Date post: | 16-Feb-2015 |
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Tratamiento de asma leve
Lucía Gorreto, Miguel Román y Borja Cosío
Tratamiento de asma leve
• Mujer de 30 años• Oficinista• No fumadora• Asma en la infancia
(múltiples agudizaciones sin necesidad de ingreso)
• Asintomática hasta año 2002 (primer parto)
Tratamiento de asma leve
• Síntomas:
– Disnea y pitos tras el ejercicio
– Se despierta con pitos 1 o 2 veces al mes
• Espirometría normal
¿Cómo se clasifica la gravedad del asma?
SINTOMAS SINTOMAS FEV1 NOCTURNOS MFEM
Continuos FEV1 60%Actividad Casi diarios Variab >30% limitada Diarios >1 /semana FEV1 60-80%2 diarios Variab > 20% > 1 /semana > 2 al mes FEV1 80% < 1 al día Variab < 20%< 1 semana 2 al mes FEV1 > 80%Asintomático Variab < 20%
PERSISTENTE GRAVE
PERSISTENTEMODERADA
PERSISTENTELEVE
INTERMITENTE
• Fluticasona 100 mcgr/12h + salbutamol a demanda
Asma leve persistente
Tratamiento de fondo
Asma leve: intermitente o persistente
• Afecta al 50-75 % de todos los asmáticos
• Produce 0.12 a 0.77 exacebaciones por paciente-año
• 30-40% de exacerbaciones son graves y requieren acudir a urgencias
• Los ICS a dosis bajas son el tratamiento de elección en el asma persistente leve
Dusser D. Allergy 2007: 62: 591–604
Asma leve: nuevas estrategias
• Tratamiento con ICS diario o intermitente– Boushey HA. NEJM 2005; 352;15
• Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol de rescate– Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-
52.
• Ciclos intermitentes de corticoides inhalados según un plan basado en síntomas
• vs mantenimiento con corticoides • vs mantenimiento con zafirlukast
Boushey HA. NEJM 2005; 352;15
Tratamiento diario o intermitente
Tratamiento diario o intermitente
Boushey HA. NEJM 2005; 352;15
• No diferencias en peak-flow o en tasa de exacerbaciones
• Budesonida diaria superior en FEV1 pre-BD, HRB, Eos en esputo, eNO, scores de asma control
Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol
de rescate.
Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-52.
• 455 pacientes asma leve. 6 meses• PEF matutino y número de
exacerbaciones:
• Mejores resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en salbutamol a demanda
• Idénticos resultados en grupo de terapia combinada a demanda que en matenimiento a dosis fijas
• Menor dosis acumulada de corticoides NEJM 2007; 356:2040-52
Estudio BEST: Beclometasona-salbutamol
de rescate.
Estudio BEST: no diferencias en exacerbaciones respecto a ICS fijo
Papi A. N Engl J Med 2007;356:2040-52.
Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente
leve?No terapia de mantenimiento
• Paciente leve = poco cumplidor por síntomas intermitentes
• Escaso control• Mal ajuste de medicación con aumento
de beta-2 sin aumento de corticoides
Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study
Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study
Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente
leve?
Porcentaje de pacientes que refieren cumplimiento de la medicación para el asma en los periodos intercrisis y durante las exacerbaciones
BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13. The INSPIRE study
Tratamiento intermitente: ¿el preferido por el paciente
leve?
• Asintomática: CONTROL TOTAL
• No síntomas diurnos• No despertares• No visitas a urgencias• No uso de medicación
de rescate: salbutamol 2-3/mes como preventivo previo al ejercicio
Asma leve persistente
4 AÑOS
Asma leve persistente
• FEV1/FVC: 82%• FEV1: 3.05 (87%)• FVC: 3.65 (92%)• PBD negativo 6%
• FENO: 5 ppb
Tratamiento según la gravedad del asma
Nivel control Actitud terapéutica
Controlada Mantener y buscar escalón más bajo posible
Parcialmente controlada
Mantener y valorar un posible aumento de escalón: Existencia de opciones más efectivas
Seguridad de los fármacos empleados
Satisfacción del paciente con el grado de control
Descontrolada Subir escalones hasta controlar
Reducción de tratamiento
Mantenimiento con montelukast + salbutamol a demanda
Combinación corticoide + beta-2 de larga duración a dosis mínima una sola vez al día + salbutamol a demanda
Corticoide inhalado a dosis bajas una sola vez al día + salbutamol a demanda
Mantenimiento con montelukast + salbutamol
a demanda• Minimizar efectos secundarios• Dosis anual corticoides 100 mg• Tratamiento durante 25 años
Multiplica por 2 el riesgo de fractura
• SINTOMAS CON EJERCICIO
Indicación de ALTR
NEJM 2001;345:941-7
• 500 pacientes bien controlados con fluticasona 100 mcgr / 12h– Seguir igual– Fluticasona 100+ salmeterol 50 (único
inhalador / noche– Montelukast 5 o 10 mg / noche
• 16 semanas
Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39
Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39
• Objetivo primario: fallo del tratamiento*
• Hospitalización• Visita a urgencias• Tratamiento con corticoides
sistémicos o inhalados a dosis superiores
• Reducción del FEV1 PRE >20%
• Reducción del PEF matutino >35% (2 días consecutivos)
• >10 puff salbutamol /día (2 días consecutivos)
• Abandono por efectos secundarios o insatisfacción
Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39
• 20% pacientes en ramas de fluticasona sola o en combinación: fallo de tratam.
• 30.3% pacientes en rama de montelukast. HR 1’6 (p=0.03)
• Días libres de asma idem
Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39
Salm-Flut 50/100 una vez al día es igual de efectivo que Flut 100
dos veces al día
Estrategias de step-down:N Engl J Med 2007;356:2027-39
Conclusiones
• Existen diversas estrategias terapéuticas y de reducción de tratamiento en el asma persistente
• Los corticoides inhalados siguen siendo la piedra angular del tratamiento del asma
• Tratamiento ajustado a las necesidades y perfil del enfermo
• Concepto de CONTROL