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Artículo

A. B. Varas de la Fuente1

J. Pérez Ares2

J. Sainz de Murieta3

Tratamientoconservador del hombrodoloroso. Estudio de 39 casos clínicos

Conservation treatmentof the painful shoulder.Study of 39 clinical casesent

Correspondencia:Ana Beatriz Varas de la FuenteEscuela Universitaria de Fisoterapia O.N.C.E.Nuria, 4228034 MadridE-mail: agomez@um.es

1 Fisioterapeuta y profesoraayudante.

2Fisioterapeuta y profesor titular.3 Fisioterapeuta y director técnico

Escuela Universitaria O.N.C.E.Universidad Autónoma deMadrid.

RESUMEN

Los cuadros de «hombro doloroso» provocados porpatología subacromial y capsulitis adhesiva cursanhabitualmente con una serie de manifestacionesclínicas que provocan una incapacidad funcional delpaciente que los padece. El tratamiento conservadorde los mismos es especialmente útil para laconsecución de una recuperación. En este artículo seestablecen unos protocolos de tratamientofisioterapéutico para las lesiones degenerativas delmanguito rotador, tendón de la cabeza larga delbíceps, bolsa subacromial y cápsula glenohumeral. A continuación se presenta un estudio estadístico decasos clínicos que corrobora el éxito terapéutico encuanto a recuperación funcional se refiere parapacientes en los que no está indicada la cirugía.

PALABRAS CLAVE

Tendinitis del manguito rotador; Tendinitis de lacabeza larga del bíceps; Bursitis subacromial;Capsulitis adhesiva; Tratamiento fisioterapéutico;Estudio estadístico.

ABSTRACT

The condition known as «painful shoulder», which iscaused by a subdeltoid pathology and adhesivecapsulitis, generally gives rise to a series of impairmentsthat eventually lead to a functional disability in thepatient. Conservative treatment of this conditions isespecially useful in achieving a recovery. This paper setsout a series of phisiotherapy treatment guidelines aimedat degenerative lesions of the rotator cuff, the tendon ofthe long head of the biceps brachii, the subdeltoid bursaand the glenohumeral capsula. We then present astatistical study of patient histories which demonstratesthe effectiveness of this therapy in bringing about afunctional recovery in patients for whom surgery is notrecommended.

KEY WORDS

Tendinitis of the rotator cuff; Tendinitis of the longhead of the biceps brachii; Subdeltoid bursitis; Adhesivecapsulitis; Phisiotherapy treatment; Statistical study.

G. Rodríguez FuentesA. González RepresasJ. M. Pazos RosalesL. González Dopazo

INTRODUCCIÓN

Las lesiones que producen como manifestaciónprincipal un cuadro de «hombro doloroso» son espe-cialmente frecuentes e incapacitantes para el indivi-duo que las padece.

En muchas ocasiones el tratamiento quirúrgico deestos cuadros no está indicado y es entonces cuandoel tratamiento fisioterapéutico cobra gran importan-cia en la recuperación funcional del paciente.

En este artículo se pretende mostrar los resultadosobtenidos en el tratamiento de 39 casos clínicos aque-jados de patología reumática de tejidos blandos en elhombro (tendinitis y rotura del manguito rotador,tendinitis de la cabeza larga del bíceps, bursitis sub-acromial y capsulitis adhesiva), así como llevar a caboun recuerdo anatómico y biomecánico del complejoarticular del hombro y una breve exposición clínicade los procesos que se tratan.

CONFLICTO DE ESPACIO EN LA REGIÓN SUBACROMIAL

El espacio subacromial está delimitado caudalmen-te por la porción superior de la cabeza del húmero yel troquíter y cranealmente por la articulación acro-mio-clavicular y el ligamento acromio-coracoideo.Por su interior discurre el tendón común del mangui-to de los rotadores externos del húmero, constituidopor los músculos supraespinoso, infraespinoso y re-dondo menor. Cubriendo esta estructura tendinosa sehalla una bolsa serosa, la bolsa subacromial, que prote-ge y permite el deslizamiento bajo la bóveda acromio-coracoidea durante los movimientos del brazo3.

El díametro vertical del espacio subacromial se vedisminuido con los movimientos de elevación delbrazo, lo que provoca un aumento de las fuerzas defricción entre la bóveda acromio-coracoidea, bolsa subacromial y tendón del manguito. Esta fricción con-tinuada, producida por las actividades que implicanelevación del brazo, es el principal factor causante delas lesiones degenerativas del manguito rotador. Di-cha situación puede verse agravada por factores cons-titucionales individuales como la aparición de un

osteofito en el vértice acromial, el engrosamiento del ligamento acromio-coracoideo o el ascenso de la cabe-za del húmero, hechos que reducen aún más el diá-metro de la región subacromial, lo que provoca unconflicto de espacio a este nivel4.

