Date post: | 07-Jun-2015 |
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TRASTORNOS VENTILATORIOS
Dr. Patricio Rossi Diaz – MuñozServicio de Medicina
Unidad de Pacientes CriticosHospital San José
Ventilacion
Proceso por el cual se renueva ciclicamente el contenido aereo alveolar.
Existen dos tiempos en cada ciclo ventilatorio:InspiracionEspiracion
Para que se produzca flujo, es decir, cambios en los volumenes toracicos y pulmonares se requiere de variaciones en las presiones del sistema
Componentes
• Pulmón
• Tórax
• Vías Aéreas
Espirometria
EspirometriaMedicion de los volúmenes y capacidades pulmonares
volumen corriente volumen de aire inspirado y espirado en una sola respiración: 0,5 L.(VT)volumen de reserva inspiratoria volumen de aire inspirado mediante una inspiración forzada al final de (VRI) inspiración normal: 3,3 1.
volumen de reserva espiratorio volumen de aire que puede expulsarse mediante el esfuerzo maximo(VRE) al final de una espiración normal: 1,0 L.
volumen Residual volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiración(VR) máxima: 1,2 1.
las capacidades pulmonares son combinaciones de 2 o mas volúmenes
capacidad reserva inspiratoria volumen de aire inhalado en una inspiración máxima al (CRI) = TV + IRV final de una espiración normal: 3,8 1.
capacidad residual funcional el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración (CRF) = ERV + RV normal. Actúa como tampón frente a cambios extremos de los niveles de
gas alveolar con cada respiración: 2,2 1.
capacidad vital volumen de aire que puede inhalarse mediante una inspiración máximo tras (CV) = IRV + TV + ERV una espiración máxima 4,8 1.
capacidad pulmonar total sólo se emplea una fracción de la TLC en la respiración Nomal: 6,0 1.(CPT) = VC + RV
Castellano ingles
VOLUMENES
Volumen corriente VT TV
Volumen de reserva inspiratorio VRI IRV
Volumen de reserva espiratorio VRE ERV
Volumen Residual VR RV
CAPACIDADES
Capacidad vital lenta CV o CVL SVC
Capacidad inspiratoria CI IC
Capacidad Residual funcional CRF FRC
Capacidad pulmonar total CPT TLC
MEDICIONES ESPIROMETRICAS
Capacidad Vital forzada CVF FVC
Volumen espiratorio del primer segundo VEF1 FEV1
Relacion VEF1 / CVF VEF1 / CVF FEV1/ FVC
Indice Tiffeneau VEF1 / CV FEV1 / VC
Flujo Espiratorio Forzado enter 25-75% FEF25-75% FEF25-75%
Flujo espiratorio maximo FEM PEF
Los pulmones son estructuras elasticas que contienen colageno y fibras elasticas que se resisten a la expansion , por lo que para que los pulmones tengan aire se requiere :
Presion positiva en las vias aereas y alveolos
Presion negativa en el exterior del pulmon
La pared toracica tambien es una estructura elastica que genera expansion pulmonar
Presion transpulmonar Pst: PA – Ppl
Si es positiva el volumen pulmonar tiende a aumentar
Para que exista flujo entre el alveolo y la atmosfera se necesita que exista una diferencia de presiones entre el Alveolo y la Atmosfera
el trabajo muscular es capaz de modificar los volumenes toracicos, modificandose asimismo las presiones
• los pulmones no tienen musculos (expansion o contraccion activa)• expansion del torax ( contraccion diafragmatica) genera disminucion
de la PA (aumento de la Pst) y expansion pulmonar • Al cesar contraccion muscular la Retraccion elastica del pulmon
permite aumento de PA (disminucion de la Pst) y la expulsion del gas
En la CFR definida como el volumen pulmonar al final de la exhalación normal , los pulmones estan parcialmente inflados , existiendo una fuerza de retroceso elastico pulmonar que tiende a vaciar los pulmones, al mismo tiempo la pared toracica se encuentra en un volumen que su retroceso elastico toracico promueve a la expansion del torax .
La CRF ocurre en el volumen pulmonar en el cual se equilibran la tendencia del pulmon a retraerse contra la tendencia de igual intensidad pero de sentido contrario (expandirse) de la pared toracica
Para que se cambie este volumen CRF debe cambiar la presion del sitema, ya sea pasivamente (Ventilacion Mecanica ) o activamente (contraccion muscular)
Durante la inhalación ( volumen sobre CFR) los musculos inspiratorios activamente deben vencer la tendencia del sistema para volver a CRF ocurriendo algo semejante pero en sentido contrario por los musculos espiratorios durante la exhalación forzada. Durante le espiracion normal basta la fuerza de retroceso elastico del pulmon para su vaciamiento
En CPT la fuerza de oposición esta dada por el retroceso elastico del pulmon por lo tanto el mayor determinante de esta capacidad es la rigidez pulmonar y la fuerza muscular inspiratoria
En VR la fuerza ejercida por los musculos espiratorios esta en equilibrio con la fuerza de expansion del torax , la cual llega a ser muy intensa en volúmenes bajos pulmonaresLos determinantes del VR son entonces .
