el acné nódulo-quísti-co, así como para muchas otras formas clínicas del acné25, especialmente en aquellos casos refractarios (incluyendo antibióticos orales), con marcas significativas físicas o emo-cionales, en la foliculitis por gramnegativos, el pioderma facial así como el acné fulminans. Isotretinoína se absorbe mejor a nivel intestinal cuando se administra con comidas grasas. Tiene una vida media de alrededor 18 horas, y a di-ferencia de los retinoides tópicos, no está muy clara su afi-nidad por los receptores retinoicos. Se piensa que su activi-dad está mediada por un metabolito activo como el all-trans o el 9-cis ácido retinoico, que se une al receptor de los reti-noides. El retinoide actúa sobre la glándula sebácea impi-diendo la maduración de las células basales; esto produce una atrofia de la glándula y secundariamente reduce la pro-ducción de sebo hasta en un 90 %. Como consecuencia, P. acnes, dependiente de los ácidos grasos, es incapaz de proli-ferar. También se normaliza la queratinización. En general, se recomiendan 0,5-2 mg/kg/día durante 16-20 semanas. Se ha demostrado que dosis menores durante el mismo periodo de tiempo requieren repetir el tratamiento en el 40 % de los casos. Sin embargo, hay evidencias de que tratamientos pro-longados con dosis inferiores son efectivos siempre que la dosis total acumulada sea de 120-150 mg/kg, disminuyendo el riesgo de recaídas26. Los pacientes que presentan un mar-cado acné inflamatorio se benefician de dosis iniciales más bajas para prevenir brotes graves durante el primer mes de tratamiento, después puede incrementarse la dosis cuando el acné se estabiliza. En casos de acné fulminans o con una

erupción inicial grave la administración concomitante de prednisona reduce la gravedad del brote, y quizás previene efectos indeseables como el tejido de granulación exuberan-te. Los pacientes con pioderma facial deben ser los primeros en controlarse con prednisona antes de empezar con isotre-tinioína. Las cicatrices secundarias no responden a isotreti-noína. Los efectos colaterales de isotretinoína son numero-sos, ya que los receptores del ácido retinoico se encuentran en prácticamente todos los órganos. Los más frecuentes afectan a la piel y las mucosas; la queilitis (fig. 17), la seque-dad de mucosa oral y nasal, una xerosis generalizada y la fragilidad cutánea que son dosis-dependientes. La alopecia y la dermatitis eccematosa aparecen con menor frecuencia. La xeroftalmia es común, con la consiguiente intolerancia a las lentes de contacto y el riesgo de conjuntivitis. En algunos casos también se han descrito pseudogranulomas piogénicos en pacientes tratados con isotretinoína oral, entre la 3.a y 12.a semana de tratamiento27 (figs. 18 y 19). Menos habitua-les son la fotofobia, la reducción de la visión nocturna, la queratitis y la neuritis óptica. Puede presentarse irritación gastrointestinal con náuseas, vómitos y anorexia, aunque la hepatitis franca es una complicación rara. Las mialgias son el signo neuromuscular más común asociado. Aparece en el

Fig. 17. Queilitis durante el tratamiento con isotretinoína.

Fig. 18. Lesiones de pseudogranuloma piogénicos durante el tratamiento con isotretinoína.

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15 % de los pacientes y pueden estar asociadas con niveles elevados de creatina fosfocinasa. Otros síntomas neuromus-culares son cefalea, fatiga y letargia. Como decíamos ante-riormente, debe evitarse un tratamiento concomitante con tetraciclinas por el riesgo de pseudotumor cerebri. Hoy en día no se ha demostrado que el uso de isotretinoína se asocie a un mayor riesgo de trastornos psiquiátricos. La teratoge-nicidad de la isotretinoína continúa siendo una complica-ción seria si se utiliza en mujeres potencialmente fértiles. Dado que la vida media es de 10-20 horas y que la tasa de eliminación es variable, no debería intentarse un embarazo hasta más de 1 mes después de interrumpir la terapia. Deben realizarse pruebas de laboratorio a todos los pacientes a los que se prescriba isotretinoína. La elevación de los niveles de triglicéridos es bastante frecuente (25-45 %) y también es posible el aumento de los niveles séricos de colesterol y transaminasas. Otras alteraciones variables son leucopenia, trombocitopenia, trombocitosis y elevación de la VSG. To-das estas alteraciones son reversibles al suspender el trata-miento.