Todo este proceso da lugar a un cuadro de inflama-ción en el espacio subacromial, bursitis subacromial ytendinitis de uno o varios de los tendones integrantesdel manguito, pudiendo llegar a provocar desgarrosparciales o totales de éste, de antecedente no traumá-tico. Del mismo modo, el tendón largo del bícepsbraquial puede verse afectado y sufrir también proce-sos inflamatorios e incluso rotura5.

Los procesos inflamatorios que afectan al espaciosubacromial presentan como manifestación generalun cuadro de «hombro doloroso» de origen insidioso,que afecta fundamentalmente a individuos de edadmedia y avanzada. El cuadro clínico resultante se ca-racteriza por los siguientes síntomas5:

— Dolor localizado en la región deltoidea, quepuede extenderse hacia la escápula y miembrosuperior.

— Arco doloroso entre los 60° y los 120° de ab-ducción del brazo, arco de movimiento en elque el conflicto en el espacio subacromial aumenta.

— Incapacidad funcional para llevar a cabo movi-mientos que precisen de la contracción muscu-lar del maguito rotador, como la elevación y larotación externa del brazo. En los casos de ro-tura masiva del maguito rotador los pacientesson incapaces de llevar a cabo un movimientode abducción del brazo contra resistencia.

LA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

Llamamos capsulitis adhesiva del hombro a unaafectación de la cápsula escapulohumeral que se ini-cia con lesiones inflamatorias difusas de etiología in-cierta y evoluciona progresivamente hacia una fasede rigidez en la que el dolor del inicio cede en favorde una gran pérdida de la movilidad en la articula-ción6.

El cuadro clínico entonces presenta dos fases:

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— Una fase aguda inicial de dolor intenso y difu-so en la articulacion en la que el proceso infla-matorio se está instaurando.

— Una fase de rigidez en la que desaparece el do-lor intenso y se va instaurando progresivamen-te una limitación en la movilidad de la articu-lación provocada por retracción capsular.

Posteriormente aparece una fase de recuperaciónespontánea en la que la movilidad articular se reins-taura, permaneciendo las secuelas propias de la rigi-dez anterior (atrofia muscular, osteporosis, etc.).

ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO DE LOS SÍNDROMES DE CONFLICTO EN EL ESPACIO SUBACROMIAL Y DE LA CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO

Síndromes de conflicto en el espacio subacromial

Todos los cuadros que provoquen una reacción in-flamatoria que invada el espacio subacromial presen-tan unas características sintomáticas comunes (comoya se ha expuesto anteriormente), así como una formade tratamiento similar.

En pacientes de edad media o avazada en los que elepisodio de «hombro doloroso» se ha desencadenadosin antecedente traumático y presenta, consecuente-mente, una evolución degenerativa del proceso, nosuele optarse por un tratamiento quirúrgico y es en-tonces cuando un tratamiento conservador combina-do médico y fisioterapéutico se elige para obtener ali-vio del dolor y recuperación funcional del paciente7.

Desde el punto de vista fisioterapéutico, los objeti-vos a conseguir en el tratamiento son10:

— Reducción de la reacción inflamatoria.— Alivio del dolor.— Mantenimiento de la movilidad articular com-

pleta.— Recuperación de una función muscular lo más

óptima posible.

La recuperación de la función muscular nunca va aser óptima en casos de desgarros del manguito o deltendón de la cabeza larga del bíceps, persistiendo undéficit de fuerza tras el tratamiento. En estos casos el

paciente ha de conocer sus limitaciones y aprender asolventarlas en parte7.

En base a estos objetivos y teniendo en cuenta laevolución normal de estos procesos, se elaboraron eneste centro unos protocolos de tratamiento destinadosa un estudio estadístico de casos clínicos. A continua-ción se muestran estos protocolos de tratamiento.

Los protocolos han sido diseñados de tal maneraque se dividen en partes, cada una de las cuales se co-rresponde con las diferentes fases de evolución normaldel proceso lesional. Hay que tener en cuenta que apesar de que en estos protocolos se describan de for-ma diferenciada, en la práctica clínica estas fases sue-len solaparse y, consecuentemente, la sustitución deunas técnicas por otras será progresiva, adaptándose alas necesidades del paciente.