1) la habilidad para esfuerzo muscular espiratorio prolongado (Fuerza muscular , habilidad para sobrepasar el estimulo sensorial de la pared toracica )
2) habilidad pulmonar para vaciar volumen La presion transpulmonar es baja por lo que influye
la resistencia de las vias aereas.
Entonces fuerza muscular y enfermedad intrinsecas de la via aerea
Compresion dinamica de las vias aereas
FLUJO INDEPENDIENTE DEL ESFUERZO Después de cierto esfuerzo muscular no se puede subir el flujo aereo forzado, al disminuir el volumen pulmonar la resistencia de la via aerea se eleva disminuyendo el flujo
Presion transmural = Pvia aerea – Ppl
Inspiracion: la presion es positiva por lo cual la via aerea esta siempre distendida (Traccion Radial)
Espiracion: la PA es positiva en relacion a la Ppl por lo que el alveolo se mantiene abierto. Existe caida de la P via aerea producto de la resistencia al flujo, por lo que puede caer la presion transpoulmonar generando colapso
Por lo tanto para un volumen dado existe hay un flujo maximo espiratorio producido por la Compresion dinamica de las vias aereas
Test de funcion pulmonar
ESPIROMETRIA
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
PLETISMOGRAFIA
Test de funcion pulmonar
• Objetivos
• ¿Que estoy midiendo y Por que? • ¿ Como lo estoy midiendo?• ¿ que significa el resultado?
Test de funcion pulmonar
PERMITE DISTINGUIR DOS GRANDES GRUPOS DE ENFERMEDADES
– OBSTRUCTIVAS (Definicion y severidad)
– RESTRICTIVAS (Definicion y severidad)
– Diagnosticar enfermedades– Evaluar severidad de la enfermedad
– Determinar respuesta a tratamiento
– Prevenir enfermedades
Test de funcion pulmonar
Vt volumen Tidal o Volumen corrienteVt volumen Tidal o Volumen corriente
CV Capacidad Vital CV Capacidad Vital
VRE/VRI volumen de reservaVRE/VRI volumen de reserva Espiratoria/Inspiratoria Espiratoria/Inspiratoria Mediciones facilmente obtenibles EspirometriaMediciones facilmente obtenibles Espirometria
CRF capacidad residual FuncionalCRF capacidad residual Funcional
VR volumen residual VR volumen residual
CPT capacidad pulmonar Total CPT capacidad pulmonar Total (RV +VC)(RV +VC)
Estas mediciones no se pueden realizar con espirometriaEstas mediciones no se pueden realizar con espirometria
PRINCIPALES MEDIDAS
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF)
VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o VEF1)
RELACIÓN FEV1/FVC (VEF1/CVF)
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25%-75%)
CAPACIDAD VITAL FORZADA
es el máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor teórico. No debe confundirse con la capacidad vital “lenta” (VC o SVC), dado que ésta se obtiene de con una respiración “lenta” o “relajada”, no forzada.
VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o
VEF1 o VEMS)
es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiración forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la práctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor teórico.
RELACIÓN FEV1/FVC (FEV1%):
expresada como porcentaje, indica la proporción de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Es el parámetro más importante para valorar si existe una obstrucción, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patológicas cifras de hasta un 70%.
FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL
75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25%-75%
este parámetro sirve en teoría para reflejar el estado de las pequeñas vías aéreas (las de menos de 2 mm de diámetro), lo que serviría para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha caído en desuso.
Flujo espiratorio v/s Volumen pulmonar
Dada la gran relacion entre estos parametros se puede establecer una grafica caracteristica conocida como curva de flujo / volumen
Con el pulmon en CPT antes que la espiracion se inicie el flujo es 0 y el volumen es maximo, una vez iniciada la espiracion maxima se observa el flujo maximo y comienza a a disminuir el volumen y flujo (casi en forma linear) hasta alcanzar el VR.