Tratamiento quirúrgicoLa extracción de comedones mejora los resultados estéticos y ayuda en la respuesta terapéutica de los agentes comedolí-ticos prescritos. El contenido queratinoso de los comedones abiertos puede eliminarse utilizando un extractor de come-dones. Este procedimiento debe utilizarse en conjunción con un tratamiento comedolítico. La electrocauterización ligera y la electrofulguración también se han descrito como trata-mientos eficaces para el acné comedogénico. Cuando hay lesiones profundas quísticas e inflamatorias, la inyección in-tralesional de corticoides mejora rápidamente tanto la apa-riencia como la sensibilidad. Las lesiones noduloquísticas de mayor tamaño pueden requerir incisión y drenaje antes de la inyección de corticoides. Los exfoliantes químicos en dosis bajas también pueden ser beneficiosos para reducir los come-dones. Los �-hidroxiácidos (como el ácido glucólico), el áci-do salicílico y el ácido tricloroacético son los agentes exfo-liantes más comunes. Una de las peores consecuencias del acné son las cicatrices. Los tratamientos quirúrgicos deben adaptarse al tipo de cicatrices.

Rosácea y enfermedades asociadasConcepto

La rosácea es una enfermedad de la piel frecuente en adultos que presenta diversas manifestaciones clínicas. Dada la am-plia constelación de signos y síntomas que incluye, el diag-nóstico no ha sido siempre fácil. En el año 2002, se publicó una clasificación de sus variantes morfológicas que facilitó al clínico la orientación diagnóstica y el enfoque terapéutico28. A excepción de la rosácea ocular, se trata de un trastorno desfigurante exento de gravedad.

Historia natural y epidemiología

La rosácea es una entidad que puede aparecer en cualquier tipo de piel, aunque es más frecuente en personas de tez cla-ra. El pico de gravedad está entre los 30-40 años, aunque existen casos en niños y ancianos. No se conoce con seguri-dad su incidencia en la población general, dado que no hay un consenso para definir esta enfermedad. Esta dificultad estriba en definir el punto en el cual un paciente con mejillas sonrosadas deba ser diagnosticado de rosácea.

La patogenia es multifactorial, pero entre los mecanis-mos implicados hay una clara hiperreactividad vascular. Al-gunos estudios han mostrado que la rosácea papulopustulosa no es secundaria al daño solar29; sin embargo, los rayos ultra-violetas sí que se han visto asociados al subtipo de rosácea eritematotelangiectásica, en la que los UVB estarían implica-dos en la secreción de VEGF por los queratinocitos30. Los pacientes diagnosticados tienen una historia previa de rubo-rización fácil y de enrojecimiento gradual de la tez. Se ha demostrado que la vasodilatación facial de estos pacientes es superior a la de pacientes sanos, y como claros desencade-nantes de esta vasodilatación se han implicado los estímulos térmicos. Aunque no se considera una enfermedad neurocu-tánea, se sabe que la ruborización es una función mediada neurológicamente; de hecho, se trata de una enfermedad con mayor incidencia en enfermos de Párkinson. El mecanismo por el cual la vasodilatación promueve la aparición de las lesiones de rosácea no está claro. Se ha postulado una posible extravasación de pequeñas cantidades de plasma por la rubo-rización, la cual induciría una respuesta inflamatoria que au-mentaría con episodios repetidos de vasodilatación. Demodex folliculorum es un ácaro comensal que vive en la luz de los folículos sebáceos de la cabeza, y al que se ha hallado en ma-yor número de pacientes con rosácea. En las biopsias de le-siones de rosácea, la infección por este parásito se asocia a un intenso infiltrado perifolicular de predominio linfocítico (LT helper CD4+). Se ha sugerido que las cepas del Demodex, así como otras asociadas, alteran proteasas cutáneas, modifican-do la regulación de respuesta inmune innata local de la piel31.

Manifestaciones clínicas. Criterios de sospecha. Complicaciones

Las principales variantes de la rosácea se resumen en la tabla 6. La rosácea vascular (o eritematotelangiectásica) (fig. 20)

Fig. 19. Lesiones de pseudogranuloma piogénicos durante el tratamiento con isotretinoína.

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tiene un estadio precoz en el que existe un rubor recurrente que, con el tiempo, se hace más duradero y termina siendo permanente. Se inician las telangiectasias en las narinas que posteriormente se expanden al resto de la nariz y las mejillas. Pueden aparecer grandes arañas vasculares. Se piensa que el tamaño de la telangiectasia podría estar relacionado con el daño solar acumulado. Es posible la aparición de edema. La vasodilatación recurrente produce en los pacientes una sen-sación de plenitud de las mejillas, que se manifiesta en la exploración física como una leve induración de las mismas. Responde a la isotretinoína.

La hiperplasia sebácea (rosácea fimatosa) (fig. 21) destaca por el sobrecrecimiento de las glándulas sebáceas. La hiper-plasia sebácea nasal o rinofima se asocia con frecuencia a esta variante, y evoluciona como una fibrosis posterior. El proce-so fimatoso puede ser extranasal, afectando a la barbilla, la frente y las mejillas.

La rosácea inflamatoria (figs. 22) tiene un espectro clíni-co similar al acné vulgar, con un abanico clínico que va desde pápulas y pústulas hasta nódulos profundos. La vasorreacti-vidad de esta entidad hace que las lesiones primarias sean de un color rojo más intenso que en el acné. A diferencia de este, las lesiones no se desarrollan sobre un comedón ni los defectos en la queratinización folicular se implican en la pa-togenia. Típicamente, la inflamación es mayor en las mejillas. Algunos pacientes presentan una variante granulomatosa ca-racterizada por pápulas discretas persistentes y rojizas que en el examen histológico muestran una inflamación granuloma-tosa.

La rosácea ocular es extremadamente común, aunque es frecuentemente subestimada. Algunas series estimadas por oftalmólogos muestran una incidencia de hasta el 50 % en pacientes con rosácea. Los síntomas van desde sequedad, edema, ojos cansados, lagrimeo, dolor, visión borrosa, orzue-los y chalazión. Los pacientes suelen echar la culpa a las len-tes de contacto. Se piensa que un impacto en la glándula de meibomio produce una disminución de los lípidos de la pelí-cula lagrimal, un aumento de la evaporización de la lágrima y como consecuencia una irritación del ojo. La gravedad ocular no se correlaciona con la cutánea

TABLA 6Subtipos y variantes de la rosácea

Enfermedad Características

Subtipo

Rosácea vascular Rubor y eritema centrofacial persistente con o sin telangiectasias

Rosácea pápulo-pustulosa Eritema centrofacial persistente con pápulas y/o pústulas centrofaciales transitorias

Hiperplasia sebácea Engrosamiento cutáneo, con superficie nodular irregular y aumentada, en la nariz, barbilla, frente, mejillas u orejas

Rosácea ocular Sensación de cuerpo extraño ocular, quemazón, escozor, sequedad, picor, fotosensibilidad, visión borrosa, telangiectasias en la esclerótica u otras partes del ojo. Posible edema periorbitario

Variante

Rosácea granulomatosa Pápulas cutáneas firmes, pardas, amarillentas o rojas y/o nódulos de tamaño uniforme

Fig. 20. Cuperosis facial en una paciente con rosácea facial (rosácea eritematosa).

Fig. 21. Hipertrofia de glándulas sebáceas en un paciente con rosácea.

2838 Medicine. 2014;11(48):2823-39


Diagnóstico diferencial

La dermatitis seborreica suele coexistir con la rosácea. La descamación y el eritema del cuero cabelludo, cejas, conduc-to auditivo externo y pliegues retroauriculares son claves para el diagnóstico de la primera. Es frecuente que una rosá-cea ocular se oriente erróneamente como una blefaritis se-cundaria a una dermatitis seborreica.

El eritema malar agudo del lupus también puede ser di-fícil de diferenciar de la rosácea. La presencia de pápulas, pústulas y blefaritis apoya el diagnóstico de rosácea, mientras que una descamación fina, alteraciones pigmentarias y una sensación dolorosa cutánea orientan más el diagnóstico de lupus.

El acné vulgar es otra entidad a diferenciar; aparece en grupos de edades más jóvenes y se caracteriza por lesiones comedogénicas, abiertas y cerradas. Hay que tener en cuenta que pacientes entre 20-30 años podrían padecer ambas en-fermedades simultáneamente. El acné cosmético también puede parecerse a la rosácea.

Clínicamente, es posible una superposición entre el lupus miliar diseminado de la cara y la rosácea granulomatosa. Se observan pápulas discretas 2-5 mm, frecuentemente perior-

bitales, pardo-rojizas que se ven pardo-amarillentas en la diascopia. El diagnóstico de confirmación es histológico; granulomas con necrosis central caseificada en la dermis.

Ante cuadros de rosácea fimatosa (rinofima) con cambios en su seno por hiperplasia sebácea hay que diferenciarlo de un carcinoma basocelular.

La dermatitis periorificial o dermatitis perioral tiene una similitud clínica con la rosácea. La morfología de las lesiones (pequeñas y superficiales papulovesículas o pústulas agrupadas en el mismo estadio, así como la distribución perioral ayudan a orientar el diagnóstico. Estos pacientes pueden tener o no una historia de tratamiento corticoideo inhalado o tópico. Suele afectar a pacientes con intolerancia a la luz del sol, a los cosméticos y al agua caliente. La base de su tratamiento son los antibióticos sistémicos. Los inhibidores del receptor del EGFR también pueden dar unas lesiones rosácea-like, en las que el Demodex follicularum también ha sido implicado32.

Tratamiento

La rosácea es una enfermedad difícil de tratar (tabla 7), ya que la vasodilatación predisponente no responde de forma adecuada al tratamiento tópico ni sistémico (excepto los cor-ticoides que están contraindicados). Evitar vasodilatadores e irritantes tiene utilidad, aunque limitada. Metronidazol tópi-co, aplicado una o dos veces al día, es el principal tratamien-to para la rosácea. Actualmente resulta el fármaco más activo contra las lesiones inflamatorias. La respuesta puede necesi-tar un tiempo, incluso semanas para valorar su efecto benefi-cioso. Cremas con ácido azelaico son útiles para tratar la rosácea, así como las preparaciones de peróxido de benzoílo no irritantes. Los antibióticos tópicos no parecen ser útiles.

Las tetraciclinas son la medicación oral que se prescribe con más frecuencia para la rosácea. Su mecanismo de acción, bien conocido, es fundamentalmente antiinflamatorio, ya que no suele existir un estímulo bacteriano en la enfermedad. Las tetraciclinas disminuyen la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos, inhibiendo la formación de granulomas, así como a la proteincinasa C. La potencia relativa de inhibición de la formación de granulomas por parte de estos fármacos se corresponde con su actividad clínica. Tetraciclina es la más débil, siendo minociclina y doxiciclina, de igual y superior potencia. Típicamente se inicia un tratamiento en dosis ma-yores, para posteriormente reducirlo cuando se controla la enfermedad. Los mejores resultados se obtienen mediante la combinación de tratamientos orales y tópicos. La isotreti-noína puede ser necesaria en las formas graves. En general, las lesiones inflamatorias y los nódulos inflamatorios respon-den bien a 0,5-1 mg/kg/día de isotretinoína. Desafortunada-mente, no se logra una respuesta duradera, y los pacientes necesitan un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con tetraciclinas orales. Isotretinoína es útil en el rinofima y los resultados son mejores si se instaura precozmente, antes de que se desarrolle la fibrosis. Las telangiectasias y el erite-ma persistente se tratan de forma eficaz con el láser decolo-rante pulsado que facilita, en ocasiones, remisiones duraderas de la rosácea vascular. El láser de CO2 o asa de diatermia es el único método quirúrgico que mejora el rinofima fibrótico.

Fig. 22. Lesiones faciales asociadas a eritema difuso y lesiones granulomatosas en un paciente con rosácea.

Medicine. 2014;11(48):2823-39 2839


Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

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TABLA 7Tratamiento de la rosácea

Tratamiento Comentarios

Rosácea eritematotelangiectásica

Recomendaciones de cuidado de la piel facial

Especialmente importante en este subtipo

Fotoprotección Los rayos UV pueden empeorar el daño de la matriz dérmica

Agentes tópicos (ácido azelaico, metronidazol)

Pueden reducir el eritema, pero su uso está limitado por la irritación local

Oximetazolina tópica Puede mejorar el eritema

Láser vascular

Rosácea papulopustulosa

Tópico

Metronidazol gel, crema o loción al 0,75 y 1 %, aplicados una o dos veces al día

Ácido azelaico crema al 15 % aplicada dos veces al día

Sulfacetamida sódica gel, crema o loción aplicada una o dos veces al día

Tretinoína, crema o gel al 0,025-0,1 % aplicados diariamente

Oral

Tetraciclina 250-500 mg de una a cuatro veces al día

Doxiciclina 50-100 mg una o dos veces al día

Minociclina 50, 75 o 100 mg una o dos veces al día

Isotretinoína 10-40 mg diarios

Eritromicina 250–500 mg una o dos veces al día durante 6–12 semanas

Rosácea fimatosa

Isotretinoína Puede reducir el volumen nasal y detener la progresión a rinofima

Tratamiento quirúrgico

Electrocirugía, láser CO2

Rosácea ocular

Higiene de los ojos y lágrimas artificiales Ácido fusídico Gel de metronidazol

Usados frecuentemente si enfermedad leve. Útiles también para mantener la remisión después de un tratamiento sistémico con antibióticos en los casos de importante afectación ocular

Emulsión oftálmica ciclosporina 0,5 %

Más efectiva que las lágrimas artificiales

Antibióticos sistémicos En casos de importante afectación ocular

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Trastornos del folículo pilosebáceo: acné y rosácea

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