Tratamiento de la tendinitis del maguito de los rotadores, tenosinovitis de la cabeza larga del bíceps y bursitis subacromial

Fase aguda

El dolor y la inflamación son las principales carac-terísticas que presenta el paciente. El objetivo en estafase es reducir estas manifestaciones.

Al paciente se le recomienda:

— Reposo del hombro afecto.— Aplicación de crioterapia durante 20 minutos

cada cuatro horas y especialmente antes de acu-dir a la sesión de fisioterapia.

La sesión de tratamiento consta de:

— Aplicación de ultrasonido pulsátil durante cin-co minutos. En el caso de que el ultrasonidoaumente la sintomatología del paciente se inte-rrumpirá la aplicación del mismo.

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

Si se observa contractura antálgica en la zona cervi-codorsal:

— Masoterapia descontracturante de esta zona.— Técnicas de cinesiterapia pasiva en la región

cervicodorsal.

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— Tratamiento de puntos gatillo en caso de suexistencia.

— Adiestramiento del paciente en la realización deejercicios activos libres de columna cervical enlos tres planos de movimiento.

Fase subaguda

El dolor y la inflamación se han reducido. Apareceun dolor más de tipo mecánico, es decir, desapareceen reposo y se concentra en los últimos grados delmovimiento.

En esta fase se comienza a actuar sobre la lesióncon el objetivo de recuperar la funcionalidad y evitarlas limitaciones articulares.

Las sesiones de Fisioterapia constan de:

— Aplicación de ultrasonido pulsátil durante cin-co minutos.

— Masoterapia descontracturante de musculaturaperiarticular si se observa contractura antálgicade la misma.

— Técnica Cyriax (masaje transverso profundo)sobre el tendón afectado, realizando friccionessuaves, buscando una finalidad antiinflamato-ria y preventiva de adherencias.

— Movilizaciones pasivas en las articulacionesacromioclavicular y esternocostoclavicular.

— Movilizaciones pasivas de la articulación esca-pulohumeral.

• Decoaptación de las superficies articulares.• Deslizamiento de la cabeza humeral sobre la

cavidad glenoidea. Si se observa una posiciónanómala de la cabeza humeral en relación ala glenoides se incidirá en el deslizamientoencaminado a corregirlo.

Estas movilizaciones van a tener como objetivos:

• Incrementar el reparto del líquido sinovial.• Recuperar el juego articular.• Estirar la cápsula articular para prevenir la

aparición de capsulitis retráctil.

— Movilizaciones activas asistidas (mediante po-leoterapia) o activas libres (dependiendo de lasposibilidades de contracción muscular indolora

por parte del paciente) en los tres planos demovimiento del hombro y en flexoextensión decodo en caso de tenosinovitis del bíceps.

— Contracciones isométricas de la musculaturaperiarticular no afectada. Del mismo modo, amedida que el dolor lo tolere, se realizarán con-tracciones isométricas del músculo afectado.

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

Se recomienda al paciente la aplicación de crioterapiadurante 20 minutos tras cada sesión, en su domicilio.

Fase de recuperación

El dolor y la inflamación han disminuido en granmedida. El objetivo principal del tratamiento en estafase es recuperar el movimiento articular completo yla fuerza muscular.

La sesión de Fisioterapia se compone de:— Fricciones tipo Cyriax, más enérgicas, buscan-

do el efecto mecánico.— Movilizaciones pasivas para recuperar los últi-

mos grados de la amplitud articular en aquellosmovimientos en que se observe restricción.

— Estiramientos pasivos y analíticos de la muscu-latura acortada.

— Ejercicios de potenciación isotónica, primeramen-te de forma excéntrica y después de forma concén-trica, de toda la musculatura periarticular utilizan-do técnicas de facilitación neuromuscular propio-ceptiva para obtener una potenciación funcional.

Recomendaciones al paciente:— Programa de ejercicios libres que ha de efectuar

en su domicilio, incluso cuando sea dado de alta.— Programa de medidas preventivas para evitar

recidivas, teniendo en cuenta las actividades la-borales y deportivas del paciente.

Tratamiento de los desgarros del manguito de los rotadores

Primera fase

En esta primera fase no vamos a actuar aún sobrela zona de lesión ni se va a activar el hombro. Con

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nuestro tratamiento queremos disminuir el dolor y lainflamación, dando un tiempo prudente para la repa-ración del tejido lesionado.

Recomendaciones al paciente:

— Reposo del hombro afecto.— Aplicación de crioterapia durante 20 minutos

cada cuatro horas, especialmente antes de acu-dir a la sesión de tratamiento.