Durante la inspiración desde el VR a CPT el flujo es mas rapido en la parte media por lo que adquiere la forma de U
De esta manera se conforma el una verdadera asa ,y permite comparar con valor cuantitativos y comparar distintas formas de curva caracteristicas para cada patologia
esp
irac
ion
¿Por que medir el VR?Observen 2 personas con espirometrias identicas
CVCRF
VRVR
CPT
Vt
Vt
CV
CRFVRVR
CPT
pletismografia corporal
Pletismografia
Ley de Boyle: (Tº constante) P1 V1 = P2 V2
Permite medir VR y CPTProceso de registro de los cambios de presion cuando se situa a un sujeto en el interior de una camara sellada para determinar el cambio de volumen pulmonarPor lo tanto uno conoce Volumen de la camara y volumen espirado y las presiones se miden (camara y pulmon)
PPpulpulxx V Vpulpul=P’=P’pulpulxx V’ V’pulpul
V’V’pulpul = = VVpulpul +∆V+∆V
P’P’pulpul = P = Ppulpul+∆P+∆P
PPcabcab x x V Vcabcab== P’P’cabcab xx V’ V’cabcab V’V’cabcab =V =Vcabcab+∆V+∆V
P’P’cabcab =P =Pcabcab+∆P+∆P
PPpulpul
PPcabcab x V x Vcabcab
VVpulpul
Pletismografia- permite medir el volumen total de gas Pletismografia- permite medir el volumen total de gas toracico :Usa ley de Boyle para calcular VRtoracico :Usa ley de Boyle para calcular VR
En la camara:P1 V1 = P2 V2
V2 = V1 + DVDV = CAMBIO DE VOLUMEN DE LA CAMARA y DEL PULMON
pulmonPP1 VP1 = PP2 VP2
VP2 = VP1 + DV
VP1 = VR
Alterations in Ventilatory Function
TLC RV VC FEV1/
FVC
MIP MEP
OBS. N- N N
RES. N o N o - -
Parench. N- N N
Extrapar.
Ins. N- N /N N
Extrapar.
Ins.+Exp Variable /N /N
Valores normales• Existen nomogramas para calcularlos
segun sexo, edad, talla y raza
• Existe gran limitaciones para su estimacion
• Los valores predichos solo sirven en la poblaciones la que fueron medidos
• Criterio de normalidad
sisi
nono
¿ Esta disminuida la ¿ Esta disminuida la relacion VEF1/CVF ?relacion VEF1/CVF ?
ENFERMEDADENFERMEDADOBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVAEl VEF1 define gravedadEl VEF1 define gravedadleveleve FEV1 >70%FEV1 >70%ModerateModerate FEV1 50-70%FEV1 50-70%SevereSevere FEV1 <50%FEV1 <50%
¿ Esta la CVF ¿ Esta la CVF disminuida ?disminuida ?
Puede existir Restriccion ; Se Puede existir Restriccion ; Se necesita medicion de CPT necesita medicion de CPT
volumenes pulmonares:volumenes pulmonares:
Por la reduccion en el CPTPor la reduccion en el CPTleveleve 65-80%65-80%ModeradaModerada 50-65%50-65%SeveraSevera <50%<50%
espirometria:espirometria:Severidad es determinadaSeveridad es determinada Por la reduccion en la CVFPor la reduccion en la CVFleveleve 70-80%70-80%moderadamoderada 60-70%60-70%SeveraSevera <60%<60%
Normal Normal
RestrictionRestriction
nosisi
Severidad es determinadaSeveridad es determinada
si
INTERPRETACION DE ESPIROMETRIA
normal
Obstructiva leve
Restrictiva leve
Obstructiva avanzada
Obstructiva moderada
Restrictiva moderada
Sea cuidadoso en el diagnostico de compromisos restrictivos en pacientes con
enfermedad obstructiva
VCFRC
RVRV
TLC
Vt
Vt
VC
FRCRVRV
TLC
EmphysemaEmphysema NormalNormal
Por definicion existe una reduccion en la CPT
Reduccion de la CVF sugiere restriccion
Enfermedades Restrictivas
Vt
CVFCRF
VR
CPT
ENFERMEDADES RESTRICTIVAS
• SOLO SE PUEDE ESTABLECER CON CERTEZA MIDIENDO EL VOLUMEN PULMONAR
–METODO DE DILUCION DE HELIO–PLETISMOGRAFIA
sisi
nono
¿ Esta disminuida la ¿ Esta disminuida la relacion VEF1/CVF ?relacion VEF1/CVF ?
ENFERMEDADENFERMEDADOBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVAEl VEF1 define gravedadEl VEF1 define gravedadleveleve FEV1 >70%FEV1 >70%ModerateModerate FEV1 50-70%FEV1 50-70%SevereSevere FEV1 <50%FEV1 <50%
¿ Esta la CVF ¿ Esta la CVF disminuida ?disminuida ?
Puede existir Restriccion ; Se Puede existir Restriccion ; Se necesita medicion de CPT necesita medicion de CPT
volumenes pulmonares:volumenes pulmonares:
Por la reduccion en el CPTPor la reduccion en el CPTleveleve 65-80%65-80%ModeradaModerada 50-65%50-65%SeveraSevera <50%<50%
espirometria:espirometria:Severidad es determinadaSeveridad es determinada Por la reduccion en la CVFPor la reduccion en la CVFleveleve 70-80%70-80%moderadamoderada 60-70%60-70%SeveraSevera <60%<60%
Normal Normal
RestrictionRestriction
nosisi
Severidad es determinadaSeveridad es determinada
si