La sesión de Fisioterapia se completa con:

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

— Contracciones isométricas de deltoides para to-nificar el músculo, evitar su atrofia y disminuirel derrame.

Si se observa contractura antálgica de la muscula-tura cervical e interescapular:

— Masoterapia descontracturante de esta muscu-latura cervical e interescapular.

— Cinesiterapia pasiva de la región cervicodorsal.— Tratamiento de puntos gatillo en caso de su

existencia.— Adiestramiento del paciente en la realización

de ejercicios activos libres de columna cervicaly cintura escapular en todos los planos de mo-vimiento.

Segunda fase

En esta fase empezamos a activar el hombro, perosin actuar todavía sobre la lesión.

La inflamación de la fase inicial ha disminuido.Las sesiones de tratamiento constan de:

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

— Masoterapia descontracturante de la muscula-tura periarticular.

— Contracciones isométricas de deltoides.— Movilizaciones pasivas de las articulacines acro-

mioclavicular y estenocosto clavicular.— Movilizaciones pasivas de la cabeza humeral

sobre la glenoides:

• Decoaptación articular.

• Deslizamiento de la cabeza humeral sobre laglenoides en todos los sentidos, excepto eldeslizamiento inferior.

— Cinesiterapia pasiva y activa asistida (con poleo-terapia, utilizando suspensiones pendulares para limitar los movimientos de flexión y abduc-ción) comenzando por los movimientos en elplano sagital y progresando hacia el plano fron-tal. Estas movilizaciones han de ser lentas y rea-lizadas en poca amplitud articular, respetandoel dolor.

— Ejercicios de circunducción libre en posiciónbaja (tipo Codman).

Recomendaciones al paciente:

— Aplicación de crioterapia durante 20 minutostras cada sesión de tratamiento.

— Continuación con los ejercicios de columnacervical y cintura escapular que ha aprendidoen la primera fase.

Tercera fase

La lesión ya está cicatrizada y podemos empezar aactuar sobre ella.

La sesión de fisioterapia comprende las siguientestécnicas:

— Aplicación de ultrasonido pulsátil durante cin-co minutos.

— Fricciones tipo Cyriax (masaje transverso pro-fundo) sobre el tendón para reducir las adhe-rencias producidas por restos inflamatorios.

— Contracciones isométricas del deltoides.— Movilizaciones pasivas de las articulaciones

acromioclavicular y esternocostoclavicular.— Movilizaciones pasivas de la cabeza humeral sobre

la cavidad glenoidea: se efectúan las mismas técni-cas iniciadas en la fase anterior y, además, incluire-mos el deslizamiento inferior de la cabeza hume-ral, con el brazo pegado al cuerpo o en una separa-ción de 60°-70°. En los casos en que el desgarrosea masivo, este tipo de deslizamiento no es nece-sario puesto que la cabeza humeral tiende a des-cender por la falta de sujeción del manguito roto.

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— Movilizaciones activas asistidas en posición baja (en el primer tercio del recorrido del mo-vimiento) y alta (en el último tercio de recorri-do de movimiento), evitando el arco dolorosomediante un sistema de movilización autopasi-va con poleas: inicialmente en el plano sagital yprogresando hacia el plano frontal.

— Cinesiterapia activa asistida mediante suspen-sionterapia y activa libre en todo el arco demovimiento a medida que va disminuyendo eldolor.

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

Cuarta fase

El paciente ya puede realizar los movimientos sindolor y en todo el recorrido articular. El objetivo deltratamiento en esta fase es la potenciación muscular.

La sesión de tratamiento se integra por:

— Potenciación de los músculos aductores de es-cápula y musculatura espinal. Estabilizacionesrítmicas de cintura escapular.

— Potenciación de la musculatura del hombro deforma global y funcional utilizando técnicas defacilitación neuromuscular propioceptiva.

Recomendaciones al paciente:

— Programa de ejercicios libres con pesas para rea-lizar en el domicilio, aun cuando sea dado dealta.

— Programa de medidas preventivas aplicadas alos gestos deportivos y profesionales para evitarlas recidivas.

Tratamiento de la capsulitis adhesiva del hombro

En la capsulitis adhesiva del hombro lo más impor-tante es la prevención de su aparición en pacientessusceptibles mediante un tratamiento precoz y ade-cuado de las lesiones de partes blandas del hombro.Sin embargo, en el caso de que el proceso se instaurehay que tratarlo en sí mismo como una patología conentidad propia.

Como ya se ha expuesto con anterioridad, la cap-sulitis adhesiva es un proceso que evoluciona en tresfases de forma natural6. Es por ello por lo que el tra-tamiento de los pacientes afectados de esta patologíaha de continuar la evolución del proceso siguiendoestas tres fases. No obstante, se debe tener en cuentaque en la práctica clínica estas fases no aparecen es-trictamente diferenciadas, sino que suelen solaparse,con lo que la sustitución de unas técnicas por otras encada estadio del proceso será progresiva en función delas demandas del paciente.

Los objetivos fundamentales en el tratamiento en estecaso van a ser:

— Reducción de la reaccion inflamatoria inicial yconsecuente alivio del dolor.

— Mantenimiento de la movilidad articular a me-dida que se va instaurando el proceso de rigidez.

— Tonificación muscular encaminada a evitar laatrofia.

Del mismo modo que en los procesos anterioresdiseñamos en este centro otro protocolo para el trata-miento de la capsulitis adhesiva del hombro destinan-do al estudio estadístico de casos clínicos. A conti-nuación se expone dicho protocolo de tratamiento.

Fase de instauración

Las características principales de esta fase son laexistencia de un dolor de tipo inflamatorio y la ins-tauración progresiva de limitación de la movilidadtanto activa como pasiva. El objetivo principal deltratamiento es aliviar el dolor y las contracturas mus-culares.

Al paciente se le recomienda:

— Aplicación de crioterapia durante 20 minutoscada cuatro horas en su domicilio, especial-mente previo a la sesión de fisioterapia.

La sesión de tratamiento consta de:

— Masoterapia descrontracturante de pectoralmayor.

— Movilizaciones pasivas:

• Deslizamiento de la escápula sobre la paredtorácica.

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• Deslizamiento entre las superficies de las ar-ticulaciones acromioclavicular y esternocos-toclavicular.

— Contracciones isométricas del deltoides.— Ejercicios tipo Codman siempre que su realiza-

ción no despierte dolor.— Aplicación de electroterapia análgesica de me-

dia frecuencia durante 10 minutos.Si se observa contractura antálgica y molestias en la

región cervicodorsal e interescapular:

— Masoterapia descontracturante de la muscula-tura cervicodorsal e interescapular.

— Cinesiterapia pasiva en la zona cervicodorsal.— Tratamiento de los puntos gatillo existentes.— Adiestramiento del paciente en la realización

de ejercicios libres de columna cervical en to-dos los planos de movimiento.

Fase de rigidez

En este período el dolor es de tipo mecánico, noaparece en reposo. La limitación articular ya se ha instaurado. Los objetivos del tratamiento son recupe-rar el juego articular y ganar amplitud de movimiento.

La sesión de tratamiento se completa con:

— Aplicación de microonda durante 10 minutos.— Masoterapia descontracturante de deltoides y

pectoral mayor.— Cinesiterapia pasiva sobre las articulaciones del

cinturón escapular:• Deslizamiento de la escápula sobre la pared

torácica.• Deslizamiento entre las superficies de las ar-

ticulaciones acromioclavicular y esternocos-toclavicular.

— Cinesiterapia pasiva sobre la articulación escá-pulo-humeral para recuperar el juego articular:

• Decoaptación articular.• Deslizamientos de la cabeza humeral sobre

la glenoides en todos los sentidos.— Cinesiterapia pasiva y activa asistida de la arti-

culación escapulohumeral para recuperar losmovimientos angulares observables en los tres

planos del espacio, forzando ligeramente al finaldel recorrido.

— Estiramientos pasivos de la cápsula articularglenohumeral.

— Estiramientos musculares pasivos de deltoidesy pectoral mayor.

— Contracciones isométricas de la musculaturaperiarticular en diferentes grados de movimien-to en los tres planos del espacio.

— Contracciones isotónicas analíticas de la mus-culatura periarticular en los tres planos de mo-vimiento, incidiendo en el recorrido articularganado en cada sesión.

— Aplicación de electroterapia analgésica de me-dia frecuencia durante 10 minutos.

Al paciente se le recomienda que se aplique criote-rapia al finalizar cada sesión en su domicilio duranteunos 10 minutos.

Fase de recuperación

En esta fase el dolor ha desaparecido y la amplitudarticular es casi completa. Los objetivos del trata-miento serán: conseguir los últimos grados de movi-miento y recuperar la fuerza muscular.

La sesión de Fisioterapia consta de:

— Movilizaciones pasivas forzadas en los últimos gradosde aquellos movimientos en que haya restricción.

— Estiramientos pasivos manuales de la muscula-tura acortada.

— Potenciación funcional de toda la musculaturaperiarticular, utilizando técnicas de facilitaciónneuromuscular propioceptiva.

Al paciente se le recomienda un programa de ejer-cicios libres para realizar en su domicilio encamina-dos a flexibilizar las estructuras periarticualres y recu-perar la fuerza muscular.

ESTUDIO ESTADÍSTICO SOBRE CASOS CLÍNICOS

A continuación pasaremos a detallar los resultadosde un estudio estadístico llevado a cabo sobre 39 ca-sos clínicos.

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Descripción de la muestra

Este estudio se realizó en colaboración con el Servi-cio de Reumatología del Hospital La Paz (Madrid), elcual derivaba a nuestro centro (Escuela Universitariade Fisioterapia de la O.N.C.E. Universidad Autóno-ma de Madrid) los pacientes integrantes de la muestrapara llevar a cabo tratamiento fisioterapéutico.

Estos pacientes presentaban edades comprendidasentre 48 y 74 años. En las tablas 1, 2, 3 y 4 se mues-tra la distribución por sexo, edad, lado afectado ygrupo laboral al que pertenecían.

Todos los pacientes acudían a tratamiento con uninforme ecográfico en el que se detallaba el diagnósti-co de la lesión. Básicamente, los procesos tratadosfueron los siguientes: tendinitis del supraespinoso ydel infraespinoso tenosinovitis de la cabeza larga delbíceps, bursitis subacromial, desgarro del manguitode los rotadores y capsulitis adhesiva.

Estas patologías en la mayoría de los casos no sepresentaban aisladas, sino combinadas. Su distribu-ción se muestra en la tabla 5.

De la totalidad de los casos tratados ninguno presen-taba un antecedente traumático a su patología ni tam-poco enfermedad concomitante alguna, excepto dos ca-sos de artritis reumatoidea y uno de artritis seronegati-va. Todos los procesos presentaban un comienzoinsidioso y el único denominador común en cuanto a

antecedente se refiere era la detección de artosis en elcomplejo articular del hombro, de diferente intensidad.

El tiempo de evolución de los procesos tratados eravariable; su distribución se meustra en la tabla 6.

De la totalidad de la muestra, 15 casos no habíantenido ningún tipo de tratamiento previo al de su le-sión, mientras que los 24 restantes sí habían sido so-metidos a tratamiento conservador, ninguno a ciru-gía. De éstos, algunos realizaron tratamiento fisiotera-péutico previo, en otros se infiltró la zona de lesióncon corticoesteroides y en un tercer grupo se llevarona cabo las dos medidas terapéuticas.

El número total de casos sometidos a tratamientode Fisioterapia previo fue de 11, mientras que los querecibieron infiltraciones de corticoesteroides fue de 21, de los cuales sólo cinco refirieron mejora in-mediata y duradera.

Realización del estudio

Todos los pacientes que acudieron a nuestro centropasaban una primera consulta de carácter explorato-rio, cuyo objetivo era evaluar su estado y recoger losdatos en un modelo de ficha diseñada para tal fin. Eldía siguiente a esta primera sesión se iniciaba el trata-miento específico.

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Tabla 1. Distribución por sexo

Sexo Número de casos

Hombres 08Mujeres 31

Tabla 2. Distribución por edades

Edad Número de casos

Menos de 50 años 04De 51 a 60 años 14De 61 a 70 años 14Más de 70 años 09

Tabla 3. Distribución según el lado afectado

Lado afectado Número de casos

Derecho 28Izquierdo 11

Tabla 4. Distribución según actividades laborales

Actividad laboral Número de casos

Amas de casa 29Mecánicos 02Administrativos 03Médicos 02Sastres 02Policías 01

Los pacientes fueron tratados diariamente de lunesa viernes no festivos siguiendo las pautas de actuaciónmarcadas por los protocolos que aquí se detallan enfunción de los procesos lesionales, y siempre permi-tiendo modificaciones pertinentes adaptativas a varia-ciones en las características de cada caso.

Al finalizar cada semana se valoraba el estado de lospacientes con el fin de recoger la evolución de losmismos. Los datos recogidos para esta evaluación fue-ron los siguientes:

— Sensación subjetiva del dolor por parte del pa-ciente: intensidad, frecuencia, duración, locali-zación y comportamiento.

— Momento de aparición del dolor con el movi-miento activo y pasivo en la articulación.

— Dolor a la palpación sobre la estructura afec-tada.

— Fuerza muscular y dolor durante la contracciónisométrica.

— Positividad en maniobras específicas como Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Patte, Gillcreest, etc.

Resultados

Una vez finalizado el tratamiento se hizo una re-evaluación de los casos tratados, recogiendo en un in-forme final los siguientes datos:

— Número total de sesiones de tratamiento.— Presencia o ausencia de dolor en reposo.— Presencia o ausencia de dolor con el movi-

miento.— Presencia o ausencia de dolor a la contracción

muscular contra resistencia.— Positividad de maniobras específicas de provo-

cación de síntomas (Neer, Hawkins, Yocum,Jobe, Patte, Gillcreest, etc.)

El número medio de sesiones aplicadas en el trata-miento según las patologías se muestra en la tabla 7.Puede observarse cómo la patología que mayor núme-ro de sesiones de tratamiento requirió fue el desgarrodel manguito de los rotadores asociado a tendinitisdel mismo (36 sesiones), seguido del desagarro delmanguito asociado a tenosinovitis bicipital y de laconjunción de tendinitis del manguito y cabeza largadel bíceps (35 sesiones), mientras que la bursitis sub-acromial aislada fue la afección que menos tiempo detratamiento precisó (16 sesiones). Este resultado es fá-cilmente justificable, puesto que en pacientes concombinación de lesiones la recuperación funcional esmás lenta y, consecuentemente, el ritmo del trata-miento, marcado por la evolución sintomática de lossujetos, debe adaptarse a esta situación. Además,aquellos pacientes que presentaban patologías combi-nadas eran los que ostentaban una cronología delproceso más antigua, con tendencia a la cronificación.Por el contrario, la bursitis subacromial aislada, en la

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Tabla 5. Distribución según las patologías tratadas

Patología Número de casos

Tendinitis del supraespinoso 19Tendinitis del infraespinoso 13Tenosinovitis de la cabeza larga del bíceps 14Desgarro del manguito de los rotadoresCapsulitis adhesiva 5Bursitis subacromial 4

Tabla 6. Distribución según el tiempo de evolución de los procesos

Tiempo de evolución Número de casos

Menos de 1 año 13De 1 a 2 años 15Más de 2 años 11

Tabla 7. Distribución del número de sesiones de tratamiento en función de las patologías

Patología Número de casos

Tendinitis aisladas del manguito rotador 22Desgarro aislado del manguito rotador 29Bursitis subacromial 16Desgarro del manguito rotador asociado a

tendinitis del mismo 36Desgarro del manguito rotador asociado a

tenosinovitis de la cabeza larga del bíceps 35Tendinitis de manguito rotador asociada a

tenosinovitis de la cabeza larga del bíceps 35Capsulitis adhesiva 01

que todavía no se ha desarrollado afectación tendino-sa, ofrece una recuperación más rápida debido a laausencia de complicaciones.

En relación al dolor en reposo, éste fue un síntomapersistente en tres casos al final del tratamiento, a pe-sar de que las pautas de actuación fueron idénticas enéstos a las del resto de los casos. Esto hace pensar quequizá algún factor externo contribuyó al «fracaso» enestos pacientes.

En el resto, la desaparición de este dolor en reposoal finalizar el tratamiento fue prácticamente comple-ta, reapareciendo en algunos pacientes de forma muyesporádica y puntual. Esto hizo que la sensación sub-jetiva de los individuos fuera de una mejora generali-zada.

En cuanto al movimiento activo, se puede afirmarque todos los casos a la fecha de alta presentaban unamovilidad completa en la articulación, signo indicati-vo de la recuperación de los movimientos menores enlas articulaciones integrantes del complejo articulardel hombro. Ésta era indolora en 28 de ellos, mien-tras que en ocho permanecía dolor al final de los mo-vimientos de anteversión, abducción, rotación exter-na y retroversión combinada con rotación interna(gesto de llevar la mano a la espalda); sólo en un casoel comportamiento del dolor con el movimiento nohabía cambiado, siendo dolorosos también los recorri-dos intermedios.

La ausencia de dolor en reposo indica una reduc-ción de la inflamación aguda en la articulación. Aho-ra bien, si perdura la sensación dolorosa durante losmovimientos extremos del brazo podría decirse que sedebe, bien a una incompleta recuperación del juegoarticular debido a factores coadyuvantes, bien a laexistencia de restos inflamatorios circundantes a lostejidos blandos que tienden a fibrosarse, cronificarse ypermanecer en el espacio subacromial, manteniendoun conflicto de espacio a este nivel.

Con respecto a la fuerza muscular, se detecta unaumento de la misma considerable en todos los pa-cientes, aunque no llega a ser máxima, especialmenteen los casos de desgarro del manguito de los rotado-res, puesto que hay que tener muy en cuenta que connuestro tratamiento no vamos a conseguir la repara-

ción del tejido desgarrado, sino una mejora sintomáti-ca y funcional asociada a la regresión del proceso infla-matorio y de la recuperación del juego articular (estoconduce necesariamente a un déficit en la capacidadcontráctil del músculo afectado).

El dolor con la contracción muscular resistida (deforma manual durante los ejercicios de potenciacióno en el soporte de peso) desaparece en 25 casos, persis-tiendo en los 14 restantes. De estos 14 casos, el doloraparece al final de los movimientos resistidos en 11de los mismos, y en recorridos intermedios, en losotros tres pacientes. Esta presencia de dolor durantela contracción muscular máxima justifica aún más elrazonamiento anterior. Por este motivo estos pacien-tes contarán con una pérdida de la función muscularmanifiesta fundamentalmente en este déficit de fuer-za que les dificultará la ejecución de actividades queimpliquen un desarrollo elevado de la capacidad decontracción del músculo, situación que no es de ex-tremada relevancia en pacientes de edad avanzada,con unos hábitos de vida sedentarios.

Las maniobras específicas de provocación de sínto-mas empleadas para evaluar la evolución de los casoseran negativas en 23 de ellos al finalizar el tratamien-to. En los 16 restantes persistía la positividad de al-gunas de ellas. La tabla 8 muestra la distribución deestas maniobras positivas. Este dato nos indica la pre-sencia de restos inflamatorios y/o afectación subclínicadel tejido del siguiente modo:

— Las maniobras de Neer, Hawkins y Yocum sonindicadoras de afectación difusa en el espaciosubacromial.

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Tabla 8. Distribución de maniobras específicas de provocación de síntomas que permanecen positivas al final del tratamiento

Maniobras Número de casos

Neer 1Hawkins 3Yocum 15Jobe 1Patte 1Gillcreest 11

— La maniobra de Jobe es indicadora de afecta-ción en el tendón del músculo supraespinoso.

— La maniobra de Patte es indicadora de afecta-ción en el tendón del músculo infraespinoso.

— La maniobra de Gillcreest es indicadora de afec-tación en el tendón largo del músculo bíceps.

La maniobra de Yocum, como puede observarse, pre-valece positiva en la mayor parte de los pacientes tras eltratamiento, incluso en aquellos en los que la sintomato-logía ha desaparecido por completo. Este hecho nosorienta a pensar que la reparación de la lesión subyacen-te no es completa, perdurando un cierto atrapamientoen el espacio subacromial que permanece latente, conposibilidad de recidiva del proceso original.

CONCLUSIONES

Tras la experiencia llevada a cabo con estos 39 ca-sos clínicos nos atrevemos a afirmar que:

— El tratamiento de Fisioterapia en pacientes conafectación degenerativa de partes blandas en laarticulación escapulo-humeral es satisfactorio.

— El tratamiento de Fisioterapia en estos casos vaa conseguir una recuperación funcional en lospacientes posterior al tratamiento.

— En los casos de desgarro del manguito de los rota-dores permanecerá al finalizar el tratamiento un dé-

ficit de fuerza muscular, manifiesto en actividadesque requerían el soporte de carga y el manteni-miento del brazo en una posición elevada sin apo-yo. Esta limitación funcional, debida a la falta deestabilización de la cabeza humeral contra la cavi-dad glenoidea durante los movimientos del brazo,es insalvable mediante un tratamiento conservador.

— La desaparición o disminución del dolor (enfrecuencia e intesidad), el aumento de la movi-lidad y la fuerza son factores que contibuyen ala reintegración del paciente en las actividadesde su vida diaria.

En definitiva, y basándonos en la experiencia presente,creemos que en casos en los que el tratamiento quirúrgi-co no esté indicado, es enormemente conveniente para elpaciente con un problema de este tipo realizar tratamien-to fisioterapéutico con el objetivo de obtener una recupe-ración funcional que le permita mantener una calidad devida adecuada, así como seguir posteriormente una seriede medidas y cuidados preventivos de recidivas.

AGRADECIMIENTOS

Quiero mostrar mi agradecimiento al personal debiblioteca y reprografía de la Escuela Universitaria Fi-sioterapia O.N.C.E. por su colaboración desinteresa-da en este proyecto.

A. B. Varas de la FuenteJ. Pérez AresJ. Sainz de Murieta

Tratamiento conservador del hombro doloroso. Estudio de 39 casos clínicos